Kürzlich erzählte mir eine Freundin – eine belastbare Familienmutter und Ärztin – wie sie einmal mit einer privaten Krankenversicherung telefoniert hatte. „Wir versichern doch kein brennendes Haus!“, begründete ein Mitarbeiter am anderen Ende salopp, warum ihr Anliegen abgelehnt worden war. Irgendwann Jahre zuvor hatte sie Psychotherapie in Anspruch genommen. Noch heute stecke ihr diese Demütigung in den Knochen.

Situationen wie diese tragen dazu bei, seelische Erkrankungen zum Tabu zu machen. Psychisch erkrankten Müttern kann die Scham, nicht dem landläufigen Bild der glücklichen Mutter zu entsprechen, zum Verhängnis werden. Die Dunkelziffer betroffener Frauen, deren Krankheit nicht oder nicht frühzeitig erkannt wird, ist enorm. Dramatisch können die Folgen sein, wenn Hilfe zu lange ausbleibt. Suizid gehört zu den häufigsten Gründen für Müttersterblichkeit in westlichen Ländern. Eine seelisch kranke Mutter kann durch rechtzeitige Therapie vor einer Ausweitung ihrer Erkrankung bewahrt und ein ganzes Familiengefüge wieder stabilisiert werden. Ihrem Kind wird damit viel Not im weiteren Leben durch einen wenig glücklichen Bindungsaufbau am Anfang erspart.

Hebammen sitzen hier in einer Schlüsselposition, frühzeitig Hilfe anzubahnen. Doch auch sie erkennen häufig nicht die feinen Signale oder vermeiden ein klares, offenes Wort – vielleicht aus Sorge, die betreute Frau selbst mit vermeintlicher Stigmatisierung zu belasten – und werden damit auch zu Akteurinnen in dieser Tabuzone.

Die Tagung „Psychische Erkrankungen in Schwangerschaft und nach der Geburt“ im vergangenen Jahr in Bern (siehe DHZ 4/16) hat mir den Anstoß gegeben, dieses hochrelevante, vernachlässigte Thema der Müttergesundheit wieder aufzugreifen. Die Hebamme und Pflegewissenschaftlerin Eva Cignacco Müller und ihr Team hatten unterschiedliche Disziplinen zusammengebracht. Besonders beeindruckt war ich von der Aufbruchsstimmung und wie emotional aufgeladen eine wissenschaftliche Tagung sein kann: Durch die verschiedenen Blickwinkel der Fachleute, die ihr Wissen hier teilten, potenzierte sich die Empfindung für die oft unerkannte Not und den enormen Handlungsbedarf einerseits und die große Chance für Familien andererseits, wenn frühzeitige Hilfe und Heilung möglich wird. Nur mit gebündelten Kräften in einem tragfähigen Netz kann es gelingen, den Frauen rechtzeitig zur Seite zu stehen – und durch eine offene gesellschaftliche Diskussion. Es sind die Fachleute, die den Stein ins Rollen bringen müssen.

Psychische Erkrankungen in der Schwangerschaft und nach der Geburt“ lautete das Motto der 3. Fachtagung Geburtshilfe, die am 22. Januar im Inselspital in Bern stattfand. Eingeladen hatten in interdisziplinärer Kooperation die Berner Fachhochschule (BFH), Disziplin Geburtshilfe, mit ihrer Leiterin Dorothée Eichenberger und der Leiterin für Forschung und Entwicklung der Geburtshilfe Prof. Dr. Eva Cignacco Müller sowie das Inselspital der Universitätsklinik für Frauenheilkunde, vertreten durch seinen Leiter Prof. Dr. Daniel Surbek.

Selten war eine Tagung emotional so aufgeladen und gleichzeitig im wissenschaftlichen Aus-tausch so hochkarätig besetzt. Die perfekt organisierte Fachtagung schaffte es, dass den fast 370 TeilnehmerInnen von der ersten Minute an klar wurde, dass hier ein hochrelevantes und gleichzeitig vernachlässigtes Thema der Müttergesundheit verhandelt wurde. Das interdisziplinäre Konzept war ein entscheidender erster Schritt, um die normalerweise eher isoliert tätigen AkteurInnen rund um die Geburtshilfe zu diesem Tabu­thema zusammenzubringen.

