Der Deutsche Hebammenkongress fand in diesem Jahr nach der Corona-Pandemie zum ersten Mal seit vier Jahren wieder in Präsenz statt: vom 15. bis 17. Mai im Berliner Estrel Congress Center unter dem Motto »Begegnung, Bildung, Bündnisse – wir alle in Berlin!« Fast 3.300 Hebammen waren in die Bundeshauptstadt gekommen, weit mehr als die Veranstalter:innen vom Deutschen Hebammenverband (DHV) zu hoffen gewagt hatten, wie Ulrike von Haldenwang betonte. Sie war als Leitung mit ihrem Team für die Kongressorganisation verantwortlich.

Erstmals habe ein Beirat aus acht Kolleg:innen das Programm mitbestimmt und praxisnahe Perspektiven aus unterschiedlichen Bereichen der Hebammenarbeit eingebracht. »Es war ein richtiger Schatz, mit ihnen zusammenzuarbeiten«, schwärmte von Haldenwang im persönlichen Gespräch. Sie seien per Losverfahren aus etwa 40 Bewerber:innen ausgewählt worden und hätten die inhaltliche Ausrichtung mitbestimmt. 100 Veranstaltungen mit etwa 200 Referent:innen trugen zum Programm bei, mit Podiumsdiskussionen, Seminaren und Workshops oder interaktiven Veranstaltungen. Das neue Format »Thementisch« – ein Thema, eine Referentin, eine Stunde – sei sehr gut angekommen. Ein Highlight war auch die große Hebammenparty, wo Kolleginnen ausgelassen feierten und tanzten.

Das Veranstaltungszentrum habe bereits 2019 fest angemietet werden müssen, schilderte von Haldenwang. Als sich die Pandemie, Krieg in Europa und die Inflation als Herausforderungen entwickelten, habe man gebangt und mit allenfalls 2.000 Teilnehmer:innen gerechnet. Deswegen seien manche Seminarräume zu klein gewesen, wofür es Kritik gehagelt habe. Man habe sich um schnelle Lösungen bemüht. Auch in das künftige Fortbildungsangebot des DHV würden diese Angebote einfließen, an den nicht alle Interessierten hatten teilnehmen können. Bei den Aussteller:innen seien die ökonomischen Herausforderungen besonders stark zu spüren gewesen: Kleine Firmen, die früher zehn Quadratmeter gebucht hätten, seien diesmal mit der Hälfte ausgekommen, was sich spürbar aufs Gesamtbudget des Kongresses ausgewirkt habe.

Künftig solle der Deutsche Hebammenkongress des DHV alle zwei Jahre stattfinden, so Haldenwang, statt wie bisher alle drei Jahre: Abwechselnd ein kleinerer hybrider Kongress an wechselnden Veranstaltungsorten, der für etwa 1.000 Präsenz-Teilnehmer:innen vorgesehen ist, und ein großer Kongress in Präsenz in Berlin. Der nächste Deutsche Hebammenkongress werde vom 5. bis 7. Mai 2025 in Münster stattfinden. Mit Berlin als Veranstaltungsort alle vier Jahre richte der DHV den Fokus auf seine berufspolitische Arbeit.

Als Gastgeberin führte die Präsidentin des DHV, Ulrike Geppert-Orthofer, durch die Eröffnungsveranstaltung. Der achtköpfige LGBTIQ-A-capella-Chor »Kleine Berliner Chorversuchung« sorgte für die musikalische Untermalung und erhielt begeisterten Beifall. Zwei Grußworte aus der Bundesregierung würdigten die Bedeutung der Hebammenarbeit: Mit Gesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) und Familienministerin Lisa Paus (Die Grünen), die auch Schirmherrin war, unterstützten beide Ministerien den Kongress. Die niederländische Hebamme Franka Cadée sprach ein weiteres Grußwort für den Internationalen Hebammenverband (ICM). Als Weltpräsidentin leitet sie den ICM seit 2017. Die international hochengagierte Kollegin nahm am ganzen Kongress teil und kam bei mehreren Veranstaltungen zu Wort.

Beziehungen machen glücklich und gesund

In ihrem Festvortrag »Glücklich im Anthropozän? Herausforderungen und Chancen für Hebammen heute« reflektierte Prof. Dr. Beate Schücking von der Universität Leipzig, wie sehr das Zeitalter menschengemachter Veränderungen der Erde durch Klimawandel und Folgephänomene unsere Welt und damit die Hebammenarbeit bereits prägten. Die aktuellen politischen Weichenstellungen durch Gesetzesänderungen müssten die hebammengeleitete Geburtshilfe stärken. »Frauen brauchen Hebammen« sei seinerzeit eine wichtige Parole des DHV gewesen. »Heute hieße es wohl eher: Frauen und alle, die schwanger werden?«, fragte Schücking. Mit Formulierungen wie »Menschen mit Uterus, people who get pregnant« fühle sie sich unbehaglich, sie wolle Frauen auch weiterhin explizit benannt wissen, positionierte sie sich selbst als Feministin. Dennoch – gerade in Gesundheitsberufen komme man nur mit Offenheit für unsere bunte Welt und ihre unterschiedlichen Menschen weiter. Die vorurteilsfreie Begleitung aller müsse die Basis professionellen Handelns sein, in der Praxis wie im Studium.

Schücking stellte auch den Wert der Bindung heraus: Sie sei die Basis für gute Beziehungen im ganzen Leben. Die seit mehr als 75 Jahren laufende Harvard-Happiness-Studie zeige: Für unsere Gesundheit und unser Glück seien Beziehungen bei weitem wichtiger als Erfolg oder Wohlstand.

Geburtshilfe da anbieten, wo Familien leben

In ihrer kämpferischen Eröffnungsrede erläuterte Ulrike Geppert-Orthofer die berufspolitischen Meilensteine, um die der DHV in den vergangenen Monaten erfolgreich gerungen habe und weiterhin ringe: Als einziger Berufsverband vertrete der DHV mit gut 22.000 Mitgliedern die Interessen aller Hebammen – angestellter und freiberuflicher Kolleg:innen, werdender Hebammen, Kolleginnen im Rentenalter, Praktiker:innen, Forscher:innen, Lehrender und Berufspolitiker:innen. Beispielsweise habe die Richterin bei der Gerichtsverhandlung zum Hebammenhilfevertrag vor wenigen Monaten betont, die Interessenvielfalt der Hebammen sei innerhalb des DHV gegeben. Diese gelte es vor der Einflussnahme Dritter zu schützen, aber auch vor einer Ungleichgewichtung einzelner Tätigkeitsbereiche der Hebammen. Nur so könne man sicherstellen, dass die Interessen der kleinen Berufsgruppe nicht gegeneinander ausgespielt würden.

Aktuell gehe es um die Krankenhausstrukturreform: Nicht mehr alles solle überall vorgehalten werden, gleichzeitig müsse überall eine gute Grundversorgung sichergestellt werden. Es brauche einen Kulturwandel, wie wir die Geburt betrachten, forderte Geppert-Orthofer: »Geburtshilfe muss da angeboten werden, wo Familien leben. Immer weiter zu zentralisieren, immer mehr Stationen unkoordiniert zu schließen und immer weitere Fahrzeiten in Kauf zu nehmen – das ist der falsche Weg.« Die Hebammen-geleitete Geburt müsse als verbindliche Säule der Grundversorgung etabliert werden, klinisch und außerklinisch, einschließlich der Hausgeburten und Geburten in Geburtshäusern. »Unser Ziel ist, die Facharzt- und Notfallversorgung für die Frauen und Kinder frei zu halten, die sie wirklich brauchen, oder die sie aktiv wünschen, und gleichzeitig gesunde Frauen vor zu frühen und zu vielen Eingriffen zu schützen.«

Belastende juristische Risiken

Mit einem Programmpunkt in eigener Sache, begann der Kongress für mich selbst: An die 1.000 Hebammen waren zur Vorführung meines neuen Dokumentarfilms »Gretas Geburt« gekommen, der wenige Tage zuvor Premiere gehabt hatte. In einer persönlichen Langzeitbeobachtung über zehn Jahre hatte ich, Katja Baumgarten, von 2012 bis 2014 den Schwurgerichtsprozess am Landgericht Dortmund gegen eine Ärztin und Hebamme beobachtet, die wegen Totschlags schuldig gesprochen und zu Haftstrafe, Berufsverboten und Schadensersatzzahlungen verurteilt worden war. Ein kleines Mädchen war aus Steißlage zur Welt gekommen und kurz darauf gestorben. Der Film zeigt auch die Jahre nach dem Urteil, die Zeit im Gefängnis bis nach der Entlassung aus der Haft (siehe DHZ 5/2023).

Ich war auf eine kontroverse Diskussion eingestellt gewesen. Stattdessen meldeten sich vorwiegend Kolleginnen mit nachdenklichen und empathischen Kommentaren zu Wort. Häufig erzählten sie von ihren eigenen Ängsten vor juristischen Risiken – sowohl bei der Arbeit in der freien Praxis als auch im Kreißsaal. Auch an den folgenden beiden Kongresstagen wurde ich oft angesprochen: Beispielsweise hörte ich von zwei ähnlich gelagerten Fällen, wo ebenfalls Kinder leblos geboren worden seien, ohne dass sie zu reanimieren gewesen waren – obwohl sie im Krankenhaus zur Welt gekommen und sofort durch ein neonatologisches Team erfolgreich intubiert worden waren. Das eine Kind war aus Schädellage, das andere aus Beckenendlage geboren. Beide waren gestorben, zu einem juristischen Nachspiel sei es nicht gekommen.

Das hochaktuelle Veranstaltungsprogramm kann in seiner Fülle hier nicht wiedergegeben werden. Beim Podium »Klimakrise als medizinischer Notfall – Implikationen für das Hebammenwesen« diskutierten Ricarda Lang (Bündnis90/die Grünen), Ulrike Geppert-Orthofer, Franziska Dresen, Dr. Sabine Baunach und Maike Voss, die zunächst in ihrem Impulsvortrag »Die Zusammenhänge zwischen Klimawandel und Gesundheit rund um die Geburt« erläuterte. In der Session »Identitäten und Hebammenarbeit«, ging es um »Hebammenarbeit und Sexarbeit«, »Erfahrungen von Migrantinnen bei der Informationssuche in der Zeit um die Geburt« und um die »Versorgung geflüchteter Mütter rund um Schwangerschaft und Geburt«. In der Podiumsveranstaltung zur Internationalen Hebammenarbeit »Role of the midwife in disaster and emergency prepardness« (Die Rolle der Hebamme bei der Notfallversorgung und im Katastrophenschutz) hielt ICM-Präsidentin Dr. Franka Cadée den Impulsvortrag: »Hebammenhilfe in humanitären Einsätzen ist kein Luxus, sondern ein grundlegendes Menschenrecht.« Die rumänische Hebamme Melania Tudose erhielt für ihre Präsentation »Romanian midwives act for the Ukrainian women and children fleeing the war« standing Ovations.

Zum Thema »Ethische Herausforderungen in der Geburtshilfe« fand am 8. Oktober die 5. Fachtagung Geburtshilfe der Berner Fachhochschule (BFH) statt. Die Kooperation mit der Lindenhofgruppe, einem privaten Krankenhausbetreiber, hätte eigentlich im vergangenen Sommer in Bern stattfinden sollen, wurde aber wegen der Pandemie auf diesen Herbst verschoben und fand nun als Online-Tagung statt.

Die Hebamme und habilitierte Pflegewissenschaftlerin Prof. Dr. Eva Cignacco, Co-Leiterin Fachbereich Geburtshilfe und Leiterin angewandte Forschung und Entwicklung an der Fachhochschule für Gesundheit in Bern (BFH), begrüßte an die 120 Teilnehmer:innen an ihren Bildschirmen. Es folgten sechs spannende Vorträge und eine anschließende Diskussion, in denen es aus unterschiedlichen professionellen Blickwinkeln um ethisch-moralische Fragen ging, die für Betroffene und beteiligtes Gesundheitsfachpersonal oft ein Dilemma darstellen.

Ziel der Tagung sei es, Fachpersonen für diese Fragestellungen in der Geburtshilfe zu sensibilisieren. Sie würden aktuelles Wissen und konkrete Hinweise erhalten, wie sie in ihrer Praxis mit ethisch herausfordernden Situationen umgehen könnten, hieß es in der Einladung. Der Wissensaustausch zwischen der Ärzt:innenschaft, Hebammen, Pflegenden und Vertreter:innen aus Ethik, Recht, Forschung und Lehre solle gefördert werden. Davon könne die interprofessionelle Kommunikation im geburtshilflichen Team profitieren, die Wechselwirkungen zwischen wissenschaftlicher Evidenz und perinataler Versorgung werde gestärkt und dies solle ethisch begründetes Handeln ermöglichen.

Eskalationskaskade nach Zwang

Der Psychologe und Dozent an der Berner Fachhochschule Dr. Stephan Oelhafen sprach über »Informellen Zwang in der Geburtshilfe: Prävalenz und Einflussfaktoren in der Schweiz«. Er stellte eine Online-Umfrage der BFH vor, an der von August bis Dezember 2019 (in Deutsch, Französisch, Italienisch und Englisch) über 6.054 Frauen teilgenommen hatten.

Als Zwang gelte laut einer Definition der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) von 2015 »jede im medizinischen Kontext angewandte Maßnahme«, die »gegen den selbstbestimmten Willen oder den Widerstand« einer Patientin oder eines Patienten durchgeführt werde, unabhängig davon, ob ein geäußerter, vorverfügter oder mutmaßlicher Wille bekannt sei. Die ethische Bewertung von Zwang reiche von »gebotenem Zwang«, beispielsweise bei der Durchführung eines lebensrettenden Eingriffs bei einem Säugling, der sich dagegen wehrt, bis zu »völlig inakzeptablem Zwang«, wie der medikamentösen Zwangsbehandlung bei urteilsfähigen Patient:innen. Bei »informellem Zwang« könne es laut SAMW zu einer Eskalationskaskade kommen: Information, Beratung, Empfehlung und Überzeugung entwickelten sich dann hin zu Überredung, Manipulation, Täuschung, Druck, Drohung bis zur Anwendung körperlicher Gewalt.

In der Umfrage fanden sich tatsächlich Formen von informellem Zwang wie Druck ausüben, einseitig informieren, keine Zeit zum Überlegen lassen, Maßnahmen ohne Einverständnis oder trotz Widerstand, einschüchtern und manipulieren. 27 % der befragten Frauen hatten informellen Zwang erlebt.

Bei ungeplanten Eingriffen sei das Risiko stark erhöht: bei Notsectio um 110 %, bei vaginal-operativer Geburt sogar um 117 %. 87 % der Frauen hätten sich ein Shared Decision-Making gewünscht, 90 % wünschten sich eher oder ganz bestimmt eine vaginale Geburt. Oelhafen betonte die ernsten Folgen für die Frauen: Nach dem Erleben von Zwang steige ihr Risiko für eine postpartale Depression um 35 %.

Fürs Leben lernen

Den »Ethikunterricht im Bachelor-Studiengang Hebamme« schilderten die Hebamme Ursula Hölzli Reid, Dozentin an der BFH, und der Seelsorger und Ethiker Hubert Kössler vom Inselspital, Teil des Universitätsspitals Bern. In Fallschulungen würden Studierende durch eigene Erfahrungen in fiktiven oder erlebten ethischen Dilemma-Situationen Wissen an die Hand bekommen. Sie könnten im Unterricht lernen, ihre Entscheidungsoptionen zu reflektieren, beispielsweise wie sie sich in Hierarchien oder bei einer unübersichtlichen, überfordernden Arbeitssituation möglichst gut verhalten könnten. So könnten sie später in der Praxis Theorien bewusst anwenden.

Im Vorfeld seien Vorbehalte aus dem Kreißsaalteam zu spüren gewesen, nach dem Motto: »Die kommen dann und sagen uns, wie wir uns verhalten sollen.« Doch bald hätten die Kolleg:innen gemerkt, dass ihnen diese Art der professionell erlernten Bewusstheit tatsächlich nützt. Mit der Ausbildung sei es keineswegs getan. Die eigene Schulung für ethische Probleme müsse sich im ganzen Berufsleben weiterentwickeln.

Entscheidungen bei extremer Frühgeburt

Prof. Dr. Tanja Krones, Leitende Ärztin, Klinische Ethikerin und Soziologin am Universitätsspital Zürich sowie am Institut für Biomedizinische Ethik und Medizingeschichte der Universität Zürich, sprach über »Palliative Geburt und intensivmedizinische Behandlung – ethische Entscheidungsfindung bei extrem Frühgeborenen«. ln der Ethik gehe es um menschliches Handeln und Entscheidungen unter Unsicherheit in komplexen Situationen. Klinische Ethik suche nach bestmöglichen, ethisch begründeten Entscheidungskriterien. Dazu gehörten ein Entscheidungsprozess, die Umsetzung, das Aushalten der Situation danach und, wenn möglich, das gemeinsame Tragen und die kritische Evaluation von Entscheidungen. Verantwortung müsse übernommen werden in schwierigen Situationen, denn: »Man kann nicht nicht entscheiden.« Vorsicht sei geboten bei Aussagen wie: »Das ist ganz klar – das müssen wir tun.«

Zur klinisch-ethischen Kompetenz gehöre eine Grundhaltung, als »gute« Gesundheitsfachpersonen handeln zu wollen. Ziele der Medizin seien, den vorzeitigen Tod zu vermeiden, Krankheit vorzubeugen, Kranke zu betreuen, Leid zu lindern – kurz: für Lebens- und Sterbensqualität zu sorgen. Der Nutzen für Patient:innen aus ihrer eigenen Sicht sei entscheidend für eine Behandlung. Medizinische Wirksamkeit, also klinische Effekte oder das ärztliche Fachurteil darüber, seien zwar notwendige, aber nicht hinreichende Kriterien für den Nutzen.

»Was ist und wer definiert das ›beste Interesse‹ eines neugeborenen Kindes?«, fragte Krones. Aus Sicht der meisten Schweizer Fachpersonen seien das anscheinend nicht primär die Eltern, wie eine Studie gezeigt habe: Weniger als 15 % hätten der Aussage zugestimmt, Eltern könnten am besten beurteilen, was im besten Interesse ihres Kindes liege. Dagegen sollten aus Sicht der Mehrheit der Bevölkerung Eltern das letzte Wort bei Entscheidungen für ihr Kind haben. Unmöglich, hier auch nur annähernd den komplexen, gehaltvollen Vortrag in Kürze wiederzugeben.

Selbstbestimmt entscheiden?

Dr. Tina Jung, als Politologin wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Politikwissenschaft der Justus-Liebling-Universität Gießen, stellte in ihrem Vortrag in Frage, ob Frauen tatsächlich selbstbestimmte Wahlentscheidungen treffen könnten: »Die ›gute‹ Geburt – Ergebnis richtiger Entscheidungen?« Neoliberale Sichtweisen setzten heute ein »unternehmerisches Selbst« voraus. Schwangerschaft und Geburt seien nicht mehr als Schicksal hinzunehmen, sondern durch Selbstbestimmung aktiv zu gestalten. Zwar gebe es eine Fülle von Ratgeberliteratur zum Thema »selbstbestimmte Geburt« – der Begriff Selbstbestimmung bleibe aber meist unklar.

In der Frauenbewegung der 1970er und der Gesundheitsbewegung der 1980er Jahre sei die Forderung nach Selbstbestimmung entstanden und habe beispielsweise zu feministischen Gesundheitszentren geführt. Damals habe es die Forderung nach radikalem sozialem Wandel gegeben. Der Begriff Selbstbestimmung habe sich unterdessen verändert: Heute werde der Körper mehr im Dienste der Selbstoptimierung und der Selbstdisziplinierung gesehen. Beispielsweise sei die Geburtsvorbereitung früher als Selbsthilfe gesehen worden. Heute sei es vielfach eine Arena, wo Schwangere zur Arbeit an sich selbst angehalten würden. Jung fragte: »Ist die Frau als Kundin selbstbestimmt?«

Die Ökonomisierung der Gesundheitsbranche bringe eine Konkurrenz- und Wettbewerbssituation, aber auch »Kund:innenorientierung«. Die Forderungen der Nutzer:innen sei aufgenommen und umgedeutet worden. Für Schwangere und Gebärende transportiere dies nach außen das Versprechen größerer Selbst- und Mitbestimmungsrechte, für die Kliniken das Versprechen eines marktwirtschaftlichen Vorteils. Gleichzeitig werde die »Entsorgung von Sorgebeziehungen« verschleiert: DRG böten Anreize für Interventionen; die Schließung wohnortnaher Krankenhäuser und die Überlastung des Personals stünden nicht im Interesse der Nutzer:innen. Das positive Bild von Selbstbestimmung, das die Ratgeberliteratur vermittele, kehre sich häufig ins Gegenteil um – die Machtverhältnisse bewirkten eine Verantwortungszuschreibung in Richtung der Frau. Bis hin zum »Blaming« könne es führen, wenn nach einer belastenden Geburt, die anders als gewünscht verlaufen sei, der Frau vom Personal offen vermittelt werde, falsche Entscheidungen getroffen zu haben.

Fetozid als Routinepraxis?

Zur »Rolle der Hebamme bei Spätabbrüchen nach Pränataldiagnostik« sprach die Theologin und Ethikerin Prof. Dr. Hille Haker, die an der Loyola University Chicago lehrt. Es gebe eine subjektive Schuld und Scham bei Spätabbrüchen und eine objektive rechtliche Schuldfrage. Hinter einem Abbruch stehe für die betroffene Frau vor allem eine moralische Tragödie. Umso wichtiger seien Handreichungen der Hebammen wie ein Moseskörbchen, eine Kerze oder die Ermutigung an die Eltern, einen Abschiedsbrief zu schreiben.

»Die Entwicklung der Pränataldiagnostik in den letzten drei Jahrzehnten hat die Rate der pränatalen Erkennung fötaler Anomalien stark erhöht«, führte Haker vor Augen. Diese Quote sei in den europäischen Ländern unterschiedlich, nach Zahlen aus den europäischen Registern liege sie zwischen 30 % und 80 %. In Frankreich seien allein 2017 fast 7.000 Abbrüche nach der 20. Schwangerschaftswoche durchgeführt worden, fast alle um die 22. Woche herum, nur wenige nach der 23. bis 24. Woche.

Deshalb müsse die Aus- und Weiterbildung vorangetrieben werden, forderte Haker. Hebammen sollten in die Beratung und Begleitung bei den Entscheidungen einbezogen werden. Möglicherweise sei eine Spezialisierung auf späte Abbrüche sinnvoll. Auch sei eine Weiterbildung zur Begleitung nach der Geburt dringend geboten. Sie forderte auch eine Diskussion der Fachgesellschaften zu den ungelösten Problemen: beispielsweise zu »Moral distress« und Belastung des ganzen Teams oder zur gesellschaftlichen Frage nach dem Recht auf ein gesundes Kind. Welche Rolle spielten Geschlechterungleichheit, Schicht und Ethnie? »Wie kann die Diskussion geführt werden, ohne Frauen weiter zu stigmatisieren?«, fragte Haker abschließend.

Sectio ohne Einwilligung?

»Der Kaiserschnitt aus Notwendigkeit und auf Wunsch. Oder auch mit Zwang? Historische, gesellschaftliche, medizinische und rechtliche Anmerkungen zu einem besonderen Eingriff« machte die Juristin Prof. Dr. Andrea Büchler von der Rechtswissenschaftlichen Fakultät der Universität Zürich.

Die Notwendigkeit des Informed consent schütze sowohl das Selbstbestimmungsrecht der Patientin wie auch ihre körperliche Integrität. Die informierte Einwilligung setze Urteilsfähigkeit und Aufklärung voraus.

Auch für gebärende Frauen gelte die Vermutung der Urteilsfähigkeit. Nur im Einzelfall könne eine vorübergehende Urteilsunfähigkeit wegen einer Extremsituation bestehen, so dass ihr Partner oder ihre Partnerin für sie entscheiden müsse. In dringlichen Situationen müsse sich ärztliches Handeln nach dem mutmaßlichen Willen der Frau richten.

Besonders spannend waren Büchlers Ausführungen zum Kaiserschnitt, der mit Zwang durchgeführt wird: bei klarer Indikation – anfänglich oder im Verlauf – und verweigerter Zustimmung der schwangeren Frau.

Eine Zuspitzung der Problematik stellte die Juristin mit dem viel diskutieren Fall von Angela Carter vor: Die Frau, in der 26. Woche schwanger und terminal krebskrank, hatte sich für eine palliative Behandlung in ihren letzten Lebenstagen entschieden, zumal ein Kaiserschnitt zu belastend für sie gewesen wäre. Die Überlebenschance des Fetus sei auf 50 % geschätzt worden. Gegen ihren Willen wurde ein Zwangskaiserschnitt durchgeführt. Ihr Kind starb kurz nach der Geburt und Angela Carter fiel ins Koma, aus dem sie nicht wieder erwachte. Sie starb wenige Tage nach ihrem Kind.

Der Kaiserschnitt gegen den Willen der Frau sei rechtlich umstritten und werde unterschiedlich beurteilt. Pränataler Kindesschutz sei dabei ein wichtiges Argument, ebenso Haftungsfragen. Aus zivilrechtlicher Sicht sei ein Zwangskaiserschnitt ein Widerspruch zur körperlichen Integrität. Das Kind sei erst eine Rechtspersönlichkeit nach vollständigem Austritt aus dem Körper der Frau. Es gebe vielleicht eine moralische, aber keine rechtliche Verpflichtung für die Mutter zuzustimmen. Ein gewisses »Eingriffsopfer« sei zumutbar und müsse geduldet werden. Der Kaiserschnitt sei aber ein schwerer Eingriff, seine Duldung sei nicht zumutbar. Wenn die Frau ihre Zustimmung zur Sectio verweigert habe, entfalle die haftungsrechtliche Verantwortung der Ärzt:innen wegen eines unterlassenen Notstandseingriffs. Dies sei ihre juristische Auffassung, es gebe allerdings auch andere Positionen.

Fazit: Pragmatische Alternative

Es war eine hochkarätige und inspirierende Fachtagung, die in Bern auf die Beine gestellt worden war. Man sah den Zuspruch in vielen positiven Chat-Beiträgen. Auch wenn die Online-Tagung eine hervorragende, pragmatische Alternative in Zeiten der Pandemie war, wünscht man sich gerade für so ein anspruchsvolles, sensibles Thema, dass eines Tages wieder Präsenzveranstaltungen möglich sein werden. So fehlten ein wenig die konzentrierte Spannung des gemeinsamen Denkens und Empfindens im selben Raum, der direkte persönliche Austausch und das Weiterdiskutieren im kleinen Kreis.

Am 5. und 6. März fand in Hannover im traditionsreichen Friederikenstift zum fünften Mal die Tagung »Geburtshilfe mal anders – Kontroversen, Kasuistiken und Kooperationen« statt. Unter den 190 TeilnehmerInnen waren an die 40 % Hebammen und etwa 60 % ÄrztInnen aus der Geburtsmedizin. Es war eine der letzten geburtshilflichen Tagungen vor dem großen Shutdown infolge der Corona-Pandemie. Zwar hielt man sich bereits zurück mit zu viel Nähe, aber immer noch kam es vor, dass man spontan eine entgegengestreckte Hand schüttelte. Nur wenige Wochen später erscheint der unbeschwerte fachliche Austausch unwirklich fern, als hätte all dies vor sehr lange Zeit stattgefunden.

Prof. Dr. Ralf Schild, Chefarzt für Geburtshilfe und Perinatalmedizin der Frauenklinik der Diakovere, und Prof. Dr. Werner Rath, ehemaliger Chefarzt der Universitätsfrauenklinik Aachen, jetzt an der Uni Kiel angegliedert, führten als Gastgeber durch die Tagung. Das lebendige und lehrreiche Konzept hat sich bereits bewährt: In Pro- und Kontra-Vorträgen vertreten ausgewiesene ExpertInnen gegensätzliche Auffassungen zu aktuellen und brisanten Fragen der Geburtsmedizin. Der zweite Programm-Block »Kooperationen« stellt zu einem Thema alternative Sichtweisen aus unterschiedlichen Professionen oder Fachdisziplinen vor. Im dritten Block werden interessante Falldarstellungen zu verschiedenen geburtshilflichen Komplikationen präsentiert. Die Diskussion mit den TeilnehmerInnen war wie immer sehr offen und praxisbezogen.

Risiko-Aufklärung vor vaginaler Geburt?

Zur Frage »Aufklärung über die Risiken einer Spontangeburt – notwendig oder nicht notwendig?« stellten PD Dr. Heiko Franz, Chefarzt am Klinikum Braunschweig, und Prof. Dr. Christiane Schwarz, Leiterin des dualen Studiengangs Hebammenwissenschaft an der Universität zu Lübeck, ihre kontroversen Positionen vor. Anale Sphinkterverletzungen, sonografisch nach vaginalen Geburten häufig zu beobachten, seien prädiktiv für schwere anale Kontinenzeinschränkungen, führte Franz anhand aktueller Studienergebnisse über geburtsbedingte Beckenbodenstörungen an. Die Rate notwendiger Prolaps-Chirurgie steige über einen Zeitraum von drei Dekaden bei Frauen nach vaginalen Geburten linear an. Schäden durch eine vaginale Geburt wirkten ein Leben lang fort: Frauen litten unter Inkontinenzproblemen häufiger nach vaginalen Geburten als nach Kaiserschnitt. Langzeitdaten zeigten, dass der protektive Effekt eines Kaiserschnitts nicht nur vorübergehend bestehe, sondern bis zum Alter anhalte und nicht auf milde Formen der Inkontinenz beschränkt sei. Acht bis neun Sectiones verhinderten einen Fall von Urininkontinenz. Besonders bei hohem fetalem Gewicht, hohem BMI der Mutter über 30 oder ihrem Alter über 35 sei Vorsicht geboten.

Zwar werde die Gefahr der Beckenbodenschädigung durch die Geburt aus juristischer Sicht nicht als Behandlungsrisiko angesehen, sondern als allgemeines Lebensrisiko. Er plädierte dennoch eindringlich dafür, die Schwangere nicht zu entmündigen und ihr Selbstbestimmungsrecht zu respektieren: »Klären Sie auf! Die Schwangere kann und sollte selbst entscheiden, ob sie eine Geburtserfahrung mit den Vorteilen der vaginalen Geburt vorzieht oder eine kontrollierte und nebenwirkungskontrollierbare Sectio caesarea.«

Christiane Schwarz hielt eine Aufklärung über die Risiken einer Spontangeburt nicht für notwendig: »Die Geburt ist kein Eingriff, sondern ein natürlicher Vorgang. Deshalb muss nicht aufgeklärt werden«, zitierte sie die Rechtsanwältin Tonja Gaibler von der Kanzlei Ulsenheimer. Zur Frage »Schützt die Sectio vor Inkontinenz« gebe es zahlreiche Forschungsarbeiten und eine widersprüchliche Evidenz.

Sie führte das Thema geburtshilflich etwas weiter aus und stellte wissenschaftlich belegte wirkungsvolle Methoden des Dammschutzes vor: Dammmassage ab der 34. Schwangerschaftswoche, kein forciertes Pressen, kein Dauer-CTG, Geduld in der Austreibungsperiode, individuelle optimale Gebärposition, bewegliches Sacrum, warme Kompressen und eine Episiotomie nur im Notfall. Gefahren für den Damm seien (Dauer-)CTG, PDA, forciertes Pressen, Rückenlage mit unbeweglichem Sacrum, Kristellern oder vaginal-operative Geburt. Die Episiotomie habe ein dreifach erhöhtes Risiko für OASIS (obstetric anal sphincter injuries). All diese Faktoren würden in die Studien zu vaginaler Geburt versus Sectio in der Regel nicht einbezogen. Ebenso wenig gebe es eine evidenzbasierte standardisierte Nahtversorgung mit fundierter Ausbildung, Versorgung post partum und einem späteren Feedback.

Schwarz stellte das Konzept UR-CHOICE (siehe Kasten, Seite 88) vor, mit individueller Beratung bei niedrigem, mittlerem und hohem Risiko für Beckenbodenschädigungen. »Keine routinemäßige Aufklärung über die Risiken einer vaginalen Geburt«, lautete das Fazit von Christiane Schwarz, »auch um einen Nocebo-Effekt zu vermeiden.«

Glossar

UR-CHOICE

• U – Urininkontinenz vor der Schwangerschaft
• R – Rasse/Ethnizität
• C – Alter der Mutter (Childbearing age)
• H – Höhe/Körpergröße der Mutter
• O – Gewicht der Mutter/BMI (Overweight)
• I – Familienanamnese (Inheritence)
• C – Geplante Kinderzahl (Children desired)
• E – Fetales Gewicht (Estimated fetal weight)

Der als UR-CHOICE bezeichnete Algorithmus fragt verschiedene Risikofaktoren ab, die in einen Online-Rechner eingetragen werden (http://riskcalc.org/UR_CHOICE). Automatisch lässt sich ablesen, mit welchem Risiko einer Beckenbodenschädigung die Schwangere bei welchem Geburtsmodus rechnen muss. Dies ist Ausgangspunkt für eine individuelle Beratung zur Geburtsplanung.

TORCH

Akronym für den Komplex kongenitaler Infektionen, die in der Schwangerschaft oder bei der Geburt auf das Kind übertragen werden können und zu gravierenden Schädigungen führen können.

• Toxoplasma
• Others
  • Chlamydien
  • Lues
  • Hepatitis B
  • Parvovirus B19
  • VZV
  • Listerien
• Rubella
• CMV
• HSV

Arbeitsweisen dem Personalmangel anpassen

Im Themenblock »Kooperationen« ging es unter anderem um: »Hebammenmangel im Kreißsaal – wie beheben?« Das Problem brennt fast allen geburtshilflichen Abteilungen auf den Nägeln. Zunächst stellte die Oberärztin am Henriettenstift von Diakovere, Dr. Christine Morfeld aus Hannover, gemeinsam mit ihrer Hebammenkollegin Svenja Tafel die Problematik aus der Praxis dar. Sie beleuchteten auch die rechtlichen Probleme angesichts der Organisationspflichten des Krankenhausträgers. Patientengefährdung zu vermeiden durch personelle und materielle Qualitätsanforderungen sei das Ziel, ebenso Stress zu reduzieren und die Zufriedenheit der MitarbeiterInnen zu steigern. »Sind Geburten in Sicherheit und Geborgenheit nur noch ein edler Anspruch oder tatsächlich lebbare Realität?«, fragten sie: »Kann es überhaupt Lösungen geben?«

Um mit dem Mangel ressourcenschonend umzugehen, hätten sie ein neues Konzept zur Organisation des Teams entwickelt: Ein Notfallplan regele das Vorgehen bei personellen Engpässen und zu hohem Patientenaufkommen mit Hilfe einer Triage. Es gebe klare Anweisungen, wie bei Engpässen zu verfahren sei. Zur Strukturierung unübersichtlicher Situationen sei ein Ampelsystem eingeführt worden, schilderte Svenja Tafel. Es sei schnell einsetzbar, diene dem geordneten Ablauf und lasse sich ohne zusätzlichen Aufwand direkt umsetzen. Die Hebammen im Kreißsaal würden, je nach Erfahrung und Einarbeitung, in drei Kategorien eingeteilt: A – mehr als drei Jahre Berufserfahrung, grün; B – bis zu drei Jahren Berufserfahrung, gelb; und C – weniger als ein Jahr Berufserfahrung, rot. Berufsanfängerinnen oder neue Kolleginnen würden nach einem festen Konzept mit Qualitätskontrollen eingearbeitet. Die Kreißsaalbesetzung würde eingeteilt nach der Anzahl der diensthabenden Hebammen, nach Berufserfahrung und dem Grad der Einarbeitung am Standort. Daraus ergäben sich die an einem Arbeitstag möglichen medizinischen Leistungen, die, je nach Erfahrung der Hebammen und Anzahl der Kolleginnen, unterschiedlich umfangreich sein könnten. Diese Leistungssteuerung lege die dienstälteste Hebamme mit dem Chefarzt oder einer OberärztIn bei der morgendlichen Übergabe verbindlich fest.

Bei sehr hohem Patientinnenaufkommen komme das Triagesystem zum Einsatz, ein standardisiertes Verfahren für eine erste Eingruppierung: In fünf Stufen werden alle Fälle unterschieden, von der Notwendigkeit einer sofortigen Behandlung bis hin zu einer möglichen Wartezeit von zwei Stunden. Die Behandlungsprioriäten könnten damit je nach Dringlichkeit schnell und transparent festgelegt werden, Beschäftigte und Patientinnen seien zufriedener und Stresssituationen im Kreißsaal würden abgebaut.

Der Personalmangel in deutschen Kreißsälen sei nicht wegzudiskutieren, deshalb müsse die Arbeit dem Personalnotstand angepasst werden. Auch wenn die Ampel und die Triage keine Patentlösungen seien, hätte das Kreißsaalteam damit zwei Ins­trumente in der Hand, um die Arbeit sicherer zu machen und sich selbst und den Frauen besser gerecht zu werden.

Wo bleiben die Absolventinnen?

Über »Ursachen für und Auswege aus dem Hebammenmangel im Kreißsaal« sprach Yvonne Bovermann, Beirätin für den Bildungsbereich im Deutschen Hebammenverband. »Was hat der Mangel mit der Ausbildung zu tun?«, fragte sie und verglich die Zahl der aktiven Hebammen: In den 1950er Jahren betreuten 12.224 Hebamme in Deutschland 1.116.701 Geburten, 1985 kamen 6.934 Hebammen auf 813.803 Geburten und in der aktuellen Situation gibt es rund 24.000 Hebammen bei 792.131 Geburten im Jahr 2016. Die Gesamt-Hebammenzahl sei dabei heute vergleichsweise hoch.

Die Ausbildung werde darüber hinaus stark vorangetrieben: Für 780 bis 1.000 Ausbildungsplätze sei der Start bis Ende 2022 noch an den traditionellen Hebammenschulen möglich, parallel dazu würden im Wintersemester 2020/21 circa 400 Studierende an den unterschiedlichen Hochschulstandorten aufgenommen. Nur: »Wo sind die Absolventinnen?«, fragte Bovermann und zitierte eine Studie von Caroline Agricola, die Hebammenschülerinnen befragt habe, ob sie sich die Übernahme durch die Ausbildungsklinik vorstellen könnten: Von 55,6 % im ersten Jahr sei der Anteil auf nur noch 8,3 % im vierten Jahr gesunken (siehe DHZ 9/2018, Seite 32ff.).

Das Gutachten des IGES-Instituts zur stationären Hebammenversorgung aus dem Jahr 2018 komme zu dem Ergebnis, dass 28 % der Hebammen darüber nachgedacht hätten, ihre Tätigkeit im Krankenaus ganz aufzugeben. 43 % hätten überlegt, die Arbeitszeit zu verkürzen. Weiter heißt es darin, während einer üblichen Schicht sei das durchschnittliche Verhältnis von Hebammen und gleichzeitig zu betreuenden Frauen eins zu drei: 26 % der Hebammen hätten zwei Frauen, 46 % drei Frauen und immerhin noch 25 % der Hebammen hätten vier und mehr Frauen gleichzeitig zu betreuen – in Level-1-Häusern sogar 34 %. Eine einzige Frau hätten dagegen nur 2 % der Hebammen normalerweise zu betreuen.

Weitere Ursachen für den Hebammenschwund und abschreckende Ausbildungs- und Arbeitsbedingungen seien immer noch zu häufig steile Hierarchien, die Situation leitender Hebammen, die keine ausreichende Arbeitszeit für ihre Leitungsaufgaben hätten oder Respektlosigkeit und Gewalt in der Geburtshilfe.

Um Abhilfe zu schaffen, fordere der DHV ein Geburtshilfe-Stärkungsgesetz mit nachhaltigen politischen Maßnahmen. Bovermann nannte ein Hebammen-Sonderstellenprogramm für mehr Personal im Kreißsaal, eine bessere ambulante Notfallversorgung sowie Maßnahmen für ein gutes Fehlermanagement und bessere interprofessionelle Zusammenarbeit im Kreißsaal. Das volle Hebammenpotenzial müsse genutzt und fachfremde Aufgaben sollten delegiert werden.

Eine gute Entwicklung sieht sie im Ausbau der Hebammenkreißsäle, in der Mitwirkung von Hebammen bei der Entwicklung von Leitlinien oder im Expertinnenstandard »Förderung der physiologischen Geburt«. »Ein starkes Hebammenwesen für eine gute Geburtshilfe«, ist Yvonne Bovermanns Plädoyer zum Abschluss.

Einblicke in die Fetalpathologie

Ein sensibles Thema im Vortrags-Block zu den Kooperationen war »Der intrauterine Fruchttod« (IUFT). Prof. Dr. Ralf Schild stellte die Sicht des Geburtshelfers dar. Die Hauptrisikofaktoren Adipositas, Rauchen und fetale Wachstumsrestriktion seien für meisten Fälle von intrauterinem Fruchttod bei Feten ohne erkennbare Anomalien verantwortlich und potenziell beeinflussbar.

Ab der 32. Schwangerschaftswoche nähmen auch Nabelschnuranomalien als Ursache zu. So führe eine dreimalige Nabelschnurumschlingung um den Hals zu einem Risiko für einen IUFT von 1,9 % versus 0,5 %. Bei histologischer Untersuchung der Plazenta seien in 77,3 % der Fälle schwere oder leichtere Läsionen zu finden. Bei einer Autopsie mit normalem Karyotyp fänden sich 24,7 % Auffälligkeiten, ein abnormer Karyotyp in 11,7 % der Fälle. Infektionen in der Schwangerschaft aus dem TORCH-Komplex (siehe Kasten, Seite 88) würden bei 18,8 % nachgewiesen. Zur Diagnostik der Ursache schlägt Schild folgendes Vorgehen vor: Anamnese und Voruntersuchungen sowie die Beratung über Obduktion, Histologie der Plazenta und Zytogenetik. Vor einer Einleitung solle außerdem eine invasive zytogenetische Analyse vorgenommen werden.

Zur Einleitung der stillen Geburt werde 200 bis 600 mg Mifepriston als Einzeldosis geben, 36 bis 48 Stunden später 100 bis 400 µg Misoprostol (vaginal/bukkal/sublingual) mit Wiederholung alle 3 bis 6 Stunden. Je höher das Gestationsalter, desto niedriger sei die nötige Dosis. Vor Beginn sei für eine gute Analgesie mit Ibuprofen per os zu sorgen. Der Frau und ihrer Begleitung werde ein gemeinsames Einzelzimmer angeboten sowie kontinuierliche Hebammenbetreuung. Als Nachbetreuung werde die Trauerbegleitung des Vereins »Leere Wiege« angeboten, der von der Hebamme Heidi Blohmann geleitet wird.

Nach der Geburt gebe es verschieden Untersuchungsmöglichkeiten, wie Zytogenetik aus der Nabelschnur, falls nicht vorher erfolgt, bei Anomalien ein MRT des Zentralen Nervensystems oder Röntgen bei anderen Auffälligkeiten. Fetus und Plazenta sollten eingehend inspiziert, vermessen und gewogen werden. Von beiden sollten Fotos angefertigt werden. Frontale und Profil-Fotografien vom ganzen Körper des Kindes, von Gesicht, Extremitäten und von eventuellen Fehlbildungen. Alle Auffälligkeiten sollten dokumentiert werden. Den Eltern sollte auch eine selektive Obduktion angeboten werden.

Die Sicht der Fetalpathologin erläuterte Dr. Katharina Schoner, Oberärztin am Universitätsklinikum Marburg und Leiterin der dortigen Fetalpathologie. Der hochinteressante, reichhaltige Vortrag zu einem normalerweise verschwiegenen Thema gehörte zu den Höhepunkten der Tagung. Ihre Zahlen zu den Ursachen unterschieden sich ein wenig von denen ihres Vorredners: plazentare Ursachen 48,4 %, fetale Ursachen 22,0 % (darunter Fehlbildungen 10 %, Nabelschnurkomplikationen 2,8 %, andere Ursachen 8,3 %). Maternale Ursachen beträfen 7,3 % der Fälle, plazentare kombiniert mit mütterlichen Ursachen 1,02 %, plazentare kombiniert mit fetalen Ursachen 12,8 %. Ungeklärt bleibe die Ursache in 13,2 % der Fälle. »Oder ist sie nicht ausreichend abgeklärt?«, fragte Schoner zweifelnd.

Eine große Erfahrung sei die Voraussetzung für diese Arbeit. »Nur was man weiß, das sieht man auch«, gab sie zu bedenken. Sie schilderte, wie sie in manchen Fällen einen intrauterin verstorbenen Fetus viele Stunden lang akribisch in ihrem spezialisierten Labor untersuche, bis sie schließlich doch die verborgene Todesursache herausgefunden habe. »Es ist nicht leicht, wenn ich ein Kind habe, das scheinbar nichts hat, und es ist trotzdem tot«, bekannte sie und man spürte, mit welchem Engagement sie bei der Sache ist.

Zwischen 2004 und Januar 2020 habe sie 1.038 Fet-Obduktionen vorgenommen. Mehr als die Hälfte der Untersuchungen machten Fälle nach Interruptio aus zur Überprüfung der pränatalen Diagnose – im zweiten Trimenon sogar an die 70 %. Neben den Fällen von IUFT kämen insbesondere im dritten Trimenon 22,2 % Fälle von perinatalem Frucht- oder Kindstod dazu, neben 33,9 % IUFT und 40,6 % Interruptiones.

Von den Eltern brauche sie ihr Einverständnis zur Obduktion, zur Zyto- und Molekulargenetik und zum Bestattungsmodus. Zum Standard einer Obduktion gehöre die Röntgenaufnahme der Feten. Gewebeproben würden entnommen, beispielsweise für Zytogenetik oder für eventuelle Molekularanalysen. Die äußeren und inneren Merkmale, wie Lage und Zustand der Organe, sowie alle pathologischen Befunde würden mit Bildern dokumentiert. Ferner gehöre eine anthropomentrische Vermessung zur Untersuchung und die Feststellung der Organgewichte. Zudem die Mikroskopie mit Histologie von jedem Organ. Befundabhängig würden weitere Untersuchungen ergänzt bei Verdacht auf Infektionen oder Muskelerkrankungen. Bei Fehlbildungen würden zum Beispiel das Skelettsystem, das kardiovaskuläre System, der Respirationstrakt oder das Zentralnervensystem speziell untersucht.

Schoner gab einen Überblick mit besonderen Beispielen aus ihrem Archiv zu unterschiedlichen Krankheitsgruppen bei Feten in den verschiedenen Schwangerschaftsaltern. Die Hälfte der Spontanaborte bis zur 14. Schwangerschaftswoche beträfen Chromosomenanomalien – unter Frühaborten bis zu 70 %. Hierunter seien Trisomien mit 68 % am häufigsten. Die fachlichen Fotos der Feten oder Organe, die sie untersucht hatte, verlangten den Zuschauer­Innen eine gewisse Standhaftigkeit ab. Durch den engagierten Vortrag und die interessanten Zusammenhänge, die sie darstellte, sah man sich mit der Zeit in die Thematik ein.

Aufgabe und Stellenwert der Fetalpathologie sieht Schoner in der Qualitätssicherung, in der Bestätigung und Präzisierung der Pränataldiagnostik und im Ausschluss assoziierter Fehlbildungen. Auch das Erfassen von Zusammenhängen zwischen fetalen Entwicklungsstörungen und eventuellen elterlichen Erkrankungen sei wichtig. Der Obduktionsbefund diene als Basis für eine genetische Beratung der Eltern und für die Berechnung des familiären Wiederholungsrisikos für eine nachfolgende Schwangerschaft.

Vorfreude

Alle Beiträge, auch die interessanten Fallbesprechungen im letzten Teil der Tagung, lieferten wieder spannende Anregungen. Man freut sich schon auf das kommende Jahr mit neuen Kontroversen, Kooperationen und Kasuistiken.

Am 28. Februar und 1. März fand im Diakovere Krankenhaus Friederikenstift in Hannover zum vierten Mal die Tagung »Geburtshilfe mal anders – Kontroversen, Kooperationen, Kasuistiken« unter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Pränatal -und Geburtsmedizin (DGPGM) statt. Prof. Dr. Ralf Schild und Prof. Dr. Werner Rath führten als Gastgeber wieder abwechselnd durch das Programm der Tagung mit etwa 200 TeilnehmerInnen – ÄrztInnen und Hebammen.

Akademisierung

War’s, weil man in vielen Teilen Deutschlands gerade Karneval feierte, dass die Veranstalter im Norden eine besondere Posse aufs Programm gesetzt hatten? Den Auftakt zu den ansonsten fachlich relevanten und praxisnahen Diskussionen bildete verblüffenderweise ein Pro und Contra zur »Akademisierung der Hebammen« – als stünde sie zu diesem Zeitpunkt überhaupt noch zur Diskussion! Eine EU-Richtlinie fordert seit 2005 von allen Mitgliedsstaaten die vollständige Überführung der Hebammenausbildung an die Hochschulen – bis spätestens 18. Januar kommenden Jahres. Fast alle EU-Länder haben dies seit Jahren erfolgreich umgesetzt, Deutschland ist bekanntlich das Schlusslicht. Einer Hebamme mit deutschem Hebammenschul-Abschluss wird deshalb im europäischen Ausland häufig nur ein Arbeitsplatz auf einem niedrigeren Qualifikationsniveau angeboten. An der notwendigen Änderung des Hebammengesetzes wird aktuell im Bundesgesundheitsministerium mit Hochdruck gearbeitet – in sprichwörtlich letzter Minute.

Yvonne Bovermann, MSc, Beirätin für den Bildungsbereich des Deutschen Hebammenverbandes (DHV), begann ihr flammendes Pro-Statement aus Argumenten, Zahlen und Fakten mit einem irritierten Einschub: »Ich hatte erwartet, dass die andere Berufsgruppe, mit der wir gemeinsam die Schwangeren und Gebärenden betreuen, uns auf dem Weg zur Akademisierung unterstützt hätte – beispielsweise gegenüber den zuständigen Ministerien. Nichts dergleichen ist passiert. Stattdessen finde ich mich hier bei dieser Kontroverse wieder.« Die EU-Vorgabe für die Ausbildung sei absolut notwendig und zeitgemäß für eine moderne Geburtshilfe: »Wir brauchen reflektierte Praktikerinnen, die ihr Vorgehen wissenschaftlich begründen können und weniger aus einem Bauchgefühl handeln.« Dazu sei auch die Forschung von Hebammen selbst notwendig. Hebammenschulen könnten dies so nicht leisten. »Sie haben auch keine Ärzteschulen«, führte Bovermann ins Feld. »Wir brauchen das akademische Niveau, um das Potenzial des Hebammenberufs voll zu nutzen auch im Hinblick auf den anstehenden Fachkräftemangel. Warum muss ich darüber noch diskutieren?«

Prof. Dr. Axel Feige, bis 2005 Chefarzt der Geburtshilfe am Klinikum Süd in Nürnberg, zog als Konterpart den Sinn der Akademisierung der Hebammen entschieden in Zweifel. Was die Hebammen davon abhalte, im Kreißsaal zu arbeiten, fragte er sich angesichts des teilweise dramatischen Hebammenmangels in der Geburtshilfe, und ob die Akademisierung dazu beitragen werde, die Anzahl der Hebammen in der Klinik zu erhöhen. Der 78-Jährige hatte sich offenbar vor allem mit der Situation vor seiner Haustür im Bundesland Bayern vertraut gemacht, wo die Hochschulausbildung an den drei Standorten Landshut, Regensburg und München mit insgesamt 100 Studienplatzen erst im kommenden Wintersemester anlaufen solle. »Wie das Studium genau aussieht, muss allerdings erst erarbeitet werden«, zitierte er den Bayerischen Ministerrat. »Das machen die Hebammen unter sich und formulieren da irgendetwas«, spekulierte er, als gebe es nicht seit Jahren Hochschulen über das ganze Bundesgebiet verteilt, die Bachelorstudiengänge mit professionellen Curricula anbieten. Dass die Vorsitzende des bayerischen Hebammenverbandes, Astrid Giesen, die Feige zitierte, sich von der Hochschulausbildung neben einer besseren Bezahlung auch ein Arbeiten auf Augenhöhe mit MedizinerInnen versprach, schien ihn zu beunruhigen: »Berührt die Akademisierung den Dienstvertrag des leitenden Arztes?«, fragte er sich. Der sei für den geordneten Betrieb seiner Klinik und die beste Versorgung der Patientinnen verantwortlich. In Diagnostik und Therapie sei er in seinen ärztlichen Entscheidungen unabhängig und nur dem Gesetz unterworfen. »Wie wird die Schnittstellenproblematik geregelt? Welche Aufgaben hat die akademisierte Hebamme, die die nichtakademisierte Hebamme auch hat oder eben nicht hat? Muss die Berufsordnung für Hebammen geändert werden, die die Weisungsbefugnis durch den Arzt oder die Ärztin regelt?«, fragte er: »Denn jeder Mensch, der eine Klinik betritt, hat Anspruch auf Facharztstandard.« Nebenbei rüttelte Feige bei der Gelegenheit kräftig an der Hinzuziehungspflicht, nach der keine Geburt ohne Hebammen stattfinden darf: »Sie ist ein Relikt der braunen Vergangenheit!«. In der späteren Diskussion entgegnete Yvonne Bovermann, sichtlich empört über dieses »Nazi-Argument«, das heutige Hebammengesetz sei aus dem Jahr 1985. Als es erneuert worden sei, habe man die Hinzuziehungspflicht als Qualitätsmerkmal bewusst erhalten wollen und in das neue Gesetz überführt.

Gegen Ende seines Statements bemerkte Feige zum Wunsch der Hebammen nach angemessenerer Bezahlung: »Da habe ich nichts dagegen, Geld verdienen wir alle gerne mehr!« Er rätselte: »Dient die Akademisierung lediglich dazu, den Wunsch nach höherer Bezahlung umzusetzen?« Ungeachtet der gesetzlichen EU-Vorgaben plädierte er dafür, Hebammenschulen vorerst weiter bestehen zu lassen und in Bayern die Ergebnisse der drei Fachhochschulen abzuwarten, bevor der gesamte Berufsstand der Hebammen akademisiert werde. »Was hindert Hebammen daran«, fragte er sich zum Schluss, »nach dem Abitur ein sechsjähriges Medizinstudium mit einem universitären Abschluss anzuschließen, statt sich einer vier- bis fünfjährigen Ausbildung an einer Fachhochschule zu unterziehen?«

Zentralisierung der Geburtshilfe?

Zu Beginn der anschließenden Kontroverse zur »Zentralisierung der Geburtshilfe« betone der Hamburger Chefarzt PD Dr. Holger Maul seine gute Erfahrung in der Zusammenarbeit mit akademisch ausgebildeten Hebammen: Er befürworte diese Entwicklung als einen Weg in die richtige Richtung. Maul lehnte auch die »Vergeudung von Ärzten« ab »für Schwangere, die das nicht nötig haben«. Alleine aufgrund des Fachkräftemangels bei den ÄrztInnen werde es zu einer Übertragung von Aufgaben auf die Hebammen kommen. Dadurch sei eine Steigerung der Hebammengehälter zu erwarten. Streckenweise werde es eine gemeinsame Ausbildung von Hebammen und ÄrztInnen geben.

Engagiert sprach er sich für die Zentralisierung in der Geburtshilfe aus, um langfristig eine möglichst hohe Qualität zu erreichen, insbesondere im Hinblick auf organisatorische und wirtschaftliche Effizienz: »Wenn wir besser bezahlt werden wollen, können wir nicht den sozialen Gedanken wie eine Monstranz vor uns hertragen, sondern müssen uns um Effizienzsteigerung kümmern!« Die Arbeitsbedingungen hätten sich in den letzten Jahrzehnten stark verändert: Die Notwendigkeit der Vereinbarkeit von Beruf und Familie sei zu Recht für die neue Generation keine Frage mehr, auch bei den männlichen Ärzten. Das Arbeitszeitschutzgesetz sei zu beachten. Das Verursacherprinzip, das auch in der Geburtshilfe Einzug gehalten hat, habe die Haftpflichtprämien für BelegärztInnen auf 60.000 Euro ansteigen lassen.

Seine Vision einer Geburtshilfe im Jahr 2030: große Zentren mit dreistufigem Betreuungssystem, wo wenige ÄrztInnen möglichst viele Geburten betreuen könnten. Alle Versorgungslevel seien unter einem Dach versammelt mit gemeinsamer Leitung aus Arzt/Ärztin und Hebamme. Die Geburtshilfe solle nicht in einer einzigen Abteilung stattfinden, »nicht in einem Kreißsaal wie in einer Wurstfabrik«, sondern solle stattdessen parzelliert werden in unterschiedlich großen »Sub-Kreißsälen« mit unterschiedlich großen Hebammen- und Ärzteteams. Denkbar seien diverse Träger unter einem Dach, wie freie, gemeinnützige Träger, Konzerne oder eine Universität. Auch besondere Ausbildungskreißsäle für ÄrztInnen und Hebammen könnten darunter versammelt sein. Unterschiedliche Betreuungskonzepte könnten in den verschiedenen Sub-Einheiten angeboten werden: So könne es beispielsweise eine Einheit als eine Art Geburtshaus unter diesem Dach geben mit etwa 100 Geburten im Jahr.

Für Geburtshilfe des untersten Risikolevels ohne vorhersehbare Risiken, nach dem heutigen Standard »Geburtsklinik« (heutige Versorgungsstufe IV) sah er vor, dass ausschließlich Hebammenbetreuung durch Beleghebammen und/oder angestellte Hebammen angeboten würde, solange keine Pathologie auftrete. Ärztliche Geburtshilfe, Anästhesie und Neonatologie könnten bei Bedarf auf Abruf dazukommen. »Architektonisch« stellte er sich dafür »Geburtshausatmosphäre« vor. Pro Arztstelle sehe sein Konzept hier 3.000 bis 6.000 Geburten im Jahr vor. Auf eine Hebammenstelle kämen sowohl auf dieser Versorgungsstufe wie auf allen höheren 100 Geburten pro Jahr.

In Low-Risk-Einheiten (Standard »Perinataler Schwerpunkt« der heutigen Versorgungsstufe III) gäbe es ebenfalls gemischte Personalkonzepte mit angestellten Hebammen und Beleghebammen, und anästhesiologische und ärztliche geburtshilfliche Versorgung auf Abruf. Gebärende Frauen würden überwiegend von Hebammen betreut gemeinsam mit FachärztInnen. Auf 2.000 Geburten käme hier eine Arztstelle. Auch hier solle »Geburtshausatmosphäre« herrschen.

Frauen mit mittleren oder hohen Risiken würden im selben Haus in Level 1- und Level 2-Einheiten versorgt – vorwiegend ärztlich-perinatologische und Hebammenbetreuung mit dauerhafter Anästhesiepräsenz und neonatologischer Kompetenz. Hier seien auch Pränataldiagnostik, Genetik, Kinder- und Fetalchirurgie angesiedelt und eine interdisziplinäre Versorgung von Müttern vorgesehen, auch mit ÄrztInnen der internistischen Fächer. In diesen Einheiten würden ausschließlich angestellte Hebammen arbeiten, mit anästhesiologischer und geburtshilflicher Versorgung auf Abruf. Hier kämen auf eine Arztstelle 1.000 Geburten. Frauen, die pränatal oder postpartal die Nähe zur Klinik brauchten, bei denen aber (noch) keine Versorgung notwendig sei, könnten in nahegelegene Drei-Sterne-Hotels anreisen.

Für die Hausgeburtshilfe und die Geburtshilfe in Hebammen-geleiteten Einrichtungen sah Maul ein »faktisches Verbot« vor: Sie sollten nicht durch die Haftpflichtversicherung gedeckt sein, ebenso wenig durch die Kranken- und Sozialversicherungen – und zwar sowohl für die Geburt als auch für potenzielle Geburtsschäden. Die Forderung des DHV nach einem Personalschlüssel von 30 Geburten pro Jahr auf eine Hebammenstelle im Sinne einer Eins-zu-eins-Betreuung hielt er für unrealistisch: »Das ist nicht gegenzufinanzieren!«

Prof. Dr. Rainhild Schäfers von der Hochschule für Gesundheit Bochum gab Kontra: Sie bezweifelte, dass Qualität in der Geburtshilfe zwangsläufig mit der Zentralisierung einhergehe. Sie führte Zahlen aus Studien an, wonach es überflüssig sei, kleinere Kliniken zu schließen, die in einem gut entwickelten, regionalen Weiterleitungssystem vernetzt sind. Zahlen aus Australien belegten, dass Low-risk-Geburten in kleinen Kliniken nicht zu schlechteren Outcomes führten. Schäfer bemängelte, bislang würde bei den Bestrebungen, die Geburtshilfe in großen Einrichtungen zu zentralisieren, die Public-Healthperspektive nicht berücksichtigt. Sie verwies auf die hohen Interventionsraten hierzulande. Es gebe neben den populären Gründen, wie Alter der Mutter, Erkrankungen wie Adipositas und Diabetes mellitus oder dem Kaiserschnitt auf Wunsch auch einen Zusammenhang von systemimmanenten Faktoren und hohen Interventionsraten: Geburtsort, Gestaltung des Geburtsraumes, Größe der Klinik und Fallzahlen, Wochentag und Tageszeit sowie der »Physician factor«. Er besagte Alter, Art der Spezialisierung, Voll- oder Teilzeitbeschäftigung und Geschlecht von ÄrztInnen hätten alle einen Einfluss auf die Anzahl der Interventionen. Auch gebe es keinen Nachweis der Qualitätsverbesserung in Form einer umfassenden Darstellung von Mortalitäts- und Morbiditätsraten einschließlich derer durch medizinisch unbegründete Interventionen. Außerdem fehlten bislang »Patient reportet Outcomes«: Wie die betroffenen Mütter die zentralisierte Versorgung erlebten und bewerteten, würde nicht erhoben. Sie zitierte eine Mutter auf Fehmarn, wo es keine Geburtsklinik mehr gibt. Über eine Brücke zum Festland könnten Schwangere an Land in eine Geburtsklinik fahren. Aus dem Zitat sprach die Sorge, ob der Weg tatsächlich schnell genug zu bewältigen sei: Die Brücke müsse bei starkem Wind gesperrt werden.

Wissenswertes und Kontoverses im Duett

Eine Fülle von Anregungen nahm man mit nach Hause bei den Diskussionen »Vorzeitiger Blasensprung in oder nach der 34. Schwangerschaftswoche: Abwarten versus Einleiten«, »Wie lange darf eine Geburt dauern? Zeitliche Begrenzung oder nicht?« »Präeklampsie-Marker – Bedeutung bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen«. Bei den Themen zu Kooperationen hätte man angesichts des gemeinsamen geburtshilflichen Alltags auch einen Austausch zwischen ärztlichen GeburtshelferInnen und Hebammen erwartet, statt nur bei den Kontroversen. Hier ging es um »Aufklärung der Schwangeren vor Geburts­einleitung und Geburtseinleitung nach Sectio« aus Sicht des Kieler Geburtshelfers Prof. Dr. Alexander Strauss und aus Sicht des Rechtsanwalts Axel Näther aus der Bonner Kanzlei Dr. Roland Uphoff für Medizinrecht. Spezialisiert auf Geburtsschadensfälle und dabei ausschließlich auf die Vertretung von geschädigten PatientInnen gegen MedizinerInnen, gab es hier einen vermutlich im Alltag eher seltenen Fall von Kooperation.

»Mütterliche Todesfälle: Wie vermeiden? Was tun?« aus Sicht des Geburtshelfers und aus Sicht des Anästhesisten stellten Prof. Dr. Werner Rath aus Aachen beziehungsweise Kiel und Dr. Michael Papsdorf aus Würzburg vor. Auch »Fetale Neuroprotektion« aus Sicht des Geburtshelfers und des Neonatologen oder die Indikation zur »Gabe von Antibiotika in Schwangerschaft und Wochenbett« aus Sicht des Geburtshelfers und des Mikrobiologen waren spannende Duette.

Für die beeindruckenden Kasuistiken »Akute fetale Hypoxie sub partu«, »Juckreiz in der Schwangerschaft«, »Massivblutung und Gerinnungsstörung nach der Geburt« und »Augenerkrankung: Grund für Sectio?« hatten die ReferentInnen besonders viel Anerkennung verdient, sie vor einem kritischen Fachpublikum zur Diskussion zu stellen – gerade, wenn erst im Nachhinein die bestmögliche Vorgehensweise erkannt werden konnte. Lehrreich für künftige Geistesblitze, frühzeitiges Erkennen und Handeln und zur Vermeidung von Fehlern sind diese Fallbeispiele immer.

Fazit

Wie schon in den Jahren zuvor, war auch diese wieder eine höchst anregende Tagung mit einem außergewöhnlichen und lebendigen Format. Und wieder nimmt man als Hebamme auch einen Wermutstropfen mit nach Hause angesichts der subtilen und der offensichtlichen Signale, dass für die reibungslose, respektvolle Zusammenarbeit der Berufsgruppen immer noch Steine im Weg liegen, die wertvolle Energie binden und Ressourcen ungenutzt lassen. Hier ist noch Luft nach oben für künftige Veranstaltungen.

„Epigenetik – Mama ist an allem schuld?“ – nicht das Motto des 5. Winterthurer Hebammensymposiums an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW) war es gewesen, das mich gelockt hatte, in die Schweiz zu reisen: Es erschloss sich mir weder fachlich noch mit Humor. Ungeachtet dessen hatten sich an die 200 Hebammen am 19. Januar zur Fortbildungsveranstaltung im 25 Kilometer entfernten Nachbarort von Zürich eingefunden. Dort erwartete sie, anders als es der Titel vermuten ließ, ein interessantes eher bunt gemischtes Programm, das sich nur in einem, dafür fachlich umso hochkarätigerem Vortrag intensiv mit Epigenetik auseinandersetzte. Zum Glück wurde dabei nach der Schuld von Müttern nicht gefragt.

Die meisten Kolleginnen waren aus der Schweiz gekommen, einige aus dem angrenzenden Österreich und Deutschland. Bis auf Prof. Dr. Andreas Gerber-Grote, der als Direktor des Departements Gesundheit kurz zur Begrüßung auftauchte, und einen jungen Fotografen, waren die Frauen den ganzen Tag unter sich. Andrea Stiefel, MSc Midwifery, die auf 40 Berufsjahre zurückblickt und nach ihrer jahrelangen Tätigkeit an der ZHAW seit kurzen ein neues Tätigkeitsfeld in der Hebammenausbildung in Berlin gefunden hat, war gerne wieder nach Winterthur angereist, wo sie die Veranstaltung souverän moderierte. Ihre persönliche, herzliche Vorstellung aller Referentinnen sorgte für eine gute, gastliche Stimmung.

Epigenetik – nur einer von vielen Faktoren
„Die Rolle der Epigenetik für die Schwangerschaft“ erläutere die Leiterin für Klinische Psychologie und Psychotherapie Prof. Dr. Ulrike Ehlert vom Psychologischen Institut der Universität Zürich. Psychoendokrinologie und Stress seien die Forschungsschwerpunkte ihres Lehrstuhls. „Ich arbeite nun seit gut 20 Jahren zu diesem Thema – Sie müssen nicht denken, dass ich alles zum Thema ‚Stress‘ im Griff habe!“, begann sie sympathisch salopp. Die Epigenetik zeige das Zusammenspiel von Mensch und Umwelt, sei aber nur ein Teilaspekt. In einem der Forschungsprojekte ihres Instituts zum Thema „Gesundes Altern“ habe man beispielsweise 124 Risiko-Gen-Schalter ausgemacht. Man müsse aber bedenken, dass ein Chromosomensatz aus 20.000 bis 30.000 Genen bestehe, die unter gewissen Umständen an- und abgeschaltet werden könnten. Auch die Lesbarkeit und die Häufigkeit, mit der ein Gen abgelesen werde, variiere. Die Forschung, bestimmte Merkmale zuzuordnen, gleiche der berühmten Suche nach der Stecknadel im Heuhaufen.

Darüber hinaus gebe es 20 verschiedene Mechanismen, die ein Gen „abschalten“, so dass es schlechter ausgelesen werden kann. Es gebe aber auch Reparaturmechanismen neben der Vermischung der genetischen Merkmale von Vater und Mutter. Ehlert erklärte zunächst konzentriert die Grundlagen der Epigenetik und spornte ihre Zuhörerinnen an, ihr bei der anspruchsvollen Materie zu folgen, denn das sei unerlässlich für das Verständnis der Zusammenhänge. Die Epigenetik beziehe sich auf Mechanismen und Konsequenzen vererbbarer Chromosomenveränderungen, die nicht auf einem Abweichen von der regulären DNA-Abfolge beruhten. Diese Mechanismen seien vielfältig und würden aktuell weiter erforscht. Dazu gehörten Veränderungen der Methylierung, die Anlagerung oder das Fehlen von Methylgruppen an Basen der DNA oder Histonmodifkationen, chemische Veränderungen an Histon-Proteinen, die Einfluss auf die DNA-Transkription hätten. Nicht nur beim Ungeborenen oder bei der Schwangeren könne man epigenetische Veränderungen nachweisen, sondern auch in der Plazenta. Lebensstilfaktoren der Eltern wie Rauchen, Alkoholkonsum, Essgewohnheiten oder sportliche Aktivität könnten diese Veränderungen auslösen. Manche Faktoren hätten günstige epigenetische Effekte für die Schwangerschaft. Sie könnten aber eben auch genau gegenteilige Effekte bewirken. Beispielsweise gebe es Hinweise darauf, dass Stress und traumatische Lebenserfahrungen epigenetische Auswirkungen haben könnten. Sehr bekannt sei die Forschung über die Auswirkungen des niederländischen Hungerwinters 1944/45 anhand von Untersuchungen an 60 Menschen, die damals geboren wurden. Auf die spätere Gesundheit von Ungeborenen, deren Mütter im dritten Trimenon betroffen waren, habe der Hunger sich nicht ausgewirkt, außer, dass die Kinder mit einem zu geringen Geburtsgewicht geboren worden waren. Jedoch in den ersten zehn Schwangerschaftswochen habe das Hungern auf die Gene der Ungeborenen gewirkt: Sie seien dann zwar mit normalem Geburtsgewicht geboren worden, hätten aber lebenslang übermäßig insulinähnliche Wachstumsfaktoren produziert, weil damals das dafür verantwortliche Gen abgeschaltet worden sei. Dadurch hätten sie langfristig eine erhöhte Krankheitsanfälligkeit entwickelt.
„Die Gene erklären nicht alles“, relativierte Ehlers und schloss: „Es gibt so viele weitere Einflussfaktoren. Die Epigenetik ist nur ein Marker.

Lebenslange Liebe zum Beruf

Schon zur Begrüßung am Morgen hatte die Leiterin des Instituts für Hebammen, Beatrice Friedli , der Gastprofessorin für Hebammenwesen aus London Prof. Lesley Page zu ihrem 75. Geburtstag nochmal vor der versammelten Hebammenschaft gratuliert. Lesley Page hatte ihn am Vorabend gemeinsam mit ihren Gastgeberinnen gefeiert. „Es ist so schön zu sehen, mit welchem Feuer sie sich noch immer für die Geburtshilfe einsetzt!“, begeisterte sich Friedli. Zweifellos war Lesley Pages Vortrag über „Die Auswirkungen der Humanisierung und der physiologischen Geburt auf die Gesundheit – Konsequenzen für die Praxis“ der Höhepunkt des Tages. Durch ihre sprühende Liebe zum Beruf, die sie wunderbar mit Worten auszudrücken vermochte, rührte die warmherzige, ältere Dame bei den meisten Anwesenden an die eigenen Ideale und trieb ihnen Tränen in die Augen. „I love being a midwife“, begann die international renommierte Hebamme und Wissenschaftlerin, die die erste Professorin für Hebammenwesen in Großbritannien gewesen war. Von 2012 bis 2017 war sie Präsidentin des Royal College of Midwives gewesen und 2014 war sie mit der Ernennung als Commander of the British Empire (CBE) geehrt worden. Wer die Serie „Call the Midwife“ kenne, fragte sie in die Runde und zeigte ein Bild von sich als blutjunge Hebamme im kommunalen Gesundheitsdienst: „Genauso habe auch ich in den 1960er Jahren in Schottland gearbeitet.“

Die grundlegende Bedeutung der Humanisierung bestehe darin, eine nachhaltigere Welt und Gesellschaft zu entwickeln. Für die Geburt heiße dies, den eingeengten Blick auf die Geburt als ein von Medizin geprägtes Ereignis zu öffnen hin zu einer breiteren Sichtweise. Humanisierte Geburt erkenne die Bedeutung der Geburt für die Einzelnen an, für Familien und für die Gesellschaft. Sie beinhalte eine Betreuung, die die Gesundheit und das Wohlbefinden des Babys, der werdenden Mutter, des Vaters oder anderer Elternteile und den Schutz der gesamten Familie verbessere. Dies betreffe sowohl die kurz- als auch die langfristige Gesundheit. Für eine Strategie und Praxis der humanisierten Mutterschaftspflege müsse man mehrere wissenschaftliche Disziplinen einbeziehen, darunter die Physiologie der Geburt, die Bindungsforschung, die Epigenetik und Epidemiologie sowie das Verständnis der Einflussfaktoren von Gesundheit und Wohlbefinden. Um den erforderlichen Paradigmenwechsel besser zu verstehen und die Humanisierung des Gesundheitswesens voranzubringen sollten wir unsere Art zu Denken etwas ändern: weg von „Schwarz-Weiß-Denken“ hin zu einem „Sowohl-als-auch-Denken“. Lesley Page plädierte außerdem für eine menschliche Beziehung in der persönlichen Betreuung: In Großbritannien sei die Schwangerenbetreuung sehr häufig fragmentiert. Die Schwangere sollte „ihre“ Hebamme vertrauensvoll kennenlernen können durch ein Konzept der „continuity of care“ in einem möglichst kleinen Team.

Spannende, praxisnahe Kurzvorträge

In einem Veranstaltungsblock nach dem Mittagessen gab es zahlreiche praxisnahe Kurzvorträge in vier parallelen Blöcken, bei denen die Auswahl schwerfiel: „Zeit für Neues – der Lehrplan Hebamme BSc wird überarbeitet“, schilderten Gabriele Hasenberg, MSc, und Mona Schwager , MSc, von der ZHAW. „Das Hebammennetzwerk Familystart Zürich bringt Vorteile für Mütter, Spitäler und Hebammen“, warb Dr. Susanne Grylka, Hebamme und Epidemiologin von der ZHAW. Zur „Förderung der physiologischen Latenzphase“ regten Eliane Wolf und Prisca Walter an, beide Bachelor-Studentinnen aus Hamburg.

Mit der Studie „BRIDGE“ stellten Gabriele Hasenberg, und Paola Origlia Ikhilor, MSc aus Bern, die barrierefreie Kommunikation in der geburtshilflichen Versorgung von Migrantinnen vor, die sich nicht in der Landessprache verständigen können. „Individuelle Tragdauer – die Reife ist nicht errechenbar“ erläuterte die Münchner Hebamme Dorothea Zeeb, MSc, ihre Masterarbeit an der Hochschule Salzburg. Auch eine Posterpräsentation erwartete die Teilnehmerinnen.

Gedanken einer Studentin

Zum Abschluss der Tagung hatte traditionell auch in diesem Jahr wieder eine Hebammenstudentin der ZHAW das Schlusswort: „Gedanken einer Studentin“ nannte Michèle Oberholzer die sehr persönliche und für sie schmerzhafte Schilderung ihres Werdegangs bis zur Hebamme BSc. Sie habe sich oft gefragt, welche Auswirkung die schwierige Zeit auf sie gehabt habe, als ihre Mutter mit ihr schwanger gewesen sei – manches von dem, was heute in den Vorträgen zu Sprache gekommen sei, vielleicht auch epigenetische Einflüsse, könne bei der Erklärung helfen. Sie habe keine leichte Kindheit und Jugend erlebt bis sie nun am Ende ihres Studiums zur Hebamme angekommen sei. Gelernt habe sie dennoch, vielleicht gerade durch die vergangenen Schwierigkeiten: Empathie. Und dies sei ihr nun in ihrem Beruf als Hebamme die wertvollste Gabe. Die warmherzige Anteilnahme aller im Raum war ihr sicher, Andrea Stiefel bedankte sich bei ihr direkt: „Es ist ein Privileg, wenn jemand seine persönlichen Erfahrungen mit einem teilt.“

Das 6. Winterthurer Hebammensymposium wird in zwei Jahren an einem anderen Ort stattfinden: Im „Haus Adeline Favre“, einem neuen Hochschulgebäude, benannt nach der bekannten Schweizer Hebamme (1908–1983) aus dem Val d’Anniviers, die durch ihre Lebenserinnerungen unvergesslich geworden ist.

5. Winterthurer Hebammensymposium
Ein Abstract und drei Referate zu den vier Hauptvorträgen von Prof. Dr. Annick Bogaerts, Prof. Dr. Ulrike Ehlert, Martina König-Bachmann und Prof. Lesley Page können auf der Internetseite der ZHAW zur Veranstaltung www.zhaw.ch heruntergeladen werden.

Während in Deutschl­and der Streit in der Regierung um die Flüchtlingspolitik auf seine Eskalation zusteuerte, fand in der Schweiz am 15. Juni die vierte Fachtagung Geburtshilfe unter dem Motto »Perinatale Versorgung von Frauen und ihren Kindern nach Flucht und Migration« statt. Das Team der Berner Fachhochschule (BFH) Gesundheit um die Hebamme und Pflegewissenschaftlerin Prof. Dr. Eva Cignacco hatte mit seinen Kooperationspartnern – der Frauenklinik des Universitätsspitals Basel und der Lindenhofgruppe, einem Zusammenschluss aus drei privaten Kliniken im Kanton Bern – ins Kongresszentrum auf dem Messegelände der Bernexpo eingeladen.

Unter den etwa 180 TeilnehmerInnen waren neben Hebammen auch Pflegefachkräfte, ÄrztInnen, PsychotherapeutInnen, SozialarbeiterInnen und Fachleute aus dem öffentlichen Gesundheitsbereich und aus den Gesundheitsbehörden. Was ihnen an diesem sonnigen Tag im Vortragssaal geboten wurde, war nicht nur hochkarätiger fachlicher Input. Die neun intensiven Vorträge mit ihren Schlaglichtern auf die Gesundheitsversorgung der Neuankömmlinge zeigten einmal mehr auf bestürzende Weise die Schere auf, wie im medialen Reflex der plakativen politischen Auseinandersetzung die Fakten systematisch verdrängt werden – vor allem die Nöte und Grundbedürfnisse der traumatisierten, von Flucht und Migration betroffenen Menschen.

Respekt und Anstand

Mit dem ersten Vortrag »Aktuelle migrationspolitische Herausforderungen in der Schweiz« startete Mario Gattiker, der Leiter des Staatssekretariats für Migration in Bern. Seit langem sei die Schweiz ein Einwanderungsland und trage eine humanitäre Verantwortung. Der Saldo aus Zu- und Abwanderung betrage jährlich 60.000 bis 90.000 zusätzlicher EinwohnerInnen. 10 % kämen im Rahmen innereuropäischer Mobilität, 11 % aufgrund von Aus- und Weiterbildung. Familiennachzug sei mit 30 % einer der Hauptgründe für die Zuwanderung. 5 % der Zugewanderten beantragten Asyl – im vergangenen Jahr seien es 18.000 Asylgesuche gewesen. Die geflüchteten Menschen kämen vor allem aus Syrien, Somalia, Afghanistan und Eritrea. In der Türkei seien drei Millionen Flüchtlinge gestrandet, in Libyen warte eine weitere Million und wolle nach Europa – man könne nicht vorhersagen, wie sich die Situation künftig entwickeln werde.

Von allen Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren, die ständig in der Schweiz wohnten, hätte ein Viertel einen ausländischen Pass oder sei im Ausland geboren. Unter den Asylsuchenden, anerkannten Flüchtlingen und Kindern mit vorläufiger Aufnahme habe die Zahl der Kinder im Alter bis zu fünf Jahren in den vergangenen fünf Jahren »markant zugenommen«. Die Hälfte aller Kinder bis zu sechs Jahren habe einen Migrationshintergrund.

Es dürfe in der Schweiz keine Parallelstrukturen geben: Arbeits-, Gesundheits- und Bildungseinrichtungen müssten für alle gleichermaßen zugänglich sein – ein Kernpunkt von Chancengleichheit und Partizipation. Der Staatssekretär betonte, er sei sehr froh über die junge ausländische Bevölkerung von Zugewanderten. Bislang habe die Integration von MigrantInnen recht gut funktioniert, ohne Ghettos und oder größere soziale Spannungen. Im Asylbereich gebe es allerdings Probleme bei der Integration. 85 % der Angekommenen seien von Sozialhilfe abhängig, selbst wenn sie arbeiteten. »Sie kommen, um ihr Leben zu retten«, schilderte Gattiger, »oft schwer traumatisiert und oft mit niedrigem Bildungsstand.« Nur die Hälfte habe einen Schulabschluss. Angebote der Gesundheitsversorgung würden oft nicht wahrgenommen. Sozial benachteiligte Frauen verzichteten oft aus Unkenntnis des Schweizer Gesundheitswesens auf medizinische oder zahnärztliche Versorgung. Es gebe also keine Chancengleichheit gegenüber der einheimischen Bevölkerung. Die Mütter- und die Säuglingssterblichkeit seien höher, Neugeborene litten häufiger an Atemstörungen und seien öfter auf der Intensivstation.

»Wir tragen Verantwortung für diese junge Migrationsbevölkerung, die uns bereichert«, betonte der Staatssekretär, sie müsse auf Augenhöhe gebracht werden. Wichtig seien Sprachkurse, auch zu Schwangerschaft und Geburt. Transkulturelle Kompetenz der Helfenden sei unerlässlich. Sie müssten Vorurteilen und Ermüdungserscheinungen standhalten. Man brauche ein offenes System für Nothilfeversorgung – als ein verfassungsmäßiges Recht. Illegal Eingereiste trauten sich oft nicht, notwendige Gesundheitsversorgung in Anspruch zu nehmen. Für den Staat sei dies nicht lösbar.

»Das erste Lebensjahr ist die Basis der Gesundheit und der erfolgreichen Entwicklung!«, betonte Gattiger. Es sei für die Gesellschaft deutlich günstiger, hier vorzubeugen. »Wir haben in der Schweiz keine Bodenschätze. Wenn wir eine Ressource in diesem Einwanderungsland haben, dann sind es diese jungen Migranten!«, gab der Staatssekretär zu bedenken.

Er forderte Respekt und Anstand auch für diejenigen, die keinen legalen Status hätten, »auch wenn wir der Meinung sind, dass sie das Land wieder verlassen müssen«. Beispielweise seien bei schwangeren Frauen Zwangsrückführungen bis zur 36. Schwangerschaftswoche möglich – eine Entscheidung, die »eine Kommission aus der Ärzteschaft so normiert« habe. »Wir brauchen kritisches Engagement als Korrektiv, dass die Politik zu noch besseren Lösungen kommt«, appellierte Staatssekretär Gattiger zum Abschluss: »Bleiben Sie kritisch!«

Geflüchtete Frauen leiden unter Gewalt

Die Ergebnisse der REFUGEE-Studie zu »Sexueller und reproduktiver Gesundheitsversorgung von Frauen und ihren Säuglingen in Asylunterkünften in der Schweiz«, stellte Prof. Dr. Eva Cignacco vor. Sie leitet den Bereich »Angewandte Forschung und Entwicklung Geburtshilfe« an der BFH Gesundheit. Bei diesem Forschungsprojekt der BFH in Kooperation mit der Hochschule Osnabrück und dem Berner Verein Mamamundo waren acht Schweizer Asylunterkünfte aus drei Sprachregionen in den Kantonen Bern, Waadt und Tessin untersucht worden: zur perinatalen Versorgung, zu Abläufen und Koordination der Versorgung, zur Kommunikation und zum Umgang mit geschlechtsspezifischer Gewalt – quantitativ mittels Erhebungsbogen und qualitativ, indem das Betreuungspersonal befragt worden war.

Eva Cignacco bekannte, dass man der Lebenswelt von Geflüchteten als WissenschaftlerIn und Fachperson durch Daten aus der Forschung keineswegs gerecht werden könne. Die Mehrheit der Frauen sei von Gewalt betroffen. »Wir wollen davon nichts wissen, weil Gewalt verstörend ist«, stellte sie fest. »Der gute investigative Journalismus« versuche, davon ein Bild zu vermitteln – oft aussagekräftiger und treffender, als es die Forschung vermöge. Frauen auf der Flucht seien eine außerordentlich verwundbare Bevölkerungsgruppe, sie machten 48 % der Flüchtenden aus. Oft seien es junge Frauen im reproduktiven Alter – Schwangere, Gebärende, Wöchnerinnen – und sie reisten meist allein. Die perinatale Versorgung auf dem Fluchtweg sei ungenügend und sie hätten einen erschwerten Zugang zu Verhütung, Schwangerenvorsorge, Geburtshilfe und Wochenbettpflege. Auch der Ernährungsstatus von Müttern und ihren Kindern sei problematisch.

Diese Frauen hätten ein sehr hohes Risiko für geschlechtsspezifische Gewalterfahrungen, für ungewollte und stigmatisierende Schwangerschaften: Frauen mit einer Schwangerschaft nach Vergewaltigung würden häufig aus ihrer Familie ausgeschlossen, was zusätzlichen Stress und Trauma bedeute. Durch traumatisierende Erfahrungen sei die psychische Belastung hoch, ebenfalls das Risiko für stressbedingte Depressionen vor und nach der Geburt.

Unterwegs erhielten sie Lebensmittel und Hilfsgüter von Mitarbeitern der Hilfsorganisationen häufig nur gegen sexuelle Gefälligkeiten. Die sexuelle Ausbeutung gehe in der Schweiz oft weiter, der Frauenhandel sei stark angestiegen: In mehr als einem Drittel der Fälle im Jahr 2017 seien asylsuchende Frauen betroffen gewesen, gegenüber zehn Prozent im Jahr 2016. Die Verletzung der sexuellen Integrität mache auch in den Flüchtlingsheimen in der Schweiz nicht halt: Im Jahr 2017 seien dort 33 Fälle von sexuellem Missbrauch registriert worden.

Schlechte Versorgung für asylsuchende Mütter

Europäische Studien zeigten, dass bei asylsuchenden Müttern schwere Erkrankungen 4,5 Mal häufiger vorkämen als bei einheimischen Müttern, sie seien auch 3,6 Mal häufiger betroffen als Migrantinnen mit einer Aufenthaltsgenehmigung, so Eva Cignacco weiter. Grund dafür sei die suboptimale Schwangerenvorsorge in mehreren europäischen Ländern, signifikant spätere Zuweisungen zur Schwangerschaftsbetreuung und weniger Kontrolluntersuchungen. Außerdem stünden Sprachbarrieren im Weg. Migrantinnen hätten geringere Gesundheitskompetenz und Schwierigkeiten, sich durch das komplexe System zu navigieren und zu Informationen zu kommen, beispielsweise über die hebammengeleitete perinatale Versorgung. Demgegenüber hätten die Fachpersonen zu wenig transkulturelle Kompetenz.

Die Ergebnisse der REFUGEE-Studie gaben zu denken: Demnach gebe es große Versorgungsunterschiede in den Kantonen. Bei der geburtshilflichen Standardversorgung liege der Fokus auf medizinischen Aspekten, weniger auf Aufklärung und Prävention. Psychische Belastungen würden nicht erkannt. Gewalterfahrungen würden nicht systematisch erfasst. Hebammen, Mütter- und VäterberaterInnen seien zu wenig in die Gesundheitsversorgung eingebunden. Teilweise habe man massive Kommunikationsprobleme festgestellt, weil finanzierte Dolmetscherdienste fehlten.

Der Zugang zur Familienplanung sei ungenügend: Nur Kondome seien kostenlos, nicht jedoch Pille, Kupferspirale, Dreimonatsspirale oder die Pille danach. Die Rate der Schwangerschaftsabbrüche – für die wiederum die Kosten übernommen würden – sei in der Schweiz bei asylsuchenden Frauen 2,5 Mal höher als in der übrigen Bevölkerung. »Die Versorgung dieser vulnerablen Gruppe ist mangelhaft«, zitierte Cignacco aus der Studie.

Die Studie empfehle innovative Modelle der integrierten Gesundheitsversorgung: Sie sollten nichtärztliches Gesundheitspersonal systematisch einbinden, die präventiven Aufgaben stärken und die migrationsspezifische Expertise von Hebammen, Pflegefachpersonen und ÄrztInnen durch Anpassung der Curricula sicherstellen.

Die BRIDGE-Studie zu »Barrierefreier Kommunikation in der geburtshilflichen Versorgung allophoner Migrantinnen«, ein weiteres Forschungsprojekt der BFH mit weiteren Kooperationspartnern wie der ZHAW, stellte die Hebamme und Dozentin Paola Origlia Ikhilor vor, ebenfalls von der BFH. Hintergrund der explorativen Studie: Sprachbarrieren und mangelnde Verständigung beeinträchtigten die reproduktive Gesundheit. Ein Zehntel der seit mehr einem Jahr in der Schweiz ansässigen Migrantinnen mit ausländerrechtlichem Status spreche keine der Landessprachen. Interkulturelles Dolmetschen wirke sich positiv auf die Gesundheit aus.

Begleitung auf emotional schwierigem Terrain

Als Multitalent nicht nur in fachlicher Hinsicht betrat Prof. Dr. med. Dr. phil. Peter Kaiser die Bühne: Der Ärztliche Leiter des Ambulatoriums für Folter- und Kriegsopfer beim Schweizerischen Roten Kreuz in Bern, Professor für Religionswissenschaft an der Universität Bremen, Psychiater und Tropenmediziner hatte nicht nur vielfältigen Zugang zum Thema seines Vortrags »Kultursensibler Umgang mit traumatisierten Frauen«. Kaiser schlug das Publikum mit seiner dynamischen, unterhaltsamen wie feinsinnigen Präsentation in den Bann. Gekonnt balancierte er auf dem Grat, wo virtuos eingesetzter Humor dem ernsten Sujet die Tiefe verlieh und beim Publikum die Bereitschaft weckte, sich emotional auf schwieriges Terrain zu begeben: um sich einzufühlen, auf welche Weise mit Menschen, die unaussprechliches Leid erfahren haben, Begegnungen möglich, hilfreich und vielleicht sogar heilsam sein können.

Die Körperpsychotherapeutin Maria Zemp aus Euskirchen, Fachreferentin für Traumaarbeit und Frauengesundheit von medica mondiale, knüpfte in ihrem Vortrag »Traumasensitiver Ansatz für Gesundheitsfachpersonen« direkt an Kaisers Vortrag an.

Die Australierin Kate Gilmore, früher Sozialarbeiterin, heute stellvertretende Hochkommissarin der Vereinten Nationen in Genf, dankte in einem sehr emotionalen, wertschätzenden Vortrag den Menschen, die sich für die Versorgung geflüchteter Frauen engagieren. Sie sprach über das »Recht auf Gesundheit – und die Schlüsselrolle, die Angehörige der Gesundheitsberufe bei Wahrung der Menschenrechte spielen können«.

Eine Ermutigung

Nach einer Podiumsdiskussion und der Verabschiedung durch Dorothée Eichenberger, der Leiterin Abteilung Geburtshilfe an der BFH Gesundheit, wurden die TagungsteilnehmerInnen nachdenklich in den sonnigen Abend der malerischen Stadt Bern entlassen. Was dieser intensive Tag an emotionalen Eindrücken und fachlichen Informationen hinterlassen hat, wird starke Nachwirkungen haben. Wieder eine außergewöhnlich gelungene Fachtagung der BFH, die erstklassige ExpertInnen versammelt hat, um eine oft verdrängte humanitäre Aufgabe zu schultern. Sie haben den TeilnehmerInnen konzentriertes, praxisnahes Fachwissen an die Hand gegeben. Der gemeinsame Tag – auch mit den Gesprächen und Kontakten am Rande – war eine Ermutigung, Probleme weiterhin schonungslos in den Blick zu nehmen, gegen Ermüdungserscheinungen gemeinsame Kräfte zu bündeln und sich vernetzt zu stärken.

In Hannover und Mannheim fanden Anfang März zwei beachtenswerte geburtshilfliche Veranstaltungen statt, die – beide ausgebucht – unterschiedlicher nicht hätten sein können. Gemeinsam war ihnen, dass sie die Betonung auf fachlichen Austausch und Zusammenarbeit legten. Mit etwa 200 TeilnehmerInnen im übersichtlichen Format angelegt war die Tagung »Geburtshilfe mal anders. Kontroversen, Kooperationen, Kasuistiken« am 1. und 2. März in Hannover. In der traditionsreichen hannoverschen Klinik Friederikenstift stand sie unter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM). Überwiegend ärztliche GeburtshelferInnen widmeten sich anspruchsvollen geburtsmedizinischen Problemstellungen. Unter den TeilnehmerInnen waren Hebammen zu einem Viertel vertreten, unter den ReferentInnen war nur eine.

Ganz anders kam die Großveranstaltung »Geburtshilfe im Dialog« im Mannheimer Kongresszentrum Rosengarten daher, die eher Eventcharakter hatte: Am 2. und 3. März fand dort der Kongress der Fortbildungsgesellschaft mbH Pro Medico des Gynäkologen Dr. Ansgar Römer statt, der diesmal mit über 2.600 TeilnehmerInnen seinen eigenen Rekord gebrochen hatte. Aus neun Ländern waren die TeilnehmerInnen angereist, hauptsächlich aus Deutschland, der Schweiz und Österreich, aber auch aus Belgien, Frankreich, Luxemburg, den Niederlanden, Dänemark und Italien. Mit seiner besonderen Mischung der teilweise unterhaltsamen Präsentation geburtshilflichen Fachwissens hat sich der Kongress auch als überregionaler Treffpunkt für Hebammen entwickelt. Sie waren hier in deutlicher Überzahl: Nur zu einem Fünftel waren ÄrztInnen im Publikum vertreten, die Anteile der Berufsgruppen bei den ReferentInnen hielten sich die Waage.

Hannover: Von Kontroversen und Alternativen

In Hannover führten, wie schon bei den beiden vorausgegangenen Tagungen »Geburtshilfe mal anders«, die beiden Gastgeber abwechselnd durch das Programm: Prof. Dr. Ralf Schild, Chefarzt der beiden hannoverschen Frauenkliniken von Diakovere – des Henriettenstifts und des Friederikenstifts, und Prof. Dr. Werner Rath, der langjährige ehemalige Klinikdirektor der Universitätsfrauenklinik Aachen.

Die als »etwas andere« angekündigte Fortbildung hatte wieder ein spannendes Programm zu bieten: Am ersten Tag wurden unterschiedliche geburtshilfliche Vorgehensweisen und Sichtweisen kontrovers zur Diskussion gestellt, am zweiten Tag wurden besonders lehrreiche Fallbeispiele geburtsmedizinischer Problemsituationen vorgestellt und analysiert. Die Kontroversen, die die gestandenen MedizinerInnen mit zumeist einleuchtenden Sichtweisen und rhetorischem Geschick führten, ließen das persönliche Handlungsspektrum aufscheinen. Sie zeigten, dass oft mehrere Wege zum Ziel führen können – und regten an, die gewohnte Vorgehensweise zu hinterfragen.

»Doppler in Terminnähe und nach dem Termin«, stellte Prof. Dr. Ralf Schild als Befürworter vor, Kontra gab PD Dr. Frank Reister aus Ulm. Zehn triftige Gründe für »Lachgas zur Schmerzerleichterung unter und nach der Geburt« nannte Dr. Babett Ramsauer aus Berlin, Prof. Dr. Franz Kainer aus Nürnberg hielt schlagfertig dagegen. Fürs Behandeln von »Scheideninfektionen in der Schwangerschaft« stand Prof. Dr. Ekkehard Schleußner aus Jena. Nicht behandeln empfahl PD Dr. Holger Maul aus Hamburg.

Hebammenvorsorge »nice to have«?

Hellhörig wurde man beim Pro und Kontra zur Schwangerenvorsorge: Hier sollte offenbar ein seit Jahrzehnten vorhandenes Angebot zweier Berufsgruppen mit unterschiedlicher Ausprägung für schwangere Frauen und ihre Kinder als Kontroverse zur Diskussion gestellt werden. Als Fürsprecher für »Richtlinienkonforme Schwangerenvorsorge« stand der Frauenarzt Prof. Dr. Axel Feige aus Nürnberg, die Hebamme und Professorin für Hebammenkunde Dr. Rainhild Schäfers aus Bochum als Kontrahentin.

Feige verglich das Angebot der Schwangerenvorsorge, das in beiden Berufsgruppen unterschiedlich organisiert und abgerechnet wird. Die Tätigkeit der Hebamme betrachtete er defizit­orientiert aus dem Fokus des niedergelassenen Facharztes und mit Blick auf die ärztlichen Mutterschafts-Richtlinien. »Wer braucht Hebammenbetreuung in der Schwangerschaft?«, stellte er in den Raum: »Der Arzt?« Sei sie für ihn oder die Schwangere »nice to have oder unverzichtbar?« Für den Fetus beantwortete er seine Frage mit »eher nicht« und stellte die »Beratung zum Wohl des Fetus und des Kindes« im Rahmen der Hebammenvorsorge prinzipiell in Frage. Die Hebamme selbst könne die Schwangerenvorsorge brauchen, vermutete er: als »neue Aufgabe« und »Alternative zu Kliniktätigkeit und Nachsorge«. Wissenschaftlich Belege für die Verzichtbarkeit oder Inneffizienz der Hebammenvorsorge legte Feige nicht vor.

»Wer finanziert die Schwangerenvorsorge durch die Hebamme?«, warf er als eine angeblich »ungeklärte Frage« auf. »IGeL? Oder Finanzierung durch die Krankenkassen über die Solidargemeinschaft der Versicherten?«, spekulierte er, zweifellos darüber im Bild, dass die Hebammenleistungen in der Schwangerschaft im fünften Sozialgesetzbuch und der Hebammen-Vergütungsvereinbarung mit den Kassen geregelt sind. »Durch die Schwangerenvorsorge von Hebammen werden diese Hebammen von der Betreuung von Schwangeren sup partu in der Klinik und der Wochenbettbetreuung abgezogen. Eine Hebammenverknappung wird künstlich generiert«, warnte Feige. Eine erstaunliche Sicht trat in dieser Wortwahl zutage, als würden Hebammen nicht selbst über ihr Tätigkeitsfeld entscheiden, ebenso wie ÄrztInnen. War dem ehemaligen Chefarzt entgangen, dass schon immer Hebammen außerhalb der Klinik in den verschiedenen Feldern ihres Berufs gearbeitet haben?

Abschließend stellte Feige die Finanzierbarkeit der Hebammenvorsorge für Schwangere noch einmal pointiert in Frage, angesichts des gesetzlich notwendigen Sparzwangs der Krankenkassen. Was für die Schwangerenvorsorge durch Hebammen finanziert werden müsse, fehle Frauen später im Alter, stellte er besorgt in Aussicht. »Wer zahlt, entscheidet«, war auf der letzten Folie seines Vortrags zu lesen. Man konnte darüber nachdenken, ob er dabei im Blick gehabt haben mag, dass die Frauen oder ihre Partner die Krankenkassenbeiträge zahlen, mit denen sowohl ÄrztInnen als auch Hebammen finanziert werden.

Katalog im Mutterpass ohne Evidenz

Prof. Dr. Rainhild Schäfers outete sich zu Beginn ihres Vortrags als leidenschaftliche Verfechterin einer »richtlinienkonformen, evidenzbasierten Schwangerenvorsorge«, sie fühle sich mit der vorgegebenen Kontra-Position unwohl. Der Katalog des Mutterpasses sei nicht evidenzbasiert. Beispielsweise werde der Ultraschall in Dänemark, Finnland und Norwegen, die uns im Hinblick auf ihre Ergebnisse in der Geburtshilfe überlegen sind, zurückhaltend angeboten und im dritten Trimenon nicht empfohlen. In Deutschland hingegen werde Ultraschall laut einer Studie der Bertelsmann-Stiftung, dem Gesundheitsmonitor 2015, bei gesunden Schwangeren im Schnitt 4,6 Mal durchgeführt, zwischen 0 und 24 Mal. Bei Schwangeren mit Befunden, die auf Risiken hindeuten, seien es durchschnittlich 5,8 Mal und bis zu 40 Untersuchungen.

Bei gesunden Schwangeren würden laut dieser Studie alles in allem fast ebenso viele Untersuchungen durchgeführt wie bei Risikoschwangeren. CTG, mehr als drei Ultraschalluntersuchungen, vaginale Abstriche oder spezielle Blutuntersuchungen gehörten häufig zur Routine der Schwangerenvorsorge. Dabei würden gesunde Schwangere laut einer Studie oft durch fehlerhafte Befunde beunruhigt. Die Hälfte der Schwangeren berichtete demnach von auffälligen oder pathologischen Ultraschallbefunden, die zu 80 % unbegründet gewesen seien und häufig nicht einmal im Mutterpass dokumentiert.

In der anschließenden Diskussion fragte Prof. Schild nach einer Arbeitsteilung bei der Schwangerenvorsorge: »Wer macht was?« »Die Hebamme macht alles außer Ultraschall«, entgegnete Schäfers entschieden, sie sei zur Schwangerenvorsorge ebenso befugt wie ÄrztInnen. Auf Grabenkriege solle man verzichten: »Die Frau entscheidet.« Ein falsches Vergütungssystem bei der Schwangerenvorsorge honoriere beispielsweise die wichtige psychosoziale Beratung nicht angemessen – auch bei den ÄrztInnen nicht.

Weit über das vorgesehene Thema Schwangerenvorsorge hinaus wurde die Referentin eingehend zum aktuellen akuten Hebammenmangel in der Klinik befragt, wobei ihr Kontrahent und der Moderator sie rechts und links einrahmten. »Wir haben keinen Hebammenmangel, sondern einen Versorgungsmangel«, stellte Schäfers klar, »induziert durch häufig inakzeptable Arbeitsbedingungen.« »Was kann man tun, damit die Damen wieder Freude haben, in die Kliniken zu kommen?«, erkundigte sich Schild. Schäfers führte die Bedürfnishierarchie nach Maslow ins Feld: Die Grundbedürfnisse von Hebammen müssten in ihrer Arbeit aufgehen, sie müssten sich selbstverwirklichen können. Da liege es häufig im Argen. Eine aktuelle Studie aus dem Jahr 2016 zeige: Eine von Mitbestimmung und Eigenverantwortung geprägte Arbeitsatmosphäre in der Klinik erhöhe die Arbeitszufriedenheit bei Hebammen im Kreißsaal.

Kooperation ohne Hebammen?

»Da es in der Geburtshilfe wesentlich auf das Zusammenwirken aller Beteiligten ankommt, haben wir uns entschlossen, einen neuen Block in unser Programm zu integrieren: Kooperationen«, war im Grußwort zur Tagung zu lesen. Es ging um »Thromboembolie und Thrombophilie in der Schwangerschaft: Wann welche Diagnostik, wann Heparin?« aus Sicht des ärztlichen Geburtshelfers Prof. Dr. Michael Bohlmann, Mannheim, und aus Sicht der Transfusionsmedizinerin Dr. Hannelore Rott, Duisburg. Beim »Organisationsverschulden im Kreißsaal« stellte Prof. Dr. Friedrich Wolff aus Köln seine Sicht als Geburtshelfer vor, aus Sicht des Juristen sprach der Münchner Dr. Rudolf Ratzel. Bei »Peripartale Blutungen – Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen« erläuterte Prof. Rath die Sicht des Geburtshelfers, die Perspektive des Anästhesisten stellte der Kölner Dr. Heiko Lier dar.

Aber warum war die Kooperation mit den Hebammen, auf die es bei jeder Geburt im Kreißsaal ankommt, kein Ausgangspunkt für einen Austausch über geburtshilfliche Problemstellungen?

Mannheim – im Dialog

Der Austausch der Berufsgruppen von Hebammen und ÄrztInnen über geburtshilfliche Fachfragen sollte beim Mannheimer Kongress umso mehr im Mittelpunkt stehen. Das Ungleichgewicht war in die andere Richtung verschoben: Fünfmal mehr Hebammen als ÄrztInnen waren hier im großen Kongresssaal zusammen gekommen – trotz eines speziellen Sonderangebots für Tandem-Buchungen aus je einer Hebamme und einer Ärztin/eines Arztes aus einem Team, um den ÄrztInnen-Anteil anzuheben und den fachlichen Austausch zu fördern.

Dieses Mal hatte Ansgar Römer einen Publikumsmagnet für den »besonderen Vortrag« eingeladen: Der Extrembergsteiger Reinhold Messner sprach über »Grenzerfahrungen – Gipfel & Geburten. Berge versetzen, Wunder erleben«. Höhepunkte waren auch die bewegenden, sehr persönlich vorgetragenen Poetry-Slam-Einlagen der österreichischen Hebamme Agnes Maier zum Thema Hebammenkunst oder weiblicher Orgasmus. Besonders ergreifend war der Teil, worin sie ihre Erfahrungen als Teenager-Mutter verarbeitet hatte. Sie wurde mit anhaltendem Beifall bedacht.

Interessante Vorträge gab es beispielsweise zu Kristellerhilfe, epigenetischer Prägung, Begleitung abhängigkeitserkrankter Frauen mit illegalem Drogenkonsum, zu den Geißeln von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett, wie Adipositas, Diabetes, Hypertonie, Gestose und HELLP oder zum Problem von dorsoposteriorer Einstellung und hohem Geradstand.

Zukunftsweisender Anfang

»Die neue S3-Leitlinie Sectio ist da. – Jetzt wird alles anders? Wird die Leitlinie das Denken und Handeln von GeburtshelferInnen und Hebammen verändern?« So war der gemeinsame Vortrag der Hebamme Prof. Dr. Monika Greening aus Mainz und des Frauenarztes Prof. Dr. Michael Abou-Dakn aus Berlin angekündigt. Weil die neue S3-Leitlinie »Sectio« noch auf sich warten lässt, handelte er von der gemeinsamen Entwicklung der evidenzbasierten Leitlinie, die für die Geburtshilfe richtungsweisend sein soll. Sie wird die hochwertigste Klassifikation wissenschaftlicher Evidenz haben, die bisher bei keiner geburtshilflich relevanten Leitlinie erfüllt ist.

Es war vorbildlich und zukunftsweisend, wie beide Vortragenden auf der Bühne in gegenseitiger Wertschätzung auftraten und sich die Bälle zuwarfen: die Professorin für Hebammenwissenschaften an der Katholischen Hochschule Mainz, bis vor kurzem Vorsitzende der ersten nichtärztlichen Fachgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Hebammenwissenschaften (DGHWi), und der Professor für Geburtsmedizin am Hebammenstudiengang Hebammenkunde an der Evangelischen Hochschule in Berlin, der gleichzeitig als Chefarzt die Gynäkologisch-Geburtshilfliche Klinik des St. Joseph-Krankenhauses Berlin Tempelhof leitet.

Auf 31,1 % sei die Sectiorate 2011 in Deutschland angestiegen gewesen und damit deutlich über dem Schnitt von 26,9 % innerhalb der 35 OECD-Mitgliedsstaaten, die in der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung zusammengeschlossen sind und mit hohem Pro-Kopf-Einkommen als entwickelte Länder gelten. Davon beunruhigt, hatten verschiedene Initiativen seit 2013 die Entwicklung der S3-Leitlinie Sectio auf den Weg gebracht: der Arbeitskreis Frauengesundheit (AKF), eine interministerielle Arbeitsgruppe der Bundesregierung als Resultat aus dem Bürgerdialog zwischen der Hebamme Nitya Runte und der Bundeskanzlerin Angela Merkel sowie die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) – dabei als treibende Kraft deren damaliger Präsident Prof. Dr. Frank Louwen. Das Organigramm der Leitliniengruppe zeigte alle mitwirkenden Fachgesellschaften, Berufsverbände und andere Interessengruppen, die hier unter einen Hut gebracht werden mussten. Das Reibungspotenzial der Aufgabe war groß. Federführend für die Leitlinie, die für Deutschland, Österreich und die Schweiz gelten soll, sind die DGGG und die DGHWi.

Zum Stand der Dinge: Eine systematische Evidenz-Recherche habe stattgefunden, beispielsweise mit Hilfe des Pico-Modells, mit dem sich nützliche Fragestellungen eruieren lassen. Die Leitlinie verfüge über alle Elemente einer systematischen Entwicklung, wie Logik-, Entscheidungs-, und Outcome-Analyse, Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung. Empfehlungen seien bis Dezember 2017 abgestimmt worden. Es fehlten aber noch einige wesentliche Schritte: Die ausführlich begründenden Kapitel stünden noch aus, die anschließend auch noch in eine einheitliche Form gebracht werden müssten. Schließlich müsse das gesamte Werk von allen Fachgesellschaften begutachtet und Einwände formuliert werden, bis am Ende alle Fachgesellschaften zustimmen könnten. Bis einschließlich Mai würden die redaktionelle Überarbeitung und die juristische Prüfung noch dauern. Schlusspunkt sei die Publikation der Leitlinie mit einer zusätzlichen Version für Patientinnen/Klientinnen, die am 30. Juni geplant sei.

Leitlinien gemeinsam erarbeiten

Die S3-Leitlinie zur vaginalen Geburt am Termin befinde sich ebenfalls in der Entwicklung, hieß es weiter von den beiden Vortragenden. Im August 2019 sei der frühestmögliche Zeitpunkt der Veröffentlichung.

Bei der Erarbeitung der Leitlinien hätten die Hebammen sich dafür engagiert, dass der Blick auf die Physiologie gestärkt wurde, sowie auf eine salutogenetische und ressourcenorientierte Per­spektive. Sie hätten sich auch für mehr Betreuung statt Intervention eingesetzt, für Beratung und Aufklärung ohne Risikofokussierung und Stärkung der Selbstkompetenz von Frauen und Paaren. Dies sei jeweils deutlich leichter gewesen, wenn die Argumente durch Studien untermauert werden konnten.

Die fachliche Auseinandersetzung habe die gegenseitige Toleranz gefördert, schilderte Greening. In der Leitlinie zu kurz gekommen seien aus ihrer Sicht das Nachgespräch zum Kaiserschnitt, die Stärkung der Selbstkompetenz der Frau und die Auswirkungen der Umwelt auf den Geburtsverlauf. Problematisch bleibe auch die Defensiv-Medizin aus Angst vor Klagen und dass zu wenige Studien aus Hebammenperspektive vorlägen. Beide Vortragenden betonten, eine Leitlinie sei keineswegs das alleinige Maß für eine Entscheidungsfindung, sondern allenfalls ein wichtiger Baustein in der individuellen Entscheidungssituation.

Vision einer fernen Zukunft

Bis die beiden Berufsgruppen aus Hebammen und ÄrztInnen flächendeckend in gegenseitigem Respekt und auf Augenhöhe einen fruchtbaren Dialog führen werden und ihr Fachwissen konstruktiv verknüpfen, wird noch allerhand Wasser die Leine und den Neckar hinabfließen. Die gemeinsame Entwicklung der S3-Leitlinien ist ein vielversprechender Anfang. Es sollte weniger um Ab- oder Ausgrenzung der Professionen gehen, sondern um ein selbstverständliches, inspirierendes und verbindendes Miteinander zum Besten von Mutter und Kind. Angesichts der akuten geburtshilflichen Herausforderungen und des drohenden Fachkräftemangels im Gesundheitswesen kann sich die Gesellschaft im demografischen Wandel etwas anderes gar nicht mehr leisten.

Nach dem Eindruck der beiden Tagungen tauchte wie von selbst wieder meine Lieblingsvision vor meinem inneren Auge auf: Beide Berufsgruppen studieren an der Universität, teilweise auch gemeinsam. Die ProfessorInnen für Hebammenkunde leiten ebenso wie ProfessorInnen der Medizin gleichzeitig eine geburtshilfliche Abteilung. Als Expertinnen für die physiologische Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit kooperieren sie mit den GeburtsmedizinerInnen, die in derselben Abteilung für die Betreuung pathologischer Verläufe verantwortlich sind. Denn erst wenn die Wirksamkeit in der Praxis, der Wissenschaft und Lehre gleichmäßig geteilt wird, werden Geburtshilfe und die Geburtsmedizin nicht mehr im Widerstreit liegen – zum Nutzen der Gesundheit von Familien.

Eingeladen hatten die Neonatologin Prof. Dr. Eva Mildenberger aus Mainz als Präsidentin der DGPM und der Kongresspräsident, der Geburtshelfer Prof. Dr. Franz Kainer aus Nürnberg. Das Präsidium hatte für den Kongress vom 30. November bis 2. Dezember 2017 ein vielseitiges, praxisnahes Programm zusammengestellt, unterstützt durch den Vorstand der DGPM und zahlreiche befreundete nationale und internationale Fachgesellschaften und Verbände. Auch der Deutsche Hebammen Verband (DHV) und die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaften (DGHWi) waren darunter. Alle zwei Jahre werden beim »Perinatalkongress« aktuelle Fragen rund um die Geburtshilfe und die Geburtsmedizin diskutiert. Diesmal feierte er seinen 50. Geburtstag.

1.649 BesucherInnen waren in den »City Cube« nach Berlin gekommen, ein puritanisches Gebäude mit viel Beton, dem allein der lebendige Geist der Veranstaltung mit dem innovativen Programm, dem persönlichen Austausch zwischendurch und der umfangreichen Industrieausstellung Leben einhauchen konnte. Die große Überzahl der 1.232 registrierten Frauen gegenüber 417 Männern bestimmte das Bild. An den 395 Hebammen lag das nicht. Es zeigte vielmehr, dass aus der Männerdomäne »Gynäkologie« innerhalb einer Generation überwiegend ein Frauenberuf geworden ist.

Schwerpunkt: Interdisziplinäre Zusammenarbeit

In zwölf Hauptsitzungen wurden relevante Themen von verschiedenen Seiten mit Impulsvorträgen und Diskussionen beleuchtet: Neue Möglichkeiten der Gendiagnostik und Gentherapie wurden vorgestellt, es ging um Pränatale Diagnostik und Therapie, um extrem zu früh geborene Kinder, um Ethik und Perinatalmedizin, um die Problematik der Infektion mit multiresistenten Keimen, um geburtshilfliche Notfälle oder auch um bindungsorientierte Geburtsbegleitung und das Neueste zum Stillen. Die Wahl zu treffen, fiel schwer angesichts der zahlreichen Parallelveranstaltungen aus wissenschaftlichen Sitzungen, Seminaren, freien Vorträgen, Workshops, Kursen und Postersessions. Einen Schwerpunkt des Kongresses hatten die VeranstalterInnen auf die interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen Hebammen, GeburtshelferInnen und NeonatologInnen gelegt.

Die Eröffnungsveranstaltung am Abend des ersten Kongresstages – als alle bereits ein strammes Programm hinter sich hatten – stand im Zeichen der 50. Geburtstagfeier: Am 25. November 1967 hatte das »Urgestein« der Perinatalmedizin, Prof. Dr. Erich Saling den ersten Perinatalkongress maßgeblich mit aus der Taufe gehoben. »Hat er so früh schon so alt ausgesehen oder hat er sich so gut gehalten?«, kommentierte der aktuelle Kongresspräsident Prof. Kainer ein Foto seines Vorgängers der ersten Stunde beim Kongress vor 50 Jahren, der sich seitdem kaum verändert habe. Der 92-jährige Saling, der die aktuelle Geburtsmedizin noch immer aktiv mitverfolgt und hier und da mitmischt, nahm in der ersten Reihe den saloppen Spruch humorvoll als Kompliment entgegen.

»Wir stören uns noch«

Yvonne Bovermann, Beirätin im DHV für den Bildungsbereich, nutzte ihr Grußwort im Namen des Verbandes, um nach allerhand Geburtstagsklamauk auf der Bühne wieder den Ernst ins Spiel zu bringen und tiefsichtig über die Potenziale der Zusammenarbeit von Hebammen und ärztlichen GeburtshelferInnen nachzudenken: »Wir müssen Probleme gemeinsam lösen«, stellte sie klar. Ohne die interprofessionelle Kooperation, wie sie die WHO für die primäre Gesundheitsversorgung fordere, gehe es nicht. Man brauche hierzulande Regelwerke, damit man sich nicht störe. »Wir stören uns nämlich noch! Über gemeinsame Ziele haben wir nicht gesprochen.« Auch die Frauen wünschten sich die Betreuung so, wie die WHO sie vorschlage. »Hier erlaubt sich Deutschland einen Innovationsstau mit Dominanzansprüchen einer Berufsgruppe.« Gemeinsames Lernen der Berufsgruppen voneinander und übereinander sei notwendig. »Wir lernen an unterschiedlichen Orten«, bemängelte sie: »Wir brauchen den ganz großen Wurf!« Bovermann erkannte erfreut an, dass Frauen in der Geburtshilfe zunehmend Führungspositionen einnehmen – an den Senior gewandt fragte sie: »Herr Prof. Saling, hätten Sie vor 50 Jahren gedacht, dass heute die Männer hier aufgereiht sitzen und den Präsidentinnen der Fachgesellschaften zuhören, wie Frau Prof. Seelbach-Göbel für die DGGG oder Frau Prof. Mildenberger für die DGPM?«

Schweigeminute und Ehrungen

Mit einer Schweigeminute wurde der verstorbenen Mitglieder der Fachgesellschaft gedacht. Drei Persönlichkeiten standen dabei stellvertretend für alle, die nicht mehr dabei sind: die Neonatologin Prof. Dr. Ingeborg Rappoport, die ein wechselvolles Schicksal als Jüdin in Deutschland und den USA durchlebt hatte und ab 1969 die europaweit erste Ordinaria für Neonatologie im damaligen Ost-Berlin war (siehe DHZ 7/2017, Seite 84ff.). Sie war 102 Jahre alt geworden. Dr. Gerd Eldering aus Bensberg hatte als Chefarzt mit seinem Team eine richtungsweisende patientenorientierte Geburtshilfe umgesetzt und weiter entwickelt (siehe DHZ 12/2017, Seite 92ff.). Prof. Dr. Karl-Heinrich Wulf hatte sich als engagierter Wegbereiter der Perinatalmedizin in Würzburg einen Namen gemacht.

Prof. Dr. Klaus Vetter – bis 2012 Chefarzt am Vivantes-Klinikum Berlin-Neukölln und Kongresspräsident von 1999 bis 2015 – wurde die Ehrenmitgliedschaft der DGPM verliehen. In seiner Dankesrede erinnerte er an einen weiteren bedeutenden Geburthelfer, der im vergangenen Jahr gestorben war und der ihn geprägt habe: Der Franzose Frédérick Leboyer habe den Respekt vor der Intimität der Geburt in den Mittelpunkt gerückt, die durch die Technisierung verloren gegangen sei. »Liebe ist notwenig. Ohne Liebe ist man höchsten geschickt«, zitierte er Leboyer.

Das Gedenken an die Pioniere einer humanen Geburtshilfe im großen Plenum zeigte, welche Entwicklung die DGGG seit ihren Anfängen genommen hat: Vor 30, 40 Jahren waren gerade die Gedanken von Leboyer von der etablierten Geburtsmedizin angegriffen und verhöhnt worden.

Mit der höchsten Auszeichnung der DGPM, dem renommierten und von den Humana Milchwerken gesponserten »Maternité-Preis«, wurde der Geburtshelfer Prof. Dr. Roland Zimmermann aus Zürich geehrt. Der Sicherheit von Mutter und Kind dienen sein wegweisendes Vakuum-Konzept und sein Konzept für die »schwierige Sectio« zur Reduktion von Verletzungen sowie sein verbessertes Notfallmanagement bei der postpartalen Blutung und beim Notfallkaiserschnitt. Mit dem Credé-Preis für besondere wissenschaftliche Leistungen auf dem Gebiet der Perinatalmedizin wurde Prof. Dr. Sven Kehl aus Erlangen ausgezeichnet.

Alte Zeiten vor Augen

In seiner Festansprache zur »Gründung und Frühperiode der Perinatalen Medizin« ließ Prof. Saling alte Zeiten Revue passieren. Es habe mit Beginn der 1960er Jahre »einen tiefgreifenden Wandel unseres Faches« gegeben: Aus einer vorrangig auf die Mutter orientierten Geburtshilfe mit operativem Charakter, habe sich eine neue, auch stark auf das Kind hin ausgerichtete Geburtsmedizin entwickelt.

Saling stellte die Amnioskopie vor, eine seiner zahlreichen Erfindungen, die über Jahrzehnte nicht nur deutschlandweit in der Schwangerenbetreuung verbreitetet gewesen war – ein Verfahren zur Begutachtung der Farbe und Beschaffenheit des Fruchtwassers am Ende der Schwangerschaft. Sie wird unterdessen in der Schwangerenvorsorge nicht mehr eingesetzt, nachdem die Untersuchungen jahrzehntelang Millionen hochschwangerer Frauen geplagt hatten, ohne dass sie verwertbaren, wissenschaftlich überprüfbaren Nutzen geliefert hätten. Stattdessen wurden unzählige Fruchthüllen mit dem metallenen Amnioskop verletzt und Geburten vor der Zeit versehentlich »eingeleitet«.

Saling, offenbar noch heute von seiner damaligen Innovation überzeugt, die »zu unrecht fast verschwunden sei«, kommentierte: »Die Amnioskopie hat damals schon symbolisch gezeigt, dass die neue intrauterine Medizin keineswegs nur sub partu, sondern auch in den Schwangerschaftswochen Fuß gefasst hatte.« Als »große und tiefgreifende neue Maßnahme« sei Ende der 1960er Jahre die Ultraschalldiagnostik eingeführt worden. Weitere Fortschritte seien hinzugekommen – eine »große neue Medizin« sei entstanden: »die Pränatale und unter interdisziplinären Aspekten die Perinatale Medizin«. Angesichts der Umwälzungen habe man »beziehungsnahe Disziplinen« mit ins Boot holen müssen, allen voran die Neonatologie. Die Kolleginnen im Kreißsaal, die Hebammen, erwähnte er dabei mit keinem Wort. »Am 6. Februar 1967 riefen 54 Gründungsmitglieder die Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin ins Leben«, schilderte Saling, darunter 15 Frauenärzte, sieben Neonatologen, ein Kinderchirurg und sogar ein Veterinär-Geburtshelfer und eine Schulärztin – seine Frau.

Der erste Kongress fand ein halbes Jahr später in der »Schwangeren Auster« statt, der damals noch recht jungen, architektonisch wegweisenden Kongresshalle im Berliner Tiergarten. Hauptthemen waren die Zustandsdiagnostik bei Neugeborenen unmittelbar post partum, deren Reanimation und die organisatorischen Maßnahmen zur Senkung der perinatalen kindlichen Sterblichkeit beispielsweise durch den Morbus haemolyticus fetalis. Die TeilnehmerInnenzahlen seien in den ersten Jahren rasant gestiegen von 250 beim ersten Kongress 1967 auf 850 zwei Jahre später – schon 1973 sei die Schallgrenze von 2.000 überschritten gewesen. Saling beklagte die aktuellen strukturpolitischen Mängel in Deutschland, die »uns Sorge bereiten sollten« und die »die erreichten Fortschritte ernsthaft gefährden«. Hier dagegenzuhalten, sei die jüngere Generation gefragt.

Hebammengeburtshilfe braucht klare Kompetenzen

Aus der überbordenden Fülle der Vorträge können hier nur zwei Kostproben angerissen werden. In der wissenschaftlichen Sitzung »Hebammenkreißsaal – Konzept hebammengeleitete Geburtshilfe« stellte Andrea Bosch aus Stuttgart die »Sicht der Hebamme« vor. Sie leitet ein Team aus 40 Hebammen eines Perinatalzentrums Level 1 mit einer angegliederten Hebammenschule – mit mehr als 3.000 Geburten im Jahr und einer hohen Kaiserschnittrate. Alle engagierten sich sehr, die normale Geburt und eine interventionsarme Geburtsleitung zu erhalten. Frauen mit geringem Risiko hätten die freie Wahl zwischen Standard- und Hebammen-Entbindung. Die Hebammen führten dabei das Vorgespräch mit den schwangeren Frauen und übernähmen später eigenständig die Aufnahme zur Geburt und die Geburtsleitung. Bei Komplikationen sei es jederzeit möglich, ÄrztInnen hinzuzuziehen und die Frauen in die Standardbetreuung überzuleiten. Bei den Ein- und Ausschlusskriterien richte man sich nach der Hebammenberufsordnung, wonach die Hebamme die normale Geburt in eigener Verantwortung leite.

Das Ergebnis nach zehn Jahren Erfahrung mit dem Hebammenkreißsaal: 2.500 Frauen hätten die Hebammensprechstunde konsultiert, 2.000 seien in den Hebammenkreißsaal aufgenommen worden. Die Hälfte der Geburten hätten bis zum Ende ausschließlich Hebammen betreut. Hauptgründe für die Überleitung in die Standardbetreuung seien in 26 % der Fälle ein auffälliges CTG gewesen (201 Frauen), 30 % hätten Schmerzmittel benötigt (230 Frauen).

Die Frauen bewerteten den Hebammenkreißsaal durchweg positiv und nähmen für diese Wahlmöglichkeit weitere Anfahrten in Kauf. Das Angebot wirke sich auch positiv auf die Zufriedenheit der Hebammen aus, zu zweit bei einer Geburt lernten sie viel voneinander – gerade für Berufsanfängerinnen ein Gewinn. Die kollegiale Beratung, Unterstützung und das gemeinsame Ziel stärke das Hebammenteam. Die Zusammenarbeit mit den ÄrztInnen habe durch das gemeinsame Mitwirken am Kriterienkatalog ebenfalls gewonnen. Gleichzeitig entwickelten die Hebammen Verständnis für die ärztliche Verantwortung – insbesondere in forensischer Hinsicht. Beim Nähen erhielten sie praktische Anleitung durch die ÄrztInnen und auch die Konsultationen und Einzelfall­entscheidungen verliefen kollegial, Überleitungen in die Standardbetreuung undramatisch. Die Hebammengeleitete Geburt sei zur Normalität geworden.

Andrea Bosch sah großen Bedarf an Informationen für interessierte Teams und für die Koordination der 20 Hebammenkreißsäle in Deutschland. Eine einheitliche Dokumentation, Kriterienkataloge und eine Datenbank seien ein perspektivisches Ziel, wissenschaftliche Begleitung und Forschung notwendig. »Mein Anliegen ist die Eins-zu-eins-Betreuung für jede Frau«, betonte Bosch: »Bei einem Risiko ist sie mindestens ebenso wichtig, damit die Geburt so normal wie möglich wird.« Sie ergänzte: »Unsere Kompetenzen in der Klinik sind nicht geklärt. Das Konzept für den Hebammenkreißsaal ist das einzige Konzept, das die Kompetenzen klarstellt.«

Alte Zöpfe abschneiden

In der Hauptveranstaltung »Perinatologie – Standortbestimmung und Ausblick« skizzierte Prof. Vetter, wohin die Reise aus Sicht des Geburtshelfers gehen werde. Alte Zöpfe müssten beherzt abgeschnitten werden, indem man auf Methoden ohne Effekt, gezielte Fragestellung oder Konsequenzen verzichtet: in der Schwangerschaft auf Bettruhe, Tokolyse, Progesteron zur Frühgeburtsprävention oder CTG ohne spezifische Indikation, bei der Geburt auf routinemäßige Episiotomie, Spasmolytika, systemische Opiate oder invasive Fetalblutanalyse.

Beispielsweise zur Prävention von Frühgeburten nütze stattdessen die Optimierung der Lebensumstände, Vermeidung von Infektionen und Verhinderung von Mehrlingsschwangerschaften – mit entsprechenden Vorgaben für die Fertilitätsmedizin. Eine frühzeitige Beratung über die Geburt sei von Nutzen, intrapartal eine elektronische, nicht-invasive Überwachung und eine beckenbodenschonende Geburt. Für Schwangerschaft und Wochenbett empfahl er Beratung zu mehr Bewegung und Sport, zu Ernährung und Hygiene, Eltern-Schulung, auf Wunsch psychosoziale Unterstützung und ein gezieltes Augenmerk auf Symptome depressiver Erkrankungen.

Die geburtshilflichen Versorgungsstrukturen würden durch knappe Ressourcen behindert, sowohl finanziell, personell wie auch intellektuell, was die Ausbildung und die Weiter- und Fortbildung des Personals angehe. Teamorientierung in der Peripherie müsse das Ziel sein, interdisziplinär und interprofessionell, Berufsmonopole sollten kompetenzorientiert umstrukturiert werden. So würden dann in einem perinatalen Kompetenz-Netzwerk zur Versorgung von etwa 5.000 bis 15.000 Geburten neun Kliniken miteinander kooperieren, davon eine Klinik Level 1, zwei Level 2 mit angegliederter Pränataldiagnostik, zwei Level 3 und vier Geburtskliniken Level 4. Bundesweit stünden etwa 75 Kompetenzeinheiten bereit mit einer Zentralklinik Level 1 und den entsprechenden kooperierenden regionalen Kliniken.

Für die Zukunft sah er Aufgaben in der präkonzeptionellen Vorbereitung, in einem frühen Risikoscreening, im Angebot genetischer Diagnostik, in einer risikoadaptierten Schwangerenbetreuung und risikoorientierter Geburtsplanung am optimalen Geburtsort.

Eine »genetische Revolution« stehe an durch nichtinvasive Genetik mit Ganz-Genom-Analyse, Eingriffsmöglichkeiten in das Genom und Beseitigung genomischer Fehler beim Menschen. Extrem schnelle Quanten-Computer, wie sie aktuell entwickelt würden, schafften dazu die Voraussetzungen. Sie führten in Kürze zu bahnbrechenden technischen Umwälzungen durch künstliche Intelligenz, die nicht nur im Alltag in der ganzen Gesellschaft, sondern gerade auch für die Medizin eine neuen Basis schafften – zum Beispiel durch umfassende genetische Analysen oder auch individuelle Schwangerschafts- und Geburtsmedizin. Aus der Nanotechnologie entwickelte Sensorik könne künftig mit »wearables« – tragbaren Computersystemen – und Chips Daten von Mutter und Kind kontinuierlich erfassen, künstliche Intelligenz zur Entscheidung genutzt werden. Für all diese tiefgreifenden Wandlungen, die die Geburtsmedizin in den kommenden Jahren zu bewältigen habe, brauche es Kommunikation, gegenseitige Wertschätzung, Selbstbestimmung und Werte-Orientierung.

Fazit: das wichtigste Forum

Nach drei Tagen verließ man den »City Cube« erfüllt und auch ein wenig erschöpft von der Flut der Eindrücke, den vielen Begegnungen und neuen Impulsen. Zu Recht gilt der »Perinatalkongress« seit Jahrzehnten als wichtigstes Forum im deutschsprachigen Raum für alle fachlichen Themen rund um die Geburt. Die Hebammen und die Themen, für die sie stehen, nehmen im Programm und in den Diskussionen zunehmend mehr Raum ein. Schon mal vormerken: Der 29. Kongress ist an einem anderen Veranstaltungsort in Berlin angekündigt – im Maritim-Hotel in der Stauffenbergstraße 26 – vom 27. bis 30. November 2019.

Der Kongress „Digital Health – Gesundheit neu denken“ in München betrachtet die digitalen Innovationen im Gesundheitswesen. Welche Möglichkeiten und Märkte, Potenziale und Probleme eröffnen sich heute und in Zukunft? Ein Kongressbericht.

Zum Kongress „Digital Health – Gesundheit neu denken. Wie Vernetzung das Gesundheitswesen verändert“ hatte die Süddeutsche Zeitung (SZ) am 26. und 27. September 2017 in das Konferenzzentrum ihres Verlagsgebäudes nach München eingeladen: Das Gesundheitswesen stehe durch die digitalen Innovationen in der Informations- und Kommunikationstechnologie vor neuen Herausforderungen und Möglichkeiten. Die zunehmende Vernetzung, der beschleunigte Informationsaustausch und die damit einhergehenden Veränderungen im Versorgungsprozess brächten neue Geschäftsmodelle hervor. Hier öffne sich ein unübersehbar großer Markt für neue Wettbewerber.

Der Kongress richtete sich an Entscheider und an Führungskräfte – an Anbieter und Dienstleister von Informations- und Kommunikationstechnologie, an Software- und App-Entwickler, Krankenkassen und Trägergesellschaften, Medizintechnikunternehmen, Kliniken und Krankenhäuser sowie Anbieter von Unternehmens- und Rechtsberatung im Gesundheitswesen. Die zweitägige Veranstaltung setzte sich aus Key-Notes, Podiumsdiskussionen, Vorträgen und Gesprächen zusammen. Eine kleine Fachausstellung zeigte innovative Produkte.

Etwa 170 TeilnehmerInnen hatten sich im imposanten, 100 Meter hohen, voll verglasten Verlagsgebäude eingefunden – nur 50 Frauen unter ihnen. Eine führende Klinikmitarbeiterin aus der Pflege gab sich zu erkennen, ansonsten schienen ausschließlich ÄrztInnen und deren Verbandsfunktionäre als aktive Anbieter von Gesundheitsleistungen im Publikum vertreten. Sie informierten sich über Themenschwerpunkte wie das E-Health-Gesetz oder die Telematik-Infrastruktur, über E-Medikation, E-Akte, E-Rezept und Telemedizin. Es ging um die Fragen, wie sich digitale Innovationen in die Regelversorgung integrieren lassen, wo mit „Digital Care“ die Potenziale von E-Health im Pflegebereich liegen oder wie „Big Data“ in der Forschung und Versorgung verknüpft und genutzt werden kann. Es ging auch um die Kostenträger, darum wie die Fernbehandlung im Praxistest besteht, wie Leistungserbringer vernetzt werden können, um das papierlose Krankenhaus als Ziel oder auch um personalisierte Medizin durch maßgeschneiderte Versorgung.

In der digitalen Steinzeit

Durch das Programm mit 56 ReferentInnen führten abwechselnd zwei Redakteure der SZ: Dr. Kim Björn Becker, für den Bereich Gesundheitspolitik zuständig, und Dr. Marc Beise, Leiter des Wirtschaftsressorts. „Das deutsche Gesundheitswesen befindet sich noch in der Steinzeit, was die Digitalisierung angeht“, begann Becker: „Gerade in der Fläche ist es noch nicht so weit entwickelt, wie man es gerne hätte!“ Heutige Möglichkeiten würden noch lange nicht ausgeschöpft, beispielsweise dass hoch spezialisierte FachärztInnen per Videoschalte mit PatientInnen kommunizieren könnten. Betont weniger altmodisch gaben sich die Referenten in den zwei Tagen mit einer Vielzahl neudeutscher Ausdrücke: Gesundheit hieß hier „Health“, Pflege nicht anders als „Care“.

Als Impuls zum Auftakt schätzten drei Experten die Chancen für künftige Veränderungen angesichts neuer politischer Konstellationen ein – wenige Tage zuvor war gewählt worden: „Nach der Bundestagswahl: Gesundheitspolitische Forderungen an die neue Regierung“. Der Wirtschaftsingenieur Winfried Holz vertrat den Digitalverband Bitkom, einen Zusammenschluss einzelner Branchenverbände, in dem über 2.500 Unternehmen der digitalen Wirtschaft organisiert sind. Ihm lagen die „Health-Gesetze“ am Herzen. Gesundheitsminister Herrmann Gröhe sei dem Thema Digitalisierung gegenüber immer sehr aufgeschlossen gewesen und habe in seiner Amtszeit beispielsweise das „Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen“ auf den Weg gebracht, das Ende 2015 in Kraft getreten sei. Ein wichtiges Anliegen sei dem Minister auch der Breitbandausbau in wenig entwickelten Landstrichen mit schlechter medizinischer Versorgung gewesen. Er hoffe auf eine Fortsetzung dieses Weges, wies aber auch auf drängende gesellschaftliche Fragen hin: Das Potenzial für Produktivität und Qualität durch die Digitalisierung sei gigantisch. Zum Stichwort „Privacy“, warnte er: „Nicht alles, was man kann, sollte man machen.“ Man müsse auch über ethische Fragen diskutieren.