Den acht spannenden Fachvorträgen folgten im Ettore-Rossi-Hörsaal VertreterInnen aller beteiligten Berufsgruppen, darunter 100 Hebammen, 60 Pflegefachpersonen, 35 ÄrztInnen sowie weitere Fachpersonen aus der Mütter- und Väterberatung, der Trauerarbeit und der Sozialarbeit, PsychologInnen, Dozierende und Studierende. Am Ende stellte die Hebamme und Pflegewissenschaftlerin Prof. Dr. Cignacco Müller das Modul „Maternal Mental Health“ vor, ein Bestandteil des geplanten Masterstudienganges, der an der Berner Fachhochschule entstehen soll. Er wird eine Lücke schließen in der vertiefenden Ausbildung von Hebammen für dieses anspruchsvolle Gebiet der Betreuung.

Überfällige Forschung

„Psychische Erkrankungen einschließlich der Substanzabhängigkeitsstörungen verursachten weltweit die meisten beeinträchtigten Lebensjahre“, nämlich durchschnittlich 22,9 Jahre pro betroffener Person, begann die Hebamme und Biologin Dr. Anke Berger, Dozentin der Disziplin Geburtshilfe an der Berner Fachhochschule, ihren eindrücklichen Vortrag „Psychi-sche Erkrankungen in der Schwangerschaft und nach der Geburt: eine Public Health Perspektive“. Nach Zahlen aus der Literatur litten weltweit 7,3 Prozent aller Frauen in der Allgemeinbevölkerung an Depressionen, gegenüber 4,0 Prozent bei den Männern. Hinzu kämen 8,7 Prozent Angststörungen bei Frauen gegenüber 4,3 Prozent bei Männern. Demgegenüber herrsche Substanzgebrauch – insbesondere Alkoholmissbrauch – mit 7,0 Prozent bei Männern vor, bei Frauen sei der Anteil nur 2,9 Prozent. Frauen im Alter zwischen 20 und 45 Jahren seien am meisten von psychischen Erkrankungen betroffen.

Zur psychischen Gesundheit von Müttern in der Schweiz habe es bislang viele offene Fragen gegeben: Weder habe man Genaues über die Häufigkeit psychischer Erkrankungen gewusst, noch wie und wo erkrankte Frauen versorgt würden. Auch darüber, wie Erkrankungen erfolgreich vorgebeugt werden könne, würden gesicherte Erkenntnisse fehlen. Man schätze anhand von Zahlen aus anderen Ländern, dass in der Schweiz jährlich 15.000 Frauen an postpartaler Depression litten. Eine systematische Erfassung in Statistiken gebe es nicht, populationsbezogene Daten würden nicht erhoben.

Um diese Lücke zu schließen, habe ein Team der Abteilung angewandte Forschung und Entwicklung der Geburtshilfe an der Berner Fachhochschule gemeinsam mit weiteren Forschenden nationale Gesundheitsstatistiken ausgewertet, und zwar die medizinische Statistik der Krankenhäuser aus dem Jahr 2012 sowie die Statistik der frei praktizierenden Hebammen von 2014. Hinzu seien Statistiken der Versicherung Helsana aus den Jahren 2012 und 2013 gekommen. Die Daten dieser Krankenversicherung seien besonders aufschlussreich gewesen, denn bei der Helsana-Gruppe seien 1,86 Millionen SchweizerInnen versichert – 22 Prozent der Bevölkerung.

Die Auswertung der Daten frei praktizierender Hebammen hätten gezeigt, dass „Depression“ und „Migration“ die beiden häufigsten Ursachen für ärztlich verordnete Wochenbettbesuche über den zehnten Tag hinaus gewesen seien. Darüber, warum 2012 in den Kliniken bei insgesamt 89.718 Müttern nur 1,1 Prozent psychische Erkrankungen diagnostiziert worden seien – weit unter den Prävalenzraten internationaler Erhebungen – und warum auch die Hebammen nur einen kleinen Teil der betroffenen Frauen erfasst hätten, könne man nur spekulieren: Ein systematisches Screening gebe es nicht. Nur Diagnosen, die zu Kosten führten, würden registriert und das geburtshilfliche Personal sei unter Umständen zurückhaltend mit derartigen Diagnosen. Die betroffenen Frauen berichteten vermutlich nicht immer von ihren Symptomen. Möglicherweise wollten sie soziale Normen erfüllen und das Bild der glücklichen Mutter aufrechterhalten. Auch Furcht vor Stigmatisierung und davor, aufgrund der Erkrankung vom Kind getrennt zu werden, könne eine Rolle spielen.