E-Health muss praxisnah sein

Holger Rostek, einziges nichtärztliches Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB) mit beruflichem Hintergrund aus der Informationstechnik (IT), widersprach der Einschätzung: Deutschland befände sich in der digitalen Steinzeit. Und wenn doch, dann liege das nicht an den niedergelassenen ÄrztInnen. „Es gibt 170.000 Arztpraxen in Deutschland, die Mehrzahl der Ärzte scannt ihre Arztbriefe ein.“ Zu den Mitgliedern seiner KV gehörten allerdings auch klassische Hausarztpraxen aus Regionen wie der Prignitz, wo Elche und Wölfe zu Hause seien, wo man aber keinen IT-Techniker fände, der einem den PC repariere.

Ein Prozent Honorarabzug hätten KassenärztInnen ab kommenden Sommer hinzunehmen, wenn sie bis dahin nicht mit einem speziellen Lesegerät an die Infrastruktur angeschlossen seien und die Stammdaten ihrer PatientInnen für die Kostenträger darüber verwalteten. „Was hat der Landarzt davon?“, fragte er – die Industrie sei noch nicht in der Lage zu liefern. E-Health-Gesetze müssten praxisnah sein. Scheingesetze wie dasjenige, wonach bis zum 1. Juli 2018 alle Arztpraxen, Krankenhäuser und Apotheken an die digitale Telematik-Infrastruktur angeschlossen sein müssen, würden niemandem helfen. Die neue Gesundheitskarte mit Foto und Chip, die seit 2004 langwierig und mühevoll eingeführt worden sei, habe keinerlei Mehrwert.

Er bemängelte auch die unterschiedlichen Anforderungen an die Datensicherheit: Die Hürden bei eArztbriefen seien sehr hoch angesetzt im Vergleich mit dem konventionellen System, gleichzeitig würden diese nur halb so gut bezahlt. Ein eArztbrief würde auch nur dann vergütet, wenn er mittels elektronischem Heilberufsausweis sowohl vom Sender wie vom Empfänger über eine qualifizierte elektronische Signatur in einem speziellen Praxisverwaltungssystem sicher verschlüsselt versendet würde. „Die Anforderungen sind so hoch, dass es nicht zu leisten ist!“, schloss Rostek: „Wenn der Brief dann per Fax gesendet wird, was weiterhin doppelt so teuer mit 55 Cent vergütet wird – ist das sicher?“ Reinhard Brücker von der Viactiv Betriebskrankenkasse mit 700.000 Mitgliedern teilte die massive Kritik an der Gesundheitskarte für PatientInnen. 1,7 Milliarden Euro seien für ihre Einführung nutzlos versenkt worden, eine Farce – man habe mehr als zehn Jahre lang „rumgedaddelt“, im Rückblick ein Riesenskandal. Für Entwicklungen wie das eRezept, die ePatientenakte oder den elektronischen Medikationsplan müsse der Datenschutz an erster Stelle stehen.

Noch wichtiger sei Datensouveränität für die NutzerInnen von Gesundheitsleistungen: Versicherte sollten „Herr“ über ihre Daten sein – sie hätten jedoch keine wirkungsvolle Lobby. Der Patient müsse seine eAkte mitnehmen. Sie dürfe kein Wettbewerbsinstrument von Anbietern sein. Die Plattform für Patientendaten sei die eine Sache, der Standard zum reibungslosen Austausch zwischen den Systemen eine andere.

„Gröhe hat beim Thema Digitalisierung rumgeeiert“, er sei stecken geblieben, monierte Brücker, obwohl der Minister in seiner Amtszeit ein Glückspilz gewesen sei: „Wir haben im Gesundheitswesen noch nie so viel Geld zur Verfügung gehabt!“ Geld, das ungerecht verteilt sei. Bei der FDP und den Grünen sehe er keine Person, die die anstehende Umstrukturierung leisten könne. Man könne in gut digitalisierten Regionen anfangen. Doch blieb er skeptisch: „Wir lösen damit nicht die Probleme auf dem Land.“ Apotheker würden beispielsweise häufig nicht mehr beraten – fünf verschiedene Ärzte verschrieben Medikamente, ohne sich untereinander abzustimmen, gefährliche Wechselwirkungen blieben dann oft unbemerkt.

Österreich und die Schweiz sind schon weiter

Bei der Podiumsdiskussion „Was können wir von unseren Nachbarn lernen? Digitale Gesundheitsmodelle und Strategien im D-A-CH Vergleich“ hagelte es ebenfalls handfeste Kritik: Dr. Clemens Martin Auer, Sektionschef im Österreichischen Bundesministerium für Gesundheit, hielt die deutsche Gesundheitskarte bereits für veraltet. Auch das deutsche E-Health-Gesetz hielt seinem Urteil nicht stand: „So einen Schrott sollte man vergessen – es gehört möglichst schnell eingestampft!“ Im öffentlichen Interesse für eine bessere Gesundheit brauche man eine europäische Debatte über einen gemeinsamen Raum des digitalen Austauschs.

Die elektronische Gesundheitsakte sei mit dem System ELGA in den österreichischen Krankenhäusern bereits flächendeckend eingeführt, was Laborbefunde, Radiologie, Entlassungsbrief und Medikationsplan angehe. Denn die Polypharmazie, die gleichzeitige Einnahme von mehreren Medikamenten mit ihren unklaren Wechselwirkungen, sei heute der größte Killer nach Krankenhausinfektionen. Hier sei die Bündelung aller Daten unerlässlich. „Wir sind euch weit voraus, meine lieben Freude und Freundinnen aus Deutschland“, schloss der Österreicher humorvoll provokant: „Sie sind eine digitale Wüste, geben Sie Gas!“

Der Schweizer Martin Rüfenacht von der Interessengemeinschaft IG eHealth schloss sich seinem Vorredner an. Die Schweiz habe eine solide Ausgangslage bei der Digitalisierung: breite Autobahnen. Man brauche nicht so sehr Richtlinien, sondern eine sehr gute Infrastruktur.

Hans-Peter Bursig vom Zentralverband Elektrotechnik- und Elektronikindustrie e.V. (ZVEI) fragte: „Warum muss man einen Arztbrief austauschen, warum sprechen die Systeme nicht miteinander?“ Es gebe hierzulande 220.000 niedergelassene Ärzte: „Es muss klar sein, was darf wer? In drei bis vier Jahren redet niemand mehr von Akten, sondern von selbstkommunizierenden Systemen. Mit diesen Versorgungsdaten kann man auch forschen.“

Professionelle Gesundheits-Apps

Nicht nur um die großen digitalen Strukturveränderungen im Gesundheitswesen ging es, um Datensicherheit und wer auf welche Weise Zugriff auf Gesundheitsdaten haben solle. Es sprengt den Rahmen, hier nur annähernd die Vielfalt aller Themengebiete wieder zu geben. Als Beispiele von „Best Practice“ stellten drei Startup-Unternehmen ihre innovativen Gesundheits-Apps vor, die in Zusammenarbeit mit MedizinerInnen entwickelt worden waren. Gerade in Zeiten von Ärztemangel ein wertvoller Baustein zur Selbsthilfe. Darunter war „Kaia“ von Moritz Philipp Weisbrodt, die erste Medizin-App, mit der NutzerInnen ihre Rückenschmerzen mit einem individuell zugeschnittenen Trainingsplan selbst zu Hause behandeln können.

Kristina Wilms lebt selbst mit einer Depression und wollte nicht länger Opfer ihrer Erkrankung sein. Auf dem Hintergrund ihrer eigener Erfahrung entwickelte sie „Arya“: Die App soll Betroffenen dabei helfen, ihr Leben wieder in die eigenen Hände zu nehmen. Sie wird in Verbindung mit professioneller therapeutischer Behandlung eingesetzt und soll psychisch Erkrankten helfen, Verhaltensmuster und Emotionen zu kontrollieren, ihr Leben dadurch zu verbessern, die Wartezeit zwischen den Behandlungsterminen zu überbrücken oder um im Anschluss an eine Therapie Rückfälle zu vermeiden.

David Schärfvon der OneLife Health GmbH aus Hamburg zeigte die mit zahlreichen Preisen ausgezeichnete App „Femisphere“ für Mütter in der Schwangerschaft und im ersten Lebensjahr ihres Kindes. Die App solle ein intelligentes Tagebuch sein, evidenzbasierte medizinische Hinweise geben und sich auch mit einer Zusatzfunktion mit Hebammen und ÄrztInnen vernetzen können. Ein digitaler Mutterpass sei integriert, Ultraschallbilder könnten aufs Smartphone übertragen werden. Durch die einfache Dokumentation der Selbstbeobachtung seien die Informationen für Hebammen und ÄrztInnen wertvoll und könnten auch in die Gesundheitsakte übertragen werden.

Gerade werde die Integration der Hebammenbetreuung in die App weiter entwickelt. Beispielsweise sei eine Videosprechstunde geplant. Die Entwickler kooperierten mit Unicef und der WHO, mit Hebammen, ÄrztInnen, Kliniken und Versicherung, um die App mit dem medizinischen Alltag zu vernetzen. Rund um die Uhr solle so Fachwissen für die NutzerInnen zur Verfügung stehen. Gleichzeitig solle es Spaß machen, die App zu nutzen.

Finden Hebammen frühzeitig den Anschluss?

Es war eine aufregende Tagung, in der die rasanten technischen Entwicklungen mit ihren Problemen hervorragend präsentiert wurden. Auch das Potenzial dieses enormen Marktes wurde deutlich und damit Fragen von Macht und Wirksamkeit. Ob der vergleichsweise kleine Berufsstand der Hebamen, der weiterhin mit drängenden wirtschaftlichen Problemen in Anspruch genommen ist – mit dem Umstieg in die Akademisierung und damit, die mangelhafte Versorgung sicherzustellen – hier schon in den Startlöchern steht und angemessen auf die Zukunft vorbreitet ist?

Wann werden die Hebammen einen Heilberufsausweis und mit diesem goldenen Schlüssel den Zugang zu den medizinischen Daten der von ihnen betreuten Frauen haben? Sie sind ein Wissenspool, der interprofessionellen Austausch ermöglicht – sofern die NutzerInnen der Gesundheitsleistungen es wünschen. Aus dieser Kommunikation sind Hebammen bislang ausgeschlossen – wie auch zwei Millionen anderer Mitglieder von Gesundheitsberufen, darunter die Pflege.

Die Autorin

Katja Baumgarten ist seit 1981 Hebamme und war sowohl in der Klinik wie auch 25 Jahre lang in der Hausgeburtshilfe tätig. Sie studierte und unterrichtete bildende Kunst und Film an der Hochschule für Bildende Künste Braunschweig und hat mehrere Dokumentarfilme veröffentlicht, darunter „Geburt im Sommer“ und „Mein kleines Kind“. Seit 2000 gehört sie zum Redaktionsteam der DHZ.

www.KatjaBaumgarten.de

Links

Der Kongress: Eckdaten und Programm

www.gematik.de

Die gematik – Gesellschaft für Telematik-Anwendungen der Gesundheitskarte mbH – eine Organisation, gegründet 2005 von den Spitzenverbänden der Leistungserbringer und Kostenträger des deutschen Gesundheitswesens

www.elga.gv.at

Die Österreichische Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) www.de.onelife.me

femisphäre – App für die Schwangerschaft und das erste Jahr nach der Geburt für Nutzerinnen und ihre Hebammen und ÄrztInnen

www.kaia-health.com

Kaia – App zur Selbsthilfe für ein Leben ohne Rückenschmerzen, digitale Rückenschmerztherapie mit persönlichem ganzheitlichen Trainingsprogramm

www.aryaapp.co

Arya – App für Menschen mit seelischen Erkrankungen als Ergänzung zur professionellen Therapie, gleichzeitig auch für TherapeutInnen

Der elektronische Heilberufeausweis

Das Gegenstück zur Chipkarte der Versicherten
Der elektronische Heilberufeausweis (eHBA) ist für den elektronischen medizinischen Informationsaustausch und als Teil der Telematik-Infrastruktur für das deutsche Gesundheitswesen zwingend. Die Chipkarte als Berufsausweis für ÄrztInnen und ApothekerInnen ist das Gegenstück zur elektronischen Gesundheitskarte der Versicherten und soll mit einer qualifizierten Signatur den Datenschutz garantieren.

Kongresspräsident Dr. Ansgar Römer strahlte zur Eröffnung des Kongresses „Geburtshilfe im Dialog“ im Congress Center Mannheim am 24. und 25. März: „2.112 TeilnehmerInnen aus acht Ländern!“ Nicht nur aus Deutschland, Österreich und der Schweiz waren Hebammen, ÄrztInnen, Schülerinnen und Studierende gekommen. Auch Frankreich, Luxemburg, Belgien, die Niederlande und Dänemark waren vertreten.

Weil sich in den vergangenen Jahren viele TeilnehmerInnen mehr Ruhe im Vortragssaal gewünscht hatten, gab es diesmal für Eltern mit Kindern einen eigenen Saal mit Live-Übertragung aus dem Plenarsaal. Mit Hilfe einer Kongress-App konnten sich die Mütter von dort aus am Dialog beteiligen, was sie gerne nutzten – ihre Fragen und Anmerkungen wurden bei den Diskussionen den ModeratorInnen direkt zugespielt.

Gemeinsame Themen

„Der Dialog ist manchmal schwer“, begann Römer seinen Eröffnungsvortrag und ermutigte, gegenseitiges Misstrauen zwischen den Berufsgruppen der Hebammen und ÄrztInnen weiter abzubauen. Jüngst hätten unterschiedliche Auffassungen bei der gemeinsamen Schwangerenvorsorge zu Verwerfungen geführt, insbesondere ein Newsletter des Berufsverbandes der Frauenärzte, der seinen Mitgliedern von der Schwangerenvorsorge parallel zur Arbeit der Hebammen abgeraten hatte – dies sei für sie nicht mit den Krankenkassen abzurechnen. Frauen müssten ihren GynäkologInnen teilweise unterschreiben, dass sie nicht bei einer Hebamme Schwangerenvorsorge in Anspruch nähmen. Die Antwort der Bundesregierung Ende Januar auf eine „kleine Anfrage“ der Partei „Die Linke“ zu dieser Problematik falle positiv aus: Eine gute Kooperation bei der Schwangerenvorsorge in Abstimmung mit der Frau sei für ÄrztInnen und Hebammen nicht ausgeschlossen. Jeder Berufsverband bestehe jedoch auf seiner Perspektive, kritisierte Römer. Gegenseitige Schuldzuweisungen seien dabei nicht Ziel führend. Stattdessen müssten der Politik die Problemfelder aufgezeigt und darauf hingewirkt werden, dass die Rahmenbedingungen für beide Berufsgruppen gerecht seien. „Es ist eine privilegierte Stellung und eine große Faszination, bei der Geburt mitzuwirken“, stellte Römer heraus: „Dieses Feuer, das wir gehabt haben, als wir uns für diesen Beruf entschieden haben, darf nicht verloren gehen!“

Ein ausgewogener Dialog zwischen Hebammen und ÄrztInnen solle sich künftig auch im Publikum widerspiegeln, in dem derzeit die Hebammen, HebammenschülerInnen und Studierenden mit 79 Prozent in großer Überzahl vertreten waren, ÄrztInnen jedoch nur mit 21 Prozent. Deshalb warb Römer dafür, dass die Hebammen zum nächsten Kongress die Ärztin oder den Arzt mitbringen sollten, mit der oder dem sie zusammenarbeiten. Er stellte Sonderkonditionen für solche Zweier-Gespanne in Aussicht.

Anders als in früheren Jahren waren die Vorträge diesmal gleichmäßig auf beide Berufsgruppen verteilt: Meist sprachen jeweils eine Hebamme und ein Arzt oder eine Ärztin zu einem gemeinsamen Thema, begleitet von einem Moderatorenteam ebenfalls aus Hebamme und Arzt oder Ärztin. Neben neun Dialog-Vorträgen gab es zusätzlich am Morgen und in den Mittagspausen fünf Symposien – beispielsweise zu neuen Aspekten der Muttermilchforschung und Stillförderung, zur Schmerztherapie mit Lachgas in der Geburtshilfe oder zur außerklinischen Geburtshilfe. So war das dichte Programm neben der umfangreichen Industrieausstellung und den persönlichen Kontakten kaum zu bewältigen.

Evolution des Gebärens

Den „besonderen Vortrag“, der beim Mannheimer Kongress traditionell am Ende des Programms steht, hielt der Anthropologe und Humanethologe Prof. Dr. Wulf Schiefenhövel vom Max-Planck-Institut diesmal gleich zu Beginn. Sein Thema: „Wird der Kaiserschnitt zur Regelgeburt? Zur Evolution des Gebärens.“ Schiefenhövel hatte sich in den 1970er und 80er Jahren einen Namen mit seiner Forschung zum Geburtsverhalten der Eipo gemacht, die in einer der ältesten traditionellen Kulturen der Welt in Hochland-Neuguinea leben.

Er erinnerte sich daran, wie sein Vater, ein praktischer Arzt und Geburtshelfer, ihn als „kleinen Bub“ manchmal zu Geburten mitgenommen habe. Das habe ihn geprägt. Heute drücke sich in unserer Gesellschaft in der Wahlmöglichkeit zum Kaiserschnitt auch ein Stolz aus: „Die Pluralität soll sich in der Geburtshilfe widerspiegeln.“ Das zeige sich in Angeboten wie „sanfter Kaiserschnitt“ oder „Kaisergeburt“. Aus seiner Sicht seien 5 bis maximal 15 Prozent Kaiserschnitte ausreichend, die zu erwartende Steigerung der Sectiones auf über 40 Prozent müsse gestoppt werden.

In Europa könne man bei reifen Kindern und wenn wesentliche Risikofaktoren fehlten, durch eine Sectio die Mortalitäts- und Morbiditätsraten gegenüber der vaginalen Geburt nicht senken. Die starke Verringerung der perinatalen kindlichen Mortalität sei vor allem durch zum Teil problematische Intensivmaßnahmen zur Sicherung des Überlebens von extremen Frühgeburten erreicht worden.

„Warum hat sich in der Evolution des Menschen das Becken nicht um einen Zentimeter größer entwickelt“, fragte er: „als es noch keine großen Kliniken und keinen Kaiserschnitt gegeben hat?“ Es habe so viele Anpassungsvorgänge im Verlauf der Hominisation gegeben. In der Tat sei der Gebärvorgang beim Menschen durch einige der stammesgeschichtlichen Sonderentwicklungen schwieriger als bei anderen Primaten. Der Schädel des Kindes sei immer größer geworden, weil es als physiologisches Frühgeborenes mit einem großen Gehirn die besseren Überlebenschancen gehabt habe. Aber das Becken der Mutter sei nicht mitgewachsen, denn ein zu breites Becken sei nicht günstig zum Gehen: „Seit 30.000 Jahren haben Frauen dasselbe Becken wie Sie hier im Saal“, gab er zu bedenken. Die Natur habe sich mit einem intelligenten Trick geholfen: mit einer Änderung der Beckenachse. In der Natur ebenso wie in der Technik gebe es keine 100-Prozent-Lösungen, denn das sei zu kostspielig. Manchmal müsse man dann eingreifen. So sei die Hebamme nötig geworden – wegen diesem „Knirsch“ zwischen dem Kopf des Kindes und dem Becken der Mutter, der bei der Geburt auch zu Angst und Schmerz führe. Heute litten wir nicht mehr unter Parasiten, stattdessen unter Überernährung, was das Problem verschärfe. Die Frau müsse bei der Geburt ihre Position finden, dies sei dann auch für das Kind besser. Und die Hebamme müsse der Ergonomie der Frau folgen. „Wir wechseln die Hebammen in der Klinik wie die Postkutschenpferde!“, kritisierte Schiefenhövel: „Das kann man nicht machen. Sie sind der Anker für die Gebärende.“

Von seinen Forschungsreisen in Hochland-Neuguinea zeigte Schiefenhövel Bilder von Geburten der Eipofrauen, die „mit maximaler Selbstbestimmung meist in der tiefen Hocke“ ihre Kinder zur Welt bringen würden. Dies sei die beste Position, urteilte der Anthropologe im Hinblick auf Infektionsschutz und für eine hilfreiche Asymmetrie des Beckens. Die Geburt des Kindes geschehe bei den Eipo ohne jede äußere Hilfe. „Wir haben heute eine Schmerz verleugnende Gesellschaft“, stellte er fest – Frauen würden bei der Geburt eher als „Verbraucherinnen“ gesehen. Die lebendige Diskussion im Anschluss an seinen Vortrag schloss Schiefenhövel mit den Worten: „Ich denke, am ersten Feuer, das die Menschen entzündet haben, saß auch die Hebamme.“

Das „Lesen der Plazenta“

Ihre ungewöhnliche Kooperation unter dem Motto „Die Plazenta. Das Tagebuch der Schwangerschaft“ stellten die Hebamme Esther Göbel vom Geburtshaus sowie der Frauenarzt- und Hebammenpraxis Bühlau in Dresden und Prof. Dr. Annette Müller, Leiterin des Zentrums Kinderpathologie und Pathologie an der Universitätsklinik Bonn, vor. In ihrem wechselseitigen Vortrag „Notizen zum langen Weg von der zeitweiligen Nichtachtung bis zur neuen Wertschätzung als Informationsquelle“ schilderten beide das „Lesen der Plazenta“: Einmal durch den Blick der Hebamme, die mit der Plazenta auch das Kind, seine Schwangerschaftszeit und Geburt vor Augen hat und wie es sich weiterentwickelt. Andererseits mit den Augen der Kinderpathologin, die 80 bis 90 Prozent des Tages vor dem Mikroskop sitze und dort unter anderem Plazenten untersuche, nachdem diese in Formalin fixiert und in Scheiben geschnitten worden seien. Sie könne dabei Details erkennen, die bei der routinemäßigen Inspektion der Plazenta nach der Geburt nie zu entdecken wären. Esther Göbel schicke jeden Mutterkuchen an die Kinderpathologin zur Untersuchung, sofern die Eltern damit einverstanden seien. Die Krankenkasse trage die 45 Euro für die Untersuchung. Anschließend erhalte sie das Ergebnis von Annette Müller.

Beispielsweise sei die Zottengestaltung sehr wichtig: In einer reifen Plazenta müssten mindestens 60 Prozent der Endzotten ausgebildet sein, damit ein Kind ausreichend mit Sauerstoff versorgt werde, betonte Müller. Sie erläuterte eindrucksvoll ihre projizierten Bilder. Dabei wies sie auf einen unscheinbaren hellen Fleck mit einem kleinen schwarzen Punkt hin: „Bei jeder zehnten Schwangerschaft findet sich eine Zwillingsanlage in den Eihäuten.“ Ein anderes Detail, einen gelblichen Fleck der Plazenta, erklärte sie so: „Dies ist kein Fett – es gibt keine Fettzellen in der Plazenta. Dies sind Blutungsreste der Mutter aus der Zeit der Schwangerschaft.“ Ein „Maternal Floor Infarct“, den sie anhand einer Aufnahme erklärte, könne zu einem plötzlichen intrauterinen Kindstod führen mit hoher Rezidivrate bei anschließenden Schwangerschaften. Er sei mit bloßem Auge nicht von anderen Infarkten zu unterscheiden. Man brauche dazu eine mikroskopische Untersuchung. Auch die Nabelschnur untersuche Müller genau. Nicht nur die Anlage aller Nabelschnurgefäße, auch die Anzahl der Umdrehungen sei von Bedeutung: Eine übermäßig verdrillte Nabelschnur mit mehr als ein bis zwei Umdrehungen auf fünf Zentimeter könne zu Thrombenbildung führen.

Dieser gemeinsame Vortrag öffnete dem Publikum die Augen, welche bedeutenden Informationen über intrauterine Bedingungen des Kindes an den mikroskopischen Strukturen der Plazenta abzulesen sind, die normalerweise mit ihr unerkannt entsorgt werden. Erstaunlich, dass derartige aussagekräftige Untersuchungen nicht zu den Routineuntersuchungen gehören – von haftungsrechtlichen Aspekten ganz zu schweigen. Nicht nur, wenn ein Kind nicht gesund oder gar tot zur Welt kommt, sollte eine kompetente Untersuchung des Mutterkuchens für eine Diagnose immer mit dazu gehören.

Der juristische Blick auf Kooperationen

Der angekündigte Dialog zwischen der Justiziarin des Berufsverbandes der Frauenärzte (BVF), der Münchner Rechtsanwältin Claudia Halstrick, und dem Justiziar des Deutschen Hebammenverbandes (DHV), Rechtsanwalt Armin-Octavian Hirschmüller aus Hannover, fand leider nicht statt, weil Hirschmüller die Einladung abgesagt hatte. Ob es Dialog fördernd war, den persönlichen E-Mail-Verkehr des Kongresspräsidenten mit der Absage Hirschmüllers auf der großen Leinwand zur Schau zu stellen, sei dahingestellt.

Das für beide Berufsgruppen wesentliche Thema, „Vorsorgeleistungen durch die Hebamme in Kooperation mit der gynäkologischen Praxis“, das Römer bereits zu Beginn angesprochen hatte, wurde notgedrungen von Claudia Halstick allein bestritten. Sie erläuterte die beklemmenden Vorgaben der Krankenkassen für die Abrechnung der FrauenärztInnen, die der Kooperation beider Berufsgruppen unnötige Steine in den Weg legen. Demnach dürfe im Quartal nur ein Arzt die Pauschale abrechnen, wenn er die vorgesehenen Vorsorgeuntersuchungen gemäß der Mutterschaftsrichtlinien vollständig erbracht hat. Einzig der Umzug der Frau oder der Todesfall des Arztes ließen Ausnahmen zu. Eine Doppelversorgung mit denselben Leistungen dürfe es schon wegen des Wirtschaftsgebotes nicht geben. Halstrick stellte Kooperationsmodelle vor und zeigte die juristischen Möglichkeiten und Schwierigkeiten auf. Wertvoll war dieser Einblick in die Perspektive der FrauenärztInnen auf jeden Fall. Schade, dass es nicht zum Austausch beider Justiziare kam.

Professionelle Gemeinsamkeit?

Weitere Themen von Dialog-Vorträgen waren beispielsweise „Intermittierende Auskultation versus CTG – Erkenntnisse, Erfahrungen, Empfehlungen“ aus Sicht der Hebamme Cäcile Fey aus Freiburg und des ärztlichen Geburtshelfers Prof. Dr. Franz Kainer aus Nürnberg. „Evidenzbasierte Geburtshilfe – Was bringt den Frauen die Wissenschaft?“, „Analyse und Empfehlungen“ boten aus der Hebammenwissenschaft Prof. Dr. Melita Grieshop an und aus der Geburtsmedizin Prof. Dr. Michael Abou-Dakn, beide aus Berlin. Der ärztliche Geburtshelfer PD Dr. Frank Reister und die Hebamme Dr. Christiane Schwarz stellten ihre „fachlichen Streitpunkte in der Hebammen- und Ärzte-geleiteten Geburtshilfe“ vor und wie „beide Berufsgruppen gemeinsam weiterkommen können zum Wohle von Mutter und Kind“.

Auch vorbildliche Flüchtlingsprojekte wurden vorgestellt: das RMSA „refugee-midwifery-service-austria“ von den Hebammen Sarah Bestle aus Innsbruck und Johanna Sengschmid aus Wien – und ein Beispiel aus Hamburg: das Women Health Team von der Hebamme Wibke Bohny und der Ärztin Dr. Mirjam Wagner (siehe DHZ 3/2016, Seite 16ff.).

Mit einem Rollenspiel und einem anschließenden analysierenden Gespräch zeigten die Soziologin Prof. Dr. Amara Eckardt und der Geburtshelfer Prof. Dr. Sven Hildebrand „Die Verlockung der Macht – Autoritätsmuster und Machtstrukturen in der Geburtshilfe als ungünstige Einflussfaktoren auf das Gelingen der Geburt“. Sie fragten sich: „Wie erreichen wir professionelle Gemeinsamkeit?“

Eine S3-Leitlinie pro Jahr

„Das Ziel aller: Die physiologische Geburt. Ist zur Förderung dieses Ziels die Zentralisation der Geburtshilfe sinnvoll oder hilfreich?“ Die Hebamme MSc Anne Steiner aus Aarau beleuchtete das Thema für die besonderen Bedingungen in der Schweiz. Prof. Dr. Frank Louwen, Leiter der Geburtshilfe und Perinatalmedizin der Uniklinik Frankfurt, strich vor allem die Zentralisation von geburtshilflichen Kompetenzen heraus, beispielsweise bei der vaginalen Beckenendlagengeburt, wo große geburtshilfliche Erfahrung für die Qualität entscheidend sei.

Bestens gelaunt war Louwen auf der Bühne erschienen, der auch Vorsitzender der AG Geburtshilfe der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) ist. Bevor er mit seinem Vortrag begann, verkündete er die frohe Botschaft, er komme gerade von der am Vortag neu gegründeten „Deutschen Stiftung Frauengesundheit“. Für alle wichtigen gesundheitlichen Themen in der Frauenheilkunde und der Geburtshilfe sollten die qualitativ hochwertigsten Leitlinien zur Verfügung stehen, die jedoch bislang fehlten. Solche S3-Leitlinien zu erstellen, koste bis zu 250.000 Euro. Nun soll die Stiftung Frauengesundheit mindestens eine S3-Leitlinie pro Jahr finanzieren (Interview dazu im nächsten Heft).

Die spontane Würdigung einer verdienten, streitbaren Autorin zu vielen Themen der Frauengesundheit ergab sich zum Schluss: Prof. Dr. Abou-Dakn hielt einen zweiseitigen Zeitungsartikel in die Höhe: „Die Geburt – der Weg ins Leben“. Der Beitrag zur physiologischen Geburt war am selben Morgen in der Wochenendausgabe der Süddeutschen Zeitung erschienen. Weil er die Autorin Dr. Eva Schindele in der ersten Reihe entdeckte, dankte er ihr persönlich für den wertvollen Beitrag zur physiologischen Geburt. Die 2.000 TeilnehmerInnen schlossen sich mit großem Applaus an.

Ausblick

Der Kongress brachte praxisnahe Themen aus den Perspektiven beider Berufsgruppen auf den Punkt und arbeitete auch die Unterschiede in der Sicht und den Vorgehensweisen heraus. Sicher können alle geburtshilflich Aktiven von diesen gegenseitigen Einblicken lernen. Sollte es den Veranstaltern beim nächsten Kongress am 2. und 3. März 2018 tatsächlich gelingen, das Eins-zu-eins-Verhältnis der Berufsgruppen auch unter den TeilnehmerInnen im Publikum zu erreichen, wäre dies eine kleine Revolution für den geburtshilflichen Dialog auf Augenhöhe.

Die Tagung unter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM) begann mit einer Entschuldigung zur Begrüßung: Leider habe man im diesjährigen Programm die Hebammen als Referentinnen versehentlich vergessen.

Zum Thema „Geburtshilfe mal anders – Kontroversen und Kasuistiken“ hätte deren Sicht sicher Inspiration und Diskussionsstoff geboten und möglicherweise dem gegenseitigen fachlichen Verständnis und der Zusammenarbeit beider Berufsgruppen gut getan. Bis auf diesen bemerkenswerten Wermutstropfen waren es dennoch zwei Tage voll mit fachlichem Input.

Die Tagung fand am 2. und 3. März im traditionsreichen Friederikenstift in Hannover statt: Ursprünglich eine eigenständige diakonische Einrichtung seit der Gründung im Jahr 1841, ist es seit Anfang 2016 Teil des neuen diakonischen Konzerns Diakovere gGmbH.

Zu den „etwas anderen“ Fortbildungstagen hatte nach dem erfolgreichen Auftakt im vergangenen Jahr erneut Prof. Dr. Ralf L. Schild, Chefarzt der beiden hannoverschen Frauenkliniken des Henriettenstifts und des Friederikenstifts von Diakovere, eingeladen, gemeinsam mit Prof. Dr. Werner Rath, dem langjährigen ehemaligen Klinikdirektor der Universitätsfrauenklinik Aachen. Die beide Geburtshelfer führten abwechselnd durch die Veranstaltung, zu der an die 180 TeilnehmerInnen vor allem aus dem klinischen Bereich gekommen waren – unter ihnen nur etwa 40 Hebammen.

Wandel der Pränataldiagnostik?

„Kann die nicht-invasive Pränataldiagnostik das Ersttrimesterscreening ersetzen?“ Ja, fand Dr. Poupak Javaher, Fachärztin für Humangenetik aus Hannover. Nicht-invasive pränatale Diagnostik (NIPD) sind Verfahren, bei denen durch Bluttests mögliche Abweichungen der Chromosomen des ungeborenen Kindes im mütterlichen Blut nachgewiesen werden können. Dazu zählen der Harmony-Test (299 Euro), der PraenaTest (349 Euro) oder der Prenatalis-Test (554 Euro). Sie trügen dem „persönlichen Sicherheitsbedürfnis“ von Müttern Rechnung. Seit 2012 habe ein Paradigmenwechsel in der Pränataldiagnostik stattgefunden. Ein Konsensus-Papier aus Empfehlungen der Fachgesellschaften der drei Länder Deutschland, Österreich und der Schweiz habe im Oktober 2015 das primäre Screening zur Analyse der zellfreien kindlichen DNA-Bruchstücke im mütterlichen Blut für die fetale Trisomie 21 bei Schwangerschaften jeden Alters und jeder Risikogruppe empfohlen. Bei der dazu gehörigen komplexen Beratung nach dem Gendiagnostikgesetz sah die Humangenetikerin potenzielle Schwachpunkte, ob hier die geforderte Qualität immer eingehalten würde.

Ein Bild zum Abschluss des Vortrags machte nachdenklich. Drei Jugendliche – aus einer „sehr netten syrischen Familie“, wie betont wurde – waren dort mit ihren erblich bedingten Skelettanomalien zu sehen. Eine vierte Schwangerschaft ihrer Mutter sollte humangenetisch vorbereitet werden. Trotz der medizinischen Auffälligkeiten wirkten die exponierten, sparsam bekleideten Jungen im Untersuchungszimmer fröhlich und munter. Die bescheidene fotografische Qualität des spontanen Schnappschusses ließ die skurrile Situation erahnen, wie medizinisches Anschauungsmaterial wohl meist entsteht, das traditionell das Bild der MedizinerInnen von Erkrankungen und Abweichungen vom „normalen“ Bild des Menschen aus Lehrbüchern prägt – und möglicherweise auch ihre Ängste. Warum wird hier nicht ebenso professionell am Bildmaterial gearbeitet wie an medizinischen Fragen? Nebenbei: Die drei Jungen wären möglicherweise nicht unter uns, wäre das Blut der Mutter in ihrem vorgeburtlichen Dasein getestet worden.

„Nein“, vertrat dagegen Prof. Dr. Schild seinen Standpunkt, die nicht-invasive Pränataldiagnostik könne keine Aussagen über konkrete Anomalien des Feten treffen, dazu bedürfe es des qualifizierten Ultraschalls. Er empfahl die Zusammenarbeit von Pränatalmedizin und Humangenetik. Einen auffälligen Befund bei NIPD sehe er nicht automatisch als Grund für einen Schwangerschaftsabbruch. Immerhin seien 0,1 Prozent der Tests falsch positiv. Ein Problem bei der Diagnostik seien auch Mehrlinge oder eine Mosaikbildung des Plazentagewebes.

Ob ein Abbruch nur aufgrund von NIPD und Ultraschall möglich sein solle, wird aus dem Publikum in der anschließenden Diskussion gefragt. Zuvor wurde ein Fallbeispiel geschildert, in dem bei einem Ungeborenen durch den Test eine Trisomie 21, im Ultraschall jedoch keinerlei Fehlbildungen oder Auffälligkeiten diagnostiziert worden waren. Die Mutter hatte die Schwangerschaft nicht fortsetzen wollen – der Arzt, Dr. Sven Seeger, Chefarzt aus Halle, hatte einen Konflikt zu den Drei-Länder-Empfehlungen gesehen, wonach ein auffälliger Testbefund immer durch einen invasiven Eingriff wie Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese abgeklärt werden müsse. Mit Blick auf die Gesetzeslage entgegnete Schild: „Wir können die Frauen ja nicht zwingen, wenn die Belastungen zu groß sind.“

Fetale Mikroblutanalyse?

„Pathologisches CTG: Fetale Mikroblutanalyse – ja oder nein?“ folgte als nächstes. Für „Ja“ plädierte uneingeschränkt Prof. Dr. Maritta Kühnert, Leitende Oberärztin der Geburtshilfe des Universitätsklinikums Marburg: Durch frühzeitiges Erkennen von Störungen der Sauerstoffversorgung des Feten mittels Mikroblutuntersuchung (MBU), könne durch gezielte Geburtsbeendigung Schaden vom Kind abgewendet werden. Die Hälfte der Kaiserschnitte mache man ohne Grund, weil ein pathologisches CTG fehlinterpretiert worden sei. Bei einer Bradykardie des Ungeborenen unter 110 Schlägen pro Minute länger als drei Minuten, würde in ihrem Haus sofort eine MBU durchgeführt, ebenso nach sechs tiefen frühen Dezelerationen über 60 und auch bei variablen und späten Dezelerationen. Eine Tachykardie über 160 Schläge pro Minute sei dagegen keine Indikation, ebenso wenig wie grünes Fruchtwasser bei unauffälligem CTG und auch keine, wenn ein Notkaiserschnitt eindeutig indiziert ist.

Für „Nein“ stand Prof. Dr. Klaus Vetter aus Berlin, der den invasiven Eingriff bis auf wenige gezielte Einzelfälle nicht für sinnvoll hält. In seinem spannenden Vortrag holte Vetter weit aus zu einem Rückblick in die Entwicklungsgeschichte der MBU, die er in seinem Berufsleben von Anfang an miterlebt hat. Als Nachfolger des Geburtsmediziners Prof. Dr. Erich Saling, dem Erfinder der MBU und zahlreicher weiterer Entwicklungen, die heute aus der Geburtshilfe verschwunden sind, war Vetter von 1991 bis 2012 Chefarzt der Klinik für Geburtsmedizin am Vivantes Klinikum Neukölln gewesen. Diese Klinik hatte im Zentrum technischer und geburtsmedizinischer Innovationen gestanden. Wer, wenn nicht er, hätte die MBU mit kritischem Blick entzaubern können?

Die biologischen Werte, die der MBU zugrunde gelegt würden, seien nie systematisch erhoben worden, problematisierte Vetter den unkritischen Einsatz. Damals hätten alle versucht, Normwerte zu erzeugen – idealisierte Werte, auch mit Rechenfehlern, die nie hinterfragt worden seien. „Trotzdem hat die MBU funktioniert für die Kliniker“, gab er zu – sie hätten daran geglaubt. Er selbst habe allerdings auch noch Zeiten erlebt, wo ein Chefarzt bei einem auffälligen CTG gesagt habe: „Stellen Sie es ab, früher haben wir das auch nicht gesehen.“

Die folgende lebendige Diskussion zeigte, dass die Mehrzahl der TeilnehmerInnen auf die MBU setzt. „Wie muss man die Mutter aufklären?“, war eine Frage, gerade im Hinblick auf die Körperverletzung des Kindes. „Ein Muss“, empfahl Prof. Rath, der zugab, auch ihm sei die MBU „immer unsympathisch“ gewesen. Die kommerziellen Sets, die heute gebräuchlich seien, hätten die Blutentnahme erleichtert.

Eine Chefärztin aus dem Publikum: „Wenn man es gut begründet, ist keine Frau dagegen.“ Rath gab zu bedenken, dass die Empfehlungen zur MBU allenfalls eminenz-, nicht evidenzbasiert seien. „Es fehlt an wissenschaftlicher Forschung zu Indikationen und Wirksamkeit“, unterstützte ihn Vetter. Prof. Dr. Axel Feige, ehemaliger Chefarzt aus Nürnberg, relativierte die Gefahren unbeabsichtigter ernster Verletzungen des Kindes: „Wer hat diese Komplikationen gesehen? Ich nicht.“

Als ein Einwand aus dem Publikum kommt, die deutsche Rechtsprechung mache heute den Einsatz der MBU erforderlich, erwiderte Vetter: „Die Rechtsprechung sind nicht die zehn Gebote!“ Er erinnerte an den renommierten, 2008 verstorbenen Geburtshelfer Prof. Dr. Fritz Beller, der am Ende seines Berufslebens große Fehler in seiner Gutachterlaufbahn eingeräumt hatte – nachdem er seine Sichtweise zu den vermeintlichen Geburtsschäden durch Sauerstoffmangel geändert hatte. „Einen Zwang zur MBU gibt es nicht, bekräftigte Vetter: „Wir sind die Gutachter!“

Dr. Babett Ramsauer, Leitende Oberärztin des Vivantes Klinikums Berlin, kommentierte eine Empfehlung aus dem Publikum, die MBU sei wertvoll für unerfahrene AssistentInnen: „Bei uns hören sie bald damit auf, weil sie lernen, die CTGs und die Geburtsverläufe besser zu beurteilen.“ Vetter pflichtete ihr bei: „Hammacher, der Erfinder des CTGs, lebte in dem System und wusste immer, was mit dem Kind passiert. Da wo man wirklich schwimmt, kann man die MBU anwenden. Wir sollten die jungen Leute nicht allein lassen, damit sie die Beurteilung der CTGs lernen und nicht so viele Kinder verletzen.“

Einmal Sectio – immer Sectio?

Zur „Geburtsleitung nach vorangegangener Sectio“ stellten Prof. Dr. Peter Husslein, Chefarzt der Universitätsklinik für Frauenheilkunde aus Wien, und Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel, Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und Chefärztin an der Universität Regensburg, ihre unterschiedlichen Standpunkte vor. Der „Sectio-Papst“ sprach sich erwartungsgemäß für die Resectio aus, Seelbach-Göbel für Abwarten und gegebenenfalls Einleiten.

Weiteren Diskussionsstoff boten Themen wie biochemische Tests bei drohender Frühgeburt und bei Präeklampsie, die sonografische Beurteilung der Sectionarbe, die Methoden der Geburtseinleitung – nur Prostaglandine/Misoprostol versus mechanische Methoden wie Ballon beziehungsweise beides – oder Zeitpunkt und Häufigkeit der Lungenreifeinduktion.

Lebererkrankung bei Schwangeren

Die Fallbeispiele, die am zweiten Tag vorgestellt und diskutiert wurden, hatten es in sich. Einen Fall mit „akuter Lebererkrankung in der Schwangerschaft“, bei dem ein Ungeborenes in der 37. Schwangerschaftswoche scheinbar überraschend gestorben war, präsentierte PD Dr. Holger Maul, Chefarzt des Hamburger Marienkrankenhauses. Eine Schwangere hatte sich am Tag vor Heiligabend vorgestellt mit Juckreiz am ganzen Körper und Kratzspuren an den Armen und am Bauch. Nach einem „durchgehend normalen CTG“ und auffälligen, aber scheinbar undramatischen Laborwerten sei die Frau mit Verdacht auf intrahepatische Cholestase, einem Gallenstau in der Leber, stationär zur Beobachtung aufgenommen worden mit täglichen Laboruntersuchungen und Kontroll-CTGs. Sechs Tage später sei das Kind plötzlich gestorben. Erst im Nachhinein seien die Zusammenhänge verstanden worden. Ein zentrales Problem sei dabei die Ermittlung von Laborbefunden über die Feiertage gewesen. Die Untersuchung der Gallensäuren hätte nicht im hauseigenen Labor erledigt werden können, sondern extern durchgeführt werden müssen. Erst am 3. Januar sei der Befund der Proben vom 23. Dezember auf Nachfrage zugegangen und bot die fatale Erklärung für den plötzlichen Tod des Kindes: Die dramatische Veränderung der Gallensäurewerte wurde viel zu spät erkannt.

Maul erläuterte detailliert die physiologischen Veränderungen der Leber in der Schwangerschaft und worauf bei einer Erkrankung zu achten ist. „Der intrauterine Fruchttod wäre durch frühzeitige Einleitung zu verhindern gewesen. Der Fall spiegelt alle Probleme wider, die wir mit der Diagnostik und der Entscheidungsfindung haben“, schloss Maul selbstkritisch. Unterdessen würden im hauseigenen Labor auch solche weniger häufigen Untersuchungen durchgeführt und seien damit kurzfristig verfügbar.

Außergewöhnliche Fälle

Zum „Krampfanfall unter der Geburt“ stellte Prof. Dr. Rath ein Fallbeispiel vor. Eine „Lebensbedrohliche postpartale Blutung“ erläuterte Prof. Dr. Markus Schmidt aus Duisburg. Die Psychiaterin Dr. Valenka Dorsch aus Bonn sprach über schwere psychische Störungen nach der Geburt, Dr. Christine Morfeld aus Hannover über einen Fall von „Coma diabeticum“. „Schwere Geburtskomplikation: Der juristische Fall“ thematisierte Prof. Dr. Axel Feige aus Nürnberg, „Geburtsstillstand im Beckeneingang“ Dr. Sven Seeger aus Halle an der Saale und einen Fall von „Peripartaler Herzerkrankung der Mutter“ schilderte Dr. Klaus Altmann aus Hannover.

Die eigene Praxis überprüfen

Nach dem Hochstart im vergangenen Jahr war auch die diesjährige Tagung wieder eine spannende Gelegenheit, die eigene Praxis gedanklich durchzulüften und sich von dem einen oder anderen alten Zopf zu trennen oder die Gepflogenheiten von Kliniken in der Zusammenarbeit besser zu verstehen. Interessant zu erleben, dass es durchaus mehrere „Wahrheiten“ gab, die renommierte geburtshilfliche ExpertInnen respektvoll nebeneinander stehen lassen konnten – bei aller leidenschaftlichen Diskussion. Wenn bei der nächsten Tagung in Hannover am 1. und 2. März 2018 nicht nur Beispiele aus der Geburtsmedizin, sondern auch aus der Hebammengeburtshilfe vorgestellt würden, dürfte das den Blick auf die physiologisch(er)e Geburt lenken. Von diesem Fokus dürften dann auch MedizinerInnen profitieren.

Bei der Anreise ins mittelalterliche Stolpen thront die geschichtsträchtige Burg im dunstigen Morgenlicht auf einer Anhöhe in der Hügellandschaft. Eine schöne Einstimmung auf die 28. Jahrestagung der Internationale Gesellschaft für Prä- und Perinatale Psychologie und Medizin (ISPPM). Zum Austausch unter dem Motto „Bindung und Geburt im transgenerationalen Kontext. Geburt als Resilienzfaktor seelischer Gesundheit – seelische Gesundheit als Resilienzfaktor der Geburt“ hatte der scheidende Präsident der Gesellschaft, der Frauenarzt und Geburtshelfer Prof. Dr. Sven Hildebrandt noch einmal in seinem Heimatort am Rande des sächsischen Elbsandsteingebirges eingeladen – nicht weit von Dresden entfernt.

Vom 21. bis 23. Oktober trafen sich dort an die 100 TeilnehmerInnen im Veranstaltungssaal des „Goldenen Löwen“ – darunter Körper- und PsychotherapeutInnen, HeilpraktikerInnen, PädagogInnen, ÄrztInnen und auch zehn Hebammen. Einige waren von weit her gekommen, beispielsweise aus Israel, der Türkei, aus Rumänien, Polen, Österreich, der Schweiz oder aus Tschechien – eine Teilnehmerin war sogar aus New Mexico (USA) angereist.

Zum offiziellen Auftakt übergab Sven Hildebrandt den Staffelstab der Präsidentschaft an seine Nachfolgerin: Die Diplom-Sozialpädagogin und Körperpsychotherapeutin Paula Diederichs aus Berlin bekleide als erste Frau in der Geschichte der ISPPM das Amt der Präsidentin, betonte er. „Ich setze mich für Frauen und Mütter ein“, stellte Diederichs sich vor, eine gesunde Mutterschaft müsse man pflegen. In Berlin, wo sie zu Hause sei, hätten dies auch die Politiker erkannt – man setze inzwischen auf Prävention. Diederichs leitet eine der Berliner „SchreiBabyAmbulanzen“, die sie selbst maßgeblich mit aufgebaut hat. Das Präsidentenamt in der ISPPM sei ihr ein Herzensanliegen.

Durch die Tagung zog sich das Thema Resilienz: die seelische Widerstandskraft, Krisen zu bewältigen und sie durch Einsatz persönlicher und sozial vermittelter Ressourcen für eigene Entwicklungen zu nutzen.

Eine glückliche Kindheit

Dr. Helga Blazy, psychoanalytische Psychologin aus Köln mit den Arbeitsschwerpunkten Bindungsanalyse und Kinderanalyse, begann nachdenklich mit einem Zitat des irischen Schriftstellers Frank Mc Court aus seinem Roman „Die Asche meiner Mutter“: „Natürlich hatte ich eine unglückliche Kindheit. Eine glückliche Kindheit lohnt sich ja kaum.“ Sie fragte: „Bedeutet Resilienz dem Autor, dass ein Kind seine Kräfte mobilisieren könne und solle, um zu tragfähigen Beziehungen zu kommen, oder dass er die Kraft zu seinem Roman in sich bündeln und so gestalten konnte, dass andere sich in ihm wiederfinden?“

In ihrem Vortrag „ISPP und ISPPM zu Resilienzfaktoren in prä- und perinatalen Themen in Gesellschaft und Humanwissenschaften“ blickte Helga Blazy zurück auf die Geschichte und Entwicklung der ISPPM, der sie seit 1989 angehört und würdigte Persönlichkeiten, die sie dort besonders geprägt hatten. Unter ihnen Gustav Hans Graber, ein Schweizer Psychologe und Psychoanalytiker. Er habe ebenfalls unter einer unglücklichen Kindheit gelitten und habe zu den Vorreitern gehört, das pränatale Leben in die Analyse einzubeziehen. Graber sei der erste Präsident der Vorläufer-Gesellschaft (ISPP) gewesen, die aus dem Bereich der Psychotherapie entstanden war und die er 1971 mitgegründet hatte. Später als in die Gesellschaft auch die medizinische Forschung einbezogen worden sei, wurde die ISPP zur ISPPM – das M steht seit 1989 für die Medizin. Resilienz bedeute vor allem, „mit einem neuen multilateralen Blick auf eine Person oder ein Konzept zu schauen“, erläutere Blazy. Sie erinnerte an die grundlegende Forschung der US-amerikanische Entwicklungspsychologin Emmy Werner. Bereits 1977 hatte letztere eine Studie über Kinder auf Hawaii veröffentlicht, wonach diese trotz schwierigster Lebensbedingungen und Traumatisierungen psychisch hätten standhalten können, wenn ihnen ein Helfer in ihrer Umgebung zur Seite stand, der ihre Fähigkeiten wahrnahm und sie achtete. Werner habe erkannt, dass es einige schützende Faktoren gebe, die offenbar zur Entwicklung erheblicher Stressresistenz betragen können. Zentral sei dabei die frühe Bindung an eine verlässliche Bezugsperson. Resiliente Versuchspersonen seien außerdem in der Lage gewesen, komplexe Probleme besonders kreativ und flexibel zu lösen.

Zu ihrem Abschied als langjährige Vizepräsidentin aus dem Vorstand der ISPPM wies sie auf drei Themenbereiche der frühen pränatalen Zeit hin, die ihr besonders wichtig seien: auf die Schriften von Joanna Wilheim, die auf die Bedeutung der frühesten Beziehung von Ei und Samen hingewiesen habe – deren Verschmelzung sei die erste und vielleicht einzige Paarung. „Von der vitalen Seite aus wird der Moment der Begegnung Zusammenkommen bedeuten, Integration, Penetration und gegenseitige Aufnahme, nach der notwendigen Suche eine Verwirklichung der völligen Erfüllung.“, gab sie Wilheim wieder: „Er markiert die Grundmater des Gefühls vom Ende der Einsamkeit und vom Unbegleitetsein, das Ende des Gefühls einer großen und unendlichen Melancholie.“

Auch die Aufsätze von John Sonne legte sie dem Publikum ans Herz – zu den Überlebenden von versuchten Schwangerschaftsabbrüchen, da dieses Thema bislang weitgehend verschwiegen werde. Die Themen Abbruch und Resilienz stünden sich zunächst konträr entgegen. Solange das Trauma nicht entdeckt und aufgearbeitet worden sei, sei Resilienz nicht möglich. „Das Konzept des Fetozids“, habe Sonne bereits 1966 gesagt, „ist ein verwilderter Gedanke, der suizidal die eigene Basis verkehrt und zerstört“ … „Wenn ein Fetus willentlich desintegriert wird, macht das menschliche Denken einen Schritt zur Bedeutungslosigkeit …“

Als dritten Punkt wies sie auf das Werk des ungarischen Psychoanalytikers Jenö Raffai (1954–2015) hin: Sein Therapiekonzept der Mutter-Kind-Bindungsanalyse sei vorrangig damit beschäftigt, Probleme der eigenen transgenerationalen Erlebnisse und der Geburtsprobleme der Eltern aufzulösen, die sich dann in größerer Freiheit ihrem Kind zuwenden könnten, schilderte Blazy. Die Sectiorate der so begleiteten und vorbereiteten Mütter sei minimal, wie auch die Rate an Depressionen nach der Geburt.

Psyche und Berührung

Über „Bindung und Geburt im transgenerationalen Kontext. Geburt als Resilienzfaktor psychosomatischer und psychosozialer Gesundheit für Mutter und Kind“ sprach Prof. Dr. Barbara Maier, Chefärztin der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe des Wilhelminenspitals des KAV, der zweitgrößten Geburtsklinik in Wien. Sie stehe als Level 1 Klinik für eine High-End-Geburtshilfe. Seit 1986 sei sie in der Geburtshilfe tätig und habe diesen Bereich immer auch mit Philosophie und Psychotherapie verbunden. Das Ur-Drama sei, geboren zu werden und von anderen abhängig zu sein. „Es gibt eine Geburtsvergessenheit in unserer Fachdisziplin“, merkte sie an. Einmal im Jahr, wenn es Weihnachten würde, erinnere man sich wieder. Schwangerschaft und Geburt, das Kind und auch seine vorgeburtliche Zeit seien an den Rand unseres Lebensvollzugs gedrängt worden. Bei Entwicklungen, wie beispielsweise der S3-Leitlinien zur vaginalen Geburt und zum Kaiserschnitt, sollte es eine gesellschaftliche Beteiligung geben. „Wir brauchen gesellschaftliche Kritik“, forderte sie. Auch Fragen, wie beispielsweise „Was ist Psyche?“, würde von ExpertInnen einseitig mit Vorstellungen und Zuschreibungen aus der Erwachsenenwelt definiert, bemängelte sie: „Wo bleibe die vorgeburtliche Zeit?“

Dr. Mehdi Djalali, Frauenarzt aus Düsseldorf, sprach über „Haptonomie in der Geburtshilfe“. Bereits beim Prekongress-Workshop am Tag zuvor hatten die TeilnehmerInnen Gelegenheit, in die Haptonomie eingeführt zu werden. Sie sei nach seiner Erfahrung die beste Voraussetzung dafür, dass das Kind und seine Eltern die Schwangerschaft und die Geburt positiv erlebten und Mutter und Kind den Ablauf der Geburt so autonom wie möglich und ohne Hilfe von außen selbst bestimmen könnten. So könne sich wie selbstverständlich eine liebevolle Bindung zwischen Mutter, Vater und Kind entwickeln – das Fundament für die körperliche und seelische Gesundheit in der Familie.

Diese besondere Methode, Eltern zu einer affektiven Berührung und einer inneren Verbindung mit ihrem Kind anzuleiten, war von dem niederländischen Arzt Frans Veldman (1921–2010) entwickelt und über Jahrzehnte verfeinert und verbreitet worden. Djalali, der auch als Belegarzt tätig ist, ist durch seine Erfahrung mit mehr als 250 haptonomisch begleiteten Schwangerschaften und Geburten von dieser Methode überzeugt. Nur zwei bis drei Prozent der so von ihm betreuten Mütter hätten einen Kaiserschnitt erhalten, keine Zangen- oder Vakuumextraktionen. Vehement kritisierte er, wie Frauen heutzutage von GynäkologInnen in der Schwangerschaft in ein Abhängigkeitsverhältnis gebracht würden. Bei der Geburt, unter den Wehen hätten sie dann allerdings keine Hilfe. Djalali plädierte dafür, dass auch Hebammen haptonomisch ausgebildet werden – auch für ihre affektive Präsenz. Viele Frauen strahlten während der Geburt Einsamkeit aus. Und auch für das Kind sei Einsamkeit bei der Geburt ein Problem. Ohne haptonomische Begleitung fehle vielen Kindern der Kontakt.

„Aktion Leben“

Mit der ganzen Fülle des abwechslungsreichen Programms wieder einmal eine sehr anregende Tagung der ISPPM, der man noch viel mehr TeilnehmerInnen gewünscht hätte – vor allem auch noch mehr jüngere.

Die bemerkenswerte mobile Mitmach-Ausstellung der österreichischen „Aktion Leben“ sei noch erwähnt: „LebenErleben. Vorgeburtliches Leben – mit allen Sinnen“ mit einem Parcours aus sechs interaktiven Stationen, wo Kinder und Jugendliche die Schwangerschaft und die vorgeburtliche Zeit anhand fantasievoller, sinnlicher pädagogischer Objekte näher gebracht werden soll. Der Wiener Bildungsreferent Wolfgang Winkler tourt damit durch Schulen und bietet einen dreistündigen, jeweils altersgerechten Workshop an. Sehr engagiert führte er die TeilnehmerInnen durch sein anschauliches Programm – beispielsweise konnte man sich einen „Bauch“ umschnallen, der in Gewicht und Umfang einem schwangeren Bauch nachempfunden war, kleine und größere Kissen in die Hand nehmen, die in Gewicht und Größe zum Vergleich mit dem Ungeborenen in unterschiedlichen Schwangerschaftswochen gestaltet waren oder Herztöne hören. Viele Überraschungen und Aha-Erlebnisse waren eingebaut. Man beneidet die jungen Menschen, denen so erfrischend lebensnah die vorgeburtliche Zeit näher gebracht wird, wo sie selbst noch nicht ganz so weit davon entfernt sind.

Leitung und Verantwortung in Pränatal- und Geburtsmedizin“ lautete das Motto einer Tagung, die am 1. und 2. Juli in Köln stattfand. Sie stand unter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM) und der Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Ärztinnen und Ärzte in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe (BLFG e.V.). 75 TeilnehmerInnen waren gekommen, je zur Hälfte ChefärztInnen und leitende OberärztInnen. Drei Chefärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe im Ruhestand hatten in die Caritas-Akademie eingeladen und führten abwechselnd durch das Programm: Prof. Dr. Axel Feige aus Nürnberg, Prof. Dr. Werner Rath aus Aachen und Prof. Dr. Friedrich Wolff aus Köln.

Ökonomie und ärztliches Handeln

„Die Zukunft deutscher Frauenkliniken“ betrachtete Prof. Dr. Thomas Schwenzer, Leiter der Frauenklinik Dortmund. Er erinnerte in seinem Vortrag an die Frage des Mediziners und Philosophen Prof. Dr. Giovanni Maio, die dieser 2013 auf dem Ärztetag zur Diskussion gestellt hatte: „Wie weit ermöglicht die Ökonomie ärztliches Handeln und ab wann bestimmt die Ökonomie ärztliches Handeln?“ Während das Bruttoinlandsprodukt von 2005 bis 2014 um 30 Prozent gestiegen sei, seien die Gesundheitsausgaben um 39 Prozent gewachsen, beschrieb Schwenzer die aktuelle Situation. „Reicht das, um in einer alternden Gesellschaft mit wachsendem medizinischem Fortschritt das notwendige Angebot aufrecht zu erhalten?“, fragte er.

Entsprechend den Gesundheitsausgaben würden natürlich auch die Ausgaben der Krankenhäuser steigen. Allerdings sei der Nutzungsgrad der Betten in der Frauenheilkunde in Nordrhein-Westfalen (NRW) von 2000 bis 2010 um mehr als 16 Prozent zurückgegangen: von 69 Prozent auf 53 Prozent. Man beobachte hier einen Patientinnenschwund – für 2015 sei in NRW eine Überkapazität an Betten ermittelt worden. 57 Prozent aller Allgemeinkrankenhäuser in Deutschland hielten eine Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe. Bei relativ niedriger Auslastung seien hohe personale Fixkosten zu tragen. Die Vergütung der Bereitschaftszeiten werde künftig noch deutlich ansteigen, prognostizierte Schwenzer – weil die Zahl der „nachströmenden“ ÄrztInnen geringer sei als der Bedarf. Kliniken müssten mehr und mehr in Wettbewerb treten – auch was die Gehälter und Arbeitsbedingungen anginge. „Ich nenne keine Zahlen, damit ich die Preise nicht verderbe“, erklärte der Leiter der Dortmunder Frauenklinik.

Die mittlere Geburtenzahl einer Abteilung liege gegenwärtig bei 956 Geburten pro Jahr. Die Tendenz gehe dahin, dass kleinere Abteilungen geschlossen würden. Es komme zu einer Konzentration in der Geburtshilfe: Eine Klinik betreue sogar mehr als 4.000 Geburten pro Jahr, acht zwischen 3.000 bis 4.000, 37 Abteilungen 2.000 bis 3.000 und 182 Häuser 1.000 bis 2.000 Geburten.

Schwenzer stellte auch die AQUA-Zahlen zur Qualität bei der Sectio hinsichtlich der E-E-Zeit vor – der Zeitspanne vom Entschluss zum Notfallkaiserschnitt bis zur Entwicklung des Kindes. Dass von den 712 geburtshilflichen Abteilungen in Deutschland 56 Abteilungen eine E-E-Zeit von 20 Minuten nicht zuverlässig geschafft hatten, hielt er für „auffällig“. Denn schon 20 Minuten seien großzügig bemessen. „Wir schaffen jede Notsectio mit einer E-E-Zeit unter 10 Minuten“, erläuterte er den Stand an seinem Haus. Deutschland nehme mit einer perinatalen Mortalität von 1,6 Promille bis zum siebten Lebenstag keinen Spitzenplatz ein. Den halte Schweden mit 1,2 und es folge Finnland mit 1,3 Promille. Einer der Teilnehmer wandte später in der Diskussion ein, EU-weit sei eine E-E-Zeit unterhalb von 30 Minuten Konsens, so sei es auch in die britischen NICE-Guidelines übernommen worden.

Schwenzers Fazit: Der ökonomische Druck werde angesichts sinkender Fallzahlen und geringerem Auslastungsgrad nicht nachlassen. Deshalb sollten leitende ÄrztInnen die Veränderungen aktiv mitgestalten. Das Fach selbst sei wirtschaftlich nicht bedroht. Er sehe bei der jüngeren Generation – wovon ein beträchtlicher Anteil Frauen sei – allerdings eine begrenzte Bereitschaft, Führungsverantwortung zu übernehmen. „Meine Damen wollen das nicht“, war seine Einschätzung für das ÄrztInnen-Team seiner Abteilung aus 22 Frauen und 2 Männern neben ihm selbst. Die Chefarztposition sei nicht „vergnügungssteuerpflichtig“, schloss er seinen Vortrag.

„Die beste Leitlinie der Welt“

Einige geburtshilfliche Vorträge schlossen sich an zu Themen, wie „Mütterliche Todesfälle in Deutschland – Was sind die aktuellen Ursachen?“, „Lässt sich die Sectio-Rate in Deutschland senken?“, „Prädiktion und Prävention der Frühgeburt“, „Ultraschall im Kreißsaal – wann und warum?“. Über „Thromboembolieprohylaxe in der Schwangerschaft, nach Sectio und Geburt“ referierte Prof. Dr. Werner Rath. Zunächst setzte er sich mit den Leitlinien zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie auseinander. „Die deutsche S3-Leitlinie können Sie nicht nehmen“, warnte er. Sie sei nicht up to date, obwohl ihre überarbeite Auflage 2015 erschienen sei. Stattdessen empfahl er die britische Leitlinie des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): „Sie ist die beste Leitlinie der Welt“. Eine Möglichkeit der Prävention sei die Reduktion vermeidbarer Kaiserschnitte. Eine elektive Sectio berge ein zweifaches Thromboserisiko, gab er zu bedenken. Nach jeder Sectio sei sicherheitshalber eine sechswöchige Prophylaxe anzuschließen. Niedermolekulare Heparine seien dabei eindeutig besser, weil weniger Wundhämatome aufträten.

Zum Sinn von Thrombosestrümpfen entspann sich eine kleine Diskussion. Prof. Dr. Schwenzer warf ein: „Wir haben die Strümpfe zur Thromboseprophylaxe vollständig abgeschafft.“ Prof. Dr. Michael Abou-Dakn, Chefarzt am St. Joseph-Krankenhaus Berlin Tempelhof, schloss sich ihm an: Seit acht Jahren habe sein Haus die Thrombosestrümpfe abgeschafft. „Thrombosestrümpfe müssen richtig sitzen, sonst kommt es zur Strangulation! Wenn sie gut sitzen, senken sie das Risiko – auch auf Flugreisen. Aber eine amorphe Wurstbildung dürfen sie nicht haben“, warnte Rath zusammenfassend.

Hebammen in Verantwortung?

Größeren Raum nahm das Thema „Hebammen“ ein, etwa die aktuelle Versorgungssituation, die Zusammenarbeit mit freiberufliche Hebammen oder Haftungsfragen. Eine Hebamme war unter den ReferentInnen nicht vertreten. Prof. Dr. Wolff stellte in Auszügen eine Umfrage unter ChefärztInnen zur Hebammensituation vor. Der Bonner Rechtsanwalt Dr. Roland Uphoff, einziger Nicht-Mediziner unter den Vortragenden, war mit mehren Beiträgen vertreten, in denen er die Hebammenarbeit besonders in den Blick nahm. Er kritisierte, die begrenzten Haftpflichtansprüche gegenüber freiberuflichen Hebammen gemäß § 134a des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) zur „Versorgung mit Hebammenhilfe“ seien in der deutschen Gesetzgebung absolut außergewöhnlich. Sie seien „nur durch Gesundheitsminister Gröhe und die fantastische Lobbyarbeit der Hebammen“ möglich geworden. Zwar gelte der Ausschluss nicht für das geschädigte Kind, doch hätten die Sozialversicherungen keine Haftungsansprüche gegenüber der Hebamme, sofern sie nicht grob fahrlässig oder vorsätzlich gehandelt habe. Er halte das für verfassungswidrig. Warum gelte dies nicht auch für MedizinerInnen? Auch ein Belegarzt sei mit einer hohen Haftpflichtprämie von 60.000 Euro belastet.

Dem Thema „Hebammenkreißsaal – Pro und Contra“ war ein eigener Block gewidmet. PD Dr. Waltraut Merz, Chefärztin der Geburtshilfe an der Universitätsfrauenklinik Bonn, vertrat die Pro-Position. Sie berichtete von ihren positiven Erfahrungen bei der Einführung des Hebammenkreißsaals vor sieben Jahren. Bonn sei bislang die einzige Universitätsklinik mit einem Hebammenkreißsaal. Die Einführung habe nicht nur dem Bedürfnis vieler Frauen Rechnung getragen, sondern auch zu guten geburtshilflichen Ergebnissen geführt. Das Team sei dadurch enorm motiviert und darüber hinaus für die natürliche interventionsarme Geburt inspiriert und gestärkt worden – auch im ärztlich geleiteten Anteil des Kreißsaals. Eine umfassende Vorbereitung des gesamten Teams sei dem vorausgegangen. Viele Hebammen hätten gezögert, mehr Verantwortung zu übernehmen. Sie seien generell sehr vorsichtig bei der Betreuung und würden in Zweifelsfällen frühzeitig ärztliche Hilfe hinzuziehen. Keineswegs sei das Konzept mit mehr Risiken verbunden.

Dieser jahrelangen Erfahrung im eigenen Klinikalltag standen drei überzeugte Contra-Positionen ohne aktive Erfahrungen mit dem Konzept Hebammenkreißsaal entgegen. Prof. Dr. Jan Schmolling, Chefarzt der Frauenklinik am Krankenhaus der Augustinerinnen in Köln, äußerte sich sehr engagiert: Um die 16 Hebammenkreißsäle in Deutschland werde viel zu viel Aufhebens gemacht. Der hohe Aufwand sei ungerechtfertigt, dafür dass insgesamt nur wenige Kinder in Hebammenkreißsälen geboren würden. Ein hoher Anteil von Gebärenden müsse schließlich doch ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Die Eins-zu-eins-Betreuung im Hebammenkreißsaal sei eine einseitige Bevorzugung einiger weniger Frauen. Gerade manche Risikopatientinnen hätten diese intensive Betreuung ebenso nötig. Und schließlich sei die Ausbildung junger ÄrztInnen in Gefahr, wenn sie nicht mehr lernten, wie eine normale Geburt abliefe.

Prof. Dr. Axel Feige zeigte sich in seinem Einführungsstatement zur Diskussion besorgt, die Zuständigkeiten im Hebammenkreißsaal könnten unklar sein und warnte vor Fehlerquellen an den Schnittstellen der Zusammenarbeit, wenn die Verantwortung für die physiologische Geburt ganz in den Händen der Hebamme liege. Ein Arzt müsse immer bei einer Geburt anwesend sein, um im Zweifelsfall schnell reagieren zu können. Manchmal gehe es in der Geburtshilfe um Sekunden.

Er sei bekannt dafür, dass er kein Freund von Hebammen sei, wurde Dr. Uphoff vom Moderator Prof. Wolff eingeführt, bevor er sein Statement abgab. „Ich stehe auf der weißen Seite der Macht“, begann er. Er vertrete in seiner Kanzlei Kinder, die einen Geburtsschaden erlitten hätten. Vehement trat er für ein Verbot von Geburtshäusern ein. Auch Kliniken mit weniger als 1.000 Geburten müssten geschlossen werden, forderte er. In Tschechien sei die Hausgeburtshilfe generell gesetzlich verboten – abgesegnet vom Europäischen Gerichtshof. Es gebe einen originär Zuständigen für die Geburt und das sei der Facharzt, betonte er. Die MedizinerInnen müssten „Land zurück gewinnen.“ Der Krankenhausträger hafte für die Fehler von Hebammen. „Und die Daten gehen in Ihre Statistik ein!“, warnte er. Wenn ein Krankenhaus die medizinische Verantwortung für Beleghebammen nicht mittragen wolle, müsse es diese explizit ausschließen.

Dr. Merz gab später in der Diskussion zu bedenken: „Die Frauen wollen die Eins-zu-eins-Betreuung. Sie wollen Zuwendung und werden mit dem Hebammenkreißsaal angeworben.“ Wichtig sei es zu definieren, was hinter dem Konzept stecke. Sie forderte eine Zertifizierung mit Vorgaben, beispielsweise bei welchen Problemen ein Facharzt zu informieren sei, und ein Standardprozedere für Notfallsituationen. „In der Geburtshilfe gibt es zwei Berufsgruppen, deren Aufgaben sich überschneiden“, merkte sie an: „Man kann das zum Problem machen.“ Sie plädierte jedoch für eine konstruktive Zusammenarbeit. „Natürlich sind Hebammen haftbar“, wandte sie ein. Merz warb für Vertrauen in die Hebammenarbeit, auch wenn es für mache schwer auszuhalten sei, wenn Hebammen „hinter verschlossenen Türen“ Geburten betreuten.

Für und wider Hebammenkreißsaal

Verschiedene Diskussionen waren in Kleingruppen vorgesehen, darunter auch eine Fortsetzung des Themas „Was bringt der Hebammenkreißsaal? – Risiken, Marketing, Perspektiven“. Weitere Erfahrungen mit erfolgreichen Hebammenkreißsälen kamen zur Sprache, wie die von PD Dr. Yves Garnier. Der Chefarzt der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Klinikum Osnabrück outete sich als „Verfechter des Hebammenkreißsaals“: „Ich wehre mich gegen den Terminus ‚Marketing’ im Zusammenhang mit dem Hebammenkreißsaal“, wandte er ein: „Es gibt Frauen, die haben Probleme, sich zur Geburt an große Institutionen zu wenden.“ Von 150 Anmeldungen im Hebammenkreißsaal würden in Osnabrück 60 bis 70 Frauen tatsächlich ausschließlich mit Hebammenhilfe gebären. Und auch wenn schließlich doch MedizinerInnen hinzugezogen würden, gelte: „Die Frau hat bis dahin ihr Ziel erreicht, selbstbestimmt zu gebären. Es ist keine Niederlage, wenn am Ende der Geburt ein Anästhesist eine PDA legt oder anschließend eine Assistenzärztin zur Nahtversorgung dazu kommt.“

Die positiven Erfahrungsberichte schienen die Kritiker nicht spürbar zu beeindrucken. „Das Selbstbestimmungsrecht der Frau endet da, wo das Kind in Gefahr ist“, vertrat Uphoff und legte den Begriff „Gefahr für das Kind“ offenbar recht breit aus. „Wir haben unser Konzept mit dem Versicherungsträger abgestimmt“, entgegnete Chefärztin Merz. Mit Kopfschütteln reagierte der Rechtsanwalt auf ihre Aussage, es sei den Hebammen überlassen, ob sie sich für einen Überwachung mit Dopton oder für die zentrale CTG-Überwachung entschieden.

„Was hat der Fet davon, wenn er im Hebammenkreißsaal geboren wird?“, fragte eine Neonatologin aus der Schweiz. „Beispielsweise, dass er keine Übertherapie erhält“, erwiderte Merz. Es sei bekannt, dass durch das CTG bei einer normalen Geburt die Kaiserschnittrate oder die Zahl der vaginaloperativen Eingriffe ansteige, ohne besseres Outcome. Unnötige Eingriffe seien für das Neugeborenen eine Belastung. „Sie reden wie eine Hebamme“, bemerkte Uphoff. „Es ist ein Skandal, dass Gesundheitsminister Gröhe sich in einem Berliner Geburtshaus öffentlich zeigt“, ergänzte er seine kritische Haltung zur Hebammengeburtshilfe: „Es wird Zeit, dass der Wahnsinn der Geburtshäuser aufhört.“

Eine Teilnehmerin zitierte die Chefärztin Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel aus Regensburg, die während der Tagung in ihrem Vortrag gefragt hatte: „Wie kriegen wir die Hausgeburten in die Klinik?“ Vielleicht eine Kompromissformel für diese versammelte Runde, sich der Hebammengeburtshilfe im Krankenhaus gedanklich doch zu öffnen.

Kommunikation verbessern

„Wie mache ich eine Klinik für Geburtshilfe erfolgreich?“, erläuterte Prof. Dr. Abou-Dakn in seinem Vortrag. Seine 90-jährige Tante sei Hebamme gewesen, begann er. Noch immer habe sie verinnerlicht, dass man in die Klinik geht, wenn man krank ist. Er werde nachdenklich, weil sie ihn ungläubig frage: „Habt ihr so viele kranke Frauen?“, wenn sie höre, wie viele Geburten am St. Joseph-Krankenhaus stattfinden. Abou-Dakn erläuterte sein Konzept der bindungsorientierten Geburtshilfe, das bei den Eltern auf außerordentliche Resonanz stoße. Unterdessen kämen an die 4.000 Kinder im St. Joseph-Krankenhaus auf die Welt. „Ich schäme mich für manche Dinge, die ich vor 30 Jahren gemacht habe“, bekannte er: „Mir hat Empathie und Wissen gefehlt.“

Nicht allein medizinisches Training sei für den Veränderungsprozess im Team der Geburtshilfe entscheidend gewesen, sondern mehr noch die Arbeit an der Kommunikation. Dafür habe man „Geld in die Hand genommen“, um jemanden von außen zu engagieren. „Ihr müsst eure Kommunikation so verändern, bis euch jemand versteht“, sei eine Botschaft gewesen, die er mitgenommen habe. Nicht nur die Klinikstruktur sei ein entscheidender Faktor für den Erfolg einer Klinik – es sei vor allem die persönliche Arbeit aller. Freundlichkeit im Team sei die Voraussetzung für Empathie.

Abou-Dakn sprach auch den Aspekt „Knowledge Management“ an, die „Wissensverwaltung“. Die „Generation Y“ sei hochgradig bereit zu wechseln. Das geburtshilfliche Wissen und die Kompetenz einzelner müsse deshalb transparent gemacht und im Team weitergegeben werden, damit sie nicht verloren gingen, wenn ein Mitarbeiter kündige. Auch sollten Anstrengungen unternommen werden, MitarbeiterInnen mit einem wertschätzenden Konzept an das Haus zu binden.

„Generation Y“ war ein Stichwort, das in mehreren Vorträgen auftauchte. Die jüngere ÄrztInnengeneration der von 1980 bis zur Jahrtausendwende Geborenen habe eine andere Auffassung von Work-Life-Balance, als er es aus seiner eigenen Sozialisation als Mediziner kennen gelernt habe. „Ich finde das gut“, betonte Abou-Dakn, seine Generation sei im Klinikalltag häufig ausgebeutet worden.

Fazit

Die interessante Tagung machte die Perspektive zumindest eines Teils leitender ÄrztInnen deutlich. Wegen der guten Resonanz soll sie im kommenden Jahr fortgeführt werden. Auf Hebammentagungen würde man sich mehr von dieser Analyse und Standortbestimmung im wirtschaftlichen, gesellschaftlichen und gesundheitspolitischen Kontext wünschen.

Nachdenklich machte die sehr kritische Auseinandersetzung mit der Berufsgruppe der Hebammen, für die sich bei den teilweise harschen Statements relativ wenige Fürsprecher fanden. Falls die Stimmung den Hebammen – gerade den Freiberuflerinnen gegenüber – in Köln repräsentativ gewesen sein sollte, liegt vor den Berufsverbänden beider Seiten noch ein großes Stück Arbeit, um in Zeiten des demografischen Wandels und des Fachkräftemangels die Ressourcen zu bündeln und eine reibungslose professionelle Zusammenarbeit zukunftsfähig zu machen: für eine Geburtshilfe, die in erster Linie den Familien, den Frauen auf ihrem Weg zur Mutterschaft und vor allem dem gesunden Lebensbeginn dient.

„Geburtshilfe mal anders – Kontroversen und Kasuistiken“: Die innovative Tagung, die am 10. und 11. März 2016 im Diakoniekrankenhaus Friederikenstift in Hannover unter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM) stattfand, hielt, was ihr Motto versprach. Teilweise außergewöhnlich mutig und eindringlich, wurden Erfahrungen – auch leidvolle – im Fachkreis zur Diskussion gestellt.

Eingeladen hatten der Präsident der DGPGM Prof. Dr. Ralf L. Schild, Chefarzt der beiden hannoverschen Frauenkliniken der Diakonie, sowie Prof. Dr. Werner Rath, langjähriger ehemaliger Klinikdirektor der Universitätsfrauenklinik Aachen, heute weiterhin an der dortigen Medizinischen Fakultät im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe für Forschung, Lehre und Fortbildung aktiv. Beide Geburtshelfer moderierten abwechselnd die Veranstaltung, zu der fast 180 TeilnehmerInnen gekommen waren. Zur Überraschung der Veranstalter hatten sich nicht nur ÄrztInnen, sondern auch eine größere Zahl von Hebammen angemeldet.

BEL – Vierfüßlerstand versus Liegendgeburt

Bei der ersten angekündigten Kontroverse „Vaginale Beckenendlagengeburt: Vierfüßlerstand oder klassisch?“ enttäuschte Prof. Dr. Frank Louwen, Leiter der Klinik für Geburtshilfe und Pränatalmedizin an der Universität Frankfurt, mögliche Erwartungen an einen fachlichen Disput. Frei von jeglicher Kampfbereitschaft würdigte er das Lebenswerk zur vaginalen Beckenendlagengeburt seines als Kontrahenten vorgesehenen Kollegen Prof. Dr. Axel Feige, ehemaliger Chefarzt des Klinikums Süd in Nürnberg. Feige habe die meisten Beckenendlagengeburten gesehen, viele hätten von ihm gelernt. Louwen wolle in seinem Vortrag zeigen, dass eine vaginale Beckenendlagengeburt „nichts Verrücktes“ sei.

Mit seinem leidenschaftlichen Vortrag für die Geburt in aufrechter Position punktete er schließlich auch ohne fachliche Attacken. Die Beckenendlage sei eine Variation der Normalität, keine Pathologie. Die Rückenlage führe bekanntlich zu schlechteren Ergebnissen beim CTG. Die aufrechte Geburtsposition könne dagegen die Risiken der BEL reduzieren, insbesondere bei Armlösungsproblemen. 85 Prozent der vaginalen Beckenendlagengeburten an der Frankfurter Uniklinik verliefen im Vierfüßlerstand spontan, ohne jede manuelle Hilfe von außen.

Feige, der anschließend die sogenannte „klassische“ BEL-Geburt im Liegen vertrat, gab sich ebenfalls kompromissbereit: Die Kontroverse zwischen Vierfüßlerstand oder Geburt im Liegen sei allenfalls eine Glaubensfrage wie die evangelische oder katholische Konfession. Beide Referenten vereine das Engagement für die vaginale Beckenendlagengeburt und die Weitergabe des entsprechenden geburtshilflichen Könnens statt der allgemein verbreiteten Entscheidung zur routinemäßigen primären Sectio. In Studien habe der Vierfüßlerstand bei der Frühmorbidität zwar gegenüber der Liegendgeburt besser abgeschnitten, bei der Spätmorbidität lägen allerdings beide gleich.

Er plädierte für die assistierte BEL-Geburt nach Thiessen: Dabei würde der Steiß zwei bis drei Wehen lang zurückgehalten, damit der Rumpf mit größerer Schubkraft geboren werde. „Die Hebamme muss einen guten Dammschutz machen“, empfahl Feige. Man solle mindestens zwei Methoden der Armlösung beherrschen. Welche man einsetze, sei nicht entscheidend – er bevorzuge die Methode von Bickenbach. Die Kopfentwicklung nach Veit-Smellie solle nicht zu schnell erfolgen. „Auch in Leitlinien wird manchmal Unsinn verzapft, sogar wenn man sie selbst mitgeschrieben hat“, kommentierte er die Leitlinien-Empfehlung, ein hohes sonografischen Schätzgewicht sei eine Kontraindikation für eine vaginale Geburt, die primäre Sectio sei anzuraten: „Sie alle kennen den Messfehler im Ultraschall.“ Vor großen Kindern müsse man sich keinesfalls fürchten – der Steiß steige nicht, wenn eine vaginale Geburt nicht möglich sei, es komme zum Geburtsstillstand. Dann könne man sich in Ruhe zur sekundären Sectio entscheiden. „Es sind maximal drei Prozent Risiken, vor denen wir uns fürchten.“

„Die Geburt aus BEL sollte nach sorgfältiger Information und Aufklärung nur in leistungsfähigen Geburtskliniken stattfinden, in denen neben der abdominalen Geburtshilfe auch die Technik der äußeren Wendung sowie vaginal-operative Entbindungsmanöver beherrscht werden“, lautete Feiges „take home message“. Ein Facharzt mit Qualifikation zur BEL-Geburt müsse ebenso vor Ort sein wie Anästhesie und Neonatologie. Eine Notsectio müsse in einer E-E-Zeit, einer Entschluss-Entbindungs-Zeit von zehn Minuten möglich sein.

Gängige Zeiteinheiten überdenken

Bei der anschließenden Diskussion betonte Louwen: „Wir gehen mit der vaginalen Beckenendlagengeburt kein höheres Risiko gegenüber der primären Sectio ein, sondern ein geringeres!“ Sie würden in Frankfurt jede Geburt für die Frau per Video aufzeichnen und bäten anschließend um eine Kopie. Daher habe man einen großen Fundus von Filmen zur vaginalen Geburt im Vierfüßlerstand, die gerade die AssistenzärztInnen „Hunderte Male“ ansähen.

Von den vaginal intendierten Geburten würden 75 Prozent wie geplant enden, 25 Prozent als sekundäre Sectio. Die Ergebnisse dazu habe er mit seinem Team aktuell im amerikanischen International Journal of Gynecology and Obstetrics der FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) veröffentlicht. Das größte Kind, das in Frankfurt vaginal aus Beckenendlage geboren worden sei, habe 4.800 Gramm gewogen. „Wir haben das vorher gewusst!“

Feige wies darauf hin, auch die Frau könne die Indikation zur Sectio stellen. Er würde sie jedoch immer ermutigen, die vaginale Geburt zu versuchen, auch wenn es nur eine zehnprozentige Chance für eine Geburt auf natürlichem Wege gebe.

Louwen beklagte, die gängigen Zeiteinheiten zu üblichen Definitionen einer protrahierten Geburt seien ein Problem. Beispielsweise würden für die Austreibungsperiode maximal eineinhalb Stunden in Lehrbüchern genannt. Es gebe dazu jedoch keine randomisierten Studien. In Frankfurt sehe man es als Zeichen, dass ein Kind nicht auf vaginalem Wege geboren werden könne, wenn in der Austreibungsperiode zwei Stunden lang kein Geburtsfortschritt zu verzeichnen sei.

Feige plädierte dafür, die niedergelassenen GynäkologInnen einzubeziehen, die die Schwangeren häufig auf einen Kaiserschnitt festlegten. In seiner aktiven Zeit habe er im Nürnberger Raum die niedergelassenen KollegInnen gebeten: „Wir überlassen Ihnen die Schwangerenvorsorge, bitte überlassen Sie uns die Geburt.“

Abwarten oder Entbinden

Das Thema „Späte fetale Wachstumsrestriktion/Oligohydramnion – Abwarten oder Entbinden?“ war die nächste Kontroverse. Priv.-Doz. Dr. Dietmar Schlembach, Chefarzt am Vivantes Klinikum für Geburtsmedizin in Berlin-Neukölln, vertrat die abwartende Position. Definitionsgemäß gehe eine späte fetale Wachstumsrestriktion einher mit der Unterschreitung der 5. beziehungsweise 10. Perzentile und gleichzeitig einem pathologischen Doppler, Oligohydramnion sowie Wachstumsabflachung. Ihre Risiken seien ein pathologisches CTG, drohende fetale Asphyxie und damit das Risiko einer Notsectio. Eine vorzeitige Geburt als „späte Frühgeburt“ berge jedoch für das Kind ebenfalls Risiken, beispielsweise für einen IQ unter 85 oder vermehrte Aufmerksamkeitsdefizitstörungen.

Für das vorzeitige Entbinden sprach der Gastgeber Prof. Dr. Ralf Schild. Allerdings differenzierte er das Vorgehen, ebenso wie sein Vorredner. Aktuelle Studien hätten gezeigt, dass allein eine zu geringe Fruchtwassermenge bei unkomplizierten Schwangerschaften vor der vollendeten 40. Woche ohne weitere Risikofaktoren kein erhöhtes Risiko für Mutter und Kind bergen. Ein solcher Befund sei kein Grund für eine Einleitung beziehungsweise eine vorzeitige Entbindung.

Eine weitere Kontroverse lautete: „Makrosomie jenseits der 95. Perzentile vor dem Termin – Einleiten oder Abwarten?“ Für das Einleiten sprach sich Priv.-Doz. Dr. Sven Kehl aus, Oberarzt an der Universitätsfrauenklinik Erlangen. Warte man ab, wachse das Kind weiter, bis es für seine Geburt problematisch werden könne. Das größte Kind sei bislang in Indonesien mit 8.700 Gramm zur Welt gekommen, in Brasilien sei ein Kind mit 7.500 Gramm geboren. Kehl führte eine randomisierte kontrollierte Studie aus 19 Zentren zwischen 2002 und 2009 an, die 2015 in Lancet veröffentlicht worden war. Sie sei zum Ergebnis gekommen, dass die Geburtseinleitung gegenüber abwartendem Management zu einem besseren Outcome geführt habe: Es habe signifikant weniger Schulterdystokien und damit verbundene Morbidität gegeben, weniger Klavikulafrakturen, Plexusverletzungen, Hirnblutungen und Todesfälle. Die Einleitung erhöhe dagegen nicht das Risiko für einen Kaiserschnitt.

Zum Abwarten riet Priv.-Doz. Dr. Frank Reister, Oberarzt an der Universitätsfrauenklinik Ulm. Die Hälfte der Diagnosen „Makrosomie“ sei falsch. Die WHO halte allerdings eine Einleitung bei gesicherter Makrosomie für sinnvoll.

Bei der Problemstellung „Unkomplizierte Terminüberschreitung – Einleiten oder Abwarten?“ plädierte Prof. Dr. Friedrich Wolff, ehemaliger Chefarzt der Frauenklinik im Städtischen Krankenhaus Holweide aus Köln, für das Einleiten. Die Zahlen des AQUA-Instituts von 2014 mit 690.618 Geburten in 775 Kliniken besagten, dass zwischen der 37. und 41. Schwangerschaftswoche 91,55 Prozent aller Kinder zur Welt kämen. Im Zeitraum von 40+7 bis 40+14 Schwangerschaftswochen kämen 2,59 Prozent aller Kinder. Jenseits der 42+0 Schwangerschaftswoche würden nur noch 0,57 Prozent geboren, es waren 3.954 Kinder im Jahr 2014. Eine Termin­überschreitung zwischen einem und 13 Tagen erhöhe das Risiko für einen Intrauterinen Fruchttod (IUFT) mit einer OR bis 1,5. Mehr als 13 Tage erhöhten dieses Risiko deutlich mit einer OR von mehr als 1,5.

Die Hebamme und Gesundheitswissenschaftlerin Dr. Christiane Schwarz war für einen ausgefallenen Referenten spontan eingesprungen. Zum Risiko eines Intrauterinen Fruchtodes (IUFT) durch Terminüberschreitung präsentierte sie Zahlen des AQUA-Instituts aus den Jahren 2004 bis 2013, die sie mit einem Team aus Forscherinnen ausgewertet hatte. Anhand der Daten zu fast sechs Millionen Geburten von Einlingen ohne Fehlbildungen riet sie zum Abwarten bei Terminüberschreitung. Als Termingeburt gelte auch heute noch die Geburt in der Zeit von 37+0 bis 42+0. Bis zur abgeschlossenen 42. Schwangerschaftswoche habe man kein erhöhtes Risiko für das Ungeborene zu befürchten. Erst ab 42+6 steige das Risiko für einen IUFT auf 6,3 pro 1.000 Lebendgeburten an. Ihr geschliffener, profunder Vortrag, den sie auf einem Kongress eine Woche zuvor gehalten hatte und daher noch in ihrem „Gepäck“ dabei gehabt hatte, veranlasste Prof. Dr. Rath, zu einem Sonderapplaus aufzurufen.

Vorsorge ohne Hebammen?

Die Kontroverse „Schwangerenvorsorge heute – Hebamme oder Arzt?“ gehörte zu den irritierenden Programmpunkten der Tagung. Nachdem Prof. Dr. Rainhild Schäfers vom Studiengang Hebammenkunde an der Hochschule für Bochum die Schwangerenvorsorge durch die Hebamme inhaltlich wie rechtlich gemäß der früheren Reichsversicherungsordnung und deren Überführung in das SGB V sowie der Berufsordnungen vorgestellt hatte, betonte sie die fachliche Qualität der Hebamme als Primärversorgerin. Hebammen und ÄrztInnen seien rechtlich gleichgestellt. Die Schwangerenvorsorge sei für die Frau ein Angebot, keine Verpflichtung. Schäfers wies auf die Rolle der Hebamme als eine mögliche Case-Managerin hin, die Frauen auch bei problematischen Schwangerschaften in einer interdisziplinären Betreuung professionell und koordinierend durch diese Zeit führen könne.

Dr. Christian Albring, niedergelassener Gynäkologe aus Hannover und Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte e.V., unternahm alle Anstrengungen, den Sinn einer Beteiligung der Hebammen an der Schwangerenvorsorge zu negieren. Er empfahl der Berufsgruppe, sich auf die Betreuung von Wöchnerinnen zu konzentrieren, wo sie dringend gebraucht würde, und das Feld der Schwangerenvorsorge den FrauenärztInnen zu überlassen. Die erste Meldung zur Diskussion kam von einem ärztlichen Kollegen aus dem Publikum: „Ich bin entsetzt über diesen Vortrag“, begann dieser und stellte die große Bedeutung der Hebammen für die Schwangerenbetreuung heraus. Die vernetzte Zusammenarbeit beider Berufsgruppen ohne Rivalität gehöre heutzutage zu einer zeitgemäßen Versorgung schwangerer Frauen. Hebammen seien dabei unverzichtbar.

Aus Einzelfällen lernen

Der zweite Tag stand im Zeichen von Kasuistiken: Eindrucksvolle, außergewöhnliche Fälle wurden vorgestellt, teilweise mit einer kritischen Selbstreflexion im Austausch mit den TeilnehmerInnen. Die Betrachtung von Einzelfällen beleuchtete Probleme bei der Diagnostik, der Problemlösung, Schwierigkeiten, die schwer zu bewältigen waren, fachliche Niederlagen. Es ging um Fälle von Chorioamnionitis, septische Komplikationen im frühen Wochenbett, vorzeitige Plazentalösung, akuten Herzkreislaufstillstand unter der Geburt, die Differenzialdiagnose HELLP-Syndrom, thrombotischthrombozytopenische Purpura (TTP), atypisches hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), Uterusruptur, Floride HSV-Infektion im dritten Trimenon und Postpartale Hämorrhagie (PPH) und ihre Komplikationen.

Dieser neue Geist, ans „Eingemachte“ zu gehen und einen konstruktiven Umgang mit dem zu suchen, was normalerweise nicht in einen größeren Kreis nach außen dringt, stand für den fortschrittlichen Ansatz dieser Tagung mit lehrreichem fachlichem Austausch. Auch für eine moderne Kultur, wo möglichst viele aus Fehlern anderer lernen können, die sie dann selbst nicht zu machen brauchen. Die offene Auseinandersetzung mit unterschiedlichen geburtshilflichen Vorgehensweisen schaffte Raum, eigene Positionen zu überdenken.

Viel Zustimmung und Dank kam zum Abschluss von den TeilnehmerInnen. Im kommenden Jahr wird die nächste Tagung unter demselben Motto stattfinden. Man sollte sich den 2. und 3. März 2017 für eine Reise nach Hannover schon einmal vormerken.

Unter dem vielversprechenden Titel „Philosophie trifft Handwerk – Umgang mit Geburtsschmerz“ hatte am 20. Februar die Kreißsaalleitung am Vinzenz Pallotti Hospital, Diana Wagner, Kolleginnen aus ganz Deutschland nach Bensberg eingeladen. Beate Schröter, selbst Hebamme und Leiterin des Bildungsinstituts für Gesundheit am Vinzenz Pallotti Hospital, führte durch diese 3. Hebammenfachtagung. 123 Hebammen, Studentinnen und Schülerinnen folgten den Präsentationen der elf ReferentInnen, um sich in einer bislang unüblichen Weise mit dem Geburtsschmerz auseinanderzusetzen – dem Klassiker unter den geburtshilflichen Fortbildungsthemen. Die Philosophie mit ins Boot zu holen, war tatsächlich inspirierend, um sich dem Phänomen Schmerz einmal anders anzunähern als mit der bekannten naturwissenschaftlichen Betrachtungsweise. Dazu gab es sechs Vorträge und fünf Workshops.

Kathrina Pahl, die vor nicht allzu langer Zeit mit 43 Jahren ihr erstes Kind zur Welt gebracht hatte, eröffnete die Tagung mit ihrer Sicht auf den Geburtsschmerz als Mutter. Ihr beruflicher Hintergrund aus der Businesswelt, in der sie das Ziel von Projekten professionell ansteuert, hatte sie auch bei ihrer späten Schwangerschaft und Geburt geleitet. Pahl schilderte die Erfolgsstory der glücklichen Geburt ihres Kindes gemäß ihrer Haltung: „Wir sind, was wir denken“ und „Der Körper folgt dem Geist“. Sie habe gehört, dass 20 Prozent aller Geburten schmerzfrei seien und das habe sie auch für sich gewollt, trotz unterschiedlichster Unkenrufe von Hebammen und FrauenärztInnen. So habe sie schließlich die geeignete Betreuung für sich gefunden. Eine Aussage der US-amerikanischen Hypnotherapeutin Marie F. Mongan, die das Konzept von HypnoBirthing entwickelt hat, habe Pahl zu denken gegeben: „Der Glaube an Schmerz bei der Geburt ist so stark, dass, anstatt die Gültigkeit des Konzeptes in Frage zu stellen, es viele Anstrengungen gegeben hat, seine Bedeutung zu erklären und ihm einen Grund und höheren Zweck anzuheften.“

Seit Mitte der 1960er Jahre, als sich die Geburtsmedizin etabliert habe, werde die Geburt als der „gefährlichste Moment im Leben“ definiert und biete seitdem nicht Hilfe an, sondern Oberaufsicht. Dagegen habe Katharina Pahl bereits ihre Schwangerschaft positiv zelebriert und sich von negativen Geschichten abgeschirmt. Ihre Geburt sei dann ohne Schmerzen und unkompliziert verlaufen, so wie sie es sich vorgenommen hatte. Sie betonte die Bedeutung der Hebamme für die Chance auf eine schmerzfreie Geburt: „Aus Hebammenhandwerk muss Hebammenkunst werden.“

Nicht gemessen, sondern angemessen

Dr. Sabine Dörpinghaus, Professorin für Hebammenkunde an der Katholischen Hochschule NRW in Köln, die selbst am Vinzenz Pallotti Hospital gelernt und dort viele Jahre als Hebamme gearbeitet hatte, widersprach in ihrem bemerkenswerten Vortrag „Der Geburtsschmerz aus leibphänomenologischer Sicht“ vehement dem Leitsatz ihrer Vorrednerin: „Wir sind, was wir denken.“ „Wir sind, was wir spüren!“, setze sie dem entgegen: „Wir sind leiblich.“ Das Leben sei ein „Angewiesensein“, keineswegs seien wir selbstbestimmt. Auch sei die Arbeit der Hebamme nicht Kunst – denn Kunst sei im Unterschied zur Tätigkeit der Hebamme nicht begründungspflichtig. „Der Schmerz ist eine Angelegenheit, die uns alle betrifft“, „eine Tatsache – aber was für eine Tatsache?“ fragte sie. Kein neutrales Vorkommnis sei er, sondern eine besonders eindringliche Form subjektiver Tatsächlichkeit. Man müsse die Hebammenarbeit unter dem Gesichtspunkt der Leibphänomenologie aus der sentimentalen Schmuddelecke holen. Hebammen arbeiteten weder mit dem Bauch, noch als Expertinnen für Esoterik oder Mystik. Sie setzten sich vielmehr mit ihrer leiblichen Seinsweise ein und seien imstande, Stimmungslagen, Atmosphären und Befindlichkeiten zu registrieren. Für die Begegnung mit dem Geburtsschmerz sei dies unerlässlich – denn er lasse sich als subjektive Tatsache nicht gut versprachlichen. Unsere Denkgewohnheiten seien pathophysiologisch geprägt. Erklärungsmuster – im Gesundheitswesen immer im Zentrum jeder Betrachtung – überdeckten das eigentliche Erleben. Der Schmerz würde aus naturwissenschaftlicher Perspektive dem Leitbild des neuronalen Menschen untergeordnet, beispielsweise als neuronale Gewitter oder als Balanceakt der Psyche zwischen Cortisol und Serotonin.

Hebammen, die ebenso wie MedizinerInnen naturwissenschaftlich ausgebildet sind, registrierten schnell, dass die ausschließlich natur- und technikwissenschaftliche Perspektive in der Geburtshilfe nicht trage. Mit ihren gewählten Zugängen gerieten sie dann allerdings häufig in eine unattraktive Lage: Ihre Vorgehensweisen würden als un- oder pseudowissenschaftlich, sentimental und großmütig in die „Duzi-Duzi-Ecke“ verbannt.

Die Leibphänomenologie rehabilitiere das leibliche Erleben. Dies sei für die Geburtshilfe äußerst bedeutsam, denn für eine Hebamme gehe es in der Begleitung der Gebärenden nicht um das Gemessene, sondern vielmehr um das Angemessene. Das Angemessene orientiere sich an der Gebärenden als Person – an ihren leiblichen Empfindungen. Gerade das, was vormals als „bloß subjektiv“ abgewertet worden sei, erhalte Bedeutung in einer leibphänomenologischen Begleitung: Die Faktizität des Seins zeige sich während der Geburt im Angewiesensein der Gebärenden und darin, dass die Hebamme sie verstehe. Und dabei sei nicht sprachliches Verstehen gemeint, sondern ein leibliches Verstehen – denn leibliches Spüren stelle eine Erkenntnisquelle dar. Für die Geburtshilfe gelte es, diese Unbestimmtheit auszuhalten. „Wir kommen angewiesen auf die Welt und wir gehen angewiesen“, schloss Dörpinghaus, deren Vortrag in Kürze in der DHZ zu lesen sein wird.

Lachgas oder PDA?

Der Anästhesist Dr. Thorsten Löhr sprach in seinem Vortag „der Anästhesist, ein Eindringling im Kreißsaal“ humorvoll und fachlich über seine Erfahrung: Als Arzt am Vinzenz Pallotti Hospital arbeite er im Spannungsfeld, eine natürliche Geburt zu ermöglichen und gleichzeitig der Mutter ein leidvolles Erleben zu ersparen. „Ich werde sie vermehren, die Mühsal deiner Schwangerschaft, mit Schmerzen sollst du gebären“, zitierte er die berühmte alttestamentarische Drohung aus dem ersten Buch Mose, die einen großen Teil der Menschheit seit Tausenden von Jahren begleitet. Die englische Königin Viktoria habe die Anästhesie zur Geburt gesellschaftsfähig gemacht, als sie 1853 zur Geburt Chloroform erhalten habe.

Löhr stellte die heute verwendeten Analgesieverfahren aus Sicht des Facharztes vor. Die ideale Schmerztherapie biete adäquate Analgesie, keine Einschränkung der Mobilität, keine Beeinträchtigung des Neugeborenen sowie eine geringe Rate an Nebenwirkungen und Komplikationen für die Mutter. Auch das früher häufig verwendete Lachgas (N2O), das seit einigen Jahren wieder im Kommen sei, stellte er näher vor: In einigen Ländern sei es das am häufigsten verwendete Mittel zur Therapie des Wehenschmerzes, beispielsweise in Großbritannien bei 50 bis 75 Prozent der Geburten oder in Finnland bei 60 Prozent. Gebärende Frauen könnten es sich über eine Maske selbst zuführen. Allerdings sei das Timing schwierig, denn es müsse 30 Sekunden vor der nächsten Wehe inhaliert werden. In der im Kreißsaal üblichen Mischung eins-zu-eins mit Sauerstoff, wirke es eher sedierend und angstlösend als analgetisch, die Nebenwirkungen seien dabei gering. Keine Metaanalyse habe bislang einen signifikanten analgetischen Effekt wissenschaftlich nachgewiesen, Studien dazu seien meist von minderer wissenschaftlichen Qualität. Im Kreißsaal sei das Problem der Umweltkontamination zumeist ungelöst, der Grenzwert von 100 ppm für Lachgas am Arbeitsplatz werde häufig nicht eingehalten.

Die PDA sei heutzutage nach wie vor der Goldstandard: Sie sei die effektivste Schmerzlinderung bei der Geburt und könne auch bei einer eventuell notwendigen Sectio weiter eingesetzt werden. Sie berge jedoch auch Nachteile, möglicherweise eine Verzögerung der Geburt, eine erhöhte Rate operativer Entbindungen, allergische Reaktionen, postpartale Kopfschmerzen oder Bondingprobleme, die er jedoch nach Auseinandersetzung mit der wissenschaftlichen Literatur überwiegend als gering einstufte.

Für nicht medikamentöse, physikalische und alternative Maßnahmen konnte Löhr keine evidenzbasierte Empfehlung aussprechen. Aus dem Publikum meldete sich der ehemalige Chefarzt der Frauenklinik am Vinzenz Pallotti Hospital Dr. Gerd Eldering zu Wort. Er wies darauf hin, dass mit der PDA zwar die Gebärende Schmerzlinderung erhalte, das ungeborene Kind jedoch dann auf die körpereigenen Endorphine seiner Mutter verzichten müsse und durch die PDA nicht in gleicher Weise vor Schmerzen geschützt sei wie die Mutter.

Nicht Schmerzen, sondern Mühsal

Dr. Christina Schües, außerplanmäßige Professorin am Institut für Philosophie und Kunstwissenschaft an der Leuphana Universität in Lüneburg, nannte ihren Vortrag „‚Unter Schmerzen sollst du gebären …?’ – eine ethische Betrachtung“. Auch sie bezog sich auf das erste Buch Mose, interessanterweise auf eine Lutherübersetzung, in der die Geburt statt mit Schmerzen, wie beim Bibelzitat ihres Vorredners, hier mit Mühsal belastet wird: „Und zur Frau sprach er: Ich will dir viel Mühsal schaffen, wenn du schwanger wirst, unter Mühen sollst du Kinder gebären. Und dein Verlangen soll nach deinem Mann sein, aber er soll dein Herr sein.“ Zu den Aufgaben einer Ethik zählte Schües die Suche nach dem nötigen Wissen, die Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen und die Orientierung. Der Wehenschmerz sei ein Frauenschmerz. Eine ethische Perspektive frage nach den Bedingungen einer Geburt und nach den Bedingungen der Geburtspraxis (siehe auch Seite 48ff.).

Die fünf praxisnahen Workshops machten am Nachmittag mit Methoden vertraut, wie man Geburtsschmerzen wirkungsvoll begegnen kann. Die Bonner Hebamme Monika Brühl stellte mit „Atem – Ton – Bewegung „ die Geburtsvorbereitung durch Meditation auf den Körper vor. Dr. Ansgar Römer, Frauenarzt und Leiter des Fortbildungsunternehmens Pro Medico aus Mannheim, stellte Aku-Tens vor. Diese Methode gegen Geburtsschmerzen sei in den angelsächsischen Ländern während der Geburt gang und gäbe, hierzulande jedoch relativ unbekannt. Jantje Möhler, Hebamme und freie Mitarbeiterin der Firma Weleda, sprach über die Möglichkeiten und Wirkungsweisen der anthroposophischen Medizin.

Bewusste Kontrolle ist Illusion

Als sinnvolle Funktion des Körpers zu seinem eigenen Schutz deutete die Hebamme, Heilpraktikerin für Psychotherapie und Hypnotherapeutin Beate Switala den Schmerz. Sie stellte die Hypnose vor, „als Mittel, diese Funktion zu steuern“. Wenn das Bewusstsein im Gehirn mit bestenfalls 70 Bits pro Sekunde aktiv sei, arbeite das Unbewusste gleichzeitig mit 11 Millionen Bits. Das Bewusstsein arbeite hochenergetisch, das Unbewusste – eine Filtermaschine – hochökonomisch. „Die bewusste Kontrolle ist eine Illusion“, postulierte sie. Das erlebe man beispielsweise tagtäglich beim Autofahren, das, einmal bewusst erlernt, später weitgehend unbewusst ablaufe. In unserer Kultur sei eine „Religion des Schmerzes“ üblich, wir glaubten an den Schmerz. Trance durch Hypnose sei eine wirkungsvolle Methode, um selbst starken Schmerzen zu begegnen. So soll beispielsweise Mahatma Gandhi eine Blinddarm-Operation ausschließlich mit Hypnose durchgestanden haben. Für die Geburt sei eine leichte, maximal mittlere Trance bereits ausreichend.

Unvergesslich blieb nach ihrer theoretischen Einführung zur Hypnose der Praxisteil, ihre eindrückliche Präsentation und Kommentierung eines Videos, das eine Operation ihrer Schulter dokumentierte: Die Referentin hatte – als Probe aufs Exempel ihres eigenen Könnens – auf jegliche schulmedizinische Anästhesie verzichtet und sich ausschließlich auf ihre erlernte Hypnose verlassen. Unterstützung hatte sie von einem Kollegen, der neben ihrem Kopf Platz gekommen hatte, um sie mit ermutigender Ansprache durch die 50-minütige Operation zu begleiten. Man sah, wie der Operateur sein Handwerk mit Skalpell und verschiedenen Werkzeugen verrichtete, und spürte im eigenen Körper unbehagliche Empfindungen aufsteigen. Kaum vorstellbar, dass diese Prozedur ohne Schmerzmittel zu überstehen sein könnte. Es sei zwar „anstrengend“ gewesen, schilderte Switala, wie es ihr selbst ergangen sei – aber Schmerzen habe sie zu keiner Zeit gespürt.

Innovativ und inspirierend

Im Vinzenz Pallotti Hospital in Bensberg haben Hebammen und ÄrztInnen seit Beginn der 1980er Jahre zusammen mit dem langjährigen Chefarzt der Frauenklinik Dr. Gerd Eldering eine humane, innovative Geburtshilfe aufgebaut und fortwährend weiterentwickelt. Bensberg steht weiterhin für seinen überregional bekannten Ruf – inzwischen seit 13 Jahren in der Leitung von Dr. Simeon Korth. Mehr als 30.000 Kinder sind inzwischen in der Frauenklinik unter diesem besonderen Stern geboren. Ungezählte Eltern wie Fachleute, Hebammen wie ÄrztInnen und alle weiteren ExpertInnen, die Geburt und Elternsein begleiten, wurden über Jahrzehnte inspiriert und geprägt im Geiste der Bensberger Geburtshilfe und der angegliederten Einrichtungen wie der Hebammenschule, der Elternschule, des Fortbildungszentrums und des Bildungsinstituts für Gesundheit.

Beim abschließenden gemeinsamen Ausklang im Foyer mit Sekt und einer roten Rose für alle TeilnehmerInnen war auch nach dieser Hebammenfachtagung deutlich spürbar: Der Weg nach Bensberg hatte sich wieder einmal gelohnt.

Psychische Erkrankungen in der Schwangerschaft und nach der Geburt“ lautete das Motto der 3. Fachtagung Geburtshilfe, die am 22. Januar im Inselspital in Bern stattfand. Eingeladen hatten in interdisziplinärer Kooperation die Berner Fachhochschule (BFH), Disziplin Geburtshilfe, mit ihrer Leiterin Dorothée Eichenberger und der Leiterin für Forschung und Entwicklung der Geburtshilfe Prof. Dr. Eva Cignacco Müller sowie das Inselspital der Universitätsklinik für Frauenheilkunde, vertreten durch seinen Leiter Prof. Dr. Daniel Surbek.

Selten war eine Tagung emotional so aufgeladen und gleichzeitig im wissenschaftlichen Aus-tausch so hochkarätig besetzt. Die perfekt organisierte Fachtagung schaffte es, dass den fast 370 TeilnehmerInnen von der ersten Minute an klar wurde, dass hier ein hochrelevantes und gleichzeitig vernachlässigtes Thema der Müttergesundheit verhandelt wurde. Das interdisziplinäre Konzept war ein entscheidender erster Schritt, um die normalerweise eher isoliert tätigen AkteurInnen rund um die Geburtshilfe zu diesem Tabu­thema zusammenzubringen.

Den acht spannenden Fachvorträgen folgten im Ettore-Rossi-Hörsaal VertreterInnen aller beteiligten Berufsgruppen, darunter 100 Hebammen, 60 Pflegefachpersonen, 35 ÄrztInnen sowie weitere Fachpersonen aus der Mütter- und Väterberatung, der Trauerarbeit und der Sozialarbeit, PsychologInnen, Dozierende und Studierende. Am Ende stellte die Hebamme und Pflegewissenschaftlerin Prof. Dr. Cignacco Müller das Modul „Maternal Mental Health“ vor, ein Bestandteil des geplanten Masterstudienganges, der an der Berner Fachhochschule entstehen soll. Er wird eine Lücke schließen in der vertiefenden Ausbildung von Hebammen für dieses anspruchsvolle Gebiet der Betreuung.

Überfällige Forschung

„Psychische Erkrankungen einschließlich der Substanzabhängigkeitsstörungen verursachten weltweit die meisten beeinträchtigten Lebensjahre“, nämlich durchschnittlich 22,9 Jahre pro betroffener Person, begann die Hebamme und Biologin Dr. Anke Berger, Dozentin der Disziplin Geburtshilfe an der Berner Fachhochschule, ihren eindrücklichen Vortrag „Psychi-sche Erkrankungen in der Schwangerschaft und nach der Geburt: eine Public Health Perspektive“. Nach Zahlen aus der Literatur litten weltweit 7,3 Prozent aller Frauen in der Allgemeinbevölkerung an Depressionen, gegenüber 4,0 Prozent bei den Männern. Hinzu kämen 8,7 Prozent Angststörungen bei Frauen gegenüber 4,3 Prozent bei Männern. Demgegenüber herrsche Substanzgebrauch – insbesondere Alkoholmissbrauch – mit 7,0 Prozent bei Männern vor, bei Frauen sei der Anteil nur 2,9 Prozent. Frauen im Alter zwischen 20 und 45 Jahren seien am meisten von psychischen Erkrankungen betroffen.

Zur psychischen Gesundheit von Müttern in der Schweiz habe es bislang viele offene Fragen gegeben: Weder habe man Genaues über die Häufigkeit psychischer Erkrankungen gewusst, noch wie und wo erkrankte Frauen versorgt würden. Auch darüber, wie Erkrankungen erfolgreich vorgebeugt werden könne, würden gesicherte Erkenntnisse fehlen. Man schätze anhand von Zahlen aus anderen Ländern, dass in der Schweiz jährlich 15.000 Frauen an postpartaler Depression litten. Eine systematische Erfassung in Statistiken gebe es nicht, populationsbezogene Daten würden nicht erhoben.

Um diese Lücke zu schließen, habe ein Team der Abteilung angewandte Forschung und Entwicklung der Geburtshilfe an der Berner Fachhochschule gemeinsam mit weiteren Forschenden nationale Gesundheitsstatistiken ausgewertet, und zwar die medizinische Statistik der Krankenhäuser aus dem Jahr 2012 sowie die Statistik der frei praktizierenden Hebammen von 2014. Hinzu seien Statistiken der Versicherung Helsana aus den Jahren 2012 und 2013 gekommen. Die Daten dieser Krankenversicherung seien besonders aufschlussreich gewesen, denn bei der Helsana-Gruppe seien 1,86 Millionen SchweizerInnen versichert – 22 Prozent der Bevölkerung.

Die Auswertung der Daten frei praktizierender Hebammen hätten gezeigt, dass „Depression“ und „Migration“ die beiden häufigsten Ursachen für ärztlich verordnete Wochenbettbesuche über den zehnten Tag hinaus gewesen seien. Darüber, warum 2012 in den Kliniken bei insgesamt 89.718 Müttern nur 1,1 Prozent psychische Erkrankungen diagnostiziert worden seien – weit unter den Prävalenzraten internationaler Erhebungen – und warum auch die Hebammen nur einen kleinen Teil der betroffenen Frauen erfasst hätten, könne man nur spekulieren: Ein systematisches Screening gebe es nicht. Nur Diagnosen, die zu Kosten führten, würden registriert und das geburtshilfliche Personal sei unter Umständen zurückhaltend mit derartigen Diagnosen. Die betroffenen Frauen berichteten vermutlich nicht immer von ihren Symptomen. Möglicherweise wollten sie soziale Normen erfüllen und das Bild der glücklichen Mutter aufrechterhalten. Auch Furcht vor Stigmatisierung und davor, aufgrund der Erkrankung vom Kind getrennt zu werden, könne eine Rolle spielen.

Wie häufig Frauen in der Perinatalzeit psychiatrische Leistungen beziehen, sei dagegen an den Zahlen der Krankenversicherung unmittelbar abzulesen gewesen. 15.103 der dort versicherten Frauen hätten im untersuchten Zeitraum von zwei Jahren ein Kind zur Welt gebracht. Ambulante wie stationäre psychiatrische Leistungen aus der Grundversorgung, Me-dikamente oder Konsultationen hätten in der Schwangerschaft 11,8 Prozent der Mütter in Anspruch genommen, innerhalb von einem Jahr nach der Geburt 17,2 Prozent. Um 2.248 Schweizer Franken (circa 2.050 Euro) seien die durchschnittlichen Behandlungskosten bei Frauen mit psychiatrischer Erkrankung in den ersten zwölf Monaten nach der Geburt gegen-über dem Durchschnitt erhöht gewesen.

Weiteren Forschungsbedarf, um die großen Wissenslücken zu schließen und eine adäquatere Versorgung zu entwickeln, zeigten diese Ergebnisse. Zunächst müsse die Diskrepanz der Befunde des geburtshilflichen Gesundheitspersonals gegenüber den tatsächlich in Anspruch genommenen Behandlungen erklärt werden. „Welche Bedürfnisse haben die betroffenen Frauen und wie sind die Perspektiven der Gesundheitsversorger?“, schloss Anke Berger ihre aufschlussreiche Präsentation.

Vorbildliches Betreuungskonzept in Bern

Die „Aktuelle Versorgungslage im Kanton Bern für Frauen mit psychischen Belastungsstörungen während Schwangerschaft und im Postpartum“ erläuterte Prof. Dr. Thomas Müller, Chefarzt an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Bern. Er wies entschieden darauf hin, dass er dem Druck zu Wirtschaftlichkeit und Kosteneffizienz seiner Klinik gerade in diesem Bereich der Gesundheitsversorgung wenig Sinn abgewinnen könne. Auch er bemängelte, dass über perinatale psychische Erkrankungen zu wenig bekannt sei und dass sie trotz der schwerwiegenden Auswirkungen heute immer noch tabuisiert seien. Hinzu käme, dass man im föderalistisch organisierten Gesundheitswesen in der Schweiz mit 26 verschiedenen Gesundheitssystemen konfrontiert sei, was die Orientierung erschwere. Richtlinien gebe es weder für die Erfassung noch für die Behandlung perinataler psychischer Erkrankungen. Spezifisch ausgebildetes Gesundheitspersonal fehle ebenso wie gezielte Präventionsarbeit. Ausführlich stellte Müller das vorbildliche Versorgungskonzept an seiner Klinik vor. Neben umfangreichen Behandlungsangeboten für erkrankte Mütter, worin auch Hebammen einbezogen seien, werde auch eine ambulante Vätergruppe angeboten.

Was den Bedarf angehe, bestehe im Kanton Bern mit nur vier Betten – stationären Behandlungsplätzen als „Mutter-Kind-Einheit“ – eine leichte Unterversorgung. Gemäß einer Studie der Pariser Forschungsgruppe von Nine Glangeaud-Freudenthal und KollegInnen aus dem Jahr 2014 sollten pro 2.000 Lebendgeburten ein bis eineinhalb Betten stationärer Versorgung zur Verfügung stehen. Auf den Kanton Bern bezogen wären das fünf bis acht Betten. Der Fokus der ExpertInnen müsse insbesondere auf gefährdeten Gruppen wie beispielsweise Migrantinnen liegen. Auch das soziale Umfeld von Müttern mit seelischen Erkrankungen sollte noch besser einbezogen werden, zum Beispiel die Väter. Eine bessere interdisziplinäre Vernetzung und Zusammenarbeit von GynäkologInnen, Hebammen, PsychiaterInnen und Mütterberatungsstellen sei dringend angezeigt, insbesondere die Kommunikation der unterschiedlichen Angebote, gab Müller zu Bedenken.

Überzeugungskraft

Prof. Dr. Anita Riecher-Rössler, Chefärztin und Lehrstuhlinhaberin für Psychi-atrie an der Universität Basel, thematisierte die Indikationen für Psychopharmaka und Psychotherapie in der Schwangerschaft. Wenn psychische Erkrankungen in der Schwangerschaft und Perinatalzeit aufträten, solle zunächst eine stützende Psychotherapie angeboten werden. Sie warnte davor, die Medikation bei psychisch erkrankten Frauen mit Kinderwunsch oder Schwangerschaft auszusetzen, beziehungsweise zu lange zu zögern, wenn je nach Art und Stärke der Erkrankung neben den anderen Therapiemöglichkeiten auch Medikamente erforderlich würden. Eine Behandlung der Erkrankung sei unbedingt notwendig. Nicht nur für die Mutter, sondern auch für das Kind und für die ganze Familie seien andernfalls schwere, langfristige Konsequenzen zu befürchten. In der Gesellschaft und auch bei PsychiaterInnen müsse eine Entstigmatisierung stattfinden, entgegnete sie auf die Frage aus dem Publikum, wie betroffene Frauen an eine Therapie herangeführt werden könnten, die sich häufig schämten. Riecher-Rössler empfahl Direktheit – es komme oft auf die unbefangene Entschiedenheit bei der Vermittlung und auf die eigene Überzeugungskraft und Selbstverständlichkeit an. Psychische Erkrankungen sollten mit derselben sachlichen Herangehensweise behandelt werden wie somatische Erkrankungen. Die Schwangere oder die Mutter und ihren Partner umfassend zu informieren und in alle Entscheidungsprozesse einzubeziehen, sei besonders wichtig. Auch sie betonte, wie notwendig eine gute Kommunikation in einem multidisziplinären Team sei.

Risiken für die kindliche Entwicklung

Über „Mütterliche Therapie mit Psychopharmaka in der Schwangerschaft – Risiken für die kindliche Entwicklung?“ sprach Dr. Wolfgang Paulus, Leiter des Instituts für Reproduktionstoxikologie am Krankenhaus St. Elisabeth in Ravensburg. Die Empfindlichkeit des Embryos gegenüber toxischen Einflüssen hänge von seinem Entwicklungsstadium ab. Während der Organentwicklung sei er besonders gefährdet. Inwieweit exogene Noxen den Embryo überhaupt erreichten, hinge von ihren chemischen und physikalischen Eigenschaften ab. Aussagen über Teratogenität würden oft über Tierversuche getroffen. Jedoch funktioniere der Arzneimittelstoffwechsel bei Labortieren oft anders als der menschliche Metabolismus. Die fruchtschädigenden Effekte im Tierversuch seien deshalb nicht immer auf die therapeutische Anwendung beim Menschen übertragbar. Die zuverlässigste Methode, Aussagen über fruchtschädigende Wirkungen von Medikamenten zu treffen, könnten kontrollierte Studien bieten. Diese seien allerdings beim Menschen aus ethischen Gründen in der Schwanger-schaft meist nicht zu vertreten.

Stattdessen können man aus epidemiologische Erhebungen Aussagen zur Teratogenität machen: Erkenntnisse aufgrund einer versehentlichen oder zwingenden Medikamenteneinnahme in der Frühschwangerschaft würden in Datenbanken gesammelt. Jedoch seien solche Aussagen meist erst längere Zeit nach Einführung eines Präparates möglich. Die Datenbank FETIS an seinem Institut habe seit 1988 über 28.000 Schwangerschaften nach Medikamentenexposition, ihren Verlauf und ihren Ausgang dokumentiert. Paulus ging auf die unterschiedlich fruchtschädigenden Wirkstoffe der üblichen Medikamente bei seelischen Erkrankungen ein und gab Therapieempfehlungen für unschädliche Alternativen. Bei Problemfällen biete das Institut für Reproduktionstoxikologie (www.reprotox.de) einen besonderen Service an: Innerhalb von 24 Stunden erhielten Informationssuchende eine schriftliche Stellungnahme mit aktuellem Literaturverzeichnis zu ihrer Anfrage.

Interdisziplinäres Netz gefragt

Eine Tagung, wie man sie selten erlebt: In konstruktivem Klima gegenseitiger Wertschätzung gingen die TeilnehmerInnen mit dem Wissen um die Notwendigkeit interdisziplinärer Zusammenarbeit auseinander. Nur wenn alle an einem Strang ziehen, kann Müttern mit seeli-schen Problemen frühzeitig geholfen werden, damit sich beginnende Störungen nicht zu anhaltenden oder lebensbedrohlichen Erkrankungen ausweiten und auch das Kind sich un-belastet entwickeln kann. Ein ganzes Familiensystem kann damit vor dramatischen Turbulenzen bewahrt werden. Auf die nächste inspirierende „4. Fachtagung Geburtshilfe“ in Bern Anfang 2018 kann man sich bereits freuen.

Nach Jahrzehnten im vertraut gewordenen Internationalen Congress Centrum Berlin (ICC Berlin), einer eindrücklichen Architektur der späten 1970er Jahre mit Kultcharakter, fand im vergangenen Dezember der traditionelle 27. Deutsche Kongress für Perinatale Medizin zum ersten Mal im benachbarten neuen CityCube Berlin statt. Das ICC war aus wirtschaftlichen Gründen im Frühjahr 2014 geschlossen worden und dient seit Ende letzten Jahres als Notunterkunft für 500 geflüchtete Menschen.

Nach Berlin eingeladen hatte im Namen der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM) wieder der langjährige Kongresspräsident Prof. Dr. Klaus Vetter gemeinsam mit dem Geburtshelfer Prof. Dr. Ulrich Gembruch vom Universitätsklinikum Bonn, Präsident der DGPM, und der Neonatologin Prof. Dr. Eva Mildenberger aus Mainz, Vizepräsidentin der Gesellschaft.

Der wichtigste interdisziplinär konzipierte geburtshilfliche Kongress in Deutschland bot vom 1. bis 3. Dezember 2015 ein breit gefächertes Programm: Es ging um Früherkennung von Schwangerschaftsrisiken, um pränatale Diagnostik einschließlich der neuen nichtinvasiven genetischen Tests, Diagnostik der gestörten Plazentafunktion und entsprechende perinatale Strategien, um die Minimierung negativer Folgen von Adipositas und Diabetes. Auch um die Vermeidung und optimale Behandlung von Frühgeburtlichkeit, um die Zukunft einer risikobewussten Geburtshilfe, den Nutzen des Kaiserschnitts, Medizin im akuten Notfall und schließlich um den demografischen Wandel und die Zukunft mit Kindern.

An die 1.400 TeilnehmerInnen kamen im schmucklosen, streng funktionalen Betonbau des CityCube zusammen. Etwa 850 ÄrztInnen, 230 Hebammen und an die 50 Studierende und Hebammen in Ausbildung folgten den Vorträgen, Workshops und Diskussionen der mehr als 230 ReferentInnen. Unter ihnen waren auch die Hebammen zahlreich vertreten. Die Etablierung der akademischen Hebammenausbildung macht sich von Jahr zu Jahr zunehmend positiv bemerkbar. Wie wichtig die gute Zusammenarbeit beider Berufsgruppen ist, wurde immer wieder von beiden Seiten betont, wenngleich in vielen Podiumsdiskussionen und Workshops die Positionen der Hebammen leider noch fehlten, wo sie hingehört hätten.

Zahlreiche Posterpräsentationen konnten neben der umfangreichen Industrieausstellung besichtigt werden. Auch Verbände und Selbsthilfegruppen stellten sich dort mit eigenen Ständen vor.

Cerebralparese: europaweite Analyse

In ihrer morgendlichen Keynote Lecture referierte die Kinderneurologin Prof. Dr. Ingeborg Krägeloh-Mann von der Universitätsklinik Tübingen über die Cerebralparese (CP). Es ist die häufigste körperliche Behinderung im frühen Kindesalter mit einer Rate zwischen 2 und 3 pro 1.000 Lebendgeburten. Bei Kindern, die deutlich zu früh oder mit sehr niedrigem Geburtsgewicht geboren würden, steige sie auf 40 bis 100 Erkrankungen pro 1.000 Lebendgeburten an. Die Leiterin der Abteilung Neuropädiatrie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie stellte das SCPE-NET Projekt vor (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe, www.scpenetwork.eu). In diesem Netzwerk führen seit 1998 PädiaterInnen, NeuropädiaterInnen, EpidemiologInnen und TherapeutInnen aus ganz Europa ihre Zahlen und Erfahrungen zusammen. Inzwischen verfüge das SCPE über Daten aus den Jahren 1976 bis 2002: 14.731 Kinder mit Cerebralparese aus 26 Registern oder Studien in 16 europäischen Ländern seien darin erfasst mit den verschiedenen Ausprägungen ihrer Erkrankung und Entwicklung.

Wie beim Turmbau zu Babel sei es anfangs zugegangen: Man habe erst einmal eine gemeinsame Sprache entwickeln müssen. Die vielen einzelnen Register mit kleinen Datenmengen seien untereinander durch ihre unterschiedlichen Ein- und Ausschlusskriterien nicht vergleichbar gewesen. Es sei sehr aufwändig, vergleichbare Daten aufzunehmen, bis die Kinder fünf Jahre alt seien. Auch zusätzliche Behinderungen würden nun einheitlich erfasst.

Ziel des SCPE-Netzwerks sei es, Wissen zur Cerebralparese zu entwickeln, zu verbreiten und die Standards der Versorgung für Kinder mit CP zu verbessern. Um die Ursachen besser zu verstehen, müssten Trends bei der Häufigkeit des Auftretens über einen längeren Zeitraum erfasst werden. So könne auch der Bedarf dieser Kinder besser geplant und deren Eltern über wissenschaftliche Studien informiert werden. Die gemeinsame Sprache bei der einheitlichen Erfassung der Cerebralparese ermögliche nun eine europaweite Analyse der CP-Prävalenz. Beispielsweise habe sich gezeigt: Durch die Verbesserung bei der Behandlung Frühgeborener habe die gesamte Rate von CP in den vergangenen 24 Jahren um 15 Prozent abgenommen – bei sinkender Mortalität in allen Gruppen.

Nichtinvasive Genetik

Eine Podiumsdiskussion zum Thema „Nichtinvasive Genetik“ moderierte der Pränataldiagnostiker Prof. Dr. Peter Kozlowski aus Düsseldorf. Der Geburtshelfer Prof. Dr. Wolfgang Holzgreve, ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Bonn und Inhaber mehrerer Patente für Methoden nichtinvasiver Pränataldiagnostik (NIPT) aus DNA im Mutterblut, sprach sich vorbehaltlos für die nichtinvasive Genetik aus. Bereits auf den vergangenen Perinatalkongressen hatte er die rasanten Fortschritte der DNA-Tests aus dem Blut der Mutter vorgestellt, an deren Entwicklung er maßgeblich beteiligt war. „Eine Zelle von einer Million Zellen der Mutter stammt vom Kind“, stellte er fest. Seit 25 Jahren werde das pränatale Screening verfeinert bis hin zu den neuesten Entwicklungen der nichtinvasiven biochemischen pränatalen Tests im ersten Trimester.

Nicht nur angeborene Anomalien durch genetische oder chromosomale Störungen, wie beispielsweise Aneuploidien, die fehlerhafte Anzahl von Chromosomen, oder auch genetisch bedingte Herzfehler könnten durch den Test erkannt werden. Auch zum Feststellen des Rhesus-Faktors ihres Kindes bei rhesus-negativen Müttern sei der Test geeignet. Die Kosten würden dem in vielen Ländern üblichen Vorgehen entsprechen, diesen Müttern die Anti-D-Prophylaxe routinemäßig zu verabreichen – die bei einem ebenfalls rh-negativen Kind jedoch sinnlos sei. Die Feststellung des Geschlechts sei ebenfalls mit sehr hoher Genauigkeit möglich – was bei Erkrankungen von Bedeutung sei, die mit dem x-Chromosom assoziiert seien wie Muskeldystrophie, Hämophilie A/B oder Ichthyosis, einer pathologischen Verhornung der Haut. Auf 1.851 Bestimmungen hätten gerade einmal vier Proben aus dem mütterlichen Serum mit dem tatsächlichen Geschlecht des Kindes nicht übereingestimmt.

„Durch das, was wir tun, verhindern wir Leben“, sinnierte Holzgreve. Andererseits sei durch die neuen frühzeitigen Tests die Anzahl der Fruchtwasseruntersuchungen von über 80.000 im Jahr 2006 auf 52.700 im Jahr 2010 deutlich zurückgegangen. Diese seien für das Kind mit einem Risiko verbunden, den invasiven Eingriff nicht zu überleben. Holzgreve forderte: „Die Frauen sollen das entscheiden!“ Seine Tochter habe den nichtinvasiven Blut-Test jedenfalls zweimal gemacht.

Billigere DNA-Sequenziergeräte

Das Statement von PD. Dr. Maximilian Schmid, der über die Zukunftsperspektiven sprach, fiel kritischer aus. Der Wiener Frauenarzt beobachtete drei Trends bei den immer günstiger angebotenen Tests: Erstens weg von großen, teuren DNA-Sequenziergeräten hin zu kleineren, billigeren Apparaten. Zweitens beobachte er neuerdings eine Regionalisierung, einen Technologie-Transfer von wenigen Speziallabors auf der ganzen Welt hin zu regionalen kleineren Labors. Drittens würde inzwischen die Abklärung von immer mehr und immer selteneren Krankheiten mit Hilfe der Bluttests angeboten. Nicht alles, was technisch möglich, sondern nur was Krankheiten mit wichtigen Gesundheitsproblemen beträfe, sollten diese Tests leisten, forderte Schmid.

Man müsse sich außerdem kritische Fragen stellen: Zwar hätten die Tests für einzelne Erkrankungen auf den ersten Blick eine hohe Genauigkeit – jedoch kulminierten die falsch-positiven Ergebnisse zu einzelnen Erkrankungen, wenn immer mehr Auffälligkeiten abgefragt würden. Um die beunruhigenden Ergebnisse genauer abzuklären, seien dann doch wieder invasive Techniken wie Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie nötig. Auch gebe es wenig Validierung zur Qualität der Test. „Und wie sieht es in den Labors selbst aus?“, fragte Schmid. Bei den kleineren Labors, die nicht primär auf nichtinvasive Pränatale Test ausgelegt seien, gebe es ein hohes Risiko der Kontamination und damit von Fehlerquellen. Bei NIPT gehe es um Nanogramm von genetischem Material. „Nur in spezialisierten Labors gibt es eine hohe Performance“, ist Schmid überzeugt. Über die falsch-positiven Raten bei den Tests werde viel zu wenig gesprochen.

Auch Prof. Dr. Karl Oliver Kagan von der Uniklinik Tübingen sah die NIPT kritisch. Er warnte vor dem psychologischen Effekt für die Frauen, wenn immer mehr Krankheiten getestet würden und sich dabei die falsch-positiven Ergebnisse aufsummierten. Die Schwangeren würden dadurch in die invasive Diagnostik getrieben. Ein Screening durch einen Bluttest vor dem Ersttrimester-Ultraschall-Screening in der 11. bis 13. Schwangerschaftswoche halte er nicht für sinnvoll. Man müsse auch nicht bereits in der achten Woche wissen, dass ein Kind eine Trisomie 18 aufweise. Meist würde es dann ohnehin zur Fehlgeburt kommen. Fehlbildungen oder Auffälligkeiten der Nackenfaltentransparenz seien auch im deutlich günstigeren Ultraschallscreening zu erkennen.