Wie häufig Frauen in der Perinatalzeit psychiatrische Leistungen beziehen, sei dagegen an den Zahlen der Krankenversicherung unmittelbar abzulesen gewesen. 15.103 der dort versicherten Frauen hätten im untersuchten Zeitraum von zwei Jahren ein Kind zur Welt gebracht. Ambulante wie stationäre psychiatrische Leistungen aus der Grundversorgung, Me-dikamente oder Konsultationen hätten in der Schwangerschaft 11,8 Prozent der Mütter in Anspruch genommen, innerhalb von einem Jahr nach der Geburt 17,2 Prozent. Um 2.248 Schweizer Franken (circa 2.050 Euro) seien die durchschnittlichen Behandlungskosten bei Frauen mit psychiatrischer Erkrankung in den ersten zwölf Monaten nach der Geburt gegen-über dem Durchschnitt erhöht gewesen.

Weiteren Forschungsbedarf, um die großen Wissenslücken zu schließen und eine adäquatere Versorgung zu entwickeln, zeigten diese Ergebnisse. Zunächst müsse die Diskrepanz der Befunde des geburtshilflichen Gesundheitspersonals gegenüber den tatsächlich in Anspruch genommenen Behandlungen erklärt werden. „Welche Bedürfnisse haben die betroffenen Frauen und wie sind die Perspektiven der Gesundheitsversorger?“, schloss Anke Berger ihre aufschlussreiche Präsentation.

Vorbildliches Betreuungskonzept in Bern

Die „Aktuelle Versorgungslage im Kanton Bern für Frauen mit psychischen Belastungsstörungen während Schwangerschaft und im Postpartum“ erläuterte Prof. Dr. Thomas Müller, Chefarzt an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Bern. Er wies entschieden darauf hin, dass er dem Druck zu Wirtschaftlichkeit und Kosteneffizienz seiner Klinik gerade in diesem Bereich der Gesundheitsversorgung wenig Sinn abgewinnen könne. Auch er bemängelte, dass über perinatale psychische Erkrankungen zu wenig bekannt sei und dass sie trotz der schwerwiegenden Auswirkungen heute immer noch tabuisiert seien. Hinzu käme, dass man im föderalistisch organisierten Gesundheitswesen in der Schweiz mit 26 verschiedenen Gesundheitssystemen konfrontiert sei, was die Orientierung erschwere. Richtlinien gebe es weder für die Erfassung noch für die Behandlung perinataler psychischer Erkrankungen. Spezifisch ausgebildetes Gesundheitspersonal fehle ebenso wie gezielte Präventionsarbeit. Ausführlich stellte Müller das vorbildliche Versorgungskonzept an seiner Klinik vor. Neben umfangreichen Behandlungsangeboten für erkrankte Mütter, worin auch Hebammen einbezogen seien, werde auch eine ambulante Vätergruppe angeboten.

Was den Bedarf angehe, bestehe im Kanton Bern mit nur vier Betten – stationären Behandlungsplätzen als „Mutter-Kind-Einheit“ – eine leichte Unterversorgung. Gemäß einer Studie der Pariser Forschungsgruppe von Nine Glangeaud-Freudenthal und KollegInnen aus dem Jahr 2014 sollten pro 2.000 Lebendgeburten ein bis eineinhalb Betten stationärer Versorgung zur Verfügung stehen. Auf den Kanton Bern bezogen wären das fünf bis acht Betten. Der Fokus der ExpertInnen müsse insbesondere auf gefährdeten Gruppen wie beispielsweise Migrantinnen liegen. Auch das soziale Umfeld von Müttern mit seelischen Erkrankungen sollte noch besser einbezogen werden, zum Beispiel die Väter. Eine bessere interdisziplinäre Vernetzung und Zusammenarbeit von GynäkologInnen, Hebammen, PsychiaterInnen und Mütterberatungsstellen sei dringend angezeigt, insbesondere die Kommunikation der unterschiedlichen Angebote, gab Müller zu Bedenken.