Im Laufe der lebendigen und teilweise kontroversen Diskussion auch mit den ZuhörerInnen, in der auch ethische Fragen aufgeworden wurden, warf Prof. Vetter besorgt ein: Dieser diagnostische Test brauche eine fachgebundene genetische Beratung. Schwer erträglich sei, wenn solche Tests möglicherweise künftig auf dem internationalen Markt als Consumer-Tests im Internet angeboten würden. Holzgreve in seinem Schlusswort: „Es ist merkwürdig: Ein nicht invasiver Test, der das Gleiche leistet wie die Amniozentese und bei dem weniger Kinder verloren gehen, soll schlechter sein?“

Juristische Gratwanderungen

Beim Workshop „Die rechtliche Stellung des Embryos/Fetus/Nasziturus im Spannungsfeld mütterlicher und kindlicher Interessen“ wurden die Rechte des Kindes gegenüber den möglicherweise widerstreitenden Rechten der Mütter in den verschiedenen Entwicklungsstufen beleuchtet: als Mensch vor der Nidation, als Embryo bis zum Ende der Organentwicklung, bis kurz vor der Geburt als Fetus und als Nasziturus vom Einsetzen der Wehen bis das Neugeborene schließlich das Licht der Welt erblickt hat. Die damit verbundene Verantwortung der GeburtshelferInnen zeigte auch ihr juristisches Risiko. Hebammen waren auf dem Podium nicht zu finden und kaum unter den ZuschauerInnen, und unter den ReferentInnen war keine Mutter: Die fünf mehr oder weniger älteren Herren verhandelten das juristisch wie ethisch brisante Thema unter sich – vor dem Hintergrund zunehmender Klagebereitschaft war die emotional aufgeladene Atmosphäre spürbar.

Das Leitthema des Workshops erläuterte differenziert der emeritierte Prof. Dr. Hermann Hepp, bis 2005 Leiter der Frauenklinik Großhadern an der Universität München. „Ab wann genießt neues Leben Würde und Schutz?“, fragte er. Vor der Nidation greife der § 218 nicht. Auch der pränidatorische Mensch habe ein Recht auf Menschenwürde. „Ein Zellhaufen wie du und ich“, habe es die Süddeutsche Zeitung einmal herausfordernd formuliert. Sein Schutz sei umfassend.

Seit längerem gebe es die Forderung, die Forschung an embryonalen Zellen auszuschließen nicht mehr. Forschung sei nicht erlaubt, wenn sie außerhalb der Interessen des betroffenen Menschen selbst stehe. Andererseits seien auch die Rechte anderer zu beachten, die von den Ergebnissen dieser Forschung profitieren könnten. Müsste man analog zum § 218 den Lebensschutz im Sinne einer Güterabwägung zurücktreten lassen? Hepp wies auf ein juristisches Problem hin: Das Bundesverfassungsgericht könne über Fragen der Menschenwürde nicht für generelle Problemsituationen entscheiden, sondern immer nur am Einzelfall.

„Gehirnentwicklung des Fötus – wie unterscheiden sich intra- und extrauterines Leben aus neurophysiologischer Sicht?“, erläuterte Dr. Christian Wieg, Leiter der Abteilung Neonatologie/Intensivmedizin am Klinikum Aschaffenburg. Wer es sich bis dahin nicht klar gemacht hatte, erfuhr hier, dass es sich bei Ungeborenen in der Mitte der Schwangerschaft bereits um fühlende Menschen handelt. Bereits in der 22. Schwangerschaftswoche könne beim Ungeborenen Gehirnaktivität von Schmerz, Gehör, Gefühlen, Tasten, optischen Reizen, Riechen und Schmecken ausgemacht werden. Reaktionen auf verschiedene Stimuli bewiesen, dass Feten ein Gedächtnis hätten. Aus medizinischer Sicht sei der einzige Unterschied zwischen intra- und extrauterinem Leben ab der 22. Woche der Sauerstoffpartialdruck, der von intrauterin 30 mmHg auf extrauterin 60 mmHg ansteige.

„Haftungs- und strafrechtliche Aspekte der Geburtshilfe“ erläuterte der Berliner Medizinrechter Rolf W. Bock. Der Gesetzgeber, das seien „wir“ als Gesellschaft. Man müsse sich fragen: „Welches Gesetz hat welche Intention? Wir bestimmen die Rechtswirklichkeit!“ Wenn eine Schwangere die Zustimmung zur Sectio versage, stehe ihr Recht gegen das Recht des Kindes. Auch eine Indikation gebe ÄrztInnen keine Berechtigung zu agieren. „Jede Maßnahme ist eine Körperverletzung und bedarf immer einer Einwilligung.“ So einfach sei das jedoch nicht immer. Es gebe zwar keine Vernunftshoheit des Arztes. Das Versagen der Einwilligung der Mutter bedürfe allerdings einer Einsichtsfähigkeit ihrerseits.

Warum ohne Hebammen?

Auch beim Workshop mit dem allgemeinen Titel „Neugeborenennotfälle“ fehlten Hebammen unter den ReferentInnen, denn er entpuppte sich als kritische Auseinandersetzung mit der Hausgeburtshilfe ausschließlich aus ärztlicher Perspektive. Sieht so ein professioneller wissenschaftlicher Diskurs aus?

Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel, Chefärztin der Geburtshilfe aus Regensburg, referierte über die Evidenzen zur Hausgeburtshilfe, leider mit begrenzter Auswahl von Zahlen, die ihre kritische Haltung belegen sollten. In den Vorträgen des Neonatologen Prof. Dr. Christof Dame und seiner Kollegin Dr. Monika Berns, beide von der Berliner Charité, ging es um neonatologische Notfälle außerhalb der Klinik und um die spätere Verlegung in die Klinik nach einer zunächst problemlos verlaufenen Hausgeburt.

Die Hausgeburtshebamme Anke Wiemer von der Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe“ (QUAG e.V.) meldete sich aus dem Publikum zu Wort, stellte spontan manches richtig und ergänzte Studienergebnisse, die den Vortragenden offensichtlich unbekannt gewesen waren. Vor dem Hintergrund, dass Frauen den Geburtsort ihrer Kinder frei wählen, wäre eine solche Veranstaltung klüger gemeinsam mit Hausgeburtshebammen angelegt gewesen – natürlich dabei auch mit kritischem Blick, wo gemeinsame Anstrengungen notwendig sind.

Gemeinsame Ausbildung

Anders verlief die Podiumsdiskussion „Interprofessionelle Zusammenarbeit in der Geburtshilfe“: „Netzwerke schaffen, Sicherheit vermitteln, Familien einbeziehen. Interdisziplinäres Arbeiten setzt partizipative Strukturen voraus“, forderte Prof. Dr. Melita Grieshop von der evangelischen Fachhochschule Berlin. Die Akademisierung der Hebammen trage dazu bei, eine professionelle Diagnosekompetenz wie auch geeignete Betreuungskonzepte für die Familien zu entwickeln – auch in der Zusammenarbeit mit MedizinerInnen.

Prof. Dr. Stephan Schmidt, Leiter der Geburtshilfe an der Uniklinik Marburg betonte ebenfalls die Notwendigkeit der guten Zusammenarbeit beider Berufsgruppen. Er forderte eine gemeinsame Ausbildung auf Augenhöhe. Sie werde zu einem besseren Ergebnis für die Geburtshilfe führen „im Sinne von Sheila Kitzinger: Im Zentrum stehen Frau und Kind, und wir stehen bei“.

In ihrer Keynote Lecture zeigte Prof. Dr. Mechthild Groß, Leiterin des Europäischen Masterstudiengangs für Hebammenwissenschaft der Medizinischen Hochschule Hannover, „Nationale und internationale Entwicklungen in der Hebammentätigkeit“ auf. Charlotte Heidenreich von Siebold habe 1817 als erste Hebamme promoviert. 1972 sei vom ICM der Beruf der Hebamme definiert worden, 2002 und 2008 ihre essenziellen Kompetenzen. In Deutschland gebe es heute 13 Hochschulen für einen Bachelorabschluss in Hebammenkunde. Die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft (DGHWi), die neuerdings auch an der Entwicklung von Leitlinien beteiligt sei, gehöre seit Mai 2015 als erste nichtärztliche Fachgesellschaft zur Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).

Ausklang und Ausblick

Bei der ausgelassenen Kongressparty in der „Bar jeder Vernunft“ bebte die Tanzfläche am Abend des zweiten Kongresstages, als ÄrztInnen und Hebammen sich gemeinsam zu den Klängen der Berliner Frauenband „die Gabys“ austobten. Die Musikerinnen sorgten für beste Stimmung wie auch das opulente Buffet – eine entspannte Auszeit vom anspruchsvollen Programm.

Wie immer war es ein Kongress gespickt mit aktuellen, spannenden Informationen zu Forschung und Praxis, von denen man länger zehren wird. Zusammen mit der Fülle der persönlichen Begegnungen drei Tage intensivster Input, bis der Kopf fast rauchte. Beim nächsten Mal Ende 2017 wünscht man sich noch mehr von den kräftigen Hebammenpositionen am Rednerpult.

Zum ersten Mal nach Hannover hatte der Geburtshelfer Dr. Ansgar Römer von der medizinischen Fortbildungsgesellschaft Pro Medico am 18. September zum „Geburtshilflichen Dialog“ eingeladen. Er habe im vergangenen Jahr bei Prof. Dr. Adolf Windorfer angefragt, ob er dessen Tagung übernehmen könne, schilderte er zur Begrüßung. Denn die traditionelle „Niedersächsische Hebammentagung“ fand im März 2014 zum letzten Mal statt, weil sich der ehemalige Leiter des Landesgesundheitsamtes in den Ruhestand zurückziehen wollte. Er hatte über viele Jahre die Hebammen aus Niedersachen in die hannoversche Eilenriedehalle für einen geringen Kostenbeitrag zu Gesundheitsamtsthemen wie Hygiene, Impfen und dem Aufgabenspektrum von Familienhebammen eingeladen – ein bewährter Treffpunkt für die Kolleginnen aus der näheren und weiteren Umgebung von Hannover.

Zwar soll die von Windorfer und seiner Frau Celina gegründete Stiftung „Eine Chance für Kinder“ Kooperationspartner des neuen Kongresses bleiben. Konzept und Programm knüpfen jedoch an den etablierten Mannheimer Kongress von Pro Medico „Geburtshilfe im Dialog“ an. Das bisherige Themenspektrum bleibt nun außen vor. Auch verlegte Römer die Tagung vom gewohnten Veranstaltungsort im Zoo-Viertel in das Congress Centrum Wienecke XI. in Hannover Wülfel, wo seit 2012 alle zwei Jahre der DHZCongress stattfindet.

Geburtsarbeit braucht Zeit

Den Eröffnungsvortrag hielt die emeritierte Professorin der hannoverschen Universität, die Körperhistorikerin Dr. Barbara Duden aus Bremen: „Was in der geburtshilflichen Versorgung wirklich zählt, lässt sich nicht zählen.“ Sie dachte in ihrem Vortrag tiefsichtig über die Bedeutung unreglementierter Zeit für eine ungestörte Geburtsarbeit nach. Weil schöpferische Menschen und ihre Gedanken manchmal schwer in vorgegebene Formate zu zwängen sind, kam sie mit ihrer Zeitvorgabe irgendwann nicht mehr zurecht und hetzte sich gegen Ende durch ihren wertvollen Vortrag. Schade, dass der notwendige Zeitraum hier nicht gegeben war oder spontan geöffnet werden konnte – umso mehr machte Duden den inneren Sinn ihrer Gedanken und ihre Not, die Vorgaben zu erfüllen, auch für die TeilnehmerInnen spürbar. Es passte zu ihrem Thema und ließ sich auch auf die Geburtssituation vieler Frauen übertragen.

Die frisch gebackene Professorin Dr. Mechthild Groß, Leiterin der AG Hebammenwissenschaft an der Medizinischen Hochschule Hannover, sprach anschließend über „Hebammenarbeit: Machen wir das, was wir können?“ Sie betonte die Bedeutung einer vollständig ausgetragenen Schwangerschaft: Noch am voraussichtlichen Geburtstermin finde die wichtige Ausbildung des Nervensystems, der Gehirnwindungen und eines Großteils der grauen Zellkörper im Gehirn statt. Zum Schluss wies sie auf ein Themenfeld hin, womit sich Hebammen im Moment auseinandersetzen müssten: „Wie erkennen wir wichtige Erkrankungen, die Frauen auf der Flucht mitbringen?“

Keine Angst

Prof. Dr. Michael Abou-Dakn, Chefarzt der Geburtshilfe am St. Joseph Krankenhaus in Berlin-Tempelhof, sprach über den „Vorteil des frühen Hautkontaktes – Mythos oder Evidenz?“ Dabei erwähnte er, dass Väter – anders als Mütter – im Schlaf kein Sensorium für ihr Kind hätten. In den ersten Wochen könne es passieren, dass Väter ihre Kinder überrollten und so erstickten, wenn sie nah bei ihnen im Bett schliefen. Hebammen sollten dennoch Vätern diese Information nicht ängstigend weitervermitteln, sondern diplomatisch auf die Sicherheit des Kindes hinwirken.

„Die Beckenendlagengeburt – ein Konzept für Kurzentschlossene“ stellte Prof. Dr. Franz Kainer aus Nürnberg launig vor. Wenn man sich merke „Halten – Hebeln – Rotieren“ könne man, angesichts einer spontanen Beckenendlagengeburt, die man zu meistern habe, die vielen Handgriffe, die man mal gelernt habe, ruhig vergessen. Sie seien alle in diesem leicht zu erlernenden Konzept integriert. Kainer ermutigte, die Angst vor der Beckenendlage zu verlieren: „Die risikolose spontane BEL-Geburt muss ich nicht mit einer Sectio verhindern!“ In seiner Klinik mit 3.000 Geburten pro Jahr kommen nach seinem einfachen Konzept 30 Beckenendlagenkinder nach strenger Selektion von Risikofaktoren spontan zur Welt.

„Light-Version“

Alles in allem interessante Vorträge von bekannten und bewährten ReferentInnen, zu denen auch die Hebammen Christiane Schwarz aus Hannover und Prof. Dr. Rainhild Schäfer aus Bochum sowie der Frauenarzt Dr. Wolf Lütje aus Hamburg zählten. Dazu gab es eine gut bestückte Industrieausstellung – die „Light-Version“ von „Geburtshilfe im Dialog“ nun auch mit einem Standbein in Niedersachsen. Den günstigen Preis der traditionellen „Niedersächsischen Hebammentagung“ hielt Römer nicht – das spannende Programm musste sich am dreifachen Eintrittspreis messen lassen.

Diesmal war Deutschland als Veranstaltungsort an der Reihe – nach der 1. Zukunftswerkstatt 2011 im österreichischen Innsbruck und der 2. im Jahr 2012 im schweizerischen Bern. Abwechselnd soll in einem der drei deutschsprachigen Länder getagt werden. Die Werkstatt richtet sich an Interessierte, die Projekte in der geburtshilflichen Praxis oder individuelle Arbeiten auf Bachelor- und Masterniveau vorstellen und diskutieren möchten. Sie soll die Verbindung von Forschung und Praxis stärken, die PartnerInnen besser vernetzen, den Wissenstransfer in die Praxis erhöhen und die Kompetenz in der praxisorientierten Forschung fördern. Sie soll auch der wachsenden Eigenständigkeit des Berufsstands dienen, indem Hebammen selbst ihre Ausbildungsinhalte und Forschungsthemen vorgeben.

Der Hebammenverband Baden-Württemberg hatte am Tag vor seiner Landestagung gemeinsam mit der Fachhochschule Gesundheit (fhg) in Innsbruck, der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) und dem Schweizerischen Hebammenverband, Sektion Ostschweiz, zur dritten Zukunftswerkstatt nach Freiburg eingeladen. Die baden-württembergische Fortbildungsbeauftragte Marlis Binnig war für die Organisation vor Ort verantwortlich. Die Gesundheitswissenschaftlerin Dr. Christine Loytved hatte die wissenschaftliche Leitung übernommen und moderierte die Tagung unter dem Motto „Visionen für Forschung und Praxis in der Geburtshilfe“, zu der sich an die 50 Hebammen eingefunden hatten. Zum Auftakt bot sie eine Übersicht über relevante Datenbanken zur Literaturrecherche. Loytvet empfahl als Suchstrategie das PICO-Modell, ein Hilfsschema der evidenzbasierten Medizin zur Formulierung recherchierbarer Fragestellungen: P steht dabei für Population: „Um wen geht es?“, I steht für Intervention: „Um was geht es?“, C für comparison – für die Vergleichsintervention: „Was ist die Hauptalternative, mit der die Intervention verglichen werden kann?“, und O für Outcome, die Zielgröße: „Was soll erreicht werden?“

In der virtuellen Fachbibliothek Medpilot könne man medizinische Fachinformationen auf Deutsch und Englisch recherchieren. Man finde dort auch Artikel aus Hebammenzeitschriften, jedoch leider nicht aus den Schweizer und Österreichischen Hebammenzeitungen. Aktuell wird sie in das Suchportal Livivo überführt, von dem bereits eine Beta-Version existiert. Pubmed sei englischsprachig und ebenso wie Medpilot kostenlos. Kostenpflichtige Datenbanken seien beispielsweise Web of Science (ehemals ISI Web of Knowledge) oder die für Hebammen besonders relevante Datenbank MiDirs (maternity and infant care) mit Abstracts aus mehr als 550 englischsprachigen Zeitschriften oder Büchern. Die hebammenspezifische Datenbank der Universität Osnabrück werde seit 2012 nicht mehr gepflegt. Mit den Datenbanken könne man von zu Hause aus arbeiten und die gewünschten wissenschaftlichen Artikel oder Bücher dann per Fernleihe kostenpflichtig bestellen, wenn man keinen kostenlosen Zugang beispielsweise über eine örtliche Universitätsbibliothek habe. Selbst Bibliotheken fachfremder Fakultäten, wie Maschinenbau, hätten die medizinischen Datenbanken im Angebot. Manche Kliniken böten ihren MitarbeiterInnen kostenlosen Zugang zu Datenbanken, die das Krankenhaus nutzt. Viele wüssten nicht von dieser Möglichkeit. Selbst bei einer Stadtbibliothek könne man per Fernleihe bestellen. Dies sei allerdings ebenfalls mit Kosten verbunden, die sich bei intensiver Nutzung summieren könnten.

Anschließend fand die Vorstellung und Diskussion der Präsentationen statt. Ein breites Themenspektrum aus spannenden berufspolitischen wie handwerklich-geburtshilflichen Fragen der Hebammenarbeit war bearbeitet worden. Die Vorträge dauerten jeweils 20 Minuten, gefolgt von 10 Minuten Diskussion. Auch sechs Poster wurden vorgestellt. Mehrere Pausen boten reichlich Gelegenheit, um in kleinen Gruppen ins Gespräch zu kommen.

Freiberuflerinnen in der Krise

Clara Mössinger, die zunächst ihren Bachelorabschluss als Hebamme an der Fachhochschule in Graz absolviert, in London als Hebamme gearbeitet und schließlich in München Public Health studiert hatte, stellte im ersten Vortrag ihre Masterarbeit vor mit dem Titel: „Das Modell der Effort-Reward-Imbalance im Kontext von freiberuflichen Hebammen in der Geburtshilfe – Querschnittstudie in Bayern“. Dieses Modell zur Identifizierung beruflicher Belastung – einem Prädiktor für den Berufsausstieg – sei 1996 von dem Schweizer Medizinsoziologen Johannes Siegrist entwickelt worden. Sie hatte es mit den von ihm entwickelten Fragebögen genutzt, um die Situation freiberuflicher Hebammen zu untersuchen. Nach seinem Modell könne eine „Gratifikationskrise“ entstehen, die Krankheitspotenzial in sich berge, wenn sich eine berufstätige Person stark verausgabe und dafür nicht in angemessener Weise entschädigt würde – beispielsweise wenn der eigene Einsatz in Form von Engagement, Wissen, Zeit, Identifikation, Leistung und Persönlichkeit nicht durch entsprechende Belohnung kompensiert würde – etwa in Form von ausbildungsadäquater Beschäftigung, Lohngerechtigkeit, Arbeitsplatzsicherheit, Weiterbildungs-, Karriere- und Einflussmöglichkeiten.

Zwar war ihre Stichprobe mit 45 bayerischen freiberuflichen Hebammen, die noch Geburtshilfe anbieten, relativ klein. Dennoch deutet sie es als alarmierendes Zeichen, dass sie bei 50 Prozent der bei Hausgeburten oder im Geburtshaus tätigen Hebammen eine Gratifikationskrise ausgemacht habe und sogar bei 86 Prozent der freiberuflichen Hebammen im Schichtdienst in Krankenhäusern. Künftig müsse mit einem Versorgungsengpass gerechnet werden, wenn sich die Situation der Freiberuflerinnen noch weiter zuspitze. In der Wissenschaft werde das Thema kaum untersucht, bis auf eine Doktorarbeit, die gerade in Hamburg entstehe.

Eine weitere Präsentation setzte sich mit der aktuellen Hebammensituation auf andere Weise auseinander: „Hebamme ohne Geburt – Gefahr für die Zu(ku)nft“ hieß der Vortrag von Gerlinde Wascher-Ociepka. Grundlage war ihre Masterthesis als Abschluss ihres Studiums „Management im Gesundheitswesen mit Vertiefung Midwifery“ an der Donau Universität Krems. Neben einer Umfrage unter 1.074 Hebammen im Rahmen einer Onlinestudie, die im Team mit mehreren Studierenden entstanden war, hatte sie Hebammenberufsordnungen von 1943 bis 2002 verglichen. Dabei habe sie festgestellt, dass in den Formulierungen die Beistandspflicht der Hebamme – als eine ihrer Kernkompetenzen – in ihre Pflicht übergegangen war, unter bestimmten Bedingungen den Beistand eines Arztes zu veranlassen.

Sie forderte die Anpassungen der Berufsordnungen an die Kernkompetenzen des Berufes und die Berücksichtigung der Wünsche von Müttern. Außerdem eine selbstbestimmte Berufsvertretung und Verteidigung beruflicher Kernkompetenzen von Hebammen, weg von einer Kontrolle durch andere Berufsgruppen. Dies sei gegenwärtig in Deutschland rechtlich noch nicht möglich – beispielsweise die Abschaffung der Kontrolle durch AmtsärztInnen, die oft geringe Kenntnisse von den Erfordernissen und der beruflichen Wirklichkeit von Hebammen hätten.

Didaktische Denkmodelle

„Wie nehmen Hebammenschülerinnen den Leibkörper wahr?“ war die Forschungsfrage von Annekatrin Skeide, die an der Universität Bremen Pflegewissenschaft und Berufspädagogik studiert hatte. Sie stellte die Ergebnisse ihrer Masterarbeit vor unter dem Titel: „Ein mächtiger, vielleicht auch stechender und brennender Schmerz“. Dabei habe sie unter anderem den Forschungsstand methodisch mittels einer qualitativen Inhaltsanalyse nach Philipp Mayring analysiert. Der Begriff Leiblichkeit – im Gegensatz zum Körper – sei zunächst aus der Philosophie übernommen worden. In der Pflegewissenschaft habe er erst langsam Einzug gefunden, in der Hebammenwissenschaft beispielsweise durch Sabine Dörpinghaus, die sich unter anderem in ihrer Dissertation 2013 mit ihm auseinandergesetzt habe. Der Leib sei der beseelte Körper – eigentlich müsse man Leibarbeit sagen, statt Körperarbeit.

Zu den Rahmenbedingung, um den Begriff „Leiblichkeit“ in der Hebammenausbildung zu vermitteln, gehörten Kontinuität und eine Anbahnung eigener leiblicher Kompetenz: den eigenen Körper zu spüren und ihn als Instrument einzusetzen. Zentral sei die Berührung. Hinzu komme das Anknüpfen an altes Wissen, an das Beobachten und Deuten auch der eigenen Körpererfahrung und ein reflexiver Umgang damit.

Elisabeth Spiegel-Hefel und Andrea Stiefel, beide Dozentinnen des Hebammenstudienganges an der Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften (ZHAW) in Winterthur, stellten gemeinsamen ihr Poster vor: „Birth stool for the midwife: Ein Modell für die didaktische Umsetzung der Regelabweichung in der Geburtshilfe“. Die Regelabweichung bezeichne eine „Grauzone“ zwischen Physiologie und Pathologie, die eine kompetente und erfahrene Hebamme wünschenswerterweise wieder in den Bereich der physiologischen Geburt führen könne. Dies sei Teil ihrer Kernkompetenz. Daher würden die Studierenden im Bachelorstudiengang Hebamme in aufeinanderfolgenden Modulen in der Geburtshilfe bei regelrichtigen, regelabweichenden und regelwidrigen Zuständen unterrichtet.

Im Modell „Birth stool for the midwife“, entwickelt von der australischen Hebammenprofessorin Joan Skinner, würde dies an der Konstruktion eines einfachen Gebärhockers anschaulich gemacht: Um mit regelabweichenden Zuständen transparent umgehen zu können und Einflussfaktoren darauf zu identifizieren, biete das Modell eine Orientierung für Studierende. Eine zentrale Bedeutung habe dabei die partnerschaftliche, gleichwertige Beziehung zwischen Hebamme und Klientin – im Gebärhockermodell durch die Sitzfläche veranschaulicht. Die drei Beine repräsentierten jeweils drei Aspekte der Hebammenarbeit: Erstens gewährleisteten auf der professionellen Ebene solide Fachkenntnisse die Zuverlässigkeit in der Berufsausübung. Zweitens müsse das System mitbedacht und gegebenenfalls einbezogen werden. Betreuung fände nicht isoliert, sondern in einem Gesundheitssystem mit vielen Akteuren statt. Und drittens müsse hier mit der Komplexität gearbeitet werden: Komplizierte, vielschichtige Probleme ließen sich selten durch einfache Ursache-Wirkung-Strategien lösen. So nähmen Entscheidungen in der „Grauzone“ mit der Berufserfahrung zu. Ein weiterer Faktor sei der Austausch von Informationen und die Weitergabe eigener Erfahrungen, die das Verständnis der Komplexität in der Praxis unterstützten. Dieser Aspekt wurde im gezeichneten Modell durch die drei stabilisierenden Querverstrebungen der Hockerbeine veranschaulicht.

Wo und wie veröffentlichen?

Einige „Einschübe“ verliehen der Zukunftswerkstatt Vielfalt über die interessanten Vorträge hinaus. So veranstaltete Christine Loytved zusammen mit der Hebamme und Hebammenwissenschaftlerin Ans Luyben aus dem schweizerischen Thun, ein nicht allzu ernstes Methodenquiz zur Aufmunterung nach der Mittagspause. Später führte sie ein Interview mit Martina König-Bachmann, der Leiterin des Bachelorstudiengangs Hebamme sowie der Masterweiterbildung Midwifery am Zentrum für Gesundheitsberufe Tirol in Innsbruck über ihre Erfahrung mit dem Publizieren.

Die Zukunftswerkstatt endete mit einer Fragerunde – beispielsweise, wie die Ergebnisse von forschenden Hebammen Eingang in die Praxis finden können. Hier sei nicht allein die Veröffentlichung in den Hebammenfachzeitschriften wichtig. Kleine Forschungsgruppen könnten zusammenarbeiten, sich aufteilen und beispielsweise bei Kreistagen der Hebammenverbände ihre Forschungsergebnisse vorstellen und mit praktisch tätigen Kolleginnen diskutieren. Auch Social Media wie Twitter und Facebook würden zunehmend genutzt. Bei der Deutschen Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e.V. (DGHWi) entstehe ein Pool, in dem Anregungen zu relevanten Forschungsfragen aus der Praxis gesammelt werden.

Alles in allem wieder ein anregendes Zusammentreffen und ein fruchtbarer Dialog für ein stabiles Netzwerk von Forscherinnen und Praktikerinnen.

Einfach so weitermachen“, war diesmal wohl das Motto für die Auswahl der ReferentInnen beim Kongress „Geburtshilfe im Dialog“ am 27. und 28. Februar in Mannheim: Auf der RednerInnenliste fanden sich 14 Ärzte und nur eine Ärztin, gegenüber gerade einmal vier Hebammen. Dialog auf Augenhöhe? Als Moderatorinnen waren weitere fünf Hebammen auf der Bühne vertreten. Freundliche Helferinnen waren – wie könnte es anders sein – Hebammenschülerinnen. MedizinstudentInnen waren als AssistentInnen nicht darunter. Demgegenüber saßen im Publikum unter den 1.650 TeilnehmerInnen aus sieben Nationen – davon 1.400 aus Deutschland – 80 Prozent Hebammen und nur 20 Prozent ÄrztInnen. Man staunt, dass sich traditionelles Rollenverständnis und fachliche Definitionsmacht auf der Bühne zwischen ÄrztInnen und Hebammen bei diesem großrahmig angelegten Kongress immer noch so unschuldig rückwärts gewandt präsentieren. Warum sind sie nicht längst einem zeitgemäßen Dialog gewichen, der diese Bezeichnung verdient?

Vielversprechend las sich im Programm das angekündigte „Round-Table-Dialog-Gespräch“, angesichts der dramatischen Probleme: „Eine aktuelle berufspolitische Diskussion über die Zukunft der Geburtshilfe“ als Auftakt des zweitägigen Kongresses. Grund genug, sich auf den Weg nach Mannheim zu machen.

Das Podiumsgespräch fand nicht am runden, sondern an einem langen Tisch statt, an dem die TeilnehmerInnen ein­ander nur schwer ansehen konnten. Entsprechend schwerfällig gestaltete sich der Dialog. Ins Gespräch kommen sollten Martina Klenk, Präsidentin des Deutschen Hebammenverbandes (DHV), Moenie van der Kleyn, Delegierte des Österreichischen Hebammengremiums (ÖHG), Dr. Christian Albring, Präsident des Bundesverbands der Frauenärzte (BVF), Ruth Pinno, erste Vorsitzende des Bundes freiberuflicher Hebammen (BfHD), Prof. Dr. Rainhild Schäfers, Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Hebammenwissenschaften (DGHWI) sowie Barbara Stocker, Präsidentin des Schweizer Hebammenverbandes. Eingerahmt waren sie von den beiden ModeratorInnen rechts und links außen, PD Dr. Mechthild Groß, Leiterin der AG Hebammenwissenschaft an der Medizinischen Hochschule Hannover, sowie in einer Doppelrolle Prof. Dr. Frank Louwen, Chefarzt am Universitätsklinikum der Goethe Universität Frankfurt, der als Vorsitzender der AG Geburtshilfe auch die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) in der Runde vertrat. Armin Oktavian Hirschmüller, Rechtvertretung des Deutschen Hebammen Verbandes (DHV), hatte krankheitsbedingt absagen müssen.

Kein Interesse an der Diskussion

Der angefragte Gesundheitsminister Hermann Gröhe habe zugesagt und dann wieder abgesagt, bedauerte der wissenschaftliche Kongresspräsident und Veranstalter Dr. Ansgar Römer: Alle politischen Parteien und auch der GKV-Spitzenverband hätten ihre Teilnahme abgelehnt. Minister Gröhe habe angesichts der Haftpflichtproblematik bislang immer nur von den Hebammen gesprochen, nie von der Geburtshilfe. „Es geht um strukturelle Lösungen“, man sei nicht viel weiter gekommen, bemängelte Römer in seinem ausführlichen Einführungsstatement. Der Sicherstellungszuschlag für die Haftpflichtprämie der Hebammen, die ab nächstem Sommer 6.274 Euro, bei einem Vorschaden 7.842 Euro betrage, sei ein Nachlaufen, keine strukturelle Änderung. Der viel diskutierte Verzicht von Regressforderungen der Krankenkassen gegenüber den Haftpflichtversicherern sei wieder vom Tisch. „Warum konzentrieren sich die Themen auf die Hebammen, nicht auf die Geburtshilfe an sich?“ An den DHV gewandt kritisierte er, dessen jüngste Kampagne sei zwar hervorragend, was die öffentliche Aufmerksamkeit angehe. Allerdings kämen nun viele verängstigte Schwangere in seine Sprechstunde, die beklagten: „Ich habe ab 1. Juli keine Hebamme mehr!“

Wohnortnahe Versorgung

Martina Klenk nahm in ihrem Eingangsstatement Gesundheitsminister Gröhe in Schutz: 2014 sei etliches passiert, er habe den gesetzlichen Sicherstellungszuschlag erwirkt. Ein Regressverzicht hätte wenig Auswirkungen auf die Versicherungsprämie, habe man errechnet. Dies gelte nicht nur für die Hebammen, sondern auch für ÄrztInnen.

Klenk stellte die Möglichkeiten eines Haftungsfonds für Haftungsfragen aller Gesundheitsberufe vor. Der Sicherstellungszuschlag müsse refinanziert werden durch den GKV. „Frauen haben in Deutschland Wahlfreiheit für den Geburtsort. Wir Hebammen haben das Recht, Frauen bei physiologischen Geburten alleinverantwortlich zu betreuen“, stellte sie fest: „Wie wollen wir unsere Versorgungsleistungen gestalten? Wir haben hierzulande eine Gesundheitswirtschaft statt eines Gesundheitswesens. Wir brauchen mehr öffentliche Hand!“, forderte die Präsidentin des DHV. Sie plädierte für gemeinsame kommunale Versorgungszentren von ÄrztInnen, der Pflege und Hebammen mit aufsuchender Betreuung: „Für eine Hüft-OP können PatientInnen nach Hamburg oder Murnau fahren. In der Geburtshilfe brauchen wir eine wohnortnahe Versorgung.“ In England werde die Versorgung in Gesundheitszentren erfolgreich praktiziert. Ein reiches Land wie Deutschland dürfe das Gesundheitssystem nicht durch die Ökonomisierung dem Mammon opfern. „Es geht um Frauenrechte, weniger um uns“, gab sie zu bedenken. „Es kann sein, dass der DHV mit seiner Kampagne den Frauen Angst macht“, entgegnete sie auf die Kritik von Römer, hielt aber angesichts der aktuellen Lage dagegen: „Frauen sollten Angst haben!“

Moeni van der Kleyn, Hebamme aus Graz, schilderte, die Versicherungsproblematik sei noch nicht in Österreich angekommen. Sie bemängelte die fragmentierte Betreuung der Schwangeren. Eine Reihe zur Hebammenarbeit im Lancet habe gezeigt, dass die Hebammenbetreuung beispielsweise zu weniger Frühgeburten vor der 24. Schwangerschaftswoche und zu weniger Eklampsien führe. Auf maximal fünf Fachpersonen sollte sich eine Schwangere einstellen müssen, eine Person – möglichst eine Hebamme – sollte die Frau durch die Schwangerschaft hindurch kontinuierlich begleiten.

Dr. Christian Albring attestierte aus Sicht des Berufsverbandes der Frauenärzte ein gutes Verhältnis zwischen ÄrztInnen und Hebammen. Er beschrieb die ärztliche Schwangerenvorsorge, ohne dabei auf die Zusammenarbeit mit den Hebammen einzugehen oder entsprechende Ziele zu formulieren. Die Probleme durch steigende Haftpflichtprämien betreffe seit 1994 auch BelegärztInnen, die sich zunehmend aus der Klinik zurückzögen: 2005 seien es noch 1.000 gewesen, heute nur noch 200. Ein Belegarzt mit Geburtshilfe müsse 50.000 bis 75.000 Euro Versicherungsprämie im Jahr finanzieren. Bei etwa 200 Euro Honorar pro Geburt und gleichzeitiger Dauerrufbereitschaft rechne sich das nicht.

„Ich möchte mich den Worten von Martina Klenk anschließen“, begann Ruth Pinno vom BfHD und fuhr fort, ihr sei es unverständlich, warum die Haftpflichtversicherung für ihren Verband ab diesem Sommer nicht fortgeführt werde. Der letzte „Großschaden“ von mehr als einer Million Euro sei im Jahr 2004 zu verzeichnen gewesen. Die freiberuflichen Hebammen hätten riesige Fortschritte im Qualitätsmanagement gemacht – Leistungen, die nicht gesehen würden. 93 Prozent aller außerklinisch begonnenen Geburten endeten spontan. „Die Gesundheitswirtschaft ist ein profit­orientierter Sektor“, kritisierte Pinno. Sie sehe für Hebammen schwierige Zeiten kommen. Auch für die Geburtshilfe, wenn sie künftig nur noch in großen Geburtszentren stattfinde.

Prof. Dr. Rainhild Schäfers erinnerte sich an ihre 21 Jahre Praxis mit Haus- und Beleggeburten. Sie forderte, Hebammen sollten in allen bundesweiten Gremien mit Stimmrecht vertreten sein als Vertreterinnen für die 600.000 Frauen, die jährlich Kinder gebären – beispielsweise im Dachverband der Selbsthilfegruppen. Hebammen würden, anderes als Rechtsanwälte, als Patientenvertreterinnen jedoch nicht anerkannt, obwohl sie selbst Frauen und mit den Belangen von Schwangeren und Müttern bestens vertraut seien. Die akademische Entwicklung begrüßte sie. Wissenschaftliche Fragestellungen sollten aus der eigenen Berufsgruppe heraus entwickelt und bearbeitet werden.

Barbara Stocker berichtete aus der Schweiz: Ihr Verband vertrete 3.000 Mitglieder, darunter 1.000 Freiberuflerinnen. Sie hätten ebenfalls noch kein Problem mit der Berufshaftpflichtversicherung, beobachteten jedoch mit Sorge die Entwicklung in Deutschland. 600 Schweizer Franken zahle eine Hebamme für ihre Haftpflichtprämie, ÄrztInnen 8.000. Ein Problem sei der seit 20 Jahren bestehende Tarifvertrag mit den Krankenkassen, er sei in seiner Struktur veraltet. Die Kassen sähen nicht, was Hebammen leisteten. Auch sie bemängelte, dass Hebammen zu wenig in Gremien vertreten seien und zu wenig gehört würden. Beispielsweise sei das Honorar für die Schwangerenvorsorge zu gering und Frauen wüssten nichts von dieser Möglichkeit. Sie würden stattdessen zu GynäkologInnen gehen.

Die Einführung der DRG im Jahr 2012 habe zu einer Verlagerung der Versorgung in den ambulanten Bereich geführt. Dafür müssten neue Versorgungsmodelle entwickelt werden. Es gebe nur wenige hebammengeleitete Institutionen. Die Ausbildung auf Fachhochschulniveau ebne den Weg für eine interdisziplinäre Zusammenarbeit in der Geburtshilfe. Bislang gebe es nur wenige gemeinsame Empfehlungen und Leitlinien. Die standespolitischen Diskussionen mit den GynäkologInnen gestalteten sich schwierig, insbesondere was die hohe Kaiserschnittrate angehe.

Prof. Dr. Frank Louwen hob die Gemeinsamkeit von Hebammen und ÄrztInnen hervor: Beide Berufsgruppen hätten sich viel Respekt erarbeitet. Sie lägen nicht so weit auseinander in ihrem Ziel einer bestmöglichen Versorgung von Frauen und Kindern. An der falschen Entwicklung in der Geburtshilfe trügen die FrauenärztInnen eine Mitschuld, räumte er ein. Die Krankenkassen als Teil der Gesundheitswirtschaft verdienten hierzulande viel Geld. Früher hätten Eltern Klageverfahren angestrengt. Heute stoße der Medizinische Dienst der Krankenkassen Prozesse an. Es sei zwar Aufgabe der Krankenkassen für die Behandlung von Krankheiten zu zahlen, sie wollten dies aber durch die Schadensersatzklagen abwenden. Auch für Haftpflichtschäden aufgrund „grober Fahrlässigkeit“ müsse er sich unterdessen mit 80.000 Euro jährlich versichern, obwohl er als Chefarzt bisher schadensfrei gearbeitet habe. Medien berichteten nicht über glückliche Geburten, sondern über Schadensfälle, was Eltern verunsichere und zu Misstrauen gegenüber ÄrztInnen und Hebammen führe.

Zur Akademisierung der Hebammen sagte Louwen: „Ich finde das fantastisch!“, und sprach damit auch für die DGGG, wenngleich auch Hebammen aus Berufsfachschulen hervorragend seien. Die Entwicklung von Leitlinien sehe er als vordringliche Aufgabe, um die Geburtshilfe sicherer zu machen. Bei Minister Gröhe hätte er sich heute gerne bedankt: „Die Bundesregierung finanziert uns eine S3-Leitlinie zur Sectio und zur interventionsarmen Geburt mit 250.000 Euro.“

Staatsziel natürliche Geburt

Nach Eröffnung der Diskussion meldete sich aus dem Publikum der Dresdner Frauenarzt Dr. Sven Hildebrandt zu Wort: Seine Vision sei, die natürliche Geburt in den Verfassungsrang zu heben, als Staatsziel zum Schutz der normalen Geburt gegen die Ökonomisierung. Außerdem plädiere er für eine Lösung der Haftpflichtfrage weg von der Erzeuger-orientierten hin zu einer Ereignis-orientierten Versicherung. Dann würde sich die Prämie aus der Anzahl der geleisteten Geburtshilfefälle errechnen, nicht pauschal pro Hebamme, Ärztin oder Arzt. Rainhild Schäfers ging auf Hildebrandts Vorschlag ein: „Das hört sich gut an. Aber wie soll man das Staatsziel definieren? Was ist eine normale Geburt?“ Um Ausschlusskriterien zu formulieren, brauche es Forschung. Auch Leitlinien seien oft wenig evidenzbasiert, beispielsweise beim Thema Terminüberschreitung.

Prof. Dr. Michael Abou-Dakn, Chefarzt für Geburtshilfe am St. Joseph Krankenhaus Berlin und Professor am Studiengang Hebammenkunde der Evangelischen Hochschule Berlin, gab aus dem Publikum zu bedenken: Bei S3-Leitlinien würden nur Studien auf hohem wissenschaftlichem Niveau einbezogen: „Wir haben aber kaum Daten! Es gibt viele offene Fragen, die wir hingenommen oder aus Lehrbüchern abgeschrieben haben.“ Im vergangenen Jahr sei sein Vorstoß zusammen mit einer Hebamme abgelehnt worden, die „normale Geburt“ in die Liste des immateriellen Weltkulturerbes der UNESCO aufzunehmen. Deutsches Brot sei hingegen angenommen worden.

Andrea Wehling gab im Publikum bekannt, in diesem Jahr habe sie die Geburtshilfe nach vielen Jahre als Haus- und Beleghebamme in Köln aufgegeben, da sie absolut unwirtschaftlich geworden sei. „Hinzu kommt die ständige Angst, dass wir verklagt werden.“ Auf der anderen Seite werde heute stark interveniert, und durch diese Interventionen würden lebenslange Pflegefälle provoziert. Junge ÄrztInnen sollten in Geburtshäusern ganz normale Geburten miterleben, sie hätten häufig nur Pathologie im Kopf. Dies müsse in die Prüfungsordnung aufgenommen werden.

Nach einer kunterbunten Diskussion in alle Richtungen gab es noch eine Runde mit Abschlussstatements. Mechthild Groß dankte auch dem Publikum und griff noch einmal die Idee von Sven Hildebrandt auf: das „Staatsziel natürliche Geburt“.

Fazit

Mit schwirrendem Kopf blieb man nach diesem Austausch zurück. Sicher war der Versuch überambitioniert, in zwei Stunden in so großer Runde die Zukunft der Geburtshilfe aus der Perspektive zweier Berufsgruppen und dann noch die unterschiedlichen Probleme in den drei deutschsprachigen Ländern zu skizzieren, geschweige denn zu diskutieren. Ein lockeres Mosaik zum momentan nicht zukunftsfähigen Stand der Dinge wurde in den knapp angerissenen, vielschichtigen Problemen abgebildet und auch die besorgte Grundhaltung der Beteiligten zum Ausdruck gebracht. Eine schärfer und bescheidener formulierte Ausgangsfrage hätte vermutlich eher Konzentration und Tiefgang gebracht, vielleicht auch einen Dialog.

Der weitere Verlauf der beiden Kongresstage bot in den teilweise exzellenten Einzelvorträgen mehr Gewinn. Wieder ein interessanter Kongress in Mannheim, gerade auch beim Nachdenken darüber, welche Wünsche diesmal offen geblieben sind.

Wer Mitte Januar durch die winterlichen Schneeflocken den Weg nach Winterthur, der 100.000 Einwohner zählenden Stadt in der Nachbarschaft von Zürich gefunden hatte, wurde mit einem spannenden Programm belohnt. Das Motto des 3. Winterthurer Hebammensymposiums lautete „Hebamme zwischen Mythen und Fakten“. Beatrice Friedli, Leiterin des Instituts für Hebammen an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW), erinnerte zur Begrüßung an die Mythen, die in den 1970er und 80er Jahren als Wahrheit galten: Einlauf und Rasur gehörten zum Pflichtprogramm, für Neugeborene wurde die Bauchlage als das Beste angesehen.

Ende und Anfang eines Berufslebens

Das wissenschaftliche Tagungsprogramm wurde von zwei Kolleginnen unterschiedlicher Generationen eingerahmt: Hanni Bürgi, frei praktizierende Hebamme „alter Schule“ aus Opfikon bei Zürich, gab in ihrem Grußwort aus 50 Jahren Berufserfahrung Erinnerungen und Anekdoten zum Besten. 1965 hatte sie ihr Diplom abgelegt. Sie war in vielen Spitälern sowohl angestellt als auch freiberuflich tätig und hat auch mehr als 1.000 Hausgeburten betreut. Bis heute begleitet sie Frauen und ihre Familien in der Wochenbettzeit. Für Erheiterung im Publikum sorgte, wie sie ihre Eignungsprüfung zur Hebammenausbildung schilderte: Sie musste damals ein Fahrrad zeichnen, Prozentrechnung beherrschen und die Regierungsmitglieder des Schweizerischen Bundesrats aufzählen. Die Ausbildung verlangte den Schülerinnen einiges ab. Beispielsweise mussten sie, selbst wenn sie Nachtdienst geleistet hatten, morgens pünktlich zum Unterricht erscheinen. Stillzeiten, streng alle vier Stunden – auch wenn die Neugeborenen aus Leibeskräften schrien, gehörten damals ebenso dazu, wie Säle mit zwölf Betten, wo die Wöchnerinnen von nur einer diplomierten Hebamme zusammen mit einer Schülerin versorgt wurden. Die Geburt eines Kindes in einem kleinen Wanderzirkus schilderte sie als eine der schönsten Erinnerungen aus ihrer späteren Hausgeburtszeit: Alle ArtistInnen und MitarbeiterInnen des Zirkus hatten sich anschließend um den Zirkuswagen versammelt – jeder trug eine Kerze, um das Neugeborene zu begrüßen.

Mit einem flammenden Schlusswort forderte Svenja Kagerer aus Affoltern als Vertreterin der jungen Hebammengeneration auf, „zurück in die Zukunft“ zu blicken. Im Sommer 2012 hatte sie ihr Bachelorstudium zur Hebamme an der ZHAW abgeschlossen. „Liebe Hebammen, an die Macht!“, feuerte sie die Kolleginnen an, den akademischen Weg einzuschlagen mit Masterabschluss und Promotion. Hebammen und ärztliche GeburtshelferInnen sollten auf Augenhöhe aufeinander zugehen, um zusammen zu lernen und voneinander zu profitieren. Traditionelles Hebammenwissen müsse wissenschaftlich untersucht und belegt werden, um es für die Zukunft zu sichern.

Zwischen den beiden Statements der Kolleginnen mit Blick vom Ende und am Anfang ihres Berufslebens, standen vier Hauptreferate international renommierter WissenschaftlerInnen. Hinzu kamen mehr als 20 Kurzreferate und Posterpräsentationen zu Forschungsprojekten und -ergebnissen. Fast 200 Hebammen aus der Klinik, Freiberuflichkeit, Lehre, Forschung und Studium nutzten das alle zwei Jahre stattfinde Symposium für einen Diskurs zur Hebammenforschung, den Austausch zwischen Wissenschaft, Praxis und Lehre sowie zur Standortbestimmung innerhalb des Berufsstandes. Die Industrieausstellung bot in den Pausen einen Überblick über neueste Entwicklungen. In der Mittagspause hatten Interessierte die Gelegenheit, durch die Skillsräume beziehungsweise das Lernlabor der Hochschule geführt zu werden.

Gute Beobachtungsgabe ein Muss

Die Hebamme Dr. Mary Stewart vom University College in London war nicht nur viele Jahre lang als Gemeindehebamme und als Dozentin für Geburtshilfe tätig. Sie hat auch zwischen 2007 und 2010 an der Forschungsabteilung für Perinatale Epidemiologie in Oxford als Hebammenforscherin an der „Birthplace-Study“ mitgearbeitet. Heute ist sie an der „Life-Study“ beteiligt, einer großen Langzeit-Kohortenstudie. Diese Studie untersucht die Einflüsse des familiären, sozialen und physischen Umfelds auf die Gesundheit, Entwicklung und das Wohlergehen von Säuglingen und Kindern. In ihrem Referat sprach Stewart von der Verschränkung zwischen Forschung und Praxis: „Ein sicheres Paar Hände: Hebammenforschung nutzen für die beste Versorgung von Frauen und Familien“.

Mary Stewart erinnerte an die wichtigsten Studien, die ihren Horizont für die Hebammenarbeit erweitert hatten. Dazu zählten beispielsweise die Studien in den 80er Jahren, die den Nutzen der damals fast bei jeder Geburt durchgeführten Episiotomie nicht hatten belegen können. Eine gute Beobachtungsgabe sei in der Forschung eine wichtige Voraussetzung. Nicht immer könne wissenschaftliche Evidenz zu einer eindeutigen Empfehlung führen: Die künstliche Eröffnung der Fruchtblase sei meist nicht vorteilhaft, in manchen geburtshilflichen Situationen jedoch genau die richtige Entscheidung.

Zuckerlösung wirkt

Die Hebamme und habilitierte Pflegewissenschaftlerin Prof. Dr. Eva Cignacco forscht seit vielen Jahren zum Schmerzerleben von Neugeborenen. Sie leitet seit Anfang 2014 die Forschungsabteilung der Disziplin Geburtshilfe an der Berner Fachhochschule und ist Privatdozentin am Institut für Pflegewissenschaft der Universität in Basel. In ihrem Vortrag „Schmerzerleben von Neugeborenen. Von wissenschaftlichen Fehlschlüssen hin zur heutigen Evidenz – Eine Zeitreise“ schilderte die international anerkannte Expertin die verschiedenen Interpretationen und Theorien zum Phänomen des Schmerzes im Laufe der Jahrhunderte. Es sei auffallend, dass Kinder bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts von der wissenschaftlichen Erforschung des Phänomens „Schmerz“ ausgeschlossen worden seien. Vor allem Neugeborenen habe man jegliche Schmerzperzeption abgesprochen. Erst im Jahr 1985 habe sich dies durch einen öffentlichen Eklat geändert, als in den USA die Mutter des kleinen Jeffrey Lewson gerichtlich auf Einsicht in die Krankengeschichte ihres verstorbenen frühgeborenen Sohnes geklagt habe. Sie habe damals herausgefunden, dass er bei seiner Operation am offenen Herzen nur sediert, nicht aber narkotisiert worden sei. Eine heftige Medienreaktion sei die Folge gewesen. Schon zwei Jahre später hätten erste Forschungsergebnisse vorgelegen, dass das Nervensystem bei Frühgeborenen voll funktionstüchtig sei. Durch seine vermehrte Plastizität seien die Langzeitfolgen schmerzhafter Eingriffe sogar besonders gravierend.

Der Einsatz von zuckerhaltigen Lösungen sei durch die Forschung im Laufe der folgenden Jahre als extrem wichtig erachtet worden, weil sie bei kürzeren schmerzhaften Interventionen sehr wirksam seien. Mit der besten Evidenz habe diese Erkenntnis als erwiesen gegolten: 57 randomisierte kontrollierte Studien mit großen Fallzahlen hätten die Wirksamkeit der Gabe von zwei Milliliter einer mehr als zwölfprozentigen Zuckerlösung belegt.

Cignacco zeigte anhand eines eindrücklichen Beispiels, dass umfassende Forschung und hochwertige Evidenz allein noch nicht ausreichten, um die Praxis wirksam zu verändern: Im Jahr 2010 sei eine Studie der Londoner Neurowissenschaftlerin Dr. Rebeccah Slater im Lancet erschienen, die die Gabe von 0,5 Milliliter 24-prozentiger Saccharose versus sterilem Wasser verglich. Nur 59 reife Neugeborene seien einbezogen gewesen. Diese einzelne Studie sei zu dem Ergebnis gekommen, dass Sacharose nicht wirksam sei. Ihre Forschungsmethoden seien allerdings limitiert gewesen: Die Wirksamkeit der Schmerzbehandlung sei anhand von EEG-Messungen untersucht worden, was die Schmerzzentren im Gehirn nicht habe ausreichend erfassen können. Durch die Veröffentlichung in der renommierten Fachzeitschrift sei dieses falsche Forschungsergebnis dennoch außerordentlich wirkungsvoll verbreitet worden. In vielen Kliniken sei dadurch das lange erarbeitete Schmerzmanagement bei den zahlreichen kleinen schmerzhaften Eingriffen im täglichen Klinikbetrieb zurückgenommen, Zuckerlösungen seien nicht länger eingesetzt worden, auch eine Schmerzmessung werde häufig nicht mehr durchgeführt, beklagte Eva Cignacco. Sie hält diese Entwicklung ethisch für fragwürdig. Man rechne, dass es 14 Jahre dauere, bis eine neue Evidenz in der Praxis Fuß fasse – in diesem Fall habe diese eine fehlerhafte Studie an nur 59 Neugeborenen die Anstrengungen vieler Jahre zunichte gemacht. Selbst in Hebammenlehrbüchern oder dem Fachbuch „Das Neugeborene“ gebe es keinen Hinweis auf die erwiesene Wirksamkeit von Zuckerlösung zur unkomplizierten Schmerzbehandlung bei kurzen Interventionen (siehe auch DHZ 1/2015, Seite 39ff.).

Das Berufsprofil schärfen

Der Soziologe und Psychologe Dr. Raymond De Vries, seit 2010 Professor am Forschungszentrum für Hebammenwissenschaft der Academie Verloskunde Maastricht und gleichzeitig auch in den USA tätig, sprach über „The value of academic skills in midwifery: from technique to art“ – „Der Nutzen akademischer Kompetenzen in der Hebammenkunde: Von der Methode zur Kunst“. Er ging in seinem Referat auf die Wertschätzung der Hebammenarbeit durch die neue Forschung ein. In den USA wiesen die aktuellen Forschungsergebnisse auf den Wert der Hebammenarbeit hin.

Bislang habe man in Kategorien geburtshilflicher Techniken gedacht – heute werde der Beruf der Hebamme wiederentdeckt. Denn ihre Praxis sei mehr als technisches Können in der Geburtshilfe, sondern habe darüber hinaus eine wert­orientierte, innere Qualität und Wirksamkeit. Hebammen erlebten in ihrer Arbeit Situationen, in denen sie gefordert seien, ihr Wissen in neuer und kreativer Weise anzuwenden. Sie müssten darüber hinaus im modernen Gesundheitswesen ihr Profil schärfen, ihren Beruf bekannt machen und ihn schützen. Dafür bedürfe es eine Reihe akademischer Fähigkeiten, wie Neugierde, kritisches Denken und die Fähigkeit zur Kommunikation.

Mütter schützen

Nicht nur die Hauptreferate, auch die vielen Kurzpräsentationen boten wertvolle Anregungen zu Forschungsergebnissen. So schilderte Dominique Eisenegger, Hebamme und Studentin an der ZHAW, wie sie bei ihrem Externat während des Studiums in Sri Lanka die Babymassage kennengelernt hatte. In ihrem Vortrag „Berührung macht stark: Auswirkung der Babymassage auf die postpartale Depression“ berichtete sie vom schützenden Einfluss auf Mütter nach der Geburt. Sie hatte fünf Studien verglichen, von denen vier zu dem Ergebnis gekommen waren, dass Babymassage eine signifikante Verbesserung für den Gemütszustand der Mutter bewirke. Auch positive endokrinologische Wirkungen seien belegt.

Dr. Anke Berger, als Hebamme und promovierte Biologin an der Fachhochschule Bern tätig, berichtete von einem aktuellen Forschungsprojekt zur psychischen Gesundheit von Müttern vor und nach der Geburt: „Ante- und postnatale psychische Störungen. Forschung für eine wirksame Versorgung betroffener Frauen und Familien in der Schweiz“. Das Phänomen stehe vergleichsweise wenig im Fokus der Öffentlichkeit und der Fachwelt: 7 bis 19 Prozent aller Mütter erlitten schätzungsweise eine postpartale Depression. In der Schweiz, schätze man, könnten 6.000 bis 16.000 Mütter pro Jahr betroffen sein. Erste Ergebnisse zeigten, dass psychische Erkrankungen bei Müttern häufig nicht erkannt würden. Eine große Dunkelziffer von Frauen fielen durch die Raster der Hilfsangebote.

Dies habe auch gravierende Auswirkungen auf die Kinder. Aus einer britischen Studie wisse man, dass 40 Prozent der Mütter keine Behandlung erhielten, unter anderem, weil sie ihre Krankheit verschwiegen – häufig aus Scham oder aus Angst davor, dass ihnen ihre Kinder weggenommen würden. Die jährlichen 16.000 in der Schweiz auftretenden Schlaganfälle würden demgegenüber deutlich ernster genommen. Weitere Untersuchungen der Studie haben das Ziel, die Situation der Mütter in der Schweiz zu erhellen und eine wirkungsvolle interdisziplinäre Versorgung für betroffene Familien aufzubauen. Hebammen seien prädestiniert dafür, den primären Zugang zu therapeutischer Hilfe anzubahnen.

Wissen und Zweifel

Zum Abschied gab Prof. Dr. Jessica Pehlke-Milde von der ZHAW, die durch das Programm geführt hatte, den Teilnehmerinnen Goethes Worte mit auf den Weg: „Mit dem Wissen wächst der Zweifel“. Wenn sich bisher scheinbar gesicherte Fakten als Mythen herausstellten, seien Forschende nicht selten verunsichert. Dazu, die immer wieder neue Verunsicherung als schöpferische Antriebskraft gegen festgefahrene Wissensroutinen liebzugewinnen, hat die gelungene Tagung wieder beigetragen. Schon freut man sich auf das nächste Hebammensymposium in Winterthur im Januar 2017.

Nichts ist beeindruckender als der Welthebammenkongress, den der ICM alle drei Jahre ausrichtet: Nach Wien (2002), Brisbane (2005), Glasgow (2008) und Durban (2011) fand der 30. ICM-Kongress vor unserer Haustür in Prag statt. Umso erstaunlicher, dass sich von den rund 3.800 TeilnehmerInnen aus 126 Nationen nur etwa 220 Kolleginnen aus Deutschland auf den Weg gemacht hatten. 689 Euro Eintrittsgeld neben Reisekosten und Verdienstausfall waren zwar ein stolzer Preis. Verglichen mit dem, was Kolleginnen aus ärmeren, weit entfernten Ländern zu schultern hatten, war dieser Einsatz gering. Die Lehrenden der Hochschule für Gesundheit Bochum hatten ein Zeichen gesetzt und waren mit 60 Studierenden gekommen.

Weltweiten Hebammenmangel lösen

ICM-Präsidentin Francis Day-Stirk vom Royal College of Midwives in London begrüßte alle TeilnehmerInnen zum Kongress, der Rekorde gebrochen hatte, was die Zahl der vertretenen Nationen und der BesucherInnen anging. Insbesondere würdigte sie die Kolleginnen aus den wenig entwickelten Ländern, die teilweise beschwerliche Anreisen auf sich genommen und zu Hause „herausfordernde Situationen hinter sich gelassen“ hatten. Sie hoffe, sie würden inspiriert vom Kongress zurückkehren und aus Prag neues Fachwissen mitnehmen. „Hebammen retten Leben!“, postulierte sie. Eine Investition in die reproduktive Gesundheit einer Gesellschaft bringe enorme Fortschritte.

Traditionell begann der Kongress, diesmal unter dem Motto: „Hebammen – die Frauengesundheit weltweit verbessern“, am Sonntagmittag mit einer Eröffnungszeremonie der fünf Weltreligionen. Anschließend folgte die offizielle Eröffnungsveranstaltung. Emotionaler Höhepunkt innerhalb eines vielfältigen Rahmenprogramms aus Darbietungen von Gesang, Tanz und Akrobatik war der Einzug der Fahnenträgerinnen aller Delegationen, meist in ihren landestypischen Gewändern, ein bewegendes Symbol für die Gemeinsamkeit, die alle Hebammen in ihrer Vielfalt auf der ganzen Welt verbindet.

Toyin Saraki, Ehefrau eines ehemaligen Governeurs des nigerianischen Bundesstaates Kwara, hielt als Schirmherrin und ideelle Botschafterin des ICM ihre Begrüßungsansprache: Vor 25 Jahren habe sie durch eine persönliche Tragödie die Notwendigkeit erkannt, dass jede Frau Zugang zu einer gut ausgebildeten und qualifizierten Hebamme haben müsse. Immer noch fänden weltweit 45 Millionen Geburten pro Jahr ohne Hebammenbetreuung statt. „Wir müssen den weltweiten Hebammenmangel lösen, um die Müttersterblichkeit zu bewältigen“, forderte sie. Wenn in die Ausbildung von Hebammen investiert würde, sei dies fruchtbar für alle. Sie sei optimistisch, dass die Millenniumsziele 4 und 5 zur Mütter- und zur Kindersterblichkeit erreicht werden könnten, wenn der politische Wille vorhanden sei und die Bedeutung der Hebammen erkannt werde. Sie schloss unter großem Beifall mit einem nigerianischen Sprichwort: „If you want to go fast, go alone. If you want to go far, go together.“ „Wenn du schnell gehen willst, geh’ allein. Wenn du weit gehen willst, geh’ gemeinsam!“ Sie bete dafür, dass man gemeinsam mit dem ICM sowohl schnell als auch weit vorankommen werde.

Auszeichnungen

Zum ersten Mal wurde der „Marie Gubran Award“ einer männlichen Hebamme überreicht – an Kingsley Musama vom Chikwa Rural Health Centre in Zambia. Der Preis, in Gedenken an die verdienstvolle ehemalige Geschäftsführerin des ICM, Marie Gubran, soll außergewöhnlich engagierte Hebammen aus Ländern mit speziellen Problemen und begrenzten finanziellen Ressourcen auszeichnen. Kingsley Musama erhielt ihn, weil er viele Verbesserungen eingeführt hatte, wodurch die Mütter- und Kindersterblichkeit deutlich gesunken und seine Klinik zwei Jahre hintereinander zur besten der Region ausgewählt worden war. Der „Excellence in Midwifery Award“ wurde vom ICM und der Organisation „Save the Children“ an zwei Hebammen verliehen, die in Ländern mit der höchsten Neugeborenensterblichkeit Vorkämpferinnen für das Überleben von Neugeborenen sind. Er ging an die Hebammen Pronita Rani Raha aus Bangladesh und Agnes Kasaigi aus Uganda. In Bangladesh, wo der Hebammenberuf bislang noch nicht als autonomer Gesundheitsberuf etabliert ist, sei Pronita Rani Raha als eine der ersten Hebammen ein Vorbild für andere. Agnes Kasaigi widme ihr Leben der Aufgabe, Müttern in einem ländlichen Gesundheitszentrum in Uganda zu helfen. Der „Dorothea Lang Award“ würdigt eine außergewöhnliche Hebamme, die sich durch Führungskraft und Vision im Rahmen ihrer Arbeit ausgezeichnet hat. Der Preis wurde Sabera Turkmani aus Afghanistan verliehen. Sie habe nicht nur eine umfassende Fachkompetenz in der Verbesserung der Hebammenausbildung und Entwicklung von Kompetenzen, sondern auch darin, finanzielle Unterstützung zu generieren und Gesundheitskampagnen zu initiieren.

Recht auf reproduktive Gesundheit

Ein Großteil des Kongressprogramms nahm Probleme weniger entwickelter Länder in den Blick. Für TeilnehmerInnen westlicher Länder rückten diese teilweise dramatischen Schwierigkeiten die eigenen Maßstäbe zurecht. Der ICM stellte gemeinsam mit dem United Nations Population Fund (UNFPA) und der Weltgesundheitsorganisation (WHO) den zweiten Bericht zur weltweiten Lage der Hebammen vor, der im Internet zum Download verfügbar ist (www.unfpa.org). 73 Länder werden darin genauer analysiert, die einen Anteil an der weltweiten Müttersterblichkeit von 96 Prozent, an der Kindersterblichkeit von 92 Prozent zu tragen haben. Ihnen stünden jedoch nur 42 Prozent des weltweit aktiven Personals an Hebammen und anderer Gesundheitsberufe zur Verfügung. Drei Viertel aller Todesfälle sei vermeidbar. Dr. Laura Laski, Leiterin für den Bereich sexuelle und reproduktive Gesundheit beim UNFPA, appellierte an die Hebammen: „Sie sind an vorderster Front beim Recht auf Frauengesundheit.“

Um das Millenniumsziel 4, die Senkung der Müttersterblichkeit zu erreichen, sei ein „sicherer Schwangerschaftsabbruch“ wichtig, dessen Durchführung eine der sieben vom ICM definierten Hebammenkompetenzen ist. Dies wurde in vielen Vorträgen und einer Plenumsveranstaltung in der großen Kongresshalle thematisiert.

Ein Drittel der weltweiten Müttersterbefälle gingen gerade in wenig entwickelten Ländern, aber auch in westlichen Ländern wie den USA, auf das Konto von Komplikationen bei Schwangerschaftsabbrüchen, die Frauen entweder selbst oder bei inkompetenten HelferInnen vornehmen ließen. Hebammen spielten unter den Gesundheitsberufen eine wesentliche Rolle, Frauenleben zu schützen, wenn sie den medikamentösen Schwangerschaftsabbruch durch die Abgabe von Misoprostol oder mit Hilfe der Absaugmethode durchführten. Die anschließende Nachbetreuung und Abgabe von Kontrazeptiva gehörten zu einem wirkungsvollen Konzept, das Khageshwor Gelal aus Nepal vorstellte.

Mary Fjerstad aus den USA schilderte, dass es auch in ihrem Land Gegenden mit sehr schlechter Gesundheitsversorgung gebe, obwohl die USA zu den reichsten Ländern der Erde gehörten. In vielen Regionen würden Hebammen Schwangerschaftsabbrüche durchführen oder Frauen im Umgang mit Misoprostol beraten, da ÄrztInnen häufig dazu nicht bereit seien. Nur in manchen Staaten erlaube die Gesetzeslage Hebammen, offiziell Schwangerschaftsabbrüche durchzuführen.

Alle zwei Sekunden würde auf der Welt eine Frau unter 18 gezwungen, zu heiraten, alle zwei Sekunden würde eine Frau gegen ihren Willen schwanger, machte Jemima Dennis-Antwi aus Ghana den Zuhörerinnen bewusst und forderte: „Jede Schwangerschaft sollte freiwillig sein, eine Frau sollte sicher sein, dass sie die Schwangerschaft überlebt, und sie sollte das Leben leben, das sie leben will.“

In der Industrieausstellung konnten Hebammen eine zum Schwangerschaftsabbruch entwickelte spezielle Absaugpumpe für 25 Dollar erwerben – mit den dazu gehörigen sterilen Kathedern in verschiedenen Größen.

Menschenwürde

Die Veranstaltung „Humans rights – women’s choices“ „Menschenrechte – Wahlmöglichkeiten von Frauen“ wurde von Karen Guilliland geleitet, der Geschäftsführerin des Neuseeländischen Hebammenverbandes. Es war auffallend, wie häufig das Thema Menschenrechte und Wahlrecht der Frau in den Vorträgen und Veranstaltungen während aller Kongresstage immer wieder aufgegriffen wurde. Die Rechte von Frauen änderten sich nicht, nur weil sie schwanger seien, betonte Guilliland. Die Mutter sei als „Gastgeberin“ eine Einheit als Person. Der beste Weg zu einem gesunden Kind sei eine gesunde und stressfreie Mutter.

Die für Menschenrechte und in der Organisation Birthrights (www.birthrights.org.uk) überregional engagierte Anwältin Elizabeth Prochaska aus London hatte durch die Geburten ihrer beiden Kinder ihre Hebammen schätzen gelernt. Als eine von ihnen in Großbritannien durch einen Beckenendlagenprozess in Schwierigkeiten gekommen sei, habe sie sie vor Gericht vertreten und seitdem vielen Hebammen anwaltlich zur Seite gestanden. In ihrem Vortrag „Die Rolle der Gesetzgebung für eine bessere Versorgung von Frauen in der Mutterschaft“ bemängelte sie, die Gesetzgebung sei reaktiv – der Fokus liege auf Entschädigungen bei Schadensfällen und führe so zu einer „defensiven Medizin“. Die meisten GeburtshelferInnen hätten geringes Verständnis für die Rechte von Frauen und Kindern und fühlten sich vor allem für ihren eigenen Schutz verantwortlich. Eine Gesetzgebung, die sich an den Menschenrechten orientiere, müsse dagegen proaktiv sein, nicht reaktiv. Auch in einem Schadensfall ginge es um Menschlichkeit und Menschenwürde – auch für die Hebammen – dies sei die moralische und rechtliche Basis. Sie sprach an, dass viele europäische Länder – darunter das Gastgeberland Tschechien – Hebammen in ihrer Arbeit und Frauen in ihrer Selbstbestimmung als Mütter einschränkten. Artikel 3 der Menschenrechtskonvention lautete: „Niemand darf der Folter oder unmenschlicher oder erniedrigender Strafe oder Behandlung unterworfen werden.“ Viele Frauen erlebten geburtshilfliche Behandlungen als Missbrauch, prangerte Prochaska an. Den Routineeingriff Episiotomie brandmarkte sie als Genitalverstümmelung, als körperliche Misshandlung und Missachtung der Frau.

Hermine Hayes-Klein, amerikanische Anwältin und Gründerin der Organisation Human Rights in Childbirth (www.humanrightsinchildbirth.com) stellte sich in ihrem Vortrag der Frage „Sind wir vorangekommen oder zurückgefallen, die Menschenrechte für schwangere Frauen weltweit durchzusetzen?“ Die Müttersterblichkeit habe zwar von 376.000 Todesfällen im Jahr 1990 auf 293.000 Todesfälle im Jahr 2013 gesenkt werden können. Andererseits sei die Kaiserschnittrate weltweit rasant in die Höhe geschnellt durch profitorientierte Gesundheitssysteme. Der Zugang zu Hebammen sei in vielen Ländern der Welt eingeschränkt, gerade auch in vielen gut entwickelten Ländern, was die Hausgeburtshilfe angehe. Sie forderte das Recht der Frau auf Autonomie, Privatsphäre – auch gegenüber dem Partner – auf spirituelle und kulturelle Selbstbestimmung, auf eine gleichwertige Gesundheitsversorgung für alle ohne Diskriminierung. Die Geburt sei neben einem medizinischen vor allem auch ein sakrales Ereignis.

Mande Limbu, ebenfalls Anwältin aus den USA und Aktivistin der White Ribbon Alliance, sprach über „Die Menschenrechte in westlichen wie in afrikanischen Ländern und die verschiedenartigen rechtlichen Antworten in anderen Kulturen“. Sie berichtete von Fällen aus Afrika, wo Frauen von ihrer Hebamme geschlagen worden seien, sich zu mehreren ein Entbindungsbett hätten teilen müssen und keine Privatsphäre gehabt hätten. Sie forderte Respekt für die Würde von Frauen. Beispielsweise seien TBA (Traditional Birth Attendents) in Afrika meist nicht erlaubt. Viele Frauen wünschten eine Geburt bei sich zu Hause, hätten aber keine Hebamme für eine Hausgeburt. Sie müssten stattdessen ihre Familien verlassen und ein weit entferntes Krankenhaus aufsuchen, wo sie oft von männlichen Ärzten behandelt würden. Mande Limbu forderte ein Betreuungsmodell auf Basis der Menschenrechte für Hebammen und gebärende Frauen, das auf Partnerschaft, Vertrauen und gegenseitigem Respekt basiere.

Lesley Page, Gastprofessorin am Londoner King’s College und an der Universität Sydney in Australien, sah die Menschenrechte als fundamentalen Bestandteil professioneller Hebammenarbeit, sie seien keine Zugabe. Sie schilderte den Fall der ungarischen Hebamme Ágnes Geréb, die sich in Budapest nach Gefängnisaufenthalt und langem Hausarrest nun zwar wieder frei bewegen dürfe. Ihr sei es jedoch nicht erlaubt, schwangere Frauen zu treffen. Als der Prozess gegen sie lief, habe man während ihrer Präsidentschaft im Royal College of Midwives diskutiert, ob man eine Frau unterstützen könne, die nicht als Hebamme registriert sei. In Ungarn habe es aber – neben den Krankenhäusern mit ihren hohen Interventionsraten – kein System von Regulation und Registrierung für freie Hebammen gegeben. Sie verlangte, wenn etwas falsch gelaufen sei, eine Beurteilung des Schadensfalls außerhalb der Kriminalgerichtsbarkeit. Auch müsse die Justiz die spezielle Situation von Hebammen berücksichtigen, die nicht nach dem Mainstream arbeiteten. „Stop blaming midwives!“, forderte Lesley Page.

Das Hebammenwissen erweitern

In vielen wissenschaftlichen Vorträgen wurden aktuelle Studien zu geburtshilflichen Fragestellungen aus Hebammenperspektive vorgestellt. Geburtseinleitungen bei gesunden Frauen am und kurz nach dem „voraussichtlichen Geburtsdatum“ innerhalb der physiologischen Schwangerschaftsdauer von 42 Wochen war das Thema des Vortrags von Christiane Schwarz, einer der Referentinnen aus Deutschland. Sie sprach für eine Arbeitsgruppe von Hebammenwissenschaftlerinnen aus mehreren Hochschulen (Medizinische Hochschule Hannover, Hochschule für Gesundheit Bochum, Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften, Freie Universität Witten/Herdecke), die Daten von mehr als fünf Millionen Geburten aus der bundesdeutschen Perinatalerhebung von 2005 bis 2012 ausgewertet hatten. In diesem Zeitraum sei die Rate an Geburtseinleitungen und Kaiserschnitten signifikant gestiegen. Jedoch sei dieser Trend weder von einer geringeren Rate an perinatalen Todesfällen insgesamt, noch an Totgeburten begleitet worden. Nach Aussagen der Leitlinie zur Termin­überschreitung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) wäre dies allerdings zu erwarten gewesen. Stattdessen habe sich die Zahl der Neugeborenen erhöht, bei denen eine komplizierende Diagnose dokumentiert worden sei. Die Wissenschaftlerinnen folgerten daraus, dass bis zur Klärung der wirklichen Ursachen für fetale Todesfälle keine großzügige Indikation zur Geburtseinleitung am und über den errechneten Entbindungstermin gestellt werden sollte. Als Ursachen für fetalen Fruchttod würden seit Jahren in Studien unterschiedliche Risiken diskutiert. Die Terminüberschreitung oder gar echte Übertragung als Ursachen des intrauterinen Fruchttodes spielten – wenn überhaupt – eine untergeordnete Rolle. In zahlreichen Workshops konnten Hebammen ihr praktisches Wissen erweitern. Die Kompetenz, Beckenendlagen vaginal zu entwickeln, war ein gefragtes Thema mehrerer Veranstaltungen. Beispielsweise gab Betty-Anne Daviss aus Kanada ihr Wissen zum Geburtsmechanismus und den richtigen Handgriffen an mehr als 100 interessierte Hebammen weiter. Sie habe viel von Frank Louwen, Leiter der Geburtshilfe und Pränatalmedizin am Uniklinikum Frankfurt, gelernt – insbesondere über die Beckenendlage im Vierfüßlerstand. Beispielsweise „Frank’s nudge“, einen kleinen Stupser mit den Daumen in Höhe der beiden Schlüsselbeine, den Louwen zur Unterstützung des Austritts des Kopfes propagierte, wenn das Kind schon fast geboren ist. Weil das Wissen in dieser Geburtsposition noch so begrenzt sei, würde sie bei jeder Geburt alle Beobachtungen exakt notieren, um herauszufinden, ob es ein bestimmtes Muster gebe. Sie wundere sich über die Angst vor der vaginalen Beckenendlage, wo man doch heute mit Hilfe des Ultraschalls so viel vorab wissen könne.

Wiedersehen in Toronto

Wie immer bei solch großen Kongressen war man vom Reichtum der Angebote, der Flut neuer Informationen, der großen Industrieausstellung, den Ständen zur Selbstdarstellung verschiedener Organisationen und den vielen persönlichen Gesprächen in diesen fünf Tagen überwältigt. Diejenigen die nicht zum Kongress hatten kommen können, wurden über Twitter mit über 22.000 Tweets auf dem Laufenden gehalten. Immer wieder sah man Hebammen, die während der Vorträge Kurznachrichten in ihren Tablet-Computer eingaben.

Bei der Abschlussveranstaltung am Donnerstagmittag berührte die kleine filmische Zusammenschau aus den intensiven Eindrücken vom Kongress sicher jede Hebamme – spätestens beim Gesang der afrikanischen Hebammen, die sich vor Beginn des Kongresses mit Kolleginnen aus aller Welt im Prager Kampa Park getroffen hatten, um gemeinsam zu singen. Ihre unglaublichen Stimmen waren auf der großen Leinwand noch einmal mitreißend. Zum Abschluss luden die kanadischen Hebammen ebenfalls mit einer anrührenden gesanglichen Darbietung alle Hebammen zum nächsten Kongress 2017 nach Toronto ein. Der Kongress 2020 wird auf Bali in Indonesien stattfinden.

Vorgestellt
Der ICM (International Confederation of Midwives) unterstützt, repräsentiert und stärkt weltweit professionelle Hebammenverbände. Er vereinigt 116 Hebammenverbände aus 102 Nationen. Zusammen vertreten diese Verbände an die 300.000 Hebammen auf allen fünf Kontinenten. Hauptsitz des ICM ist in Den Haag in den Niederlanden. Alle drei Jahre trifft sich der „Council“ in voller Besetzung für vier Tage unmittelbar vor jedem Kongress – ein Rat, zu dem jeder der 116 Verbände zwei Delegierte entsendet. Dort werden unter anderem Positionspapiere, Statements, Leitlinien und Hebammenstandards verabschiedet.

Nach Ende des ersten Weltkriegs war der ICM 1919 in Antwerpen in Belgien gegründet worden. Bereits zuvor hatte es Bemühungen von Hebammen gegeben, sich zusammenzuschließen und auszutauschen, beispielsweise bei einem internationalen Hebammenkongress in Berlin mit mehr als 1.000 Teilnehmerinnen im Jahr 1900. Der ICM hat die Vision einer Welt, in der jeder gebärenden Frau Hebammenbetreuung für sich und ihr Kind zur Verfügung steht.

Weitere Informationen finden sich unter www.internationalmidwives.org.

Romantischer hätte meine Ankunft in der mittelalterlichen Kleinstadt vor den Toren Dresdens nicht ausfallen können: Im Vollmond unter Sternenhimmel und einigen dramatisch beleuchteten Wolken lag die hoch aufragende illuminierte Burg Stolpen vor mir. Schon als Kind hatte ich von meinen Dresdner Großeltern gehört, dass dort die schöne ehemalige Geliebte August des Starken, die Gräfin Constantina von Cosel vor 200 Jahren fast 50 Jahre lang bis zu ihrem Tod als alte Frau gefangen gehalten worden war – sie war durch zu viel Eigenständigkeit in Ungnade gefallen.

Ganzheitliche Annäherung

Die Tagung der ISPPM fand im Hotel „Goldener Löwe“ am großen mittelalterlichen Marktplatz statt, umgeben von liebevoll restaurierten Häusern. An die 100 TeilnehmerInnen versammelten sich in den vier Tagen im großen Veranstaltungssaal, um in interdisziplinärem Austausch über das gesellschaftlich wie medizinisch brisante Thema „Kaiserschnitt“ aus pränatalpsychologischer, körper- und psychotherapeutischer sowie geburtshilflicher Sicht zu reflektieren. Vorwiegend aus Deutschland kamen die TeilnehmerInnen, manche waren auch aus anderen Ländern wie Österreich, Italien, Großbritannien, der Türkei oder Israel angereist – eine der ReferentInnen kam sogar aus den USA.

Die Hebammen als Praktikerinnen der Geburtshilfe waren – anders als bei manchen früheren Tagungen der ISPPM – diesmal mit einem Anteil von etwa einem Drittel gut vertreten, neben PsychotherapeutInnen, (Frauen-)ÄrztInnen, HeilpraktikerInnen und VertreterInnen anderer Berufsgruppen, die sich hier mit den vorgeburtlichen Einflüssen, der Bedeutung der Geburt und der ersten Lebenszeit für die weitere Entwicklung auseinandersetzen wollten. 26 ReferentInnen boten mit etwa 20 Vorträgen und 11 Workshops spannende Impulse, um auf die weit reichende Bedeutung des Kaiserschnitts zu schauen: in einer systematischen Annäherung aus multiprofessioneller Sicht, der Beleuchtung und Vertiefung unterschiedlichster Aspekte der Kaiserschnittgeburt und Anregungen zur Prävention. Auch die Vorführung des australischen Dokumentarfilms „The face of birth“ der beiden Filmemacher Kate Gorman und Gavin Banks stand auf dem Programm, der das Recht von Frauen thematisiert, über den Geburtsort ihrer Kinder frei entscheiden zu können.

Den Kaiserschnitt gibt es nicht …

Der Frauenarzt und Geburtshelfer Dr. Sven Hildebrandt, der als Präsident der ISPPM in seinen Heimatort Stolpen eingeladen hatte, führte einfühlsam mit großer integrierender Aufmerksamkeit und Würdigung für alle Anliegen, Verdienste und Positionen durch die Tagung. Dabei behielt er in seinen Überleitungen und Resümees immer ein Ziel im Auge: die bestmögliche Geburt für Mutter und Kind und eine respektvolle, heilsame Begleitung, auch wenn sich nicht alles optimal entwickelt hat. Es gebe nicht den Kaiserschnitt, betonte er in seinem Eröffnungsvortrag, sondern mindestens vier Grundtypen von Geburtsszenarien, bei denen eine Spontangeburt des Kindes oft nicht möglich erscheine: ein Kaiserschnitt zur Rettung des Kindes aus einem intrauterinem Notzustand oder zu seiner Rettung aus einer destruktiven Geburtskrise, aus geburtshilflicher Risikoabwägung, beispielsweise bei einer Beckenendlage, oder auch ohne medizinische Notwendigkeit, bei einem seelischen Trauma als Hintergrund. Nicht den Kaiserschnitt als geburtshilfliche Methode in Frage zu stellen, sei Aufgabe der Tagung, sondern die zu Grunde liegenden Dynamiken hinsichtlich präventiver und therapeutischer Ansätze und individueller früher und später Nachbetreuung zu beleuchten.

Die Hebamme und Gesundheitswissenschaftlerin Christiane Schwarz aus Schellerten bei Hildesheim entwickelte abends in ihrem Festvortrag zwei Szenarien: „Wie könnte eine Welt mit 50 Prozent Kaiserschnittkindern aussehen? Wie könnte eine Welt mit 90 Prozent interventionsfreier Geburt aussehen?“ Etliche ReferntInnen bezogen sich in den nächsten Tagen auf ihre Gedanken. Die US-amerikanische Physikerin Jane English aus Vermont beschrieb in ihrem Vortrag „Stories from a Journey through a Different Doorway“ bewegend aus dem Blickwinkel der Betroffenen ihr eigenes Suchen als selbst Sectiogeborene, der die Erfahrungen von Wehen fehlten.

Die Hebamme, Ethnologin und Journalistin Dr. Angelica Ensel aus Hamburg beleuchtete in ihrem Vortrag „Wer das Ende verstehen will, muss auf den Anfang schauen. Von der Macht der inneren Bilder“ die inneren Vorstellungen, die jede Frau mit in ihre Geburt hineinnimmt. Der Einbildungskraft, wenn ein Bild sich „einkörpere“ und seine Wirkungen entfalte, sei in früheren Zeiten eine große Wirkmacht zugeschrieben worden. Eine hohe Bedeutung maß Ensel deshalb der Schwangerenvorsorge bei, die als Übergangsbegleitung und Sozialisationsprozess prägend für das Entwickeln innerer Bilder von der Geburt sei. Schwangere Frauen würden in der sensiblen Phase des Übergangs nach Orientierung suchen und seien leicht zu irritieren. Ultraschallbilder könnten stärken oder irritieren. Der dabei meist vorherrschende Überwachungs- und Kontrollblick bringe die Schwangere in eine passive Haltung und spiegele die Ohnmacht der Begleitenden.

Ressourcenorientierter Blick

Als Beispiel für einen ressourcen­orientierten Blick bei der Ultraschalluntersuchung regte der Frauenarzt und Psychotherapeut Dr. Rupert Linder aus Birkenfeld bei Pforzheim an, beispielsweise die Speckschicht des Kindes zu messen. Der Geburtshelfer, der lange Zeit auch Hausgeburten begleitet hatte, erläuterte in seinem Vortrag „Die Vermeidung unnötiger Kaiserschnitte“ die ganzheitlichen medizinisch-psychotherapeutischen Ansätze seiner Praxis.

Die aktive und streitbare Seniorin unter den Hebammen, Eva-Maria Müller-Markfort aus Ahlen, Präsidentin des Deutschen Fachverbands für Hausgeburtshilfe (DFH) und Pränatalpsychologin, begann ihren Vortrag mit einem Appell an die Hebammen: „Sie haben schwere Jahre vor sich – kämpfen Sie!“ Als sie ihre Ausbildung an der freien Universität Brüssel Anfang der 1960er Jahre absolvierte, habe von den 69 Frauen, die sie damals bis zum Examen betreute, eine einen Kaiserschnitt erhalten. Sie betrachte den rasanten Anstieg der Kaiserschnittrate mit Sorge und sehe darin auch eine Gefahr für die Autonomie der Frau. „Ob unsere Gesellschaft starke autonome Frauen nicht will?“, fragte sie in ihrem Vortrag unter dem Titel „Der transgenerationale Kaiserschnitt – Fluch oder Chance?“. Immer sichtbarer würden die Folgen, die aus dem Verlust sowohl auf Seiten der Frauen resultierten, aus eigener Kraft gebären zu können, als auch aus der verlorenen Chance für das Ungeborene, sich selbst seinen Weg durch den Geburtsweg hindurch in die Freiheit zu erarbeiten – so wie es der evolutionären Bestimmung entspräche. Sie stellte die psychotherapeutische Methode des „Katathymen Bilderlebens“ vor, mit der durch innere Bilder einer Vorprägung entgegengewirkt werden könne. Denn Kaiserschnitt werde von der Mutter manchmal auf die Tochter „vererbt“, unter Umständen bereits in der dritten Generation.

Fragwürdiges Experiment

Etwas irritierend war der Vortrag „Prevention of cesarean: babies can help“ – Results of an Experimental Scientific Research and new lights on the prenatal experience“, zu Deutsch: „‚Dem Kaiserschnitt vorbeugen: Babys können helfen’ – Ergebnisse experimenteller wissenschaftlicher Forschung und vorgeburtliches Erleben in einem neuen Licht“. Darin stellte die Vizepräsidentin der ISPPM, Gabriella Ferrari aus Italien ihre Untersuchungen vor, die sie bei einem Forschungsprojekt an der Universität Parma angestellt hatte. Sie zeigte dafür ein Video, mit dem sie belegen wollte, dass bestimmte Zuwendungen der Eltern gegenüber ihrem ungeborenen Kind zu entsprechenden imitierenden Antworten führten. Dazu wurden in einem Teil des Videobildes die Eltern gezeigt, die in einer Versuchssituation mit ihrem Ungeborenen Kontakt aufnehmen sollten. Beispielsweise sollten Väter ihr Kind über die Bauchdecken küssen. Als Bild im Bild war ein anderes Video integriert von Aufzeichnungen angeblich gleichzeitiger Ultraschallaufnahmen. Darauf waren dann Bewegungen des Kindes zu sehen, die als dessen Reaktion auf die Aktionen seiner Eltern zugeordnet worden waren.

Auch wenn diese Zusammenhänge, die hier bewiesen werden sollten, wünschenswerte und naheliegende Gedanken sind, konnte das gezeigte Video keine Überzeugungskraft mit wissenschaftlichem Anspruch entwickeln. Unterlegt mit manipulativ eingesetzter Musik blieb der Zuschauer auch hinsichtlich der behaupteten Synchronizität völlig auf sein „Glauben müssen“ angewiesen. Jede/r, der/die ein einfaches Videoschnittprogramm beherrscht, könnte ein solches Video aus Aufzeichnungen von Ultraschalluntersuchungen und separat aufgenommenen Situationen mit den Eltern montieren. Sicher lohnt es sich, auf diesem Gebiet weiter und noch präziser wissenschaftlich zu forschen und die Zusammenhänge der Dialoge zwischen Eltern und ihren Ungeborenen in eindeutiger Zuordnung auch für die Außenwelt nachvollziehbar zu machen. Auch für den weiteren Aspekt ihres Vortrags, die Früherziehung an Schulen zur Bedeutung der vorgeburtlichen Zeit, wäre ein solches Sichtbarmachen der Zusammenhänge sicher wertvoll.

Sprünge ins Unbekannte

Nicht nur die ansonsten erstklassigen Vorträge trugen zum inspirierenden Klima der Tagung bei. Auch beim Austausch zu den Vorträgen befruchteten sich die unterschiedlichen Blickwinkel der verschiedenen Berufsgruppen. Der Psychotherapeut und langjährige ehemalige Präsident der ISPPM Dr. Ludwig Janus meldete sich zu Wort mit seiner Idee, es müsste eine Zeitschrift „Geburt“ ins Leben gerufen werden, als gemeinsame Fachzeitschrift für alle an der Geburt und ihren Folgen beteiligten Berufsgruppen.

Zwischen den Vortragsblöcken sorgten der Gesang der Heilpädagogin Ingeborg Mara Hecking in der Begegnung mit dem Musiker und Psychotherapeuten Florian Noack durch ihre teilweise archaischen, experimentellen Darbietungen dafür, dass neben dem Intellekt auch die seelischen Innenwelten angerührt wurden. Sie gaben der Tagung einen wirkungsvollen künstlerischen Rahmen.

Die Tagung wurde auch belebt durch zwei gemeinsame Spaziergänge der Tagungsteilnehmer: zunächst zu einem Platz am Fuße der nahe liegenden Burg, zu den „Stolpener Orgelpfeifen“. Die Burg war in früheren Zeiten auf einem Berg hoch aufragender Basaltsäulen errichtet worden. Sven Hildebrandt erläuterte, dass das vulkanische Gestein vor 25 Millionen Jahren entstanden sei. Vor dem Hintergrund dieser erdgeschichtlichen Dimensionen und begleitet mit einer Darbietung der Musiker, regte Hildebrandt an, sich mit einem „Sprung über den Fluss“ der Übergangsphase der Geburt anzunähern – einer häufigen Quelle von Geburtsstillständen und Kaiserschnittgeburten. Viele TagungsteilnehmerInnen nutzten diesen Sprung von einer Erhöhung in eine übersichtliche Tiefe mit einer Mischung aus spielerischem Humor und manchmal ernsterer persönlicher Bedeutung: die innere Überwindung für das Unbekannte zu wagen, umringt und ermutigt von der Gruppe, manchmal mit einer helfenden Hand an der Seite.

Ein zweiter Spaziergang führte am nächsten Tag ins Innere des Burghofs, wo Hildebrandt beschrieb, wie der enge Basaltbrunnen zentimeterweise in jahrelanger harter Arbeit von jeweils einem Menschen in das harte Gestein gemeißelt worden war, um eine unabhängige Wasserversorgung für die Burg zu sichern. Er führte die 84 Meter Tiefe des Brunnens eindrücklich vor, als er einen Krug voll Wasser entleerte: Nach erstaunlich langer Zeit war für die Umstehenden das Auftreffen unten auf der Wasseroberfläche zu hören, der Himmel spiegelte sich plötzlich in den Lichtreflexen des unruhigen Wassers – auch dies eine anschauliche Symbolik. Dagegen bot sich ein wenig weiter ein atemberaubender Rundblick von oben in die weite sächsische Landschaft. Hier versammelten sich alle TeilnehmerInnen in einem großen Kreis und trugen die persönlichen Impulse und Gedanken zusammen, die sie zum verantwortungsvollen Umgang mit dem Kaiserschnitt mit nach Hause nehmen wollten.

Epidemie des Kaiserschnitts

Wieder zurück präsentierte als letzten krönenden Abschluss die Rektorin der Universität Leipzig, Prof. Dr. Beate Schücking in ihrem tiefsichtigen Vortrag „Die sozialpolitische und kulturelle Dimension der Kaiserschnittgeburt – Gesundheitsförderung bei Vermeidung und gesundheitsfördernder Umgang mit Menschen, die mit einem Kaiserschnitt konfrontiert waren“. Schücking erläuterte fünf grundsätzliche Thesen zum Kaiserschnitt. Das Argument, der Kaiserschnitt sei eine medizinische Errungenschaft, die für Mutter und Kind heute besser verträglich sei als noch vor Jahrzehnten und Jahrhunderten, analysierte sie kritisch. Sie selbst sei damit groß geworden, bekannte die Ärztin und Gesundheitswissenschaftlerin, dass ein Kaiserschnitt ein gefährlicher Eingriff sei und deshalb sparsam eingesetzt werden solle. Auch heute gelte aus evidenzbasierter, gesundheitswissenschaftlicher Perspektive, dass eine Sectiorate unter zehn Prozent für eine gute Geburtshilfe stehe. Der steile Anstieg der Kaiserschnittrate seit den späten 90er Jahren sei eine Epidemie, die mit wirtschaftlichen Bedingungen der Fehl- und Überversorgung zu tun habe. „Ärzte und Hebammen wissen oft nicht genug über den Kaiserschnitt und die damit verbundenen Belastungen für Mutter und Kind sowie auch für nachgeborene Geschwisterkinder.“ Er habe auch demografische Auswirkungen: Frauen, die bei der ersten Geburt eine Sectio erhalten hätten, bekämen anschließend weniger Kinder, nachfolgende Schwangerschaften seien häufiger nicht intakt. Auch gewünschte Schwangerschaften stellten sich seltener ein. „Von der deutlich niedrigeren Geburtenrate von Frauen mit einem Kaiserschnitt wissen die Politiker nicht!“, wies Schücking auf diesen wichtigen gesundheitspolitischen Aspekt hin.

Die Auswirkungen der Vorteile einer physiologischen Geburt seien im Gegensatz zur Pathologie nicht ausreichend erforscht. In ihrer letzten These setzte sich Schücking mit den Profiteuren der Kaiserschnittepidemie auseinander: Nicht die Ärzte profitierten von der Sectio, sondern die Klinikbetreiber, da eine zeitlich planbare Sectio nicht so personalintensiv sei und ökonomische Vorteile biete. Sie forderte, die Krankenkassen müssten umfassender informiert sein, welche Nachteile ihre Versicherten davon hätten. Als Nachteile für die Hebammen und Ärzte sah sie einen Verlust von Fertigkeiten, beispielsweise der professionellen Fähigkeiten bei der Entwicklung von Kindern aus Beckenendlage. Dies sei über Jahrhunderte angesammeltes geburtshilfliches Handwerk. Als positives Beispiel, dass es auch heutzutage noch anderes gehe, verwies sie auf die skandinavischen Länder. Die Uniklinik Bergen in Norwegen weise eine Sectiorate von elf bis zwölf Prozent auf. „Warum wird die Epidemie so wenig bekämpft?“, fragte sie zum Abschluss: „Warum gibt es in Deutschland so wenig Initiativen gegen die ansteigende Sectiorate?“ Die gesundheitliche Versorgung werde nicht nachhaltig geplant. Erst seit kurzem gebe es Gesundheitsziele. Es werde zu wenig sichtbar gemacht, welche Langzeitfolgen zurückblieben.

Fruchtbarer Rahmen

Die Tagung hinterließ auf dem Heimweg am frühen Nachmittag ein erhebendes Gefühl aus starken Eindrücken und Nachgedanken. Neben dem offiziellen Programm hatte sie einen fruchtbaren Rahmen für intensive Gespräche nebenher und interessante neue Kontakte geschaffen. Schon lange habe ich mich nicht mehr so in allen Bereichen rundum beschenkt gefühlt: durch die fachlichen Anregungen, das menschliche Miteinander und das Mitschwingen der inneren Gefühlswelten.

Während der wenigen sonnigen Vorfrühlingstage, in denen sich der lichtärmste Winter Anfang März vor seinem extrakalten Nachklang kurz verabschiedet hatte, trafen sich Hebammen, ÄrztInnen und VertreterInnen anderer Berufsgruppen aus sieben Nationen in Mannheim. Die 1.950 TeilnehmerInnen aus 7 europäischen Ländern waren der Einladung von Dr. Ansgar Römer zu „Geburtshilfe im Dialog“ und „TCM im Dialog“ in das Congress Centrum Rosengarten gefolgt. Die beiden internationalen Kongresse liefen parallel: Für jeweils 159 Euro (Frühbucher) beziehungsweise 185 Euro (Normalpreis) bekam man hochkarätiges, abwechslungsreiches Programm an zwei Tagen geboten, Kaffeepause und Mittagessen inklusive. Mit dem Kombiticket (219 Euro Frühbu­cherpreis / 245 Euro normal) konnte man beide Veranstaltungen besuchen. In einer umfangreichen Ausstellung auf zwei Ebenen zeigten 100 Firmen und Sponsoren ihre Produkte und Neuigkeiten. Zur Begrüßung holte Römer das große Organisationsteam aus Kursleiterinnen von Pro Medico und den Schülerinnen der Hebammenschule Speyer auf die Bühne und bedankte sich für das außerordentliche Engagement, diesen riesigen Doppelkongress auf die Beine zu stellen.

Die Vorträge der 50 ReferentInnen beider Kongresse waren auf vier Säle verteilt. So hatte man die Qual der Wahl und zwischen den Vorträgen gab es unruhige Wanderungsbewegungen. Dafür waren die Säle großzügig bestuhlt, mit Tischen – zum Mitschreiben sehr bequem. Die Vorträge wurden auch aufgezeichnet und als DVDs angeboten. Das Schema war klar strukturiert: 35 Minuten Vortrag und 20 Minuten Dialog mit dem Publikum. Auf diese Weise kamen viele Stimmen aus der alltäglichen Praxis zu Gehör.

Zur Begrüßung zitierte der gut gelaunte Gastgeber Dr. Römer die Mail einer Hebamme, die sich zurzeit in den USA aufhält und die dortige Geburtshilfe kennengelernt hat: „Wir klagen auf hohem Niveau – die Geburtshilfe ist in Deutschland gar nicht so schlecht!“ Prof. Dr. Marc Sütterlin, Direktor der Universitätsfrauenklinik Mannheim, die als Mitveranstalter firmierte, warnte in seinem Grußwort, ein gestörter Dialog erhöhe das Risiko in der Geburtshilfe und beeinträchtige das Wohlbefinden der Gebärenden. Stattdessen sollten Mut und Vertrauen von Schwangeren und Gebärenden in ihre eigenen Kräfte gefördert werden.

Wahrscheinlichkeit oder Wirklichkeit

Nach dem letztjährigen Kongress hatte sich das Publikum in den Evaluationsbögen Prof. Dr. Barbara Duden gewünscht. „Sie wird heute hier sein!“, kündigte Römer die erste Vortragende unter großen Applaus an. Mit ihrem Einführungsvortrag „Kann die Hebammenkunst Risikomedizin und Rationalisierung in der Geburtshilfe überleben?“ setzte die emeritierte Professorin am Institut für Soziologie und Sozialpsychologie der Leibniz Universität Hannover einen kräftigen Akzent. Dass die Kategorie „Risiko” in die Vernunft des Tuns aufgenommen worden sei, stehe einem abwartenden Handeln diametral entgegen, das beobachtend die körperliche Arbeit der Gebärenden unterstütze. Einem Handeln, das Vertrauen in die Natur der Frau habe und sich auf das diagnostische Können der Hebamme verlasse – das auf ihrer Einsichtsfähigkeit vor Ort beruhe. „Mich treibt die Sorge um, dass das Risiko das geburtshilfliche Können von Hebammen von innen her zerstört.“ Da das Risiko nichts Wirkliches, sondern bloß Mögliches aussage, lasse es sich in der Physis der Gebärenden nicht vorfinden. Damit werde die Diagnose, die früher eine begründete jeweils aktuelle Kenntnis über den Zustand der Gebärenden und ihres Kindes gewesen sei, heute durch eine Spekulation ersetzt. Sie sei umso bedeutsamer, wenn gar nichts vorliege, also keine reale Gefahr das Handeln der Hebamme wirklich fordere und orientiere. Eine „fiktionale Zukunft “ werde in die Gegenwart projiziert und sei bestimmend für das Handeln. Die kritischen Überlegungen der Körperhistorikerin wurde zum Referenzpunkt für die weiteren Vorträge – die den Aspekt des geburtshilflichen Risikos häufig zum Thema hatten.

Mit ihrem Vortrag „Geburtshilfe als Risikomanagement? – Hebammen und Ärzte zwischen persönlicher Zuwendung, statistischer Prädiktion, Angst vor Fehlern und Entscheidungszwängen“ schloss die Biologin und Philosophin Dr. Silja Samerski von der Carl von Ossietzky Universität Oldenburg direkt daran an. Die Mutter von zwei Kindern bekannte: „Ich habe Hebammen viel zu verdanken!“ Sie beklagte in ihrem Vortrag einen „Verlust der Wirklichkeit durch eine Vorherrschaft der Statistik“. Heute strebe man ein „Shared decision making“ an: Basierend auf der geburtshilflichen Evidenz solle die schwangere Frau eine informierte Entscheidung treffen. Damit würde die persönliche Urteilsfähigkeit der GeburtshelferInnen, der Hebammen untergraben. Darüber, ob sie nach einem vorzeitigen Blasenspruch noch mehrere Tage abwarten wolle oder nicht, könne eine Schwangere keine informierte Entscheidung treffen. Sie habe ohnehin nur die Wahl zwischen vorgefertigten Optionen. Samerski stellte auch die Informationsgrundlagen in Frage: In der Wissenschaft würden viele Interessenkonflikte der Akteure über Studien ausgetragen. „Nur wenige Institute haben überhaupt genug Geld, um notwendige Studien durchzuführen!“ Meist würden in Studien nur bestimmte Kohorten einbezogen, die nicht repräsentativ seien. In jedem Fall könnten statistische Aussagen nur über Gruppen gemacht werden – das Individuum gehe darin unter und werde zum statistischen Konstrukt. Die Evidenzbasierte Medizin könne keine Einzelfallentscheidung begründen. Im Begriff „Entscheidung“ liege das Trennende – zwischen dem Normalen und dem Pathologischen. Früher wurde fachlich geurteilt – heute haben die Frau zu wählen. So wie sich der Entscheidungsprozess und die Entscheidungslogik seit den 1970er Jahre bis heute geändert habe, fürchte sie eine „Vergleichgültigung“ in der Geburtshilfe – die ExpertInnen seien nicht mehr verantwortlich für die Wahl der Frau. In der anschließenden Diskussion sagte sie offen: „Ich wäre nicht zu einer Hebamme gegangen, bei der ich zwischen Zahlen und Optionen zu wählen gehabt hätte – als Mutter kriege ich ein Kind!“

Praxisnahe Vorträge von Hebammen

Die Vorträge von Hebammen waren allesamt sehr praxisnah auf hohem Niveau. Über „Gewalterfahrung und die Auswirkungen auf Schwangerschaft und Geburt“ referierte die freiberufliche Hebamme Renate Mitterhuber, MSc, aus Wien. „Risikomanagement in der Geburtshilfe – Lässt sich damit Pathologie vermeiden?“ beantwortete Cäcilie Fey, leitende Hebamme an der Universitätsfrauenklinik Freiburg. „Problematik Blasensprung: Hinlegen und Liegendtransport – Evidenzbasierte Vorgehensweisen?“ fragte Claudia Oblasser, M.A., aus Krems. Die Berliner Hebamme Lisa Fehrenbach erläuterte in ihrem Vortrag „Stillen ist mehr als Muttermilch­ernährung – Aktuelles Wissen über die Eigenschaften der Muttermilch und der Forschung zur Frühförderung.“ „Die Beckenmitte! Mittel- und Drehpunkt im Geburtsgeschehen – Beugung, Drehung und Widerstand, den physiologischen Geburtsmechanismus richtig verstehen“, erklärte Moenie van der Kleyn, Leiterin des Studiengangs „Heabmmen“ an der Fachhochschule Graz.

Dr. phil. Elisabeth Kurth, Hebamme und Pflegewissenschaftlerin am Institut für Hebammen an der Hochschule für Angewandte Wissenschaften Zürich, präsentierte eine wissenschaftliche Bedürfnisanalyse bei Eltern nach der Geburt. Ihr Vortrag hieß: „Völlig unerwartet – Der Stress im Wochenbett!“ Heute sei für viele Eltern ihr erstes Kind das allererste Baby, mit dem sie Kontakt hätten. Einer der Stressoren sei für sie, dass Fachpersonen alle etwas anderes sagten – manchmal drei verschiedene Meinungen. Ein weiterer Stressor sei zu wenig Schlaf und eine unzureichende Ernährung durch Überforderung: Die Eltern hätten plötzlich umfassend für ihr Kind zu sorgen, so dass sie nicht mehr für sich selbst sorgen würden. Ein Segen sei es, wenn Großeltern oder andere befreundete Familien sie in dieser Zeit zwei Wochen oder länger bekochen würden. Die Mutter eines „Schreibabys“ hatte ihr beschrieben, wie hilfreich es gewesen sei, als ihr Vater mehrmals in der Woche einen Rucksack voll gekochten Essens vorbei gebracht habe. Eltern müssten sich manchmal erst eingestehen und nach außen signalisieren, dass Hilfe erwünscht sei. Traditionell sei in vielen Gesellschaften Unterstützung der Wöchnerin vorgesehen. Beispielsweise sei es im Schweizer Emmental auf Bauernhöfen Tradition gewesen, dass in der Wochenbettzeit eine „Anwärterin“, eine Haushaltshilfe, eingestellt worden sei. „Eine faule Wöchnerin ist ein Segen für die Familie“, gelte dort als alte Volksweisheit. Wie die professionelle Betreuung im Wochenbett organisiert werden sollte? Kurth empfiehlt zum einen eine Casemanagerin – eine Vertrauensperson, die die Übersicht hat. Dann seien eine gute interprofessionelle Vernetzung wichtig und eine Schnittstelle, wohin sich Eltern wie Professionelle wenden könnten. Hausbesuche hätten eine hohe Bedeutung: Sie verringerten die Rate der Wochenbettdepressionen. Ideal seien eine täglich 24 Stunden abrufbare Hilfe, vernetzte Angebote – leider würden Hebammen und ÄrztInnen hier nicht ausreichend zusammenarbeiten – und gebündelte Informationen vor der Geburt.

In Basel und Umgebung habe man das Wöchnerinnenprojekt „Family Start“ ins Leben gerufen. Leistungsverträge mit den regionalen Geburtskliniken finanzierten eine 12-Stunden-„Helpline“, auch ein Hebammennetzwerk sei gegründet worden. Der praxisnahe Vortrag zu dem innovativen Projekt entfachte eine lebhafte Diskussion mit dem Publikum.

Hausgemachte Notfälle?

Den acht Vorträgen von Hebammen standen 14 ärztliche Vorträge gegenüber – allesamt spannend zu wichtigen aktuellen geburtshilflichen Fragen, dennoch ein massives Ungleichgewicht für einen ausgewogenen Dialog der Professionen, zumal das Gros der Teilnehmenden (75 Prozent) beim Kongress zur Berufsgruppe der Hebammen gehörte – darunter auch 20 Prozent Hebammenschülerinnen beziehungsweise -studentinnen.

Dr. Sven Hildebrandt vom Dresdner Geburtshaus, der Frauenarzt- und Hebammenpraxis Bühlau und Präsident der Internationalen Gesellschaft für prä- und perinatale Psychologie und Medizin (ISPPM), freute sich, dass er an seinem ersten Arbeitstag an der Hochschule Fulda zum Antritt der Vertretungsprofessur am Studiengang Hebammenkunde einen Vortrag vor diesem großen engagierten Publikum halten durfte. „Der geburtshilfliche Notfall zwischen schicksalhaft und hausgemacht. – Unser Platz in einer neuen Geburtskultur“ war sein Thema. Die Rate der wirklich ungestörten Geburten sei verschwindend gering. Viele Interventionen würden Geburtshelfer gar nicht wahrnehmen: Beispielsweise sei die Braunüle im Arm der Gebärenden ein Signal einer vorweggenommenen Pathologie. „Wir müssen uns den Zahlen stellen“, kommentierte er differenziert aufgeschlüsselte Sectioraten: Gegenüber 30 Prozent in Deutschland stünden 15 Prozent in den Niederlanden. Sachsen habe mit 23,2 Prozent die niedrigste Rate unter den deutschen Bundesländern – Dresden liege noch niedriger – das Saarland habe mit 38,2 Prozent die höchste Rate. Die hohe Kaiserschnittrate sei auch Ausdruck eines restriktiven Schutzverhaltens der Geburtshelfer. Als Gutachter für Hebammen wisse er, wie schnell der Vorwurf der fahrlässigen Tötung im Raum stehe.

Hildebrandt forderte, dass die Geburtshilfe von wirtschaftlichen Zwängen befreit werden müsse. Wenn Kinder im umfassenden Sinne „heil“ geboren würden, wirke das ein Leben lang. Schon mit geburtshilflichen Begriffen müsse man achtsamer umgehen: Statt Austreibungsperiode sei Durchtrittsperiode angemessener, Schwangerenbetreuung passender als Schwangerenvorsorge. Ein regelmäßiges Training von Szenarien geburtshilflicher Standardsituationen im gesamten Team sei ebenso notwendig, wie gemeinsame einrichtungsinterne Handlungsleitlinien oder auch ein effizientes Fehlermanagement. „Jeder Eingriff in den naturgegebenen Geburtsvorgang bedarf einer Entscheidung nach evidenzbasierten Grundlagen“, schloss Hildebrandt.

Zu „Karzinomerkrankung in der Schwangerschaft – Schwangerschaft nach einer Tumorerkrankung. Was sollten Hebammen und FrauenärzteInnen dazu wissen?“ referierte sehr bewegend und fachlich informativ Prof. Dr. Klaus Friese, Direktor der Kliniken und Polikliniken für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München. Manches Karzinom würde erst in der Frühschwangerschaft entdeckt, dann stünde häufig ein Schwangerschaftsabbruch im Raum aus Angst, dass das Ungeborene die lebensnotwendige Therapie der Mutter nicht unbeschadet überstehe. Man könne jedoch in den meisten Fällen eine geeignete Krebsbehandlung finden, mit der sie ein gesundes Kind austragen könne, ohne sich selbst zu gefährden.

„Maternale Adipositas – Ein zunehmendes Problem in der Geburtshilfe. Konsequenzen für Mutter und Kind“, betrachtete Prof. Dr. Frank Louwen, Leiter des Schwerpunkts Geburtshilfe und Perinatalmedizin an der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der J.W. Goethe Universität Frankfurt. Für das ungeborene Kind sei die bedrohliche Zunahme des Diabetes Mellitus Typ II eine Gefahr. Es erwerbe sich intrauterin lebenslange Gesundheitsprobleme durch eine fetale Programmierung. Noch vor zwölf Jahren habe der Typ II als Altersdiabetes gegolten, in den USA überhole er heute bereits Typ I. Gerade bei dieser Problematik habe man durch intensive Betreuung in der Schwangerschaft mit fundierter Ernährungsberatung eine große Chance, die Gesundheit des Ungeborenen langfristig zu schützen.

Wärme für Frühgeborene

Zweifellos der Höhepunkt des Kongresses war der Vortrag der ehemaligen Neonatologin am Mautner Markhofschen Kinderspital in Wien, Dr. Marina Marcovich. Heute ist sie als niedergelassene Fachärztin für Kinder- und Jugendheilkunde in eigener Praxis tätig. Zum Thema ihres Vortrags „Das Problem Frühgeburten! Das Konzept der sanften Behandlung Frühgeborener“ ergänzte Marina Marcovich das Motto: „Don’t be part of the problem – be part of the solution“. Anders als viele Vortragende, verzichtete die Kinderärztin auf aufwändige Präsentation und Rhetorik. In einem schlichten Vortrag erzählte sie bewegend von ihrer Zeit als Neonatologin und der Entwicklung einer neuen Art und Weise, Frühgeborene und deren Eltern zu unterstützen. Sie beschrieb, dass Menschen schon in früheren Zeiten erfinderisch waren, um Frühgeborenen gute Bedingungen zum Überleben zu schaffen. Beispielsweise sei aus dem 14. Jahrhundert überliefert, wie ein 1.600 Gramm leichtes Frühgeborenes überlebte, das in den Körper eines Schafes gelegt worden sei und so habe warm gehalten werden können. Jeden Tag sei erneut ein Schaf als Wärmequelle für das kleine Kind geschlachtet worden, das auf diese Weise gerettet worden sei. Auch gebe es Berichte, wie Frühgeborene in Schuhschachteln am Ofen überlebt hätten.

Sie habe Ende der 1970er Jahre die Eltern auf ihrer neonatologischen Station nicht länger aussperren wollen, sondern sie zu ihren Kindern gelassen und in die Pflege einbezogen. Durch die sanfte Pflege sei beispielsweise der Sauerstoffbedarf der Frühgeborenen gesenkt worden, was zu einer Verminderung von Komplikationen und damit auch der gesundheitlichen Schäden und der Sterblichkeit geführt habe. Dennoch sei sie von ihren etablierten Kollegen bei einem Vortrag über den neuen Weg an ihrer Klinik ausgepfiffen waren. „Aufhören, aufhören!“, hätten sie gerufen. Gerichtliche Auseinandersetzungen folgten, in denen sie der 16-fachen Tötung von Kindern beschuldigt worden sei. Das Verfahren wurde schließlich eingestellt. „Der Tod eines Kindes ist heute nicht mehr zu verantworten – wir leben in einer Vollkaskogesellschaft“, analysierte Marcovich. Ein Schuldiger müsse gefunden werden. Dabei gehe es immer um eine Unterlassungsschuld – nie um eine „Aktionsschuld“. Ihre Neuerungen würden heute flächendeckend in Kliniken umgesetzt.

Sie selbst habe mit den Frühgeborenen abgeschlossen, bekennt Marcovich: „Ich studiere jetzt Philosophie.“ Sie setze sich darin mit Problemen der Menschwerdung auseinander, wie heute ein Mensch entsteht. In ihrer Bachelorarbeit mit dem Arbeitstitel „Displaced Bodies – ortlose Geschöpfe“ arbeite sie zum Thema Fortpflanzungsmedizin. Beim nächsten Kongress in Mannheim wolle sie darüber berichten. Diese Ankündigung ließ Dr. Ansgar Römer sich nicht zweimal sagen und engagierte die Referentin gleich auf der Bühne. Anhaltende Standing Ovations für Marina Marcovich. Das nächste Mal findet „Geburtshilfe im Dialog“ am 21. und 22. März 2014 statt.

„Perinatalmedizin – eine interdisziplinäre Herausforderung“, war das Motto in diesem Jahr. Angesichts der Umwälzungen im Gesundheitssystem versprach dies ein spannendes Programm, zumal die Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin den Kongress wieder – wie bereits beim letzten Mal vor zwei Jahren – in Zusammenarbeit mit dem Bund Deutscher Hebammen (BDH), der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI) und dem Board für Pränatal- und Geburtsmedizin der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) ausgerichtet hatte. Dem Austausch der verschiedenen Berufsgruppen hat dieser Ansatz gut getan. Hebammen waren nicht nur zahlreich im Publikum vertreten, sondern stellten professionell ihre eigenen Positionen und Blickwinkel vor: als Referentinnen bei den Podiumsdiskussionen, Workshops, den wissenschaftlichen Vorträgen und Posterpräsentationen – häufig mit doppelter Kompetenz, im angestammten Hebammenberuf und zusätzlicher Qualifikation durch ein Studium.
Für den Hebammenanteil des Programms war Ulrike von Haldenwang, Vorsitzende des Berliner Hebammenverbandes verantwortlich. Sie hatte eine ausgezeichnete Auswahl getroffen.
Dem Kongresspräsidenten Prof. Dr. Klaus Vetter, Direktor der Klinik für Geburtsmedizin am Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin, mit seinem Organisationsteam und den zahlreichen engagierten Referenten war es zu verdanken, dass dieser größte deutsche Geburtshilfekongress ein voller Erfolg wurde. Vetter, der in den Kongresstagen auch zum Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM) gewählt wurde, würdigte bei der Eröffnungsveranstaltung den 80-jährigen Ehrenpräsidenten Prof. Dr. Erich Saling für seine Verdienste in der Perinatalmedizin, als deren Begründer er gilt. Vor 45 Jahren, 1960, habe Saling mit der „Mikroblutuntersuchung am Feten“ die allererste direkte Untersuchung am ungeborenen Kind durchgeführt.

Verändertes Selbstverständnis

Als ich 1981 als junge Hebamme zum ersten Mal den damals 10. Kongress für Perinatale Medizin in Berlin besuchte, war ich nicht nur beeindruckt vom nagelneuen ICC, das erst zwei Jahre zuvor fertig gestellt worden war und in seiner futuristischen Architektur für die technische Verheißung stand. Die geburtshilflichen Themen wurden entsprechend diesem Zeitgeist mit medizinisch-technischem Optimismus diskutiert. Frauen – damals entweder „gefügig“ oder ungeliebt „aufmüpfig“ – waren als Kundinnen oder potenzielle Klägerinnen noch nicht entdeckt. Heute waren psychosoziale, ethische und gesellschaftliche Themen oder auch „Geburtspositionen“ selbstverständlich im Themenspektrum dabei, und die Zahlen der perinatalen Qualitätssicherung wurden für den klinischen wie den außerklinischen Bereich vorgestellt.
Dass mehrmals dasselbe Cartoon Vorträge von Ärzten humorvoll illustrierte, wirft ein Bild auf ihre innere Arbeit am sich wandelnden Selbstverständnis: ein Arzt, links im Bild, gebeugte Haltung – in seiner Sprechblase die eigentlich ganz normale Frage: „Wie möchten Sie gerne entbinden?“. Sein Gegenüber ist eine kerzengerade dralle Hochschwangere – mit einer mächtigen goldgelben dreistöckigen Krone auf dem Haupt. Treffen Mediziner in ihrem Alltag tatsächlich auf diese gekrönte Schwangere oder illustriert sie vielleicht eher ein „Schreckensbild“ vom möglichen Verlust ärztlicher Dominanz? Auch sonst ist unterdessen manches im Umbruch: Der Abriss des ICC wird diskutiert – es ist heute zu teuer.

Zusammenarbeit in Augenhöhe

Das Motto des Kongresses griff eine Podiumsdiskussion auf, die von Prof. Dr. Friederike zu Sayn-Wittgenstein von der Fachhochschule Osnabrück moderiert wurde: „Professionelle Betreuung während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett – wie wird die interdisziplinäre Kooperation gestaltet?“ Simone Kirchner, Lehrhebamme und Diplom-Psychologin aus Berlin, sprach über die Zusammenarbeit zwischen Hebammen und ärztlichen GeburtshelferInnen. Zuarbeit sei nicht dasselbe wie Zusammenarbeit: Kollegialer Austausch, gegenseitige Konsultation, Intervision, und Supervision, seien die äußeren Merkmale von Zusammenarbeit.
Die Voraussetzung müsse die Anerkennung der unterschiedlichen Fachkompetenzen sein als gleichwertige Ressourcen mit spezifischen Ausrichtungen. Sie empfahl, gemeinsam Leitbilder für die Kooperation zu entwickeln. Darin sollten die Aufgaben der Fachdisziplinen abgesteckt werden, die selbstverantwortlich erbracht werden. Auch eine ausdrückliche Bestätigung der gegenseitigen Anerkennung sollte enthalten sein. Dies biete eine gute Grundlage für eine beidseitig ausgerichtete Konsultation im Bedarfsfall.

Vier Stufen der Versorgung

„Adäquate Versorgung – Strukturelle Voraussetzungen unter Randbedingungen von DRG, IV (Integrierte Versorgung), MVZ (Medizinisches Versorgungszentrum)“ war der spröde Titel einer interessanten Podiumsdiskussion. Sie wurde von Prof. Dr. Peter Bartmann, Leiter des Zentrums für Kinderheilkunde, Abteilung für Neonatologie der Universität Bonn moderiert. Im Mittelpunkt stand die Einstufung von Entbindungskliniken gemäß der „Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen“ vom September 2005. Noch scheint es Unklarheit zu geben, wie sie auszulegen und umzusetzen ist – jedenfalls konnte man das den vielen Fragen und verunsicherten Beiträgen aus dem Publikum entnehmen. Vier Stufen der neonatologischen Versorgung sind an bestimmte definierte Qualitätsmerkmale gebunden. Bei einem „Perinatalzentrum Level 1“ – für die Versorgung von Patienten mit höchstem Risiko – hieße das beispielsweise, dass unter anderem eigenständige neonatologische und geburtshilfliche Abteilungen mit entsprechend qualifizierten Leitungen unter einem Dach vereint sein müssen, sowie die 24-Stunden-Präsenz von Neonatologen und Geburtshelfern. 80 bis 100 solcher Zentren der höchsten Versorgungsstufe wird es künftig geben.
„Perinatalzentren Level 2“ sollen für die möglichst flächendeckende intermediäre Versorgung von Patienten mit hohem Risiko zur Verfügung stehen. „Perinatale Schwerpunkte“ stehen für die flächendeckende Versorgung von Neugeborenen bereit, bei denen eine postnatale Therapie absehbar ist, durch eine leistungsfähige Neugeborenenmedizin in Krankenhäusern mit Geburtsklinik und Kinderklinik.
Die unterste Stufe der Krankenhausversorgung bildet die „Geburtsklinik“ ohne Kinderklinik, in denen nur noch reife Neugeborene ohne bestehendes Risiko zur Welt kommen sollen. Neugeborenentransporte sollen generell nur noch in unvorhersehbaren Notfällen erfolgen. Diese Klassifizierung ist die Vorraussetzung dafür, dass ein Krankenhaus gewisse Leistungen erbringen und im DRG-System abrechnen darf – deshalb hängt die wirtschaftliche Situation einer Klinik ganz entscheidend von ihrer möglichst hohen Einstufung ab.
Monika Selow, Beirätin für den freiberuflichen Bereich im BDH, machte auf die Schwierigkeit der Bewertung der Hebammenleistungen in diesem System aufmerksam – gerade wenn sie in freiberuflicher Tätigkeit durch Beleghebammen erbracht würden. In vielen Regionen, besonders in Bayern, seien in jüngster Zeit die Beschäftigungsverhältnisse von Hebammen in Belegsysteme umgewandelt worden. Rufbereitschaft, Telefondienste, Routineaufgaben im Kreißsaal und andere Tätigkeiten würden durch die DRG-Abrechnung nicht erfasst. Prof. Dr. Joachim Dudenhausen, Direktor der Klinik für Geburtsmedizin am Campus Virchow-Klinikum, fürchtete eine Verwässerung des Begriffs Perinatalzentrum, das nun nach Level 1 und Level 2 unterschieden würde. Ein Perinatalzentrum nach seinem Verständnis habe grundsätzlich den höchsten Qualitätsstandard vorzuweisen, um diese Bezeichnung zu verdienen.

Stille und Ruhe, Zeit und Geduld

„Die Leitung der vaginalen Geburt“ wurde moderiert von Prof. Dr. Axel Feige, bis vor kurzem Chefarzt der Geburtshilfe im Nürnberger Klinikum Süd. Eine der Voraussetzungen dafür müsse eine kurze „EEE-Zeit“ sein, das heißt die Zeitspanne vom Erkennen eines Notfalls zum
Entscheiden und Entbinden, sollte geringer als 20 Minuten sein – mit Betonung auf das rechtzeitige Erkennen, was dabei häufig außer Acht gelassen werde. Gleichzeitig sei aber auch der Leitsatz, der ihn sein Leben lang begleitet habe, heute so aktuell wie vor 200 Jahren. Damals habe Adam Elias von Siebold, einstiger Professor für Geburtshilfe in Würzburg, gelehrt: „Stille und Ruhe, Zeit und Geduld, Achtung der Natur und dem gebärenden Weibe, und der Kunst Achtung, wenn ihre Hülfe die Natur gebietet.“ „Was können Ärzte und Hebammen tun, um die vaginale Geburt wieder gesellschaftsfähig zu machen – gegen den Trend zur ‚Prominentengeburt’ per Sectio?“, fragte er in die Runde.
Prof. Dr. Beate Schücking von der Fachhochschule Osnabrück stellte daraufhin Ergebnisse ihrer Untersuchungen vor, wonach Frauen umso zufriedener sind, je normaler und ungestört ihre Geburt verlaufen sei. Irritiert zeigte sie sich von dem Resultat, wonach Frauen mit einem normalen und unkomplizierten Schwangerschaftsverlauf kaum weniger unter Interventionen litten als Risiko-Schwangere. Sie empfahl für die Austreibungsperiode ein liberales Zeitmanagement, vertikale Geburtspositionen und kein forciertes Pressen oder gar Kristellern. Sie wies außerdem auf die bekannten WHO-Empfehlungen zu den zehn häufigsten Fehlern in der Kreißsaal-Routine hin. Zum Beispiel Nahrungskarenz, Periduralanästhesie ohne Indikation, kontinuierliche CTG-Überwachung, häufige vaginale Untersuchungen durch verschiedene Personen oder Amniotomie, gehörten nicht mehr zu einer zeitgemäßen Leitung der Geburt. Sie empfahl, klinische und psychosoziale Strategien zur Förderung der vaginalen Geburt zu entwickeln, um bereits die Erst-Sectio zu vermeiden.
Dr. Ute Germer, Oberärztin an der Frauenklinik St. Josef in Regensburg sprach über die Überwachung des Feten in der Eröffnungs- und Austreibungsperiode. Die Online-Auswertung des CTGs sei heute noch Zukunftsmusik und werde von Fachgesellschaften nicht empfohlen, könne für Anfänger jedoch eine wertvolle Hilfe darstellen.
Sie betonte die Notwendigkeit einer einwandfreien Dokumentation. Ein normales CTG müsse unter der Geburt alle zwei Stunden durch die Hebamme oder den/die ÄrztIn beurteilt werden, was mit einem Aktenvermerk zu dokumentieren sei, ein suspektes CTG alle 30 Minuten. Beim pathologischen CTG müsse eine kontinuierliche Überwachung und eine dokumentierte Beurteilung alle zehn Minuten erfolgen. Alle Unterlagen seien 30 Jahre lang aufzubewahren. Germer empfahl nicht nur eine jährliche CTG-Fortbildung, sondern auch die routinemäßige Ultraschalluntersuchung unter der Geburt zur Beurteilung des kindlichen Hinterhauptes im Verhältnis zum mütterlichen Becken. Kontroll-Untersuchungen an 102 Schwangeren hätten ergeben, dass nur 47 Prozent der UntersucherInnen eine zutreffende Diagnose bei der vaginalen Untersuchung gestellt hätten. Selbst erfahrene UntersucherInnen seien in 30 Prozent der Fälle zu unkorrekten Untersuchungsergebnissen kommen.
Prof. Ralf Schild von der Frauenklinik Erlangen sprach sich für ein aktives Vorgehen bei fehlendem Geburtsfortschritt aus. Für die Austreibungsperiode hätten Studien gezeigt, dass das kindliche Outcome bei unauffälligen Herztönen keine Unterschiede gezeigt habe, unabhängig von der Dauer der Austreibungsphase. Für die Mutter gehe dies allerdings mit einem Ansteigen der Komplikationsrate einher.

Schmerzen einer Amputation

Den Workshop „Schmerzwahrnehmung und Schmerztherapie in der Geburtshilfe“ moderierte Prof. Dr. Werner H. Rath, Direktor der Aachener Universitäts-Frauenklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe. „Ich werde sehr mehren die Mühsal deiner Schwangerschaft, mit Schmerzen sollst du Kinder gebären.“, zitierte er den bekannten Fluch Gottes aus dem Buch Moses. Dieser werde im Zeitalter kritischer, internetaufgeklärter Frauen nicht mehr akzeptiert. Effektive Schmerzbehandlung sei bei der heutigen kompetetiven Werbung um jede Schwangere ein wichtiger Punkt in der Geburtshilfe. Elisabeth Braasch aus Karlsruhe machte die Möglichkeiten und Grenzen der natürlichen Schmerzlinderung im Rahmen ihrer Arbeit als freiberufliche Hebamme in der außerklinischen Geburtshilfe deutlich.
Die Anästhesistin Dr. Wiebke Gogarten vom Universitätsklinikum Münster wies darauf hin, dass Schmerz mit dem McGill Pain Score objektiv zu erfassen sei. Erstgebärende würden demnach auf einer definierten Skala eine Einstufung erreichen, die in der Schmerzintensität fast der Amputation eines Fingers entspräche. Daher müsse für Frauen das Angebot einer wirkungsvollen Schmerztherapie selbstverständlich sein. Es sei erwiesen, dass beispielsweise die systemische Gabe von Opioiden gegen Schmerzen bei der Geburt unwirksam sei. Ebenso wenig empfahl sie das Medikament Buscopan compositum, für das kein Nutzen nachgewiesen sei. Aus ihrer Sicht sei die Periduralanästhesie das Mittel der Wahl.,. Diese Schmerztherapie habe in den vergangenen zehn Jahren erhebliche Fortschritte gemacht. Heute könnten Frauen die Dosierung, die sie benötigen, selbst in die Hand nehmen, und damit den Verbrauch an Schmerzmitteln auf die Hälfte senken. 20 Minuten nach dem Setzen einer PDA sei nur noch zehn Prozent der Schmerzintensität zu verspüren. Auch mit PDA hätten 80 bis 90 Prozent der Frauen keine motorische Blockade und könnten aufstehen, sich frei bewegen und in der Austreibungsperiode ihr Kind aktiv auf die Welt bringen, was zu weniger instrumentellen Entbindungen führe als früher. Das Verlangen einer Schwangeren nach Schmerzlinderung sei eine ausreichende Indikation für eine PDA.

Verantwortung der Gesellschaft

Prof. Dr. Bernhard-Joachim Hackelöer, Leiter der Abteilung Pränatale Diagnostik und Therapie am Hamburger Allgemeinen Krankenhaus Barmbek, dem in diesem Jahr der Maternité-Preis verliehen wurde, leitete die Podiumsdiskussion „Fenster zum Genom – Die Pränataldiagnostik vom individuellen zum gesellschaftlichen Thema“. Der renommierte Ultraschall-Experte stellte heraus, dass Pränatale Diagnostik entgegen der häufig vertretenen Ansicht, nicht im „search and destroy“, im Suchen und Zerstören, ihren Sinn habe, sondern im „find and treat“, im Erkennen und Behandeln von Erkrankungen des Ungeborenen. In unserem Nachbarland Holland, wo im Übrigen durch eine unzureichende Pränataldiagnostik viele Fehlbildungen von Ungeborenen übersehen würden, habe man einen bedenklichen Weg eingeschlagen: Seit die aktive Sterbehilfe dort legalisiert worden sei, seien 22 schwerst behinderte Neugeborene nach der Geburt von ÄrztInnen getötet worden.
Prof. Dr. Heidemarie Neitzel vom Institut für Humangenetik der Berliner Charité gab zu bedenken, dass der Einsatz von Gen-Tests in der Pränatalen Diagnostik die ganze Gesellschaft herausfordere und nicht der Einzelne seinen Problemen allein überlassen bleiben dürfe. Mit einer Wahrscheinlichkeit von eins zu 120 könne man bei einem Neugeborenen mit Chromosomenveränderungen rechnen. Die meisten Erkrankungen, deren genetische Disposition beim Ungeborenen festgestellt werden könnten, seien allerdings extrem selten. Normalerweise habe die Genbestimmung vor der Geburt einen geringen prädiktiven Wert: Die Vorhersehbarkeit, ob eine bestimmte genetische Veranlagung tatsächlich zum Ausbruch der entsprechenden Krankheit führe, sei so aussagekräftig wie der Wetterbericht. Dagegen sei die Belastung der Schwangeren und ihrer Familie sehr hoch, wenn Auffälligkeiten festgestellt würden. Von der Qualifikation der Berater hänge dann meist ab, wie oft es in so einem Fall zu einem Schwangerschaftsabbruch komme. Beispielsweise bei der vorgeburtlichen Diagnose eines Klinefelter-Syndroms, einer Chromosomenanomalie mit XXY-Chromosomen, käme es, je nach Qualität der Beratung zwischen null und 75 Prozent zu einem Schwangerschaftsabbruch. Grundsätzlich seien alle genetischen Untersuchungen streng nach den Kriterien des Informed Consent durchzuführen. Am Beispiel der Untersuchung auf Mukuviczidose, die in Deutschland bei 99,8 Prozent der Neugeborenen durchgeführt werde, halten weniger als 15 Prozent diesen Kriterien stand. Gentests ohne therapeutische Möglichkeiten böten keine Lösung in der „Erbe-Umwelt-Problematik“ – sie würden stattdessen die Gefahr der Kommerzialisierung bergen. Dieses gesellschaftlich relevante Thema erfordere einen ethischen Umgang, bei dem die Hilfe für betroffene Familien an erster Stelle zu stehen habe.

Recht auf Nichtwissen

Der Kinderarzt Prof. Dr. Erik Harms, Chefarzt am Universitätsklinikum Münster, knüpfte mit seinem Vortrag an die Bedenken der Humangenetikerin an. Er wies ebenfalls auf die Grenzen prädiktiver Diagnostik hin, da bei fast allen Krankheiten genetische Faktoren eine Rolle spielten. Harms betonte das Selbstbestimmungsrecht nach Information des Untersuchten und wies dabei auf die rechtlichen Fragen bei der Untersuchung von Minderjährigen hin. Eine prädiktive Diagnostik sei gemäß Artikel 6 der Biomedizin-Konvention des Europarates nur zulässig, wenn die Zielerkrankung regelmäßig im Kindesalter manifest würde und medizinische Maßnahmen ergriffen werden könnten, die einen unmittelbaren individuellen Nutzen für das betroffene Kind böten. Das „Recht auf Nichtwissen“ würde einem betroffenen Kind genommen, das erst mit seiner Volljährigkeit davon Gebrauch machen könne. Kritisch äußerte er sich zu den teuer angebotenen Gentests im Neugeborenenalter, wo mit Ängsten von Eltern gespielt würde, deren Nutzen er dagegen stark bezweifelte.
In ihrem nachdenklichen Impulsreferat fragte die Hebamme und Ethnologin Dr. Angelica Ensel aus Hamburg: „Wie wird Verantwortung verhandelt?“ Sie stellte dabei Betrachtungen über die Verantwortungs- und Beziehungskultur im Zusammenhang mit Pränataler Diagnostik an. „Verantwortung ist die Antwort auf Vertrauen.“, zitierte sie die Medizinethikerin Barbara Maier. Vor, während und nach Pränataler Diagnostik müssten für Schwangere ausreichend Beziehungsangebote zur Verfügung stehen. Sie forderte eine Schwangerenvorsorge nach der Devise „Low tech“ und „High touch“.
Dass Hebammen die Beratung und Begleitung bei Pränataler Diagnostik in ihrer Arbeit offenbar nur zögernd ergreifen, erfuhr ich in der anschließenden Pause von der Fortbildungsbeauftragten des BDH Eva-Maria Chrzonsz: Eine hochkarätige Fortbildung des Verbands zur Pränataldiagnostik habe zum wiederholten Mal abgesagt werden müssen, weil sich nur fünf Teilnehmerinnen aus ganz Deutschland angemeldet hätten.
Eine Fülle von interessanten Details, von Vorträgen und Diskussionen wären noch anzuführen. Die intensiven Kongresstage, die mit der Menge an Begegnungen und Informationen die eigene Aufnahmefähigkeit auf die Probe gestellt haben, geben Zuversicht, dass das hilfreiche Zusammenwirken der Professionen noch mehr in den Alltag der Geburtshilfe eindringt – auch wenn hier noch viel Veränderung zu leisten ist. In jedem Fall beflügelte der kräftige Impuls das fachliche Weiterdenken und das Überprüfen eigener Standpunkte. So viel frischen Wind für die tägliche Arbeit, diese Chance sollten sich in zwei Jahren wieder möglichst viele Hebammen gönnen.