Überzeugungskraft

Prof. Dr. Anita Riecher-Rössler, Chefärztin und Lehrstuhlinhaberin für Psychi-atrie an der Universität Basel, thematisierte die Indikationen für Psychopharmaka und Psychotherapie in der Schwangerschaft. Wenn psychische Erkrankungen in der Schwangerschaft und Perinatalzeit aufträten, solle zunächst eine stützende Psychotherapie angeboten werden. Sie warnte davor, die Medikation bei psychisch erkrankten Frauen mit Kinderwunsch oder Schwangerschaft auszusetzen, beziehungsweise zu lange zu zögern, wenn je nach Art und Stärke der Erkrankung neben den anderen Therapiemöglichkeiten auch Medikamente erforderlich würden. Eine Behandlung der Erkrankung sei unbedingt notwendig. Nicht nur für die Mutter, sondern auch für das Kind und für die ganze Familie seien andernfalls schwere, langfristige Konsequenzen zu befürchten. In der Gesellschaft und auch bei PsychiaterInnen müsse eine Entstigmatisierung stattfinden, entgegnete sie auf die Frage aus dem Publikum, wie betroffene Frauen an eine Therapie herangeführt werden könnten, die sich häufig schämten. Riecher-Rössler empfahl Direktheit – es komme oft auf die unbefangene Entschiedenheit bei der Vermittlung und auf die eigene Überzeugungskraft und Selbstverständlichkeit an. Psychische Erkrankungen sollten mit derselben sachlichen Herangehensweise behandelt werden wie somatische Erkrankungen. Die Schwangere oder die Mutter und ihren Partner umfassend zu informieren und in alle Entscheidungsprozesse einzubeziehen, sei besonders wichtig. Auch sie betonte, wie notwendig eine gute Kommunikation in einem multidisziplinären Team sei.

Risiken für die kindliche Entwicklung

Über „Mütterliche Therapie mit Psychopharmaka in der Schwangerschaft – Risiken für die kindliche Entwicklung?“ sprach Dr. Wolfgang Paulus, Leiter des Instituts für Reproduktionstoxikologie am Krankenhaus St. Elisabeth in Ravensburg. Die Empfindlichkeit des Embryos gegenüber toxischen Einflüssen hänge von seinem Entwicklungsstadium ab. Während der Organentwicklung sei er besonders gefährdet. Inwieweit exogene Noxen den Embryo überhaupt erreichten, hinge von ihren chemischen und physikalischen Eigenschaften ab. Aussagen über Teratogenität würden oft über Tierversuche getroffen. Jedoch funktioniere der Arzneimittelstoffwechsel bei Labortieren oft anders als der menschliche Metabolismus. Die fruchtschädigenden Effekte im Tierversuch seien deshalb nicht immer auf die therapeutische Anwendung beim Menschen übertragbar. Die zuverlässigste Methode, Aussagen über fruchtschädigende Wirkungen von Medikamenten zu treffen, könnten kontrollierte Studien bieten. Diese seien allerdings beim Menschen aus ethischen Gründen in der Schwanger-schaft meist nicht zu vertreten.

Stattdessen können man aus epidemiologische Erhebungen Aussagen zur Teratogenität machen: Erkenntnisse aufgrund einer versehentlichen oder zwingenden Medikamenteneinnahme in der Frühschwangerschaft würden in Datenbanken gesammelt. Jedoch seien solche Aussagen meist erst längere Zeit nach Einführung eines Präparates möglich. Die Datenbank FETIS an seinem Institut habe seit 1988 über 28.000 Schwangerschaften nach Medikamentenexposition, ihren Verlauf und ihren Ausgang dokumentiert. Paulus ging auf die unterschiedlich fruchtschädigenden Wirkstoffe der üblichen Medikamente bei seelischen Erkrankungen ein und gab Therapieempfehlungen für unschädliche Alternativen. Bei Problemfällen biete das Institut für Reproduktionstoxikologie (www.reprotox.de) einen besonderen Service an: Innerhalb von 24 Stunden erhielten Informationssuchende eine schriftliche Stellungnahme mit aktuellem Literaturverzeichnis zu ihrer Anfrage.

Interdisziplinäres Netz gefragt

Eine Tagung, wie man sie selten erlebt: In konstruktivem Klima gegenseitiger Wertschätzung gingen die TeilnehmerInnen mit dem Wissen um die Notwendigkeit interdisziplinärer Zusammenarbeit auseinander. Nur wenn alle an einem Strang ziehen, kann Müttern mit seeli-schen Problemen frühzeitig geholfen werden, damit sich beginnende Störungen nicht zu anhaltenden oder lebensbedrohlichen Erkrankungen ausweiten und auch das Kind sich un-belastet entwickeln kann. Ein ganzes Familiensystem kann damit vor dramatischen Turbulenzen bewahrt werden. Auf die nächste inspirierende „4. Fachtagung Geburtshilfe“ in Bern Anfang 2018 kann man sich bereits freuen.