Katja Baumgarten: Welches sind Ihre wichtigsten Eindrücke, die Sie vom ICM-Kongress aus Brisbane mitgebracht haben?

Clarissa Schwarz: Mein Interesse lag vor allem auf den wissenschaftlichen Aspekten. Deshalb ist meine Perspektive etwas einseitig. Der Kongress war außerordentlich gut besucht, es sollen über 2.000 Hebammen da gewesen sein. Wir hatten einen riesigen Kongress-Saal, der oft voll besetzt war. Morgens ging es im großen Kreis los, dann gab es meistens zehn oder elf parallele Veranstaltungen. Es gab auch einige Filmvorführungen – darunter ja auch Ihr Film „Mein kleines Kind“. Überwiegend bestand das Programm jedoch aus Vorträgen. Der Kongress dauerte fast vier volle Tage, davor fand eine große Eröffnungsveranstaltung und am Ende wieder eine große Abschlussveranstaltung statt – das war sehr beeindruckend, wenn man sich unter so vielen Hebammen aus aller Welt befindet. Diesmal fand allerdings nicht dieser spektakulären Einzug der Hebammen aus allen Ländern mit ihren landestypischen Gewändern und Trachten statt, wie vor drei Jahren in Wien.

Gab es Akzente vom Gastgeberland Australien?

Es gab zur Eröffnung die Vorführung einer Aborigines-Gruppe – die wirkten aber etwas deplaziert, wie bei einer Veranstaltung für Touristen. Das Land gehört seit Tausenden von Jahren den Aborigines. Die Weißen haben jedoch immer so getan, als sei es ihr Land. Inzwischen scheint sich das Bewusstsein zu verändern. Für mich war sehr auffallend, wie auf dem Kongress oder später, als ich weiter durch Australien gereist bin, bei Veranstaltungen immer daran erinnert wurde, welcher „Community“, welcher Gruppe von Ureinwohnern an diesem Ort man es verdankt, dass man jetzt dort sein kann und dass diese Gegend früher ihr Refugium gewesen ist. Es gibt auch immer mehr Umbenennungen von Parks und Landschaften, die wieder die alten Namen erhalten. Dieses neue Bewusstsein ist erst spät aufgekommen. Erst 1968 haben die Ureinwohner das Wahlrecht erhalten. Es sind so viele Weiße ins Land gekommen, dass sie heute 98 Prozent der Bevölkerung ausmachen.

Waren die Aborigines auch mit Hebammen vertreten?

Das ist ein ganz großes Problem. Es gab Veranstaltungen zur Situation der Hebammenausbildung: Wie akademisch soll die Ausbildung sein? Wie sehr bleibt dabei die praktische Ausbildung auf der Strecke? In wieweit bekommt man dadurch akademische Hebammen, die man nicht im Kreissaal einsetzen kann, weil ihnen die Erfahrung fehlt? Bei einer dieser Veranstaltungen wurden drei angehende Aborigines-Hebammen, vorgestellt. Sie studierten an einer Universität, die einen Studiengang anbietet, wo als „direct-entry“ grundständig Hebammen ausgebildet werden. Das ist für Australien ein Novum, das es noch nicht lange gibt und das sich noch nicht durchgesetzt hat. Es gibt immer noch eine ganze Reihe von Ausbildungsgängen, die Krankenschwestern weiterbilden. Eine der Aborigine-Frauen war schon älter, sie war bereits Großmutter, eine ziemlich junge Frau war dabei und eine im mittleren Alter. Alle waren sehr stolz auf diese Frauen, weil es praktisch keine eigenen Aborigine-Hebammen gibt.
Die Aborigines haben ein Ausbildungsproblem. Sie haben nicht die erforderlichen Schulabschlüsse, die die Voraussetzung für ein Studium an der Universität sind. Diese Problematik tritt durch die akademisierte Hebammenausbildung verschärft zu Tage. Dazu brauchen sie einen Schulabschluss der dem Abitur entspricht. Umgekehrt droht das traditionelle Wissen auszusterben, weil alle Aborigine-Frauen zur Geburt in weit entfernte Städte mit geburtshilflichen Zentren ausgeflogen werden. Sie dürfen nicht mehr in ihrem Lebensbereich entbinden – nicht weil es gesetzlich verboten ist, sondern weil es durch die Versicherungssituation so unmöglich gemacht wird, dass sich niemand mehr traut. Das gesamte Gesundheitssystem ist drauf ausgelegt, die Frauen in die Klinik zu bringen, notfalls auszufliegen. Sie werden oft vier Wochen vor dem Termin irgendwo untergebracht, oftmals nicht an einem besonders angenehmen Ort, wo sie – weit weg von der Familie – alleine sind, mit anderen Schwangeren aus anderen „Communitys“, mit denen sie sich vielleicht auch nicht unbedingt gut verstehen. Für die Frauen ist es eine Katastrophe.

Gibt es keine kleinen Krankenhäuser in der Nähe, wo diese Frauen entbinden könnten?

Kleinere Krankenhäuser vor Ort gibt es auch nicht mehr. Beispielsweise in Zentral-Australien, wo ich später auf meiner Reise noch war, da fahren die Aborigine-Frauen mit dem Bus oder mit dem Auto drei bis fünf Stunden in das nächste größere Krankenhaus, weil es vor Ort niemanden mehr gibt, der die Geburten betreut. Ich habe gefragt, warum? Wenn sie so viel Wert darauf legen, dass man Hebammen und Krankenschwestern in einem Beruf beieinander hat, weil man sie dann kombiniert einsetzen kann. So etwas macht in einer ländlichen und abgelegenen Region Sinn. Aber auch die, die es vielleicht könnten, trauen sich nicht Geburtshilfe zu leisten und legen sehr viel Wert darauf, dass die Frauen rechtzeitig ins Krankenhaus gebracht werden.

Klagen denn die Aborigine-Frauen so viel, dass die Versicherungen solche Probleme bereiten?

Ich weiß es nicht. Mir scheint, dass die Aborigines so fremd bestimmt sind, das alle machen, was man von ihnen erwartet. Vielleicht ist das ein Standard, den man dort anstrebt. Man findet eine eigenartige Mischung aus Traditionsverbundenheit einerseits und andererseits einen großen Einfluss der Weißen. Ich kann das sehr schwer nachvollziehen. Das Entscheidende ist, dass die Australier es nicht geschafft haben, die traditionellen Hebammen in das Gesundheitssystem einzubinden, wie man das von anderen Ländern kennt, die Wert darauf legen, das traditionelle Wissen zu integrieren. Sie bilden und qualifizieren ihre traditionellen Hebammen weiter, die aber ihr Wissen behalten. Von solchen Bestrebungen habe ich nichts gehört. Wenn man in Australien hört, dass sie „indignity-midwivery“ machen, dann eher in dem Sinne, dass die Professionellen verstehen lernen, warum sich die Ureinwohner „so komisch“ verhalten. Dass es für sie beispielsweise ungehörig ist, sich in die Augen zu gucken, wenn man miteinander spricht. Es gibt auch lange Gesprächspausen. Man muss Geduld haben, wenn man eine Frage stellt und man erhält keine Antwort. Die Frage muss offensichtlich erst gefühls- und verstandesmäßig verdaut und verstanden werden und es dauert bis eine Antwort kommt. Wenn einem das zu lange dauert und man schon die nächste Frage stellt, dann gehen sie in die nächste Nachdenkphase und dann erhält man wieder keine Antwort. Das sind traditionelle Höflichkeitsverhaltensweisen, dass diese Gesprächspausen, die bei uns eher unangenehm sind, für die Aborigines geradezu nötig sind. Das ist kulturelles Kow-how.

Ist die Hebammen-Ausbildung dieser drei Aborigines dann eine normale westliche Ausbildung?

Ja, das ist ein richtiges Studium. Das Bachelor-Studium dauert drei Jahre und anschließend kann man noch ein Masterstudium über zwei Jahre anhängen.
Die „indignity-midwivery“, wovon ich eben gesprochen habe, das ist die kulturelle Weiterbildung von Weißen in Bereichen, wo sie Ureinwohner als Patienten haben. Das wird zum Teil auch an den Unis gelehrt. Auch in den Hebammenausbildungs-Kursen gibt es „indignity-midwivery“ oder „indignity-nursing“. Das ist aber nicht das, was ich mir blauäugig vorgestellt hatte, dass man traditionelles Wissen hat und in die Ausbildung integriert und lehrt – davon habe ich nie etwas gehört.
Der Staat, übernimmt die Ausbildungskosten der drei Aborigine-Frauen, denn eine Hebammenausbildung ist in Australien sehr teuer, sie könnten sie sich sonst nicht leisten. Deshalb sind alle darauf besonders stolz. Diese drei hatten die formalen Voraussetzungen für die Ausbildung. Eine weiße Hebamme kümmert sich ganz besonders um sie und erteilt ihnen, soweit sie das brauchen, etwas Stützunterricht“, weil sie vielleicht doch nicht das Ausbildungsniveau haben, wie alle anderen, um dem Studium zu folgen.

Welche Länder waren in Brisbane vertreten?

Es war spannend die verschiedenen Perspektiven aus den verschiedenen Ländern zu erleben – auch, zu sehen aus wie vielen Ländern Hebammen berichtet haben. Ich war neben Andrea Stiefel die einzige deutsche Hebamme, die mit einem Vortrag vertreten war. In dieser Hinsicht war Deutschland auf dem gleichen Rang wie Botswana oder Äthiopien. Es waren sehr viele Hebammen aus dem englischsprachigen Raum vertreten, aus Irland, Großbritannien, natürlich auch aus den USA und Australien. Der Kongress war sehr stark englisch dominiert – mit zum Teil phantastischen Forschungsergebnissen

Welche Ergebnisse haben Sie besonders inspiriert?

In diesen Ländern beschäftigt man sich mit Fragestellungen, an die denken wir hier in Deutschland gar nicht. Es gibt eine große Zahl von Masterarbeiten, Doktorarbeiten, Forschungsprojekte von Hebammen, die als „reserch-midwifes“ bezahlt werden und sehr professionelle Forschungsprojekte oder Beratungstätigkeiten durchführen, beispielsweise als Beraterinnen in der Politik. In England, Schottland und Wales gibt es zum Beispiel fest angestellte gut bezahlte Hebammen, die nichts anderes zu tun haben, als die Politik zu beraten und für diesen Zweck auch Gutachten zu erstellen und Information zu sammeln. In Australien gibt es das auch.

Von den westlichen Hebammen gibt es viele Fragen und Erfahrungen, die im Rahmen dieser politischen Beratungstätigkeit und aus Forschungsprojekten entwickelt werden, die wir uns gar nicht stellen. Was bei uns beforscht wird, sind beispielsweise Vergleiche von Prostaglandin A mit Prostaglandin B. Es wird aber nicht untersucht, was passiert, wenn man gar nichts macht. Man benötigte also eine Kontrollgruppe, ohne Intervention, um heraus zu finden, wie sinnvoll die Intervention ist, statt nur Intervention A mit Intervention B vergleichen.
Man könnte Frauen nach einem Kaiserschnitt direkt fragten: Wie kommt die Entscheidung zustande, ob Mütter ihr nächstes Kind vaginal oder wieder per sectio kriegen? Wo kriegen sie ihre Informationen her, wie verhalten sich die Ärzte, wie verhalten sich die Frauen, wie sehr lassen sie sich von den Ärzten beeinflussen? Oder ein anderer wichtiger Punkt: wie stark wirkt eigentlich das ökonomische System? Wer bezahlt was und wie viel? Mir ist in Brisbane klar geworden, dass das ökonomische System mehr wirkt als wir uns eingestehen wollen. Beispielsweise haben die privat versicherten Frauen in Australien eine zweimal so hohe Sectiorate als die Frauen, die staatlich krankenversichert sind. Gegenwärtig versucht man erfolgreich dafür zu werben, dass die Bevölkerung sich mehr privat versichert. Mit dieser Versicherungsform haben sie jedoch viel höhere Interventionsraten, sodass sich mittlerweile die Ökonomen warnend zu Wort melden, die vielen unnötigen Interventionen führten zu einer Verschwendung von Ressourcen. Dabei haben privat Versicherte im Vergleich mit der Gesamtbevölkerung grundsätzlich ein niedrigeres Risiko. Da wird etwas deutlich, was bei uns nicht diskutiert wird, weil keiner hinguckt. Diese Merkmale werden in der Perinatalerhebung nicht erfasst. Aus Sicht der gesamten Gesellschaft kommt es dabei zu einer Verschiebung: Man lässt ausgezeichnet ausgebildete Teams für etwas Unnötiges arbeiten, die an anderen Stellen fehlen, wo man sparen muss. Warum wird beispielsweise soviel CTGs geschrieben, obwohl es nicht besonders Evidenz basiert ist? Es wird gut bezahlt!

Gab es zum CTG auch Forschungsergebnisse?

Eine Forschungsarbeit beschäftigte sich mit dem Einsatz des CTG bei „low-risk“-Schwangeren. Es wurde auf sehr geschickte Weise gefragt, ob die Frauen das CTG brauchen. Es ist ja nicht einfach, die Zufriedenheit von Frauen bezüglich der Schwangerenvorsorge oder Geburtshilfe herauszufinden, denn wenn das Kind geboren und gesund ist, dann sind sie ja fast alle zufrieden, weil sie auch nicht wissen, wie es hätte besser sein können. Diese Forschungsarbeit kam zu dem Ergebnis, dass das CTG für die Frauen nur insofern wichtig ist, als es ihnen Sicherheit vermittelt. Sie wollen hören, dass es ihrem Kind gut geht. Sie erleben, dass die Hebammen und Ärzte das nur können, wenn sie eine CTG-Untersuchung machen. Die Hebammen sind nicht mehr in der Lage Sicherheit auszustrahlen, wenn sie kein CTG haben. Also die Hebammen haben Angst und brauchen das CTG und die Ärzte haben vielleicht noch mehr Angst und brauchen es als Absicherung vor juristischen Konsequenzen. Also die Profis haben Angst ohne CTG, sie brauchen das CTG. Also brauchen die Frauen das CTG, damit die Profis ein Gefühl der Sicherheit haben, das nun wiederum die Frauen brauchen. Es wurde bei dieser Untersuchung auch herausgefunden, dass die Hebammen das CTG nicht „mögen“ dass sie aber nicht wagen, darauf zu verzichten, weil sie Angst haben. Solche patientenorientierte Fragestellungen, die über die typischen pharmazeutischen oder medizintechnischen Aspekte hinausgehen, finde ich interessant: Was brauchen die Frauen eigentlich, was wollen die Frauen? Was halten die Frauen für eine gute Betreuung? Wie viele Frauen wollen, wenn sie ein Kind zur Welt gebracht haben ein weiteres bekommen? Ob eine Frau so etwas noch einmal erleben möchte ist eine spannende Frage, aus der man viel ableiten kann. Ich war begeistert von all den vielen Master- und Doktorarbeiten und Ergebnissen von Forschungsprojekten, wo haufenweise Hebammen und vielen Ländern an Fragen arbeiten, die sie dort präsentiert haben. Andererseits war es teilweise auch erschütternd zu erfahren, wie in armen Ländern teilweise dramatische Zustände herrschen, dass Frauen verbluten, weil es an den geringsten Mitteln fehlt. Wo wir uns Gedanken machen, dass zu viele Kaiserschnitte gemacht werden, gibt es Regionen, wo es nicht einmal Transportmöglichkeiten gibt, um eine Frau ins Krankenhaus zu bringen.

Gab es Forschungsergebnisse, die sie überrascht haben?

Ja und Nein. Es gibt viele Forschungsergebnisse von der Sorte, wo man denkt, das hat man schon immer gewusst oder geahnt. Dass Frauen nach Einleitungen mehr PDA und häufiger ein Sectio erhalten, und es häufiger zu Nachblutungen kommt, das ist nicht so neu. Zur Diskussion um den Wunschkaiserschnitt gab es einer Reihe von verschiedenen Befragungen von Frauen nach einer Sectio: Sie gaben an, sie hätten lieber ihr Kind vaginal bekommen, aber man hätte es ihnen so dargestellt, dass der Kaiserschnitt die bessere Option oder die vaginale Geburt gefährlich für ihr Kind sei. Wenn sie wirklich eine Wahl gehabt hätten, hätten sie sich für die vaginale Geburt entschieden. Oder dass Frauen, die ihr Kind vaginal geboren haben sehr viel häufiger ein zweites Kind bekommen möchten während die Sectio-Frauen es häufig nicht noch einmal erleben möchten, das sind Ergebnisse, die nicht überraschend sind. Mich begeistert daran eher die Tatasche, dass sich so viele Hebammen diesen Fragen widmen und dass dadurch eine Diskussion angeregt wird. So etwas löst weitere Denkprozesse aus. Je mehr studierte Hebammen es gibt, umso mehr Hebammen trauen sich, Fragen zu stellen. In Deutschland gibt es keine Kultur, dass man die Geburtshilfe reflektiert. Wir lernen nicht, Fragen zu stellen. Im internationalen Vergleich ist mir aufgefallen, dass uns deutschen Hebammen das fehlt. Wir sollten uns trauen, auch einfache Fragen zu stellen und sie zu Forschungsergebnissen zu führen.

Gab es dazu Untersuchungen?

Ja. Die Ergebnisse sind erstaunlich gut: es heilt wunderbar auch wenn nicht genäht wird. Auch das Follow-up nach drei oder sechs Monaten brachte sehr gute Ergebnisse. Die Frauen sind zufrieden und es bleibt ihnen die Naht erspart.

Gab es weitere Studienergebnisse, die sie erwähnenswert finden?

Mein Augenmerk lag vor allem in den übergeordneten Themen, wie dem Gesundheitssystem – wie ist es organisiert? Durch alle Themen hat sich auch die Erkenntnis gezogen, dass eine Geburt immer mit dem Stiften einer Beziehung zu tun hat. Wie entsteht die Beziehung von Mutter und Kind und wie können Hebammen dies hilfreich begleiten? Ein Projekt von Inuit-Hebammen hat mich am meisten beeindruckt. Wie die Ureinwohner Australiens hatten auch die Inuit die Situation, dass ihre Frauen über viele Jahre zur Geburt in weit entfernte Städte ausgeflogen wurden. Parallel zu dieser Entwicklung fand in ihren Dörfern ein zunehmender sozialer Verfall statt: Die sozialen Bezüge fielen auseinander, es gab Drogen- und Alkoholprobleme. Depressionen nahmen zu bis hin zu jugendlichen Selbstmorden. Daraufhin wurde die Notbremse gezogen und man hat Veränderungen eingeleitet – unter anderem wurde ein Geburtshaus gegründet: die Geburt wurden wieder in das Dorf zurückgeholt.

Ging diese Initiative von Inuit-Hebammen aus?

Ja, die Inuit-Hebammen, erhielten ein zusätzliches Training von einer weißen Hebamme, die auch bei dem Projekt mitgewirkt hat. Mittlerweile wird das Geburtshaus von einem Team von Inuit-Hebammen betrieben. Es wurde ein Video gezeigt, wo man sieht, wie die Frauen auch zur Geburt im Dorf integriert sind, die Kinder werden nach der Geburt traditionell in Empfang genommen, alle sind gerührt, die Frau wird gefeiert. Die Hebammen hängen immer die Fußabdrücke der Neugeborenen im Flur des Geburtshauses auf – über 1.000 Kinder sind inzwischen dort geboren. Dieses Projekt hat dazu beigetragen, dass die familiären Beziehungen wieder sehr viel stabiler geworden sind, und auch die anderen ernsten Probleme abgenommen haben. Es ist ein Teil von einem Umdenken, dass man die Frauen nicht mehr ausfliegt, weil man die Geburt für ein medizinisches Risiko hält, sondern dass man erkannt hat, dass eine Geburt mehr ist als ein physisches Überleben.

Ist es für die Frauen nicht gefährlich, so weit entfern vom nächsten ihre Kinder zur Welt zu bringen?

Das nächste Krankenhaus ist erst nach mehreren Flugstunden erreichbar. Deshalb selektieren die Hebammen sehr sorgfältig. Ab und zu muss eine Frau doch noch verlegt werden, aber sie haben eine geringe Sectio-Rate von drei Prozent. Insgesamt ist perinatale Mortalität wesentlich geringer als vorher. Das ist außerordentlich! Es bestätigt die Ergebnisse der „Farm“ von Ina May Gaskin, die ähnliche Zahlen vorweisen, die sich sehen lassen können: mit einer minimalen Sectio-Rate aber trotzdem einer minimalen perinatalen Mortalität. Viele wollen das nicht zur Kenntnis nehmen, dass die vertraute Umgebung ein großer Sicherheitsfaktor sein kann. Was bedeutet Sicherheit? Wenn man sich so eine junge Inuit-Frau oder ein Aborigene-Frau vorstellt, wie sie zur Geburt in eine fremde Welt geworfen ist, mit fremden Menschen, die auch noch alle acht Stunden wechseln, wenn es dieser Frau dann die Wehen verschlägt, wen kann das wundern?

Liebe Clarissa Schwarz, herzlichen Dank für diese eindrucksvollen Einblicke und Anregungen!

Eine überschaubare Veranstaltung, thematisch fokussiert, die neben dem Kopf auch Herz und Seele ansprechen sollte – es hätte nicht besser gelingen können, was die Veranstalterinnen des Bundes freiberuflicher Hebammen Deutschlands sich für ihren Kongress auf die Fahnen geschrieben hatten.

In Deutschland werden pro Jahr an die 5.000 Kinder in ihrem Zuhause geboren – begleitet und beschützt von etwa 600 praktizierenden Hausgeburtshebammen. Unter dem Motto „Hausgeburt – ja sicher!“ trafen sich am 9. und 10. Juni über 200 Hebammen in Frankfurt. Die Räume des eindrucksvollen Ökohauses, einer Art Gewächshaus, um das Veranstaltungs- und Büroräume gruppiert sind, waren wie geschaffen als Begegnungsort – hier ist auch das Büro des Verbandes zu Hause. Ein Drittel der Teilnehmerinnen waren Hebammenschülerinnen, die von dem praxisnahen Programm aus Vorträgen, Workshops praktischen Übungseinheiten der zahlreichen „gestandenen“ Hebammenkolleginnen angezogen worden waren – ein besonderes Signal der Hoffnung, das das Klima von Aufbruch, von inhaltlicher Begeisterung und Respekt vor der Erfahrung im Beruf mit prägte.

Voneinander lernen

Der Höhepunkt in dieser Hinsicht war die Abendveranstaltung „Alt trifft Jung – das Hörrohr weitergeben“. Im dicht besetzten Veranstaltungsraum waren alle Tagungsteilnehmerinnen im Kreis versammelt und lauschten den glücklichen und zum Teil auch nachdenklichen oder traurigen Erlebnissen, von denen drei Kolleginnen, Reinhild Bohlmann aus Hofgeismar, Ursula Berghald aus Ispringen und Annick Delamotte aus Welkenradt in Belgien aus ihrem langjährigen und ereignisreichen Hebammenleben zu berichten hatten. Um die Arbeit in Afrika unter extrem schwierigen Bedingungen ging es ebenso wie um die Veränderung der Klinikgeburtshilfe und der Hausgeburtshilfe oder um die Erfahrungen bei den Geburten der eigenen Töchter. Spannende Erlebnisse und Anekdoten wurden auch aus dem Kreis der Zuhörerinnen zum Besten gegeben. Eine Kollegin berichtete humorvoll wie sie Anfang der 70er Jahre ihr erstes Kind im Klinikfahrstuhl in der Hocke zur Welt brachte und damit dem damals unvermeidlichen Dammschnitt entkommen sei. Bei der Entlassungsuntersuchung einige Tage später entfuhr dem Gynäkologen beim Blick zwischen ihre Beine ein entsetztes „Was ist denn das?“ – die unrasierte und unverletzte Frau sei zu der Zeit offenbar ein verwirrender Anblick für einen Arzt gewesen.

Im großen Kreis fand sich auch die international bekannte Hausgeburtspionierin Ina May Gaskin aus Tennesee/USA – strickend, nach klassischem Hebammenbrauch. Ihre beeindruckende Ausstrahlung zog am nächsten Tag bei ihrem Vortrag und ihrem Workshop zum Thema „Intuition in der Hausgeburtshilfe“ alle Zuhörerinnen in den Bann. Sie vermittelte nicht nur erfrischend humorvoll und direkt ihre Auffassung, dass die Geburt als Teil der Sexualität der Frau gesehen und geachtet werden sollte. Jungen, noch wenig erfahrenen Kolleginnen empfahl sie zur Schulung ihrer Fähigkeit zur Intuition ausführliche und möglichst zeitnahe Tagebuchaufzeichnungen zu führen – über die Dokumentation der üblichen Parameter hinaus. Sie selbst habe auf diese Weise viel von den gebärenden Frauen gelernt.

Gefahren für Mütter

Sie wies auch auf Gefahren durch Eingriffe in den natürlich Geburtsablauf, beispielsweise durch den Einsatz von bedenklichen Medikamenten hin, wie dem Mittel Cytotec. Es wird in den USA häufig zur Geburtseinleitung eingesetzt und kommt auch in Deutschland unter anderem bei Schwangerschaftsabbrüchen zum Einsatz. Nach ihren persönlichen Recherchen gingen zahlreiche mütterliche Todesfälle durch Fruchtwasserembolie auf den Einsatz von Cytotec zurück, die von der amerikanischen Regierung allerdings nicht ernst genommen würden. Auch die Sectiomethode nach Misgrav-Ladach sah sie mit kritischen Augen. Nach ihrer Beobachtung würden mehr Frauen an den Folgen dieser OP-Methode sterben, beispielsweise durch Uterusruptur bei einer folgenden Geburt, als durch die bislang übliche Technik. Sie kritisierte, dass für diese neue Methode im großen Stil auf der ganzen Welt geworben würde, bevor es gesicherte Langzeit-Erfahrungen über ihre Spätfolgen gäbe. Frauen würden so in Gefahr gebracht.

Ina May Gaskin berichtete auch von ihrer Initiative „The Safe Motherhood Quilt Projekt“ – einem immer weiter wachsenden, zusammengesetzten Wandteppich, in dem die Namen von Frauen, die durch ihre Geburt verstorben sind, in individuell gestalteten Rechtecken verewigt sind. Die Aktivistin in dieser Sache möchte die Namen der Frauen vor dem Vergessen bewahren und die Öffentlichkeit darauf aufmerksam machen, dass die Rate der Müttersterblichkeit in den USA als Folge der gegenwärtigen Trends in der Geburtsmedizin in den vergangenen 20 Jahren nicht gesunken, sondern statt dessen gestiegen sei. Durch ein unzureichendes System der statistischen Erfassung tauchten viele Todesfälle in den offiziellen Zahlen nicht auf, beispielsweise wenn Frauen erst nach Klinikentlassung an den späteren Folgen ihrer Geburt zu Tode kämen. Ina May Gaskin schätzte, dass die Dunkelziffer der Müttersterblichkeit in den USA dreimal höher sei als die offiziell angegebene von 17 pro 100.000 Geburten. Sie warnte davor, dass die Geburtshilfe in Deutschland mit gegenwärtig acht mütterlichen Todesfällen pro 100.000 Geburten nicht dem schlechten Beispiel der USA folgen dürfe.

Salutogenese

Sicherheit und Gesundheit in der Geburtshilfe war der Schwerpunkte der Hausgeburtstagung. In ihrem Eröffnungsvortrag „Die Lust der Frauen am Gebären“ spannte Monika Brühl den großen Bogen von einem auf Gesundheit aufbauenden inneren Verständnis der Geburt. Die Hausgeburts- Geburtshaus- und Beleghebamme aus Bonn empfahl – was vor Jahren von der aktiven Frauenbewegung vielleicht als Verrat gesehen worden wäre – von Hebammen aber tiefer verstanden werden kann: „Wir sollten den modernen, emanzipierten, selbstbestimmten Frauen von der Hingabe, als der natürlichen, inneren, geburtsfördernden Kraft erzählen.“ Dies sei heute notwendig, weil sich im Alltag eher die „männliche“ Durchsetzungskraft und ein Planungs- und Kontrollverhalten eingefleischt habe. Man betrachte Schmerz als unnötig und bekämpfenswert was dem spontanen, unwillkürlichen „Nachgeben der Klugen“ heute im Weg stände. Deshalb sei Hingabe ein wichtiges Thema in der Geburtsvorbereitung und der Geburtsbetreuung. „Auch die Funktion des Geburtsschmerzes sollte verstanden werden.“, gab Brühl zu Bedenken: „Denn die Klügere gibt leichter nach. Frauen, die sich im Überlebenskampf des modernen Alltags befinden, haben es leichter, ihr gewohntes Durchhalten aufzugeben, wenn sie in der Geburtsvorbereitung verstanden haben, dass es Sinn macht, sich dem Schmerz hinzugeben.“ Verena Schmid, Hebamme aus Florenz und Gründerin der „Scuola di Arte Obstetrica“, stellte das theoretische Modell der Salutogenese nach Antonovsky vor, einer neuartigen Beobachtung und Bewertung von Gesundheit. Gerade für die Hausgeburtshilfe sei der Blick auf die inneren Ressourcen von Mutter und Kind ein wesentliches Prinzip. Margarita Klein, Hebamme, Diplompädagogin und Familientherapeutin aus Hamburg, übertrug in ihrem Vortrag „Salutogenese – Gesundheit für Hebammen“ diesen salutogenetischen Ansatz auch auf die Hebamme – für einen körperlichen, psychischen und sozialen Umgang mit sich selbst und im Beruf.

Lotusgeburt

Bei den „Trainingszirkeln“, wo im Zehn-Minuten-Takt von einer Station zur nächsten gewechselt wurde, vermittelten Hausgeburtshebammen ihre Kenntnisse zu Themen wie „frühe Kindsbewegungen und Herztöne“, „Gebärpositionen“, „Atemtechnik“, „Einstellungsoptimierung“, „Wassergeburt“, „Beckenendlage“, „Schulterentwicklung“ oder „Handgriffe zur Plazentalösung“. Mancher Kollegin schmerzte am Abend der Arm vom gegenseitigen Braunüle-legen. Besonders viel Diskussion lösten die Betrachtungen und Erfahrungen zur Lotusgeburt von Hanna Ojus aus Quedlinburg aus. Sie nabelt das Kind nach der Geburt grundsätzlich nicht ab, sondern lässt die Plazenta so lange mit dem Kind verbunden, bis schließlich nach Tagen die Nabelschnur von selbst abfällt. Die Plazenta wird in einem speziellen Tuch aufbewahrt, zur besseren Haltbarkeit mit Salz bestreut. So liegt in den ersten Tagen neben dem Kind immer auch das Paket mit seinem Mutterkuchen. Diese „Verbundenheit“ führe zwar zu weniger Mobilität, das sei aber ein durchaus erwünschter Nebeneffekt. Ein „Plazentatrauma“, der Schock durch den plötzlichen Verlust der Plazenta, solle auf die Weise vermieden werden. Die Kinder wirkten ruhiger und eigenständiger. Mittlerweile habe sie zwölf Neugeborene auf diese Weise betreut und sei überzeugt von der Lotusgeburt. Eine der Zuhörerinnen berichtete, dass sie in Guatemala diese Praxis ebenfalls kennen gelernt habe.

Neben ungewohnten Anregungen gab es auch Handfestes aufzufrischen wie Workshops zur „Beckenendlage“ von Ina Rieder aus Nannhofen bei München und „Reanimation und Prävention“ von Reinhild Bohlmann oder eher „trockene“ Themengebiete, wie der Workshop von Johanna Hoepner-Frühauf aus Marburg „Hausgeburtshebamme und Praxismanagerin – Schließt sich das aus?“. Sie vermittelte die Gründzüge eines professionellen Praxismanagements ebenso wie den Aufbau eines Sicherheitsmanagements in der freien Praxis. Was von vielen eher als notwendiges Übel in ihrer Praxis nur am Rande gestreift wird, konnte hier gut strukturiert als große Arbeitserleichterung begriffen werden. Martina Eirich aus Braunsbach/Kocher und der Jurist Christoph M. Steegers boten „Dokumentation und Fallbesprechung“ an. Ähnlich wie die Empfehlung von Ina May Gaskin – nur mit anderem Hintergrund – plädierte auch der Berliner Fachanwalt für Medizinhaftungsfälle dafür, persönliche Eindrücke, selbst jegliches komische Gefühl mit aufzuzeichnen: „Je individueller die Dokumentation, desto besser.“ Vor Gericht würden derartige, manchmal eher intuitive Aufzeichnungen durchaus ernst genommen.

Dienstleistung?

Nur die zentrale Diskussion „Hausgeburt? Ja sicher!“ erreichte leider keine wirklich inspirierende Tiefe. Besonders nachdenklich stimmte mich dabei ein Wortwechsel, als die Moderatorin die Arbeit von Hebammen spontan als Dienstleistung bezeichnete. Sie entschuldigte sich für diese Wortwahl, doch die angesprochene Hebamme kam ihr sofort entgegen, sie selbst sähe ihre Arbeit als Dienstleistung, sie leiste Dienst für die Frau – ein Selbstverständnis, das in der großen Runde unwidersprochen blieb. Ist es denn wirklich eine Dienstleistung, was Hebammen bei ihrer Geburtshilfe tun? Dem heute allgemein üblichen Gebrauch des Wortsinnes kann sich niemand entziehen und zunehmend scheint sich eine Auffassung einzuschleichen, die sowohl von manchen Frauen, als auch von einigen Kolleginnen eher den gängigen Alltagsbegriff meint. Ob die moderne „Dienstleistung“ mit der originären Hebammenhilfe viel gemeinsam hat, ist zu bezweifeln.

Mit einem Eltern-Forum wirkten auch Hausgeburtseltern an der Tagung mit und boten den Austausch über ihre Erwartungen, Hoffnungen und Erfahrungen an. Voller Tatendrang stellte die „Hausgeburtsmutter“ Judith Fleischer die neu gegründete Hamburger Initiative „Natürlich Hausgeburt“ vor, einen Elternverein, dem es unter anderem um die Verbesserung des Klimas für die Hausgeburtshilfe in der Öffentlichkeit geht. So fordert die Elterninitiative die uneingeschränkte Schwangerenvorsorge durch Hebammen als ein Recht der Frauen – auch in Kooperation mit Frauenärzten, ohne dass dafür von der Kassenärztlichen Vereinigung Steine in den Weg gelegt werden dürften. Ein heißes Eisen, das in vielen Orten in den vergangenen Monaten zu Kontroversen und Unsicherheit zwischen Hebammen und ÄrztInnen geführt hat.

Neuer Vorstand

Am Ende der Hausgeburtstage stand auch der Abschied vom bisherigen Vorstand des BfHD bevor. Dorothea Kühn, vielen bekannt als engagierte BfHD-Frau, braucht nach Jahren intensiver Verbandsarbeit wieder mehr Zeit für ihre eigene Hebammenpraxis und stellte ihr Amt als erste Vorsitzende zur Verfügung. Am Tag nach der Tagung wurden für die kommenden zwei Jahre Susanne Schäfer zur 1. Vorsitzenden gewählt, Hanna Ojus zur 2. Vorsitzenden und Dorothea Kühn zur Kassiererin, die so dem Vorstand erhalten bleibt.

Der BfHD ist mit seinen 700 Mitgliedsfrauen ein überschaubarer Berufsverband, der die Interessen von freiberuflichen Hebammen, von Hebammenschülerinnen und von Hebammen vertritt, die eine natürliche, selbstbestimmte Geburtshilfe praktizieren. Es ist zu wünschen, dass der kleine aber umso lebendigere Verband weiterhin mit solch kräftigen Impulsen die Hebammengeburtshilfe stärkt, wie es in Frankfurt zu erleben war. Weitere Tagungen zur Hausgeburtshilfe hat der BfHD für die kommenden Jahre angekündigt. Ein Tagungsband aus den vielen Beiträgen ist geplant und wird den Schatz des Hebammenwissens zweifellos bereichern.

Glückwünsche von allen Seiten – die Nationale Stillkommission (NSK) am Bundesinstitut für Risikobewertung fand großes Lob für ihre hervorragende Arbeit in den vergangenen Jahren. Allen voran dankte Renate Künast, Bundesministerin für Verbraucherschutz, Ernährung und Landwirtschaft, für die Anstrengungen, dass Stillen wieder als das angesehen wird, was es ist – einer der natürlichsten Vorgänge überhaupt. „Uns muss die Frage beschäftigen, warum gerade einmal 60 Prozent der Mütter in Deutschland nur bis Ende des zweiten Monats voll stillen und nur noch knapp zehn Prozent bis zum Ende des sechsten Monats.“, gab Künast dabei zu bedenken. „Mit diesem Problem stehen wir in Europa nicht allein. Deshalb sehe ich den von der EU in Zusammenarbeit mir der WHO erarbeiteten Aktionsplan, an dem Mitglieder der Nationalen Stillkommission aktiv mitgearbeitet haben, als gute Grundlage für wirkungsvolle Interventionen.“ Mit der Verbesserung der Stillförderung im Krankenhaus habe die NSK einen Schwerpunkt gesetzt und eine Reihe von Empfehlungen und Hilfestellungen erarbeitet. Dabei sei man vor allem auch mit der gemeinsamen Initiative von UNICEF und WHO bei der Vergabe des Zertifikats „Stillfreundliches Krankenhaus“ auf einem guten Weg. Künast appellierte an die Stillfachleute: „Wichtig ist die Erkennbarkeit! Meine Bitte an Sie: Denken Sie daran, dass Zertifikate – sie müssen natürlich stimmen – eine Hilfe bei der Suche nach Entbindungskliniken sind.“

Die Datenlage

Die Kinderärztin Prof. Dr. Hildegard Przyrembel beantwortete in Ihrem Einführungsvortrag als Leiterin der Geschäftsstelle der NSK die Frage: „Warum braucht Deutschland eine Nationale Stillkommission?“ Es bereite Sorge, dass Bewusstsein und Kenntnisse über die Vorteile des Stillens sich nicht in allen sozialen Schichten ausbreiteten: „Wer in Deutschland arm ist und weniger gut ausgebildet, stillt weniger. Das sollte so nicht länger hingenommen werden.“ Einen Überblick der Datenlage zum Stillen in Deutschland verschaffte die Ernährungswissenschaftlerin Dr. Mathilde Kersting vom Forschungsinstitut für Kinderernährung in Dortmund. Im Rahmen von Marktforschungsanalysen gäbe es Zahlen seit den 60er Jahren – das historische Tief lag Mitte der 70er Jahre – als nur noch 50 Prozent der Mütter nach der Entbindung im Krankenhaus gestillt habe. Kersting stellte auch Ergebnisse der 1997/98 durchgeführten bundesweiten SuSe Studie (Stillen und Säuglingsernährung) vor. Anhand von Kriterien der WHO beziehungsweise der NSK wurden dabei in einer Querschnitterhebung in 177 zufällig ausgewählten Krankenhäusern Daten zur Stillförderung erhoben und anschließend in einer Längsschnitterhebung bei 1.717 dort entbundenen Müttern ausgewertet. Diese Daten ermöglichten einen umfassenden Einblick. Ein solcher integrierter Erhebungsansatz bei Krankenhäusern und Müttern sei europaweit bisher einzigartig. Die SuSe-Studie zeige, dass die Stillförderung in Krankenhäusern vielfach noch nicht ausreiche. Im Mittel seien pro Krankenhaus nur fünf von zehn Empfehlungen umgesetzt worden. Auffallend gering waren sie bei strukturellen Maßnahmen der Stillförderung, wie Mitarbeiterschulungen oder 24-Stunden-Rooming-in. Längerfristige Trends beim Stillen würden in der 1985 begonnenen DONALD Studie (Dortmund Nutritonal and Anthropometric Longitudinally Designed Study) engmaschig untersucht. In dieser Kohortenstudie, in die pro Jahr 40 bis 50 Säuglinge im Alter von drei Monaten neu aufgenommen wurden, sei der Anteil voll gestillter Säuglinge stetig angestiegen, er entspräche den Stillquoten der SuSe-Studie im selben Zeitraum – ein Anzeichen für einen kontinuierlichen, anhaltend positiven Trend auch bei der Stilldauer in Deutschland. Zur Unterstützung und Evaluation der Stillfördermaßnahmen der NSK sei die baldige Einrichtung eines Stillmonitorings in Deutschland wünschenswert, ein Monitoring der Stillförderung in Krankenhäusern eingeschlossen. Auf EU-Ebene würden entsprechende Vorschläge diskutiert. Unabhängig davon sei die bisher epidemiologisch vernachlässigte Untersuchung des Stillens bei Migrantinnen wichtig, um geeignete Zugangswege der Stillförderung auch für diese große Bevölkerungsgruppe in Deutschland aufzeigen und evaluieren zu können.

Kleinkinder stillen

Iris-Susanne Brandt-Schenk, Laktationsberaterin IBCLC in freier Praxis aus Minden und unter anderem Vorstandsmitglied im Verein zur Unterstützung der WHO/UNICEF-Initiative „Stillfreundliches Krankenhaus“, brach mit ihrem Vortrag „Langzeitstillen, natürliches Abstillen“ eine Lanze für das Stillen nicht nur von Säuglingen, sondern auch von Kleinkindern und vertrat damit sogar bei diesem stillfreundlichen Symposium eine „exotische“ Position. Ob und wie lange Kinder gestillt werden, hänge stark vom Umfeld ab. In Industrieländern sei das Stillen von älteren Kindern kaum üblich, sowohl die Allgemeinheit als auch medizinisches Fachpersonal würden es fŸr unnötig und teilweise nachteilig für Mutter und Kind halten. Daher würden nur sehr wenige Kinder sechs Monate lang ausschließlich gestillt. Noch geringer sei die Zahl der Kinder, die länger als ein Jahr gestillt würden, denn die meisten offiziellen Empfehlungen über Ernährung im Säuglingsalter erweckten den Eindruck, dass ein Kind am Ende seines ersten Lebensjahres abgestillt sein sollte. Mütter, die gefühlsmäßig zu längerem Stillen tendierten, fühlten sich sowohl durch die gesellschaftliche Meinung als auch durch die Auffassungen des medizinischen Fachpersonals oft verunsichert. Brandt-Schenk forderte Forschung und Aufarbeitung der Erfahrungen auch auf diesem Gebiet der Stillkultur.

Was ist bewiesen?

Prof. Dr. Michael Kramer, Wissenschaftlicher Direktor des Kanadischen Instituts für Gesundheitsforschung, Institut für menschliche Entwicklung, Kinder- und Jugendgesundheit, sprach über die Evaluation von Stillstudien. Seine systematischen Untersuchungen über die Beweislage der optimalen Dauer von ausschließlichem Stillen waren bisher von großem Einfluss auf die Stillempfehlungen der Weltgesundheitsorganisation und der Weltgesundheitsversammlung. Er stellte in seinem Vortrag seine aktuelle cluster-randomisierte Langzeitstudie vor, die in Weißrussland in 32 Frauenkliniken durchgeführt worden war. Sie widerlegt die landläufige Meinung, dass ausschließliches Stillen über einen Zeitraum von sechs Monaten hinaus zu einer Mangelentwicklung des Kindes führe. Über 17.000 ausschließlich gestillte Babys wurden mit einer Kontrollgruppe der üblich ernährten Babys im Zeitraum von einem, zwei, drei, sechs, neun und zwölf Monaten verglichen – das Ergebnis war, dass die ausschließlich gestillten Kinder nach einem halben Jahr sogar ein höheres Gewicht hatten, nach zwölf Monaten war das Gewicht in beiden Gruppen gleich.

Dr. Walter Alexander Mihatsch von der Universitätsklinik für Kinderheilkunde in Ulm stellte seinen Vortrag unter die ketzerische Überschrift „Muttermilch für kleine Frühgeborene – Was ist bewiesen?“ Er zog den Bestand zahlreicher Studien, die angeblich die Vorteile der Muttermilch für Frühgeborene belegen sollen, im Hinblick auf ihre konfirmative Beweiskraft in Zweifel. Mehr als Tausend Studien seien in seinem Institut einer kritischen Überprüfung unterzogen worden, nur wenige hätten der Überprüfung standgehalten. Er kritisierte das Studiendesign der meisten dieser Studien, die häufig nach den „gewünschten“ Ergebnissen „fischten“ und eine gewisse Zufallswahrscheinlichkeit nutzten, diese zu bestätigen. Es existiere keine einzige Studie mit konfirmativer Beweiskraft, die die gesundheitlichen Vorteile von Frauenmilch für Frühgeborene belegten, es gäbe jedoch mehrere nachgewiesene Nachteile beziehungsweise Unsicherheiten. Die derzeit umfassendste Studie zur Bedeutung von Frauenmilch für Frühgeborene sei eine randomisierte Studie von A. Lucas aus England aus den Jahren 1982 bis 1984. Die Kinder aus der Frauenmilchgruppe seien danach signifikant langsamer gewachsen. Auch in sekundären Zielkriterien wie kognitive Funktion/neurologische Entwicklung, NEC, und Entwicklung allergischer Krankheiten sei kein Vorteil für Muttermilch festgestellt worden. Allerdings sei diese Studie bereits 20 Jahre alt und nur eingeschränkt auf die heutige Zeit übertragbar. Mihatschs Vortrag zeigt, wie notwendig neue und sorgfältige Stillforschung bleibt.

Nicht abstillen!

Zahlreiche Vorträge gingen auf medizinische Aspekte und Probleme des Stillens ein. Dr. Michael Abou-Dakn, Oberarzt an der Klinik für Geburtsmedizin und Gynäkologie des Vivantes Humboldt-Klinikums in Berlin stellte in seinem erstklassigen Beitrag „Milchstau, Mastitis, Abszess“ die erfolgreiche Behandlung der Brustdrüsenentzündung als sehr bedeutsam heraus, da sie als zweitwichtigster Grund für das frühzeitige Abstillen gelte. Die meisten dieser Erkrankungen, 74 bis 95 Prozent, würden innerhalb der ersten zwölf Wochen post partum auftreten. Bei der sonographisch gestützten Punktion von Abszessen lägen inzwischen umfassende Erfahrungen mit dieser neuartigen Behandlungsmethode vor, die schnell und ambulant durchzuführen sei. Die Frauen fühlten sich dadurch weniger krank als bei einem stationären Aufenthalt. Bei der Inzision sollte ein möglichst gro§er Abstand zur Areola eingehalten werden. Der Eiterherd habe im Übrigen keine Verbindung zu den Milchkanälen. Die Erfolgsquote der Punktion liege bei 70 Prozent. Diese und andere therapeutische Maßnahmen, auch eine medikamentöse Therapie stellten in der Regel keine Indikation zum Abstillen dar. Im Gegenteil, man dürfe gerade in der akuten Phase der Mastitis nicht abstillen. Nur in EinzelfŠllen kšnne eine Stillpause fŸr wenige Tage indiziert sein, beispielsweise bis zum Wirkungseintritt einer adäquaten Antibiose.

Prof. Dr. Michael J. Lentze, Direktor der Abteilung für Allgemeine Pädiatrie des Zentrums für Kinderheilkunde der Universitätskinderklinik in Bonn, sprach über die „Kinderärztliche Beratung wenn Stillen kontraindiziert ist“. Insgesamt sei die Entscheidung, nicht zu stillen, sehr viel seltener zu treffen, als die Mutter darin zu bestärken, weiter zu stillen. Bei der Beratung von stillenden MŸttern könnten allerdings auch Situationen auftreten, bei denen der Beginn oder das Weiterführen des Stillens in Frage gestellt werden müssten. Hierbei werde zwischen absoluten Kontraindikationen, wie Tuberkulose, Chemotherapie oder HIV-Infektion der Mutter beziehungsweise gewissen Stoffwechstelstörungen des Kindes unterschieden und relativen Kontraindikationen wie strenge Veganerernährung, Mastitis oder Mamma-Carzinom auf Seiten der Mutter und Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Tracheoösophageale Fistel, Schluckstörungen auf Grund neurologischer Störungen, PKU und anderer Ursachen auf Seiten des Kindes. Keine Kontraindikationen bestehen aus seiner Sicht für den Zustand nach Sectio, Neugeborenenikterus, Diabetes mellitus der Mutter, Morbus Crohn, Multiple Sklerose, Cystische Fibrose, Wunde Brustwarzen, Flach- und Hohlwarzen, Brustoperationen der Mutter, Tandemstillen, Trennung von Kind und Mutter und auch nicht aufgrund von Rückständen in der Frauenmilch. Innerhalb des Spektrums der Kontraindikationen gäbe es auch Risikofaktoren fŸr Kind und/oder Mutter, die das Stillen von Fall zu Fall beeinflussten. Dazu gehšrten: Milchstau, Milchgangsobstruktion, Galaktozele und die Mastitis. Bei chronischer Me-dikamenteneinnahme der Mutter müsse abgewogen werden, ob das Stillen weitergefŸhrt werden könne, je nach Konzentration des Medikamentes in der Muttermilch. Bei Virusinfektionen der Mutter (HCV, HBV, Herpes simplex, CMV – hier mit Ausnahme der Frühgeborenen und kranken Neugeborenen – könne weiter gestillt werden. Bei HIV würde das Stillen in der dritten Welt weiter empfohlen, in unseren Breiten nicht.

Bei Infektionen

Mit dem Stillen bei mütterlichen Infektionskrankheiten befassten sich zwei Vorträge: Dr. Walter H. Haas, Leiter des Fachgebiets „Respiratorische Erkrankungen und Impfprävention“ der Abteilung für Infektionsepidemiologie am Robert Koch-Institut in Berlin, sprach über „Stillen und Zytomegalie“. Mit einer Häufigkeit von einem Prozent aller Neugeborenen sei sie die häufigste perinatale Infektionskrankheit. Bei 40 bis 50 Prozent aller Frauen sei das Virus nachweisbar, davon bei 93 Prozent der Sozialhilfeempfängerinnen, jedoch nur bei 30 Prozent der Privatversicherten. Das hätten Erhebungen von Krankenkassen gezeigt. Um vorhandene Zytomegalie-Viren in der Muttermilch wirksam abzutöten, sei das 30-minütige Pasteurisieren bei 62,5° Celsius erforderlich, also eine stärkere Erwärmung als sonst üblich. Das Einfrieren der Milch töte die Viren dagegen nicht sicher ab, sondern reduziere sie nur. Die Gefahr der Krankheitsübertragung durch die Muttermilch sei nur bei sehr kleinen Kindern mit einem Gewicht unter 1.500 Gramm gegeben, bei gesunden Neugeborenen habe die Zytomegalie keine Krankheitsbedeutung. Daher laute die Empfehlung, die Muttermilch für Kinder, die vor der 34. Schwangerschaftswoche geboren würden zu pasteurisieren, nach diesem Zeitpunkt nicht mehr. Diese Grenze sei allerdings willkürlich gezogen und nicht evidenzbasiert. Bei drohender Frühgeburt sollte bereits in der Schwangerschaft der CNV-Status festgestellt werden, falls ein kleines Frühgeborenes zu erwarten sei. Sobald Frühgeborene selbst trinken könnten, brauche die Muttermilch nicht mehr pasteurisiert zu werden. Es gäbe bei aller Vorsicht die gute Nachricht, dass bei Langzeitbeobachtungen kleiner Frühgeborener keine Schäden festgestellt worden seien, die auf die Zytomegalie-Infektion zurückzuführen seien.

Dr. Susanne Polywka, Oberärztin am Institut für Infektionsmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf stellte ihre Untersuchungen zum „Stillen bei Hepatitis C“ vor. Die vertikale Übertragungsrate des Hepatitis-C-Virus (HCV) von einer chronisch infizierten Mutter auf ihr Kind liege bei circa fünf Prozent. Umstritten sei jedoch der Zeitpunkt, zu dem die Übertragung auf das Kind erfolge. Somit gäbe es auch kontroverse Diskussionen über mögliche Maßnahmen der Prävention. Erste Studien nach Entdeckung des Virus und nach der Einführung der Polymerasekettenreaktion (PCR) in die Diagnostik hätten beschrieben, dass HCV-RNA im Kolostrum gefunden werden könne, aber eine Übertragung auf die so gestillten Kinder habe nicht stattgefunden. Wegen der unklaren Datenlage rieten viele GynäkologInnen und GeburtshelferInnen den HCV-positiven Müttern vom Stillen ab, was Polywka nicht unterstützen könne. Die Infektionsepidemiologin überblicke derzeit 649 Kinder von 540 HCV-infizierten Müttern. Von 158 dieser Kinder (148 Mütter) habe man bislang 173 Muttermilchproben gewinnen und auf HCV-RNA untersuchen können. Keine der untersuchten Milchproben enthielt HCV-RNA. Von 158 untersuchten gestillten Kindern konnten 155 auf eine HCV-Infektion untersucht werden. Dabei hatten sich drei Kinder (1,9 Prozent) infiziert. Diese Rate sei niedriger als die von 4,2 Prozent im bisher von ihrem Institut untersuchten Gesamtkollektiv. Zudem sei die Virusübertragung auf zwei der drei infizierten Kinder bereits in utero erfolgt, bei dem dritten Kind spät in der Schwangerschaft oder peripartal, aber nicht postpartal. Diese Befunde zeigten, dass die chronische HCV-Infektion einer Frau keine Kontraindikation für das Stillen darstellte. Den Einwand von Prof. Dr. Klaus Vetter, Leiter der Klinik für Geburtsmedizin am Vivantes Klinikum Neukölln, ob das Virus nicht durch Blut, beispielsweise bei wunden Mamillen, übertragen werden könne, entkräftete Polywka: Es gäbe hierbei keinen Hinweis auf Gefährlichkeit. Die durch Rhagaden übertragene Blutmenge sei so minimal, dass man von einer zu geringen Viruskonzentration ausgehen könne.

Mit einem Lächeln

„Warum stillen in Norwegen alle? Warum gibt es so große Unterschiede in Europa?“ Mit dieser Fragestellung beleuchtete die norwegische Frauenärztin, Nationale Stillkoordinatorin und Leiterin des Nationalen Still-Zentrums von Norwegen, Dr. Gro Nylander von der Universitätsklinik Oslo, die Entwicklung des Stillens in Norwegen, das gegenwärtig Spitzenreiter in Sachen „Stillfreudigkeit“ ist. Die Stillraten im Alter von sechs Monaten variierten in Europa von 80 Prozent in Norwegen bis zu zehn Prozent in Belgien. Deutschland stehe mit fast 50 Prozent von Frauen, die nach einem halben Jahr noch stillen, gar nicht so schlecht da. Auch Norwegen habe beim Stillen – ebenso wie andere Länder – eine rasante Talfahrt hinter sich. Die höchste Stillrate, die in Norwegen je zu verzeichnen gewesen sei, habe man für 1928 gefunden – nach einem halben Jahr stillten damals noch 75 Prozent der Mütter – 40 Jahre später waren es gerade noch 15 Prozent. In ganz Europa hätte sich das Stillverhalten bedenklich verändert – wenn auch zu etwas unterschiedlichen Zeitpunkten. Die moderne Geburtsmedizin mit ihren Hygienevorschriften und der üblichen Trennung von Müttern und ihren Kindern sei eine der Ursachen. Auch der wachsende Drang zu Berufstätigkeit, Karriere und Freiheit von Frauen veränderte die Einstellung zum Stillen. Aber auch die Nachwirkungen nationalsozialistischer Ideologie hätten das Stillen vermutlich in Misskredit gebracht. Andere historische Gründe sah Nylander in einer stillfeindlichen Haltung der katholischen Kirche, die Müttern über mehre hundert Jahre empfohlen habe, ihre Kinder durch Ammen stillen zu lassen, um dem Ehemann zur „ehelichen Pflicht“ zur Verfügung zu stehen – in den Augen der Kirche habe sich Sex mit Stillen offenbar nicht vertragen. Für protestantische oder pietistische Mütter wurde das Stillen dagegen als „religiöse Pflicht“ angesehen. Nylander warf die Frage auf, ob dies eine mögliche Erklärung dafür sei, dass die Stillraten in den überwiegend katholischen Ländern deutlich niedriger seien, als im protestantischen Deutschland oder in Skandinavien. In Norwegen sei für Familien und Mütter besonders viel erreicht worden: Berufstätige Frauen könnten heute zehn Monate voll bezahlten Mutterschaftsurlaub nehmen oder alternativ zwölf Monate bei 80 Prozent des Gehalts. Einen besonders wirksamen Trick verriet die Gründerin der ersten norwegischen feministischen Gruppe: „Nichts ist so erfolgreich wie Erfolg! Stillen sollte als etwas dargestellt werden, das als voll im Trend liegt mit hohem Glamoureffekt und nicht als lästige Pflicht. ‚Stillen mit einem Lächeln'“, sei die Devise: „Das erfolgreiche Still-Video ‚Breast ist Best‘ findet weltweite Verwendung, weil dort nicht nur ernsthaft stillende Mütter und wohl informiertes Gesundheitspersonal zu sehen sind, sondern weil es auch zeigt, dass Stillen komisch, sexy, spielerisch und elegant ist!“

Eine Hebamme fehlte. Sie wäre die 2.500. Besucherin beim 10. Hebammenkongress gewesen, der diesmal unter dem Motto: „Hebammenkunst – Erfahrung, Wissen, Intuition“ stand. Mehr Kolleginnen als je zuvor trafen sich bei diesem Jubiläumskongress des Bund Deutscher Hebammen vom 17. bis 19. Mai in Karlsruhe. In der riesigen farbenfrohen Versammlung von Frauen, fielen die wenigen Männer – Aussteller, Techniker oder Referenten – fast als „Exoten“ auf. Wie immer brachte die bunte Mischung des prallen Programms eine Menge „Input“ in Sachen Hebammenkunst: Austausch unter Kolleginnen, die Information an den fast unüberschaubar vielen Ständen der Ausstellung, wo sich Verbände, Vereine und Arbeitsgruppen vorstellten – und natürlich die Hersteller mit einer wahren Flut von Produkten: Neuentwicklungen und bewährten „Klassikern“. Es konnte dabei auch Skepsis aufkommen, was Frauen und ihre Hebammen heute zum Kinderkriegen so alles „haben“ sollten. Die Stimmung war aufgeräumt, viel Wiedersehensfreude hier und da. Treppen und Wiesen vor dem Kongresszentrum waren im sommerlichen Sonnenschein vollbesetzt mit gesprächigen Kolleginnen. Manches, was man im kleinsten Kreis hörte, stimmte auch bedrückt und traurig: Von Sparmaßnahmen und drohenden Schließungen war allenthalben die Rede, sogar renommierte Hebammenschulen darunter. Wäre die ausgezeichnete Auswahl im Programm der Vorträge und Workshops nicht so viel versprechend gewesen, hätte es einige Überwindung gekostet, diesem Prachtwetter in den gedämpft beleuchteten Vortragssälen oder bei den Workshops den Rücken zu kehren. Nur einige kleine Kostproben können hier angerissen werden, die der Fülle nicht gerecht werden. Im Kongressband wird man vieles nachlesen können.

Sinnvolle Krankenhaushygiene

„Welche Hygienemaßnahmen sind sinnvoll – welche sind es nicht?“ Darauf antwortete Prof. Dr. Franz Daschner vom Freiburger Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene trotz der „trockenen“ Materie praxisnah und lebendig. Er belegte seine Empfehlungen an Hand verschiedener Studien. Eine der Hauptursachen für Infektionen, die im Krankenhaus auftreten, sind unzureichende oder falsche Hygienemaßnahmen. In einer Studie mit 2.206 PatientInnen waren bei 1,45 Prozent der Patienten nosokomiale Infektionen aufgetreten, die zu vermeiden gewesen wären. Das Rooming-In, Ende der 70er, Anfang der 80er Jahre mit großem Argwohn betrachtet, konnte er rehabilitieren, es weise eine sehr geringe Gefahr für Infektionen auf. Die früher unumgängliche Rasur ist dagegen „vom Tisch“: „Je mehr rasiert wird, desto höher die Infektionsrate“ ist sein Fazit. Es sollten deshalb nur die Haare entfernt werden, die sehr stören. „Bakterien können nicht fliegen, sie werden transportiert – beispielsweise gespritzt“, war ein weiterer Grundsatz, der die Hygienemaßnahmen am Beispiel „Wassergeburt“ deutlich machen sollte. Dass das Wasser in der Geburtswanne durch geeignete Maßnahmen frei von Legionellen sein sollte, versteht sich von selbst. Sein Dia zur Illustration des optimal gekleideten Wassergeburtsteams führte allerdings zu einigem Lacherfolg: Die Hebammen und GeburtshelferInnen waren von landläufigen Anglern kaum zu unterscheiden, die Abbildung ein Appell an die Berufsbekleidungsindustrie schnellstens attraktivere Modelle zu entwickeln. Will man als Hebamme einem Neugeborenen als „erster Eindruck“ so gegenübertreten? Und welche Auswirkungen hat diese Verkleidung auf den Geburtsfortschritt? „Der Gefahr der Kontamination durch Spritzwasser kann nur durch wasserdichte Arbeitskleidung begegnet werden: hohe flüssigkeitsdichte Schuhe, eine lange geschlossene wasserdichte Schürze, die den Oberkörper und die Beine vollständig bedecken sollte, sowie durch lange Handschuhe“, war der strenge Rat von Daschner. „Seit es Aids gibt, sollen sich in Deutschland bereits 30 Personen bei der Arbeit im Krankenhaus mit HIV-Viren angesteckt haben“, gab er auf ungläubige Nachfragen zu bedenken.

„Wochenfluss ist nicht infektiös!“ Das anders lautende hartnäckige Ammenmärchen wurde von ihm entschieden ausgeräumt. Gefährlich seien dagegen Dusch-WCs auf Wochenstationen, die Keime von einer Wöchnerin zur nächsten transportieren könnten. Die vorbereitete aufgezogene Spritze, die neben dem Geburtsbett auf ihren Einsatz wartet, sei ebenso verboten wie das Telefonieren mit Handschuhen. Die Handschuhe, die beim Dammschutz getragen würden, brauchten übrigens nicht steril zu sein. Gegen Tampons im Wochenbett hatte er keine Bedenken. Ob man beim Baden des Neugeborenen ebenso wasserdicht und mit hohen Handschuhen bekleidet sein müsse, wie bei der Wassergeburtshilfe, wollte eine Hebamme wissen. Eine wirklich eindeutige Empfehlung gab der Fachmann nach einigem Hin- und Herüberlegen nicht. „Ist ein Vollbad der Wöchnerin nach der Geburt und im Wochenbett erlaubt?“, war eine weitere Frage aus dem Auditorium. Die Antwort: „Warum eigentlich nicht?“ Die früheren Empfehlungen seien ja furchtbar: „Kein Bad, kein Sex – sechs Wochen lang!“

Ungestörte Bindung

Der Vortrag von Wibke Jonas, deutsche Hebamme und Doktorandin am Karolinska Institute in Stockholm, mit dem Titel „Physiologische Vorraussetzungen des Stillens – Wie können Interventionen im Kreißsaal stören?“ brach eine wissenschaftlich belegte Lanze für die ungestörte Ankunft auf der Welt. „Je früher und je mehr Kontakt Mutter und ihr Kind nach der Geburt haben, desto glücklicher, leichter und länger verläuft die gesamte Stillzeit“, war ihr Credo. Da der Einsatz von Schmerzmitteln oder PDA unter der Geburt diesen Anfang sehr erschweren und das Stillen deutlich störe und verzögere, sollten alternative Methoden der Schmerzbehandlung gefördert werden.

„Natürliches Gebären mit einem ungestörten Bonding schafft zwangsläufig eine Abhängigkeit der Mutter zu ihrem Kind.“ Ob es gerade diese Bindungsmöglichkeit sei, die bei der gegenwärtigen Zeiterscheinung Wunschkaiserschnitt umgangen werden soll? Damit keine tief greifenden Veränderungen im Leben, wie beispielsweise Brüche in der Karriere der Mütter, gefordert seien? Diese Fragen warf Ingrid Löbner, Diplom-Pädagogin von Pro Familia Tübingen auf. „Wir wissen aus der Hirnforschung, dass Stillen das Gehirn verändert: Die Areale für Empathie laufen auf Hochtouren, während viele Frauen die Erfahrung kennen, dass andere Areale zeitweise ruhiger gestellt sind.“ Bindung zum Kind führe notwendigerweise auch zur Abhängigkeit der Frau von Ihrem Partner. Löbners Vortrag beleuchtete ein widersprüchliches Mutterbild in der Gesellschaft. „Wie können Hebammen auf der einen Seite für ein erfolgreiches Bonding eintreten und auf der anderen Seite wird diese Bindung – wenn die Kinder gut an ihre Mutter oder ihre Eltern „gebondet“ sind – schon nach wenigen Monaten wieder massiv unterbrochen: Wenn Frauen viel zu früh ins Berufsleben zurückkehren und ihr Kind zur Betreuung in fremde Hände abgeben müssen?“ Ob das ohne Auswirkung bliebe? Die Zunahme von „Bläh- und Schreikindern“ könne man als psychosomatische Reaktion auf Spannungen und Stress sehen. In Schweden hätten Eltern im ersten Lebensjahr mehr Ruhe für ihr Kind: Zwölf Monate lang hätten entweder Mutter oder Vater Anspruch auf „Mutterschutz“ mit einer Fortzahlung von 80 Prozent ihres Arbeitslohns. Viel Zustimmung und lebhafte Diskussionen lösten Löbners Gedanken aus. In meiner rückwärtigen Sitzreihe war allerdings auch unzufriedenes Gemurmel von zwei Kolleginnen zu hören, als seien diese „reaktionären“ Ansichten unerträglich.

Ob man jedoch heute, nach Zeiten der Kämpfe für Chancengleichheit der Frau in Beruf und Partnerschaft, in der modernen Bürde aus Doppelbelastung von Beruf und Mutterschaft noch ihre Befreiung erkennen vermag, ist fragwürdig. Auch den Aufgaben der Mutterschaft sollte professioneller Stellenwert zuerkannt werden. Wirtschaftlich und beruflich müssen die notwendigen Freiräume geschaffen werden, die Frauen dafür brauchen.

Falle: „Selbstbestimmung“

Ein Höhepunkt, für den allein sich schon die Reise nach Karlsruhe gelohnt hätte, war der Vortrag von Prof. Dr. Barbara Duden, Historikerin am Institut fŸr Soziologie an der Universität Hannover: „‚Aber die Frauen wünschen es …‘ – Zur Zerstörung des Wünschens und zu den Paradoxien der ‚Selbstbestimmung‘ in Neuen Zeiten“. Sie bedankte sich für die Einladung vor der großen Zahl der Hebammen zu sprechen: „Obwohl ich selbst nicht Hebamme bin und niemals ein Kind geboren habe!“. Sie wolle davon sprechen, „wie Selbstbestimmung das Wünschen unmöglich macht. Über die Forderung als Falle für die Schwangere und Gebärende und über ‚Selbstbestimmung‘ und ‚Autonome Entscheidung‘ als Widerspruch in sich.“ Sie tue das in der Hoffnung, dass sich Hebammen künftig über das Wort „Selbstbestimmung“ lustig machen könnten.

„Selbstbestimmung“ sei die zentrale Forderung der Frauenbewegung gewesen. „Ich will zeigen, dass Selbstbestimmung im hochmedikalisierten Betrieb nicht etwas ist, das Frauen brauchen, sondern etwas, wozu die Medizin die Frauen braucht, um unnötige, unsichere und fragwürdige Dienstleistungen eben an die Frau zu bringen.“ Früher eine der Parolen der Frauen im 20. Jahrhundert, stünde nun „Die Förderung der Selbstbestimmung“ auf der Agenda von ÄrztInnen, Krankenkassen und Pharmakonzernen. „Je mehr es darum geht, dass Frauen sich etwas antun lassen, obwohl ihnen gar nichts fehlt, desto eindringlicher appellieren Mediziner an die ‚Selbst-Bestimmung‘ und die ‚Eigenverantwortung‘ der potenziellen Konsumentin.“ Frauen würden durch Beratungsangebote – einem „Selbstbestimmungs-Unterricht“ – erst für die Freiheit präpariert, was eine tiefere Entmündigung bedeute, als es früher der Paragraph 218 vermocht habe. Ihre innere Unabhängigkeit habe Frauen nie genommen werden können, nun würden die neuen „selbstbestimmten Entscheidungen“ zu einer Gleichschaltung zwingen, indem sie auf das Denken, die Wahrnehmung und die Wünsche der Frauen zielten. Frauen bekämen ein „Menü aus Behandlungsoptionen“ vorgesetzt, aus dem sie – auf eigenes Risiko – zu wählen hätten. Nicht die Ärzte, sondern die Patientinnen seien die neuen Entscheidungsträgerinnen im Gesundheitssystem, selbst verantwortlich für ihre eigene Gesundheit. Der Arzt berate die Frau nach statistischer Wahrscheinlichkeit über „ihr persönliches Risiko“. „Die statistischen Berechnungen und die andauernden Abklärungen haben vor allen eine Wirkung, nämlich die Zukunft zu überschatten und die ‚gute Hoffnung‘ der Schwangeren in ’schlechte Erwartung‘ zu verwandeln.“, beklagt Barbara Duden: „An die Freiheit, sich der Zukunft anzuvertrauen, kommt der Wurm!“

Einfach guter Hoffnung?

„Darf man einfach guter Hoffnung sein?“, hatte BDH-Präsidentin Magdalene Weiß anlässlich der „1.000 Fragen-Kampagne“ der „Aktion Mensch“ öffentlich gefragt. Diese Frage war der Ausgangspunkt einer Podiumsdiskussion. Die Ärztin Prof. Dr. Beate Schücking sinnierte angesichts sinkender Reproduktionsrate in industrialisierten Ländern, ob durch ein Aussterben der Hoffnung auch der Wunsch, Kinder zu bekommen, aussterben würde. Spiegel-Redakteurin Dr. Renate Nimtz-Köster, vielen bekannt durch ihren „sectio-kritischen“ Artikel: „Schnittig ins Leben“, beobachtet die geburtshilfliche Entwicklung seit den späten 70er Jahren, als Frauen noch gegen die Apparatemedizin aufbegehrten. 1981 habe immerhin einer der glühendsten Verfechter der programmierten Geburt, Prof. Hans Harald Bräutigam, den Anstieg der Sectiorate auf 15 Prozent scharf kritisiert: „Dies sei eine schlimme Entwicklung, die man gar nicht genug geißeln kšnne.“ Magdalene Weiß war zuversichtlich, dass die Entwicklung wieder frauengemäßer würde. Ein großes Problem sei die Breitenwirkung, wenn „Promis“ ihre Sectio öffentlich aufarbeiteten. Es gäbe aber auch gegenteiligen Einfluss: Aus den Reihen der „Royals“, die besonders im Zentrum des Interesses ständen, hätte jüngst ein Beispiel Schule gemacht: Als eine holländische Prinzessin ihr Kind ohne Schmerzmittel mit Hebammenbetreuung und Akupunktur zur Welt gebracht hätte, sei prompt die PDA-Rate in Holland gesunken.

Prof. Dr. Werner Lauff betonte als Erziehungswissenschaftler, man müsse zurŸckkehren zur Urkeimzelle erzieherischen Denkens in der Hebammenarbeit. Die Geburt sei ein „verdichteter Erziehungsprozess“. Was in einer technisierten Geburt ausgelöst würde, könne zu 20 Jahren Unsicherheit in der Erziehung führen. Beate Schücking widersprach ihm: „Ich glaube nicht an Pädagogik, obwohl ich in der Lehrerausbildung tätig bin.“ Sie setze mehr auf die Kraft des „Vorbildes“, beispielsweise wenn Kinder erfahren, wie alte Menschen in ihrer Krankheit und im Sterben zu Hause begleitet werden. Erziehungsprogramme halte sie für „etwas Gekünsteltes“, in den Sozialressourcen sei genug StŠrke vorhanden.

Die Diplom-Pädagogin Nicole Truckenbrodt empfahl den Hebammen, mit Humor gegen die Angst vorzugehen und beim Vertrauen ins Leben und in die Übergänge des Lebens bei sich selbst zu beginnen. Als Journalistin gab Renate Nimtz-Köster zum Schluss den Hebammen einen guten Rat, sich in die öffentliche Debatte einzumischen: „Machen Sie das, was normal ist, spektakulär! Denn es ist spektakulär!“

Evidenz kritisch prüfen

Professor Dr. Marc Keirse, Leiter der Abteilung für Gynäkologie, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin an der Universität Adelaide in Australien, ist einer der Autoren des Weg weisenden Werkes mit dem deutschen Titel „Effektive Betreuung in Schwangerschaft Geburt und Wochenbett“. 15 Jahre nach seiner Veröffentlichung unterzog er die evidenzbasierte Medizin neben ihrer wertvollen Wirkung auch einer kritischen Beleuchtung.Nicht alles, was sich evidenzbasiert nenne, sei es auch wirklich.

An mehreren Beispielen, unter anderem an einer Studie mit der Fragestellung zum Geburtsmodus bei Beckenendlange – Sectio versus Spontangeburt – belegte er seine Kritik. Diese Metastudie, die im Oktober 2000 in der Wissenschaftszeitschrift Lancet veröffentlich wurde, zeige eine Evidenz, dass die Spontangeburt zu schlechteren Ergebnissen führe als die primäre Sectio. Bei seiner Überprüfung stellte er einen entscheidenden Schwachpunkt fest: In der Studie waren BEL-Geburten in mehr als 121 geburtshilflichen Abteilungen aus 27 Ländern zusammengefasst. Im Durchschnitt kämen bei genauem Nachrechnen dabei nur 5,3 BEL-Geburten pro Zentrum und Jahr. Mit solch geringer Erfahrung müsse das Ergebnis zwangsläufig verfälscht werden, warnte er vor zu unkritischer Übernahme von Studienergebnissen. Gute Selektion und erfahrene Geburtshelfer seien bei der Leitung einer BEL-Geburt notwenig. Randomisierte Studien seien kein Selbstzweck, sondern allenfalls wichtige Instrumente. Und: „Alle Instrumente sind nur so gut, wie die, die sie benutzen.“

Hebammenkunst heute

In ihrem umfassenden Vortrag zum Leitmotiv des Kongresses „Hebammenkunst – Erfahrung, Wissenschaft, Intuition“ zog die Präsidentin des BDH Bilanz aus ihren Begegnungen mit Kolleginnen aus den vielseitigen Wirkungsfeldern des Berufs. Magdalene Weiß beleuchtete an Hand vieler Beispiele die Nöte und Chancen heutiger Hebammenarbeit.

Vor einer medikalisierten Geburtshilfe warnte sie: „Auch immer mehr Kolleginnen vertrauen auf die Technik.“ Der Gebrauch des Hörrohrs und die Leopoldschen Handgriffe müssten auch heute noch an Hebammenschülerinnen weitergegeben werden, forderte Magdalene Weiß: „Das Unverwechselbare der Hebammenkunst droht zu verschwinden!“ Dies könne eine der Auswirkungen des Wunschkaiserschnitts werden – abgesehen von einer Kostenexplosion, die damit einhergehen würde. Das um sich greifende Risikodenken führe zu Absicherungsstrategien, dem gegenüber eine Haltung des Vertrauens von Hebammen gestärkt werden müsse. Auch Hebammen liefen Gefahr zu Macherinnen zu werden: durch Akupunktur oder Homöopathie könnten Frauen ebenfalls in Abhängigkeit gebracht werden.

„Es fehlt der wissenschaftliche Nachweis, dass das Krankenhaus der sicherste Ort für gesunde Schwangere ist!“ parierte sie selbstbewusst kritischen Stimmen gegen die außerklinische Geburtshilfe: „Es gibt genug Studien, die beweisen, dass die Hausgeburtshilfe sicher ist – bei guter Selektion.“ Und später in ihrem Vortrag: „Jede Frau, die eine Hausgeburtshebamme sucht, soll fündig werden.“

Im Unternehmen Krankenhaus gäbe es durch den Ökonomisierungsdruck tief greifende Veränderungsbewegungen, wie zum Beispiel die Umwandlung in Belegsysteme, oft gegen den Willen der betroffenen Hebammen. Das führe zu steigender beruflicher Belastung: 2003 seien dadurch die Bereitschaftszeiten um 38,5 Prozent angestiegen. Das zentrale Ereignis in der Hebammenarbeit, die normale Geburt, würde immer mehr zum Nebenereignis. Neue Aufgaben, wie eine ausufernde Dokumentation bekämen eine Eigendynamik, dass sie die individuelle Betreuung verdrängten. Als verheerende Nebenwirkung der DRGs stehe inzwischen die Pathologie bei der Geburt hoch im Kurs, denn sie steigere den Ertrag. In einer modernen geburtshilflichen Einheit habe die normale interventionslose Geburt kaum noch Chancen.

Magdalene Weiß ermutigte dennoch, mit langem Atem in die Zukunft zu sehen und die Hebammenkunst und die beharrliche, auch die politische Arbeit an Veränderungen zum Guten, nicht aus dem Auge zu verlieren. Es deuteten sich auch wieder gegenläufige Entwicklungen an: Auf die Anfrage des BDH, warum Krankenkassen angesichts der hohen Kosten den Kaiserschnitt ohne medizinische Indikation unterstützten, planten inzwischen zwei Kassen, die Leistung aus dem Katalog der gesetzlichen Kassen zu streichen. Drei zukunftsweisende Forschungsprojekte hätten die Modellversuche „Hebammenkreißsaal“, „Lernort-Kooperation Hebammenschule und Fachhochschule“ und die Einbindung von Hebammen bei der Raucherinnenentwöhnung in der Schwangerschaft zum Ziel. Hebammen sollten sich künftig vermehrt an Schulen engagieren. „Hebammenarbeit ist Friedensarbeit im besten Sinne! Denn sie ist Prävention gegen Gewalt.“ Mit diesen Worten schloss der eindruckvolle Vortrag. Die Hebammen im voll besetzten Saal dankten mit „Standing Ovations“.

Fünf Tage lang, vom Sonntag dem 14. bis zum Donnerstag dem 18. April 2002 wurde Österreichs Metropole zum weltweit sichersten Ort. Auch für den Fall einer plötzlichen Sturzgeburt unterwegs war er hochkompetent versorgt: Die Stadt war förmlich überflutet von den über 2.200 Hebammen aus allen fünf Kontinenten der Erde – allenthalben leicht zu erkennen an den hellblauen Umhängetaschen, mit denen die Teilnehmerinnen des 26. Internationalen Hebammen Kongresses zur Begrüßung ausgestattet wurden.

Leider gab es neben der umfassenden Wiener Gastfreundschaft auch einen höchst unerfreulichen Zwischenfall: Einige afrikanische Kolleginnen, die mit ihren prächtigen landestypischen Gewändern immer wieder für Bewunderung sorgten, wurden gleich am ersten Abend in der U-Bahn aggressiv mit rassistischen Parolen verbal angegriffen, was der euphorischen Freude zum Auftakt der farbenfrohen internationalen Zusammenkunft der Geburtshilfe-Expertinnen aus der ganzen Welt einen empfindlichen Dämpfer aus der Alltagswirklichkeit verlieh.

Geradezu ein Gefühl der Ergriffenheit hatte bei den Eröffnungsfeierlichkeiten aufkommen können. Zu dieser großen Versammlung „Weiser Frauen“ aus 79 Nationen waren viele in ihren landestypischen Trachten erschienen: Die große Vielfalt der hochmotivierten gebildeten und selbstbewussten Frauen aus allen Teilen der Erde war überwältigend, die allesamt jede für sich mit unterschiedlichen Schwierigkeiten und Herausforderungen in ihren Heimatländern ihr Bestes geben, den Müttern und Kindern in der Zeit der Geburt beizustehen und sie zu beschützen. Und gleichzeitig daran arbeiten, den Berufsstand der Hebammen zu stärken und die Qualität der geburtshilflichen Arbeit zu verbessern.

Lehrerinnen des Lebens

„Ich bin wirklich begeistert von der Stimmung hier“, begrüßte Frau Dr. Margot Klestil-Löffler, Österreichs First Lady und Schirmherrin des Kongresses die Hebammen aus aller Welt im großen Saal des „Austria Center Vienna“, das trotz seiner insgesamt eher unwirtlichen Architektur, für die folgenden Tage mit blühendem Leben gefüllt wurde: „Es geht so viel Kraft von Ihnen aus!“ Sie bestärkte die Hebammen in ihrem Beitrag zur interventionsarmen Geburtshilfe, indem „der Mensch dem Menschen Heilmittel ist und sein sollte“. Noch immer fühlten sich zahlreiche Frauen in der Zeit der Schwangerschaft und der Geburt allein gelassen und ausgestoßen, eine Zeit, in der sie oft keine Vertrauten um sich hätten. Die Hebamme könne den Müttern und ihren Kindern die engste Freundin sein, die entscheidend dazu beitrage, die Säuglingssterblichkeit zu senken die in Österreich bei 4,9 Promille liegt, weltweit dagegen bei 52,6 Promille „Nicht Technik fehlt, sondern das Wissen, wie Leben auch unter schwierigen Umständen erhalten werden kann. Hebammen, die in allen Teilen der Welt mit Vorurteilen und geburtswidrigen Praktiken konfrontiert sind, sind die Lehrerinnen des Lebens“. „Nicht Ärzte sind in erster Linie für die Geburt zuständig, sondern die Hebammen!“ schloss Frau Dr. Klestil-Löffler und scherzhaft fragte sie: „Was machen all die Frauen und Kinder, wenn Sie jetzt alle hier in Wien sind?“

„Save the children award“

Drei Preise wurden an Hebammen verliehen, die in ihrem Land unter schwierigen Bedingungen erfolgreich grundlegende Verbesserungen eingeführt hatten. So ging beispielsweise der mit 4.000 Euro dotierte Preis „Save the Children award“ an Rosemary Nyirenda aus Malawi und an Virgina Mutemari aus Zimbabwe. Sie hatten unter anderem beide die Känguruh-Methode in ihrer Region eingeführt. Dadurch konnte zahlreichen Neugeborenen das Leben gerettet werden. Der ebenfalls mit 4.000 Euro dotierte „Marie Goubran Preis“, benannt nach der 1990 verstorbenen ehemaligen geschäftsführenden Sekretärin des ICM, wurde von ihrem Sohn Alex Goubran an Marie Janneh aus Gambia und an Cecilia Anna Asare aus Ghana überreicht. Ziel des Preises ist es beizutragen, in Ländern mit besonderer Hilfsbedürftigkeit und begrenzten finanziellen Mitteln, die Ausbildung und Praxis von Hebammen zu fördern. Schließlich wurde noch der „Preis der Columbia Universität für Hebammen und ihre Verbände“ den Gewinnerinnen Phan Thi Hanh aus Vietnam, Martha Bokosi aus Malawi und Venus Mark aus Trinidad & Tobago verliehen. Dieser Preis ist mit 5.000 Dollar dotiert und soll nicht nur die Bemühungen einer Hebamme zur Senkung der maternalen und neonatalen Mortalität und Morbidität würdigen sondern dient gleichzeitig auch der Stärkung ihres Hebammenverbandes.

Überflutendes Angebot

Das erforderliche Organisationsvermögen der größenteils ehrenamtlich tätigen Kolleginnen des österreichischen Hebammenverbandes unter der Leitung der ICM-Präsidentin Maria Spernbauer sprengte fast die Grenzen des Möglichen: Aus 800 eingereichten Abstracts hatte das von Margaritha Kindl angeführte wissenschaftlichen Komitee 580 Veranstaltungen zusammengestellt: zumeist Vorträge und Workshops, aber auch Posterpräsentationen und Filmvorführungen. Schwerpunktthemen waren Aus- und Weiterbildung, Kompetenzen und Standards, Hebammenarbeit und soziale und politische Verhältnisse, Frauengesundheit, Arbeitsbedingungen und Arbeitszufriedenheit. Auch aktuelle Themen wie Infektionen, Zunahme operativer Interventionen, Pränataldiagnostik, Gentechnologie wurden behandelt.

Bei dieser reichhaltigen, teilweise unüberschaubaren Fülle war es an der Besucherin, zielstrebig und diszipliniert die Spreu vom Weizen zu trennen, wobei ein fortwährendes Gefühl der Atemlosigkeit und Ohnmacht aufkommen konnte, bei dem Versuch, dem interessanten Angebot gerecht werden zu wollen. Ein übersichtlicherer Katalog und vor allem eine straffere Vorauswahl wären sicherlich hilfreich gewesen – letztes hätte vermutlich auch dazu beigetragen, die Kosten zu senken.

Die Teilnahmegebühren werden mit 440 Euro zusätzlich zu den Kosten für Reise und Unterkunft für viele Kolleginnen jenseits der Schmerzgrenze gelegen haben, gerade auch für die freiberuflichen Hebammen, die zusätzlich noch ihren Verdienstausfall zu überbrücken hatten. Für die Hebammenschülerinnen aus dem europäischen „Einzugsgebiet“ von Wien, war die Teilnahme offensichtlich nur in den seltensten Fällen erschwinglich: Dass Schülerinnen beim nächsten Kongress mehr als diesmal 20 Prozent Ermäßigung erhalten, versprach Petra Ten Hoope vom ICM. So wird man künftig hoffentlich mehr junge Gesichter sehen und damit dem Berufsstand mit einem fachlich so grundlegend gestärkten Nachwuchs einen großen Gefallen tun.

ICM – International Council of Midwives

Der 1919 in Antwerpen gegründete ICM (International Council of Midwives), inzwischen mit Sitz in Den Haag, ist Veranstalter des Internationalen Hebammenkongresses, der alle 3 Jahre in einem anderen Land stattfindet. Die erste internationale Hebammenzusammenkunft soll es bereits 1900 in Berlin mit beachtlichen 1 000 Teilnehmerinnen gegeben haben. Die Vereinigung von 83 nationalen Hebammenorganisationen aus 70 Ländern, wozu kürzlich die Hebammenverbände aus Mali, Barbados, Trinidad, Tobago, Kroatien und der Kanadische Verband der Hebammen als neue Mitglieder beigetreten sind, war mit 50 dieser nationalen Hebammenorganisationen in Wien angetreten. Insgesamt waren Hebammen aus 79 Ländern gekommen, also auch aus Staaten, die nicht im ICM vertreten sind. Der ICM, der mit seiner Arbeit die nationalen Hebammenorganisationen stärken möchte, fordert als Voraussetzungen für den Beitritt die professionelle und finanzielle Unabhängigkeit des jeweiligen Hebammenverbandes.

Sectio-Rate senken

Ein neues Positionspapier wurde bei Gelegenheit dieses Kongresses verabschiedet: „Die Hebammen des ICM-Council unterstützen die Förderung der vaginalen Geburt im Gegensatz zum Kaiserschnitt. Der ICM bedauert den Einsatz des Kaiserschnitts für Frauen, wenn nicht gewisse auf wissenschaftlichen Nachweisen basierende klinische Kriterien erfüllt werden.“ Untermauert wurde diese Forderung durch einige Vorträge, die sich mit dieser Thematik kritisch auseinander setzten.

Kornelia Müller aus Österreich gab beispielsweise in ihrem Vortrag „Schwangerschaft und Geburt im neuen Jahrtausend“ zu bedenken, dass der psychologische Zusammenhang, als Folge von Angst vollständige Kontrolle ausüben zu wollen, in Mexico-City bereits zu einer Sectio-Rate von 60 Prozent geführt hat. Auch in Österreich kämen manche Sanatorien mit 38 Prozent Sectiones dieser Entwicklung bereits bedenklich näher. Unverständlich sei, dass weltweit die reichsten Frauen mit der besten Ernährung die kompliziertesten und teuersten Geburten hätten.

Auch Prof. Beate Schücking, Ärztin aus Deutschland, ging in ihren Ausführungen über „Die Auswirkung der Geburt auf die Gesundheit der Frau“ einem der vier morgendlichen Hauptvorträge, auch auf die hohen Interventionsraten am Beispiel ihrer Auswertungen niedersächsischer Zahlen ein. Auf 21,4 Prozent sei die Sectio-Frequenz dort mittlerweile angestiegen – davon würden jeweils 50 Prozent als Notfall-Sectio und die andere Hälfte als geplante Sectio durchgeführt. Anfang der 90er Jahre war sogar zwischenzeitlich ein Rückgang der Sectio-Frequenz zu beobachten, mittlerweile sei es jedoch wieder zu einem deutlichen Anstieg gekommen. „Die medizinischen Vorteile der hohen Interventionsrate ist nicht belegt!“ kritisiert Schücking: „Hingegen weiß man, dass die primäre Sectio zu einem Anstieg der kindlichen Morbidität führt.“ „Die Diskussion wird mehr emotional als evidenzbasiert geführt“, klagte Schücking und forderte eine Ausweitung der Forschung hinsichtlich der„langfristigen Wirkung auf die Frauen, denen zur Geburt der Bauch aufgeschnitten wird“.

Nur noch 72,8 Prozent spontane Einlingsgeburten seien zu verzeichnen, die keinesfalls arm an Interventionen seien. 19 Prozent der Geburten fänden in PDA statt. Obwohl bekannt sei, dass eingeleitete Erstgeburten ein fünffach höheres Sectio-Risiko aufweisen, würde diese Maßnahme bei 18 Prozent der Geburten durchgeführt. Umfangreiche Studien würden belegen, dass die hierzulande bei 50 Prozent aller Geburten durchgeführte Episiotomie, die weltweit am häufigsten durchgeführte Operation, keine Vorteile bringe. Sie erwähnte einen Vortrag, wonach es karibische Hebammen gäbe, die diese Verletzung nie gesehen hätten.

Die von der WHO empfohlenen Maximalwerte liegen bei 10 – 20 Prozent. Nur die außerklinische Geburtshilfe in Deutschland erreiche mit 4 – 19 Prozent diese Empfehlung, die Hausgeburtshilfe kommt sogar mit nur fünf Prozent Episiotomien aus.

Zur hohen medizinische Überversorgung brachte Prof. Schücking das plastische Beispiel, dies sei, als würde man wie für eine Himalayabesteigung ausgerüstet sein und dabei allenfalls über eine Almwiese laufen wollen.

Indien – quo vadis?

Es würde den Rahmen dieses Beitrags sprengen, aus der angebotenen Fülle angemessen berichten zu wollen. Am beeindruckendsten waren für mich die Vorträge, die sich mit der Situation in den armen und ärmsten Ländern befassten. „Hut ab“ vor den vielen Kolleginnen, die sich tagtäglich unter problematischsten Bedingungen bemühen, hochwertige Geburtshilfe zu leisten. Einige ihrer Ausführungen werde ich hier ansatzweise wiedergeben.

Als einzige Vertreterin der 300.000 indischen Hebammen, hielt Dr. M. Prakasamma, Leiterin der „Academy for Nursing Studies“ in Hyamabad, den großen Eröffnungsvortrag mit dem Thema „Geschlecht, Macht und Politik“. Mit einer Milliarde Einwohnern habe Indien die allergrößten Probleme in der geburtshilflichen Versorgung. Die zierliche, kämpferische Frau, hielt einen tief bewegenden Vortrag, in dem sie den Tod unzähliger indischer Frauen aufgrund von sozialen Ungerechtigkeiten anprangerte. Eine der Ursachen dafür sei das Kastensystem. Die „Dai“, wie die traditionelle Geburtshelferin (TBA) in Indien genannt wird, wurde immer schon geliebt. Sie verbrachte viel Zeit mit der werdenden Mutter, begleitete sie umfassend in der Zeit ihrer Schwangerschaft und Geburt. Sie lebte in der dörflichen Gemeinschaft. Die „Dai“ gehörte einer geringen Kaste an: Ohne offizielle Ausbildung, wurde das Wissen von der Hilfe bei Geburten früher direkt von der Schwiegermutter an die Schwiegertochter weitergegeben. Mittlerweile jedoch sterben die Dais aus. Da sie machtlos sind, bekommen sie weiterhin keine systematische Ausbildung. Bisher habe sie mit einer ANM (auxiliary nurse midwife) gearbeitet, einer Hilfskrankenschwester, die gleichzeitig Hebamme ist und in der Zeit der Britischen Herrschaft die frühere Autonomie der Dais abgelöst hatte. Auch sie lebte im Dorf mit den Frauen, die Dai stand ihr zur Seite. Nach den 80er Jahren wurden diese ANM zu „Mädchen für alles“ mit der Bezeichnung „multipurpose health workers“. Ihre Ausbildungszeit wurde von 24 auf 18 Monate gesenkt und Ärzte übernehmen ihre Aufgaben. Die Dais, die in den 60er/70er Jahren in den Dörfern unter Leitung von ANMs Geburten leiteten, erhalten jetzt gar keine Ausbildung mehr, da die ANMs nur noch in Gesundheitszentren arbeiten. Die Dais brauchen nun neue Partner für ihre Tätigkeit im Dorf und finden diese Unterstützung bei männlichen Heilpraktikern, die von Geburtshilfe nichts verstehen. „Jetzt ist die Situation schlimmer als vor 50 Jahren, als die Engländer das Land verließen. Indien hat bei der Entwicklung seines Gesundheitssystems eine Chance gehabt, aber alle Schritte in die falsche Richtung gemacht: Immer zurück!“ „Ein großes Land wie meines, braucht Unterstützung durch ein weltweites Netz von Hebammen.“, schloss Dr. Prakasamma ihren nachdenklich stimmenden Vortrag.

600.000 Mütter sterben jedes Jahr

Auch der Vortragskomplex „Einsatz von Hebammen in Katastrophengebieten“ über einen ganzen Nachmittag lang war besonders beeindruckend. Low Tech, das heißt einfache Technologien, die jederzeit einsetzbar sein können, sind notwendig, gerade wenn kaum Ressourcen zur Verfügung stehen. Judith O‘ Heir aus Australien hielt einen der Vorträge zum Thema – „Wenig Technik, große Wirkung: die Versorgung von Frauen im Katastrophenfall“. Sie ist eine der Initiatorinnen der „Initiative sichere Mutterschaft“, die sich 1987 in Nairobi, in Kenia zum Ziel gesetzt hatte, die Müttersterblichkeit in Ländern mit hoher Sterblichkeitsrate bis zum Jahr 2000 zu halbieren. Noch immer sterben weltweit mehr als 600.000 Mütter im Jahr, 99 Prozent davon in den armen Ländern und in Krisengebieten. 1997 wurde dies in Kolumbien untersucht, mit der Erkenntnis, dass die Mehrzahl der Frauen mit der richtigen Behandlung gerettet werden könnte. Beispielsweise wären die meisten Todesfälle in den Flüchtlingslagern in Pakistan und Afghanistan verhinderbar gewesen: So beschrieb die Australierin die Verhältnisse in einem Lager in Afghanistan, wo das Transportmittel für Gebärende auf dem Weg zur Not-Sectio ein Esel gewesen sei, der einen Wagen mit einer Matratze zog.

„Die Hälfte der Weltbevölkerung lebt in konfliktreichen Gebieten,“ berichtete Frau Al Gasseer, die gegenwärtig für die WHO in Genf tätig ist. Sie hat im Sudan und auch im Westjordanland gearbeitet: „Gerade Mütter und Babys sind in humanitären Notfallgebieten besonders betroffen.“ So haben beispielsweise weltweit 120 Millionen Frauen keinerlei Versorgung der Familienplanung, was die Voraussetzung für eine gesunde Mutterschaft sei.

Wichtig für die Ausarbeitung von Hilfsplänen sei eine genaue Kenntnis der Bedingungen in Katastrophengebieten. Dabei sei die sorgfältige Dokumentation von besonderer Bedeutung. Bisher würde jede Statistik anders gesammelt und erfasst – hier müsse eine Vereinheitlichung und Vergleichbarkeit geschaffen werden. Es gäbe Naturkatastrophen oder Kriege die unterschiedliche Hilfsmaßnahmen erforderten. Dauer und Intensität von Katastrophen seien verschieden. Im Notfall sei Soforthilfe erforderlich, die manchmal Tage, manchmal Jahre andauern müsse. „Wir sind die häufig die letzten, die am Katastrophenort ankommen.“

Kleine Veränderungen mit großer Wirkung

Dr. Ricardo Davanzo, Kinderarzt aus Italien berichtete, dass von den 7,1 Millionen Kindern, die weltweit jährlich sterben, die Hälfte in den ersten 28 Lebenstagen stirbt. Davon sterben 2,7 Millionen bereits in den ersten 7 Tagen. Auch hier sind Katastrophengebiete wieder besonders stark betroffen. Er wies darauf hin, dass oft kleine Veränderungen eine große Wirkung hätten: So sei es in vielen Kulturen tief verwurzelt, die neugeborenen Kinder einzuwickeln. Das habe zur Folge, dass sich die Kinder nicht so viel bewegten, was zu einem schlechten Temperaturhaushalt führen könne und so zur Gefahr für das Baby werde. Das sei eine schlechte Technologie, die es aufzugeben gelte.

Demgegenüber könnte beispielsweise durch die überaus kostengünstige Känguruh-Mutter-Versorgung für Frühgeborene mit niedrigem Geburtsgewicht ein sehr positiver Effekt erzielt werden: Das Kind erfahre Liebe, Wärme und Anregung, es wachse besser und habe ein geringeres Infektionsrisiko. Die Mutter, der Vater oder auch die Großmutter könnten Probleme des Kindes besser erfassen, was das Risiko für das Baby erheblich reduziere. Man müsse aber trotz allem akzeptieren und erwarten, dass Kinder trotzdem sterben, gerade solche mit Geburtsgewicht unter 1.200 Gramm. Trotzdem sei diese Methode wesentlich besser, als gar keine Hilfe. Als interessantes Beispiel von effektiver Low-Tech erwähnte er eine neuveröffentlichte Studie, die besagt, dass bei der Reanimation die Raumluft, die es überall kostenlos gibt, dem teuren in Krisengebieten oft gar nicht vorhandene Sauerstoff im Ergebnis sogar überlegen sei.

Degefeh Haileesus schließlich, Hebamme aus Äthiopien, hielt ihren Vortrag über die Situation in Liben, einem Landstrich in Äthiopien, in dem die Einwohner vorwiegend von Landwirtschaft leben und der geburtshilflich zu den am schlechtest versorgten der Welt gehört. 148.000 der Einwohner dieses Gebietes sind Frauen, von denen jährlich 1.400 Mütter bei Geburten sterben. 90 Prozent der traditionellen Geburtsbegleiterinnen sind Analphabetinnen. Durch das Programm „Save the children“ nahmen diese TBA’s in den letzten Jahren gemeinsam an lebensrettenden Kursen teil, so dass mittlerweile immerhin 37 Prozent der Geburten von geburtshilflich ausgebildeten TBA’s betreut werden.

High-Tech und High-Lights

Neben all diesen den Horizont erweiternden Vorträgen konnte man in der informativen Fachausstellung einen Überblick über die zahlreichen neuen und altbewährten Produkte und über Vereine und Verbände aus dem geburtshilflichen Bereich gewinnen. Eine der Neuentwicklungen stach dabei besonders ins Auge: Eine gelenkige schwangere Kunststoffpuppe in Lebensgröße, als Demonstrationsobjekt für Geburtsvorgänge aller Art in allen Positionen. Die Bauchdecke der Plastikfrau wurde von dem Vertreter fachmännisch ohne viel Aufhebens geöffnet und mit einem „Ungeborenen“ bestückt, das dann vollautomatisch geboren wurde. Kostenpunkt ca. 20.000 €. Weltweit wurde bislang ein Exemplar verkauft. Auch für das kleinere Budget gab es ein Angebot: Der gebärende Unterleib war als Demonstrationsobjekt auch einzeln, ohne die gelenkige Puppe zu haben.

Der österreichische Abend soll nicht unerwähnt bleiben, von dessen Vergnüglichkeit noch am nächsten Tag berichtet wurde: vor allem fragte man sich, wie wohl die sensationelle Truppe hochschwangerer Bauchtänzerinnen so termingerecht organisiert worden waren.

Und ein Highl-Light war natürlich auch die Ausstellung “Aller Anfang” die noch bis zum 6. Oktober im Volkskundemuseum zu sehen ist (siehe DHZ 1/2002). Dort traf man am Freitag nach dem Kongress noch zahlreiche Hebammen, vertieft und mit jener Muse die in den Tagen davor nie aufkommen konnte.

Mit dem alles in allem sehr gelungenen und anregenden Kongress ging auch die Amtszeit von Maria Spernbauer zu Ende. Die herzliche Gastgeberin mit den sprühenden Charme übergab ihre schwere Amtskette bei der Abschlussfeier am Donnerstag unter tosendem Applaus an die neue ICM-Präsidentin, Caroline Weaver. Der nächste Kongress wird vom 24. bis zum 28. Juli 2005 in Brisbane, Queensland in Australien stattfinden.

Inspiriert durch das neue Buch von Michel Odent „Die Wurzeln der Liebe – wie unsere wichtigste Emotion entsteht“ hatte Elisabeth Geisel von der Gesellschaft für Geburtsvorbereitung (GfG) e.V. die Idee, Experten aus unterschiedlichen Disziplinen unter diesem Gesichtspunkt zusammenkommen zu lassen. Über 200 Fachfrauen, auch einige Männer, saßen in den Reihen – angesichts der hochkarätigen Vorträge hätte das Auditorium ruhig noch größer sein mögen: Vorwiegend Hebammen, Geburtsvorbereiterinnen und Familienbegleiterinnen, aber auch Psychologinnen, Sozialpädagoginnen und ÄrztInnen.

„Es sollte alles daran gesetzt werden, dass Mütter sich bedingungslos in ihre Babys verlieben!“ war ihr Appell zur Eröffnung. „Gewalt und das Gewaltpotential in der Welt ist in unserem Bewusstsein näher gerückt. Die Aktualität ruft uns auf: Sie sollte uns noch grundsätzlicher aufrütteln, um entschiedene Wege zu gehen, die von Mitgefühl, Gerechtigkeit und Barmherzigkeit – eben Liebe – gepflastert sind.“

Sichere emotionale Bindungserfahrungen

Der Neurobiologe Prof. Dr. Gerald Hüther, Hirnforscher an der psychiatrischen Universität Göttingen und Autor der Bücher „Die Evolution der Liebe“ oder neu erschienen: „Bedienungsanleitung für ein menschliches Gehirn“, wies auf die außerordentliche Bedeutung früher Bindungen für die Hirnentwicklung und damit für das Verhalten von Kindern hin. Bereits hergestellte Verschaltungen im Gehirn könnten durch unbewältigte psychische Belastungen wieder zerstört werden. Hüther: „Sichere emotionale Bindungserfahrungen bilden die wichtigste Voraussetzung für die umfassende Nutzung und optimale Entfaltung der Potenzen zur Ausbildung eines komplexen, intensiv vernetzten und zeitlebens lernfähigen Gehirns. Kinder, denen es nicht gelingt, solche Sicherheit bietenden Beziehungen aufzubauen und zu festigen, bleiben entweder instabil oder entwickeln sehr einseitige pseudoautonome Bewältigungsstrategien, bei denen einzelne Fähigkeiten überstark und auf Kosten anderer stabilisiert und gebahnt werden. Diese frühen Bahnungs- und Kanalisierungsmuster sind später umso schwerer wieder auflösbar, je früher sie entstanden und je häufiger und subjektiv erfolgreicher sie zur Problembewältigung benutzt worden sind.“ Demgegenüber könnte Angst- und Stressreaktionen entgegengewirkt werden durch Vertrauen beispielsweise in die eigene Fähigkeit durch Wissen und Erfahrung, durch Glaube und durch Vertrauen in die Fähigkeiten anderer, das heißt durch Bindung.

„Neuere Forschungsergebnisse zur nutzungsabhängigen Plastizität des sich entwickelnden menschlichen Gehirns haben eine grundsätzliche Wandlung bisheriger Vorstellungen über die Bedeutung und den Einfluss früher Bindungserfahrungen auf die Hirnentwicklung eingeleitet“, erklärte Hüther. Angeborene genetische Verschaltungen bildeten das neuronale Substrat. Das wiederum werde geprägt durch soziokulturelle Einflüsse. Wachstum und Strukturierung des Gehirns hörten nie auf – und beides würde bereits in der Schwangerschaft beginnen. Kurz gesagt: „Das Hirn entwickelt sich so, wie man es benutzt.“ Abschließend interpretierte Prof. Hüther die Weisheit eines afrikanischen Sprichwortes: „Um ein Kind vernünftig aufzuziehen, braucht man ein ganzes Dorf“ – es biete sich einerseits Vielfalt für das Kind, andererseits verhindere es die Überforderung einer einzelnen, in unserer Kultur häufig isolierten Mutter.

Das verweigerte Antlitz

Sigrid Chamberlain, Soziologin und Supervisorin aus Frankfurt hat als Autorin des Buches „Adolf Hitler – die Deutsche Mutter und ihr erstes Kind“ die verheerende Wirkung eines bekannten und bis in die 60er Jahre weit verbreiteten Ratgebers von Johanna Haarer zur Säuglingspflege und Sozialisation im 3. Reich untersucht. Die Hinwendung der Mutter zu ihrem Kind würde in dem Ratgeber systematisch „aberzogen“. In ihrem Vortrag „Das verweigerte Antlitz – Über die Verhinderung von Liebesfähigkeit“ analysiert sie, auf welche Weise Müttern die angebliche Notwendigkeit der Verweigerung des Blickkontakts durch dogmatische, aus heutiger Sicht unglaubliche Handlungsanweisungen, nahegebracht und damit bereits „absichtsvoll zu Beginn des menschlichen Lebens Bindungs-, Beziehungs- und Liebesfähigkeit zerstört wurden.“

Ein bestimmter Menschentypus, der schließlich zu Beziehungsunfähigkeit und damit zu Kühle und Härte neige, habe dem erwünschten „Erziehungsziel“ der Nazizeit entsprochen.

Sigrid Chamberlain setzt sich vor allem mit der nach wie vor starken Tabuisierung dieses Themas auseinander: „Warum fällt es uns so schwer zu erkennen, dass wir gerade im Umgang mit dem sehr kleinen Kind noch sehr unter dem destruktiven Erbe des Nationalsozialismus leiden?“ Man denke nur daran, wie lange ‚strenge Fütterungszeiten‘ propagiert wurden oder an die auch heute noch bekannten Warnungen, ‘man könne einen Säugling schnell zum Tyrannen erziehen‘, wenn man seine Ängste und sein Bedürfnis nach Nähe bereitwillig beruhige.

Das Rooming-in wurde in den letzen 20 Jahren nur sehr zögerlich eingeführt. Sigrid Chamberlain gibt dabei zu bedenken, dass Frauen, die als Hebammen oder im Pflege- und Erziehungsbereich ihre Ausbildung in der Nazizeit erhielten, ihre rigiden, beziehungsfeindlichen Auffassungen zum Teil noch weit in die 80er Jahre beruflich anwenden und weitergeben konnten.

Eltern sind nicht für alles verantwortlich!

Die Zahl kinderloser Menschen wächst. 95 Prozent der unter 25-jährigen wünschen sich ein Leben mit Kindern. Die Wirklichkeit sieht anders aus: 30 Prozent der Frauen im entsprechenden Alter leben ohne Kinder – Akademikerinnen und Führungskräfte sogar zu 50 Prozent.

„Familien brauchen Unterstützung – Prävention von Anfang an“ – in Ihrem Vortrag fragt Ines Albrecht-Engel, Ethnologin, GfG-Bundesvorsitzende und Autorin mehrerer Bücher: „Warum werden immer weniger Kinder geboren?“ und „Warum sind Eltern heute so unsicher im Umgang mit ihrem Kind, dass der Ratgeber-Markt boomt? Warum haben wir Schlagzeilen über zunehmende Gewaltbereitschaft und fehlende Konzentration bei den SchülerInnen, über mangelndes Verantwortungsgefühl, über geringe Bereitschaft zum gesellschaftlichen Engagement? Niemals in der Geschichte sind Kinder so wohlhabend und so gut versorgt aufgewachsen. Niemals waren Eltern so gut informiert, gab es so viele Förderprogramme und Beratungsmöglichkeiten – und doch steigt die Verunsicherung der Eltern und das Gefühl, überfordert zu sein durch ständige Präsenz, ständigen Entscheidungszwang und durch die Verantwortung, als Eltern perfekt sein zu müssen – „Eltern sind immer an allem Schuld!“

Ines Albrecht-Engel hält die Isolation von Eltern für bedenklich: „Eltern fragen eher online nach, als bei der eigenen Mutter oder anderen Müttern.“ Da der Austausch mit anderen, die in der selben Situation sind, für Eltern sehr entlastend sein kann, arbeitet sie und die Familienbegleiterinnen der GfG an einem niedrig schwelligen Kursangebot zur Stärkung der Kompetenz von Eltern, zum ‚Empowerment‘.

Biographie der Gewalt

Als Prof. für Kriminologie hat Dr. Christian Pfeiffer, Justizminister in Niedersachsen, in einer Untersuchung 30.000 Jugendliche über ihre Familiensituation und ihre bisherigen Erfahrungen von Liebe bzw. von Gewalt befragt. Er belegte in seinem Vortrag „Die Biographie der Gewalt – viele Hiebe, wenig Liebe – Folgerungen für die Prävention“ das eindeutige, gleichzeitig einleuchtende und erschreckende Ergebnis: Die eigene Erfahrung von Gewalt, hat einen unmittelbaren Zusammenhang zu Jugendkriminalität, Drogenabhängigkeit oder Selbstmordgefährdung. Umgekehrt legt eine unautoritäre, gewaltfreie und liebevolle Erziehung den Keim für spätere Zivilcourage, beim Miterleben von Unrecht und Gewalt beherzt einzugreifen und Opfern zu Hilfe zu kommen.

Das „elterliche Züchtigungsrecht“ wurde 1980 in Deutschland abgeschafft. Noch immer wissen viele Eltern nicht, dass selbst die berühmte „Ohrfeige“ verboten ist. Einen Mangel an Prävention sieht Pfeiffer in dem alarmierenden Umstand, dass nur fünf Prozent aller misshandelten Kinder beim Jugendamt oder Kinderschutzbund bekannt werden – nur zehn Prozent der betroffenen Kinder ziehen einen Lehrer ins Vertrauen. Eine „Garantie des Schweigens“ für das Kind gegenüber seinen eigenen Eltern wäre eine notwendige Maßnahme zum Schutze des Kindes auf seinem Weg Hilfe zu suchen, so Pfeiffer.

Gewalt wird in der Familie gelernt

Dr. Jürgen Schmetz, Kinder- und Jugendarzt, hat das Institut für Prävention und Frühintervention im Kindes- und Jugendalter in Hamburg gegründet. In seinem Vortrag über „Gewaltprävention ab Nabelschnur durch Kinder- und Jugendärzte im Verbund mit beruflichen Nachbarn“ stellte er die Frage: „Wie kommt Gewalt in die Biographie?“. Und: „Wie können wir die Motivation, Eltern zu sein, immer wieder anfrischen, wenn sich die ganz normalen Krisen im Leben der Familie einstellen?“

Gewalt werde vor allem in der Familie gelernt, wenngleich Eltern sich zunächst nicht vorstellten, ihrem Kind mit Gewalt zu begegnen – die meisten Kinder kämen heute als Wunschkinder auf die Welt. Doch das in der Phantasie vorgestellte Kind weiche oft ab vom tatsächlich geborenen. Bereits nach kurzer Zeit kann es zu einer „Anpassungsstörung zwischen Eltern und Kind“ kommen.

Schmetz sieht eine gute Möglichkeit, in der kinderärztlichen Sprechstunde gezielt die Eltern in ihrer feinfühligen Interaktion mit ihrem Kind zu bestärken und nötigenfalls durch behutsame Hinweise zu einer dauerhaften elterlichen Kompetenz zu führen. Elterliche Andeutungen von Ratlosigkeit und Erschöpfung seien besonders Ernst zu nehmen. So könnten Gefahren, die sich in der Kommunikation und damit in der Beziehung zwischen Eltern und ihren Kindern ergeben, frühzeitig erkannt werden – „bevor jemand zum ´Fall` wird.“

In diesem Bemühen appellierte Dr. Jürgen Schmetz an eine vernetzte interdisziplinäre Zusammenarbeit benachbarter Berufsgruppen, vor allem auch an die Zusammenarbeit mit Hebammen. Schmetz hat die Methode videogestützter Interaktionsanalyse entwickelt. Situationen im Umgang zwischen Eltern und ihrem Kind werden in der Sprechstunde mit Hilfe einer Videokamera aufgezeichnet, Passagen dieser Aufzeichnungen gemeinsam betrachtet und analysiert. „Oft werden klare Signale des Babys übersehen.“ Mit diesem vorgehaltenen Spiegel wird Eltern ihr eigenes Verhalten im Umgang mit ihrem Kind deutlich, notwendige Änderungen in der Kommunikation können sichtbar gemacht werden. „Schauen wir, dass sich die Biographie der Familie stressarm entwickelt,“ ermutigt Schmetz: „Weniger Stress für die Eltern bedeutet immer auch weniger Misshandlungsrisiko für die Kinder.“

Getrennte Geburtsvorbereitung

„Geburtsbegleitung als Nährboden der Liebe“ hieß der Vortrag der Hebamme Hanna Fischer. Väter müssten noch mehr von Anfang an einbezogen werden und das sei ihnen auch zuzumuten.

In ihren Geburtsvorbereitungskursen vergleicht die Hebamme den Schmerz und die extreme körperliche Belastung von Frauen bei der Geburt mit sportlichen Höchstleistungen und die Geburt des Kindes mit einem Olympiasieg, der bei jedem Kind als solcher gefeiert werden sollte.

Sie könne sie Männern beispielsweise leicht erklären, warum die Frau bei der Geburt „laut“ sein müsse, wenn sie diese Parallelen zum Leistungssport zieht. Männer müssten besser, vor allem anders auf die Geburt vorbereitet werden. Sie plädiert für eine getrennte Vorbereitung, weil Mann und Frau unterschiedliche Aufgaben bei der Geburt zu leisten hätten. Eine „Ehrfurcht vor der Leistung der Frau“ müsse noch mehr vermittelt werden. Angesichts der herrschenden Realität der Geburtshilfe, sagt sie: „Wir können auf die Mithilfe des Mannes mittlerweile nicht mehr verzichten.“ Früher sei eine Gebärende von bis zu fünf helfenden Frauen begleitet worden, heute sei das Verhältnis nicht selten umgekehrt.

„Gute Geburtsbegleitung beginnt schon in der Schwangerschaft: In der Vorsorge und Geburtsvorbereitung“ ist die Auffassung von Hanna Fischer. „Eine ungestörte erste Begegnung zwischen Mutter, Vater und Kind ist so wichtig, hier nimmt die Liebe ihren Anfang!“

((Hanna Fischer machte auf ein Mysterium aufmerksam: „Eine gebärende Frau schüttet dieselben Hormone aus, wie ein sterbender Mensch.“ Und bei beiden könne man das gleiche Zeichen beobachten: ein weißes Dreieck um Mund und Nase sei in beiden Fällen ein Anzeichen, dass der große Moment unmittelbar bevor stehe.)) „Im Moment der Geburt des Kindes findet die höchste Ausschüttung von Oxytocin statt, mehr als während der ganzen Geburt zuvor.“ In diesem Moment der totalen Erregung erlebe die Frau die totale Offenheit für ihr Kind, ihre Seele liege bloß. Sie folgerte: „Die Mutter braucht Zeit, um wieder zu sich zu kommen und um bei ihrem Kind zu sein.“ Wenn Tiere in dieser Zeit gestört würden, verließen sie ihre Jungen. Auch beim Menschen bleibe dies nicht ohne Auswirkungen.

Grundbedürfnisse wie zum Einschlafen

Der französische Frauenarzt Dr. Michel Odent, Leiter des Forschungsinstituts „Primal Health Research Centre“ in London und bekannter Autor verschiedener kritischer Bücher zu Fragen der Geburtsmedizin, stellt sich die Frage: „Warum herrscht in Fachkreisen so ein ausgeprägtes Desinteresse an den wissenschaftlichen Erkenntnissen der Physiologie der Geburt, in Zeiten, in denen der Wunschkaiserschnitt in Mode gekommen ist und die Geburtshilfe von umfassender Technisierung geprägt ist?“

In Großbritannien werde gegenwärtig bei sieben Prozent aller Geburten ein Wunschkaiserschnitt durchgeführt. Odent zitierte einen Professor der Geburtshilfe, der prophezeit, dass diese Form der Entbindung demnächst die Norm sei, wo doch mittlerweile das Risiko dieser Entbindungsmethode nicht höher sei, als eine spontane Geburt. Warum sollten Frauen die Anstrengungen und die Schmerzen der natürlichen Geburt noch auf sich nehmen, während sie stattdessen in Periduralanästhesie gleichzeitig mit den Wehen beispielsweise Fernsehen können?

Dieser angebliche Mangel an Motivation zu einer physiologischen Niederkunft regt Odent an zu wissenschaftlichen Betrachtungen der ‘Wurzeln der Liebe‘. In verschiedenen Fachgebieten seien mittlerweile umfangreiche Erkenntnisse darüber zusammengetragen worden, dass die perinatale Periode Langzeitkonsequenzen für Mutter und Kind habe.

Leider würde das noch nicht überall verstanden, da viele Zusammenhänge übersehen würden: Die Forscher arbeiteten alle spezialisiert auf ihrem jeweiligen Fachgebiet, die Daten ihrer Forschungen seien zwar alle in angesehenen Fachzeitschriften veröffentlicht worden, aber: Sie würden nicht „verlinkt“.

Odent zeigte sich verwundert, dass wichtige Studien zu diesen Zusammenhängen nicht besser bekannt sind. Zum Beispiel sei in Schweden eine wichtige Studie zum Thema Drogenabhängigkeit veröffentlicht worden, die ergeben habe, dass Kinder, deren Mütter während der Geburt Schmerzmittel erhalten hätten, mit größerer Wahrscheinlichkeit später durch Drogenabhängigkeit gefährdet wären. Diese Studie wäre zwar in einer wichtigen Fachzeitschrift publiziert, jedoch nie weiter verbreitet oder erwähnt worden.

Ähnliche Beobachtungen habe Odent gemacht bei Forschungen über Zusammenhänge der Bedingungen der Geburt und der späteren Gefährdung durch Gewalt und Kriminalität, durch Anorexia nervosa, Autismus oder Selbstmordgefährdung. Odent hat die Autoren all dieser Studien selbst aufgesucht und herausgefunden, dass die Forscher die größten Schwierigkeiten bürokratischer Art oder durch ethische Gremien gehabt hätten: Zusammenhänge zur Geburt herzustellen, scheine als nicht „politisch korrekt“ zu gelten und würde entsprechend ignoriert. Es gäbe also seiner Erkenntnis nach gute Gründe, die Physiologie der Geburt besser zu verstehen, um damit die Grundbedürfnisse der Gebärenden besser zu berücksichtigen. Nach seiner Beobachtung hätten fast alle Gesellschaften die Tendenz, die Geburt und Zeitspanne von der Geburt des Kindes bis zur Geburt der Plazenta zu stören.

„Was bedeutet die Physiologie der Geburt?“ Anders als die in den Gesellschaften als „normal“ angesehenen Bedingungen während einer Geburt – eine Sicht, die entsprechend soziokulturell geprägt sei und in Tokio etwas anderes bedeuten könne als in Göttingen – lieferten die physiologischen Bedingungen der Geburt „Referenzpunkte“, die eine übergreifende, allgemeine Bedeutung hätten.

Wenn die kulturell üblichen Bedingungen von den physiologisch notwendigen Bedingungen zu stark abweichen würden, würde diese Gesellschaft von negativen Ergebnissen „bestraft“. Sie solle sich daher darüber bewusst sein, wie weit sie von diesen physiologischen Grundbedingungen der Gebärenden abweiche.

Mit den Augen des Physiologen seien die archaischen Teile des Gehirns, Hypophyse und Hypothalamus für eine optimale Aktivität der Geburtshormone verantwortlich. Sie seien aktiv bei allen Situationen sexuellen Lebens. Hemmungen dieser Aktivität entständen immer im neueren Anteil des Gehirns – der Neokortex. Für eine optimale Aktivität der archaischen Hirnanteile sei es unerlässlich, dass sich die Gebärende in einen anderen Bewusstseinszustand fallen lassen könne – der einzig wirklich wichtige Punkt: die Neokortex der gebärenden Frau solle so wenig wie möglich aktiv sein, auf keinen Fall sollte sie unter der Geburt unnötig stimuliert werden.

Zum Schutz der Geburt seien vier Faktoren zu berücksichtigen:

1. Vorsicht bei der Wortwahl in der Sprache: Präzise Fragen, rationale Anstrengungen, alles worüber die Frau nachdenken muss, solle vermieden werden. Man überdenke die üblichen Aufnahmebefragung, die Frauen häufig während der Wehen im Krankenhaus zu beantworten hätten.
2. Auch helles Licht rege die Neokortex an – was beispielsweise beim Enzephalogramm zur Diagnostik gezielt eingesetzt würde. Während der Geburt sei es absolut hinderlich – auch hier würden Erkenntnisse der Physiologie vernachlässigt: In keinem Lehrbuch zur Geburtshilfe fände sich ein Abschnitt zur Frage der optimalen Lichtverhältnissen.
3. Physiologisch optimal sei außerdem „privacy“, die Intimsphäre, in der sich die Frau ungestört und unbeobachtet fühlt. In diesem Zusammenhang sei Vorsicht geboten mit der offenen Präsentation von Technik und Gerätschaften. Michel Odent nannte ein Beispiel: Ein laufendes Dauer-CTG habe erwiesenermaßen keine Verbesserung des kindlichen Zustandes zur Folge, sondern einen Anstieg der Sectiofrequenz. Geburtshelfer seien vom Ergebnis einer entsprechenden Studie überrascht gewesen – physiologisch betrachtet sei das Ergebnis eine logische Folge.
4. Auch das Gefühl der Sicherheit der Frau sei ein wichtiges Gebot. Bei Gefahr werde durch die Ausschüttung von Adrenalin die Geburtsarbeit gebremst. Durch alle Kulturen ziehe sich eine Strategie der Gebärenden, dieses Sicherheitsgefühl zu erfahren: Auch als Erwachsene fühle sich die Gebärende nahe der Mutter oder einer Ersatzmutter am sichersten.

Dieses sei die Wurzel des Hebammenwesens: Die Hebamme repräsentiere eine Mutterfigur, den Archetyp der Sicherheit gebenden Mutter.

Michel Odent erinnerte an ein sehr altes Buch, in dem zur Physiologie der Geburt zwei hochsignifikante Beobachtungen zu finden seien: Zunächst, dass die „Sünde“, das Essen der Frucht „zuviel zu wissen“ zu schwierigen Geburten führe. Eine andere Passage beschreibe die Umstände der Geburt eines Mannes, der für seine Mission, die Liebe zu verkünden, bekannt wurde. Die Mutter dieses Mannes habe eine optimale Strategie gewählt, ihre Neokortex bei der Geburt möglichst wenig zu stimulieren: „Sie gebar ungestört in einem dunklen Stall, umgeben von Säugetieren.“

Mehr als die Summe …

Die Wirkung der Vorträge aus ihren verschiedenen Blickwinkeln zeigte wieder einmal, dass das Ganze mehr sein kann als die Summe seiner Teile: Die vielfältigen Forschungsergebnisse und Anregungen unter dem Motto „Liebe fördern, um Gewalt zu verhindern“ machten auf beeindruckende Weise plausibel, wie wesentlich und im Grunde, wie einfach und effektiv „Gewaltprävention ab Nabelschnur“ für das ganze Leben eines Menschen sein kann.

Das Thema der Tagung hatte bereits seine Wirkung in der Organisation: Es war die erste gemeinsame Veranstaltung der GfG und des Bundes Deutscher Hebammen, die damit eine viele Jahre andauernde Fehde beigelegt hatten. Ines Albrecht-Engel (GfG) und Magdalene Weiß (BDH), verkündeten das Ende des Streits und ab jetzt die fachliche Zusammenarbeit der beiden Verbände – zum Nutzen der Familien.

„So viele tolle Frauen!“ – Ingrid Biedenkopf sitzen bei diesen Begrüßungsworten 2100 Hebammen im Kongreßsaal des Dresdner Kulturpalasts gegenüber. „Ich wäre bei der Geburt meiner Kinder viel lieber zu Hause geblieben,“ bekennt die sächsische „Landesmutter“: „aber das gab es damals nicht.“
Der persönliche Ton zieht sich durch die Eröffnungsreden: zuvor spricht Ulla Schmidt nicht nur als Bundesgesundheitsministerin, die den Hebammen volle Unterstützung zusagt, sondern auch als Mutter einer Tochter. Kürzlich war sie bei der Geburt ihres Enkelkindes dabei und hat damit einen noch „frischen“ und „hautnahen“ Eindruck von der Notwendigkeit und der hohen Fachkompetenz der Hebammen. Wenn auch die Motivation der Hebammen „zu einer ganz besonderen Form der Solidarität mit den Frauen“ nicht finanzieller Natur sein könne, müßten deren Leistungen trotzdem angemessen vergütet werden. Die anstehende Anpassung der Gebührenordnung für freiberufliche Hebammen wird mit einer Systemumstellung verbunden sein. Künftig soll für die Hebammenvergütung das gleiche gelten, wie für alle anderen Leistungserbringer: Die Hebammenverbände sollen ihre Vergütungen direkt mit den Krankenkassen vereinbaren. Den Hebammen in den neuen Ländern sagt die Ministerin eine Anhebung der Gebühren von jetzt 86 auf 90 Prozent für Anfang des kommenden Jahres zu, um künftig in zwei weiteren Schritten auf 95 Prozent und schließlich auf 100 Prozent des Westniveaus zu erhöhen – im gleichen Umfang, wie die Anhebung der Arzthonorierung.

Viele Vorträge von Hebammen

Magdalena Weiß, Präsidentin des Bund Deutscher Hebammen hat als erste Rednerin den 9. Deutschen Hebammenkongreß u.a. mit einigen kritischen Worten an die SPD-Politikerin eröffnet. Für drei intensive Tage unter dem Motto: „Gebären zwischen Selbstbestimmung und gesellschaftlicher Kontrolle“ sind Hebammen aus allen Teilen Deutschlands nach Dresden gereist – vom 21. bis 23. Mai, in unmittelbarer Nachbarschaft zur berühmten barocken Altstadt. Ein neues Selbstbewußtsein und klare Vorstellungen um die eigene Fachkompetenz setzen ein deutliches Zeichen: Bei keinem Kongreß standen bisher so viele von Hebammen selbst gehaltene Fachvorträge zur Diskussion. Das Angebot ist vielfältig und zusammen mit den leider> frühzeitig ausgebuchten Workshops kaum zu bewältigen, will man auch noch einen Blick in die umfangreiche Fachausstellung werfen. Eine außerordentliche Leistung des Teams vom BDH unter der Leitung von Isolde Brandstätter, für die es der 4. Kongreß als Organisatorin ist.

Warnung vor einer Zwei-Klassen-Geburtshilfe

Den Festvortrag hält Frau Prof. Dr. Friederike Prinzessin zu Sayn-Wittgenstein, die als habilitierte Hebamme die Hoffnung verkörpert, unseren Beruf auch in der universitären Institution mit dem Blickwinkel aus Hebammensicht zu vertreten. Sie hat verglichen, zu welchen Fragestellungen Hebammen in den letzten Jahren geforscht haben: während in England eher praktische Themen untersucht wurden, widmeten sich Hebammen in Deutschland mehr wissenssoziologischer Forschung, wie z.B. die Rolle der Hebammen im 3. Reich. Hierzulande werden weniger Fragen an die bestehende Praxis gestellt, was sie für problematisch hält: die fundierte Forschung kann die Bedeutung der Praxisausübung beeinflussen und damit verhindern, daß originäres Hebammenwissen zurückgedrängt wird.
Weiter geht sie auf die Entwicklung der Schwangerenvorsorge ein, die sich seit den 70er Jahren zur Risikovorsorge hin entwickelt hat. Es gäbe dazu keine ausreichende Qualitätssicherung, die Wirksamkeit der gegenwärtig praktizierten Schwangerenvorsorge sei nicht hinreichend hinterlegt. Wozu führt die engmaschige Kontrolle + Überwachung? Die deutsche Geburtsmedizin nimmt im internationalen Vergleich einen traurigen Spitzenwert ein: warum, wenn bei 70 bis 80 Prozent aller Schwangeren ein niedriges Risiko vor Geburtsbeginn vorliegt, haben nur 10 Prozent aller Frauen (!) eine normale Geburt ohne jede medizinische Interventionen?! Jede 5. Schwangere erhält eine sectio.
Das Berufsbild der Hebamme hat sich verändert. Der pathologisierten Schwangerschaft, die von Risikoüberlegungen überschattet wird, steht eine erhöhte Beratungsleistung durch Hebammen gegenüber. Frauen, die trotz allem an dem Wunsch festhalten, selbstbestimmt zu gebären, werden dafür Freiräume von Hebammen zur Verfügung gestellt: wenn auch an den Rand gedrängt, werden seit den 80er Jahren außerklinische Angebote für 2-5% aller Geburten wahrgenommen. Wie sieht es jedoch mit der Selbstbestimmung der „restlichen“ 95 – 98 Prozent aller Geburten aus? Prof. Dr. zu Sayn-Wittgenstein warnt vor einer 2-Klassen-Geburtshilfe: der klinischen Geburtsmedizin auf der einen Seite, mit einem höheren Grad an Fremdbestimmung – andererseits der außerklinischen, betreuungsintensiven, verbindlichen an Frauen orientierten Hebammengeburtshilfe. Große Hoffnung kommt dabei dem Projekt „hebammengeleiteter Kreißsaal“ zu, das in Bremen kurz vor der Realisierung steht und das später von zwei daran beteiligten Hebammen noch genauer vorgestellt wird.

Zufriedenheitsfaktor fehlt!

Prof. Dr. Beate Schücking beginnt ebenfalls mit einer kritischen Beleuchtung der Praxis der Schwangerenvorsorge: auch sie kann wenig Fortschritt im medizinischen Ergebnis erkennen – z.B. liegt die Frühgeburtsrate unverändert hoch bei über 6 Prozent. Welche Wahl hat die schwangere Frau heute, wenn sie nicht an der routinemäßigen Risikovorsorge teilnehmen will? Ganz ohne Mutterpaß ist die Schwangere „draußen“ – aus dem medizinischen System herausgefallen. Eine positive Alternative sieht Schücking in der Hebammenbetreuung während der Schwangerschaft, die andere Schwerpunkte hat, als die ärztliche Mutterschaftsvorsorge. Leider liegen noch keine Zahlen über die Schwangerenvorsorge durch Hebammen vor. Was normalerweise in Statistiken vor allem fehlt: der Faktor der Zufriedenheit der Schwangeren! Prof. Dr. Schücking machte den klaren Vorschlag, Schwangerenvorsorge und Pränataldiagnostik voneinander zu trennen – inklusive der damit verbundenen Therapie. Sie verspricht sich davon einen Wandel im Bewußtsein der Frauen und auch allgemein im medizinischen System. Wieder zurück in Hebammenhände solle die Schwangerenvorsorge und bereits im Ausbildungsbereich sollten hebammengeleitete Schwangeren-Ambulanzen eingeführt werden.
Aus einer Untersuchung über die Einflußfaktoren auf das Stillen trägt Karin Brenner einige erhellende Zahlen vor: die durchschnittliche Stilldauer beträgt 22 bis 23 Wochen. 12 Prozent der Neugeborenen werden primär abgestillt, nach 6 Monaten stillen noch 33,5 Prozent der Frauen. Beachtenswert: Wenn der Partner der Frau das Stillen befürwortet, stillen Frauen im Durchschnitt 19,9 Wochen lang – ist er abwesend oder steht dem Stillen negativ gegenüber, beträgt die durchschnittliche Stilldauer nur noch 14,2 Wochen.

Tabuzone Nachgeburtskrise

„Aufklärung über die sexuellen Veränderungen post partum“- den interessanten Vortrag, der trotzdem umso mehr Fragen offenläßt, hält Lea Beckmann, Hebamme und Gesundheitsmanagerin. „70 Prozent der erstgeborenen Kinder sind nicht geplant“, stellt sie voran. Dabei beleuchtet sie die Veränderungen in der Sexualität einer Paarbeziehung nach der Geburt. 80% aller jungen Frauen wünschen sich vor Beginn ihrer Mutterschaft 2 Kinder. Dem steht die harte Wirklichkeit entgegen: die meisten Ehen sind bereits 3 Jahre nach der Geburt des ersten Kindes wieder geschieden. Die Krise nach der Geburt ist nach wie vor tabuisiert. Sie kann ihre Ursachen u.a. in der traditionelle Arbeitsteilung haben, im Libidoverlust durch die hormonelle Veränderung nach der Geburt und in der wechselseitigen Eifersucht auf die vermeintlich bessere Situation des Partners. Das große Problem ist immer wieder, daß es Paaren nicht gelingt, über ihre sexuelle Frustrationen konstruktiv miteinander ins Gespräch zu kommen. Immerhin ergab eine Untersuchung, daß 66 Prozent der befragten Frauen den zärtlichen Kontakt mit dem Kind als befriedigenden Ersatz zum Partner empfinden. In den Arztpraxen kommt das Thema „Nachgeburtskrise“ so gut wie immer zu kurz, obwohl sich 26 Prozent der Schwangeren ein Gespräch über Sexualität wünschen. Es scheint, als wäre die gleichzeitige Kombination von Sex und Mutterschaft den Frauenärzten unangenehm.

Geburt in der Kunst

„Die Potenz der Gebärenden ehren und feiern“ – der Diavortrag von Dr. Ursa Krattinger zeigt uns Geburtsdarstellungen aus der Kunstgeschichte, darunter die Zeichnung einer Skulptur, der „Löwinnenthron“ aus Anatolien – 8000 Jahre alt – mit einer eindrucksvollen Bildsprache: der Gebärenden, auf dem Thron sitzend, stehen rechts und links zwei Löwinnen zur Seite. Die Hände der aufrechten Frau ruhen auf den Köpfen der Tiere, die ihr ihre langen Schwänze von hinten über die Schultern legen.

Podiumsdiskussion

„Selbstbestimmt gebären in Deutschland? – Möglichkeiten und Grenzen“ die Podiumsdiskussion unter der forschen und pointierten Moderation von Ulrike Hauffe zeigte, daß es z.Z. häufig noch eher um die Grenzen, als um die Möglichkeiten geht.
Magdalena Weiß wünscht für alle Frauen Wahlfreiheit in der Schwangerenvorsorge. Schon vor der Schwangerschaft, am Besten von der ersten bis zur letzten Regelblutung ihres Lebens, sollte eine Frau eine Hebamme an ihrer Seite haben.
Ingrid Löbner von Pro Familia widerspricht im zweiten Punkt. Sie vertritt die Position, daß es bei der Schwangerenbetreuung vor allem um die Beziehungsarbeit geht, die Frau für ihr eigenes Erleben kompetent zu machen, auf sich und das eigene Innere zu hören, ihr Gefühl zu stärken, daß sie in Ordnung ist und nicht für alles Spezialisten braucht.
Dr. Armin Malter, Präsident des Bundesverbandes der Frauenärzte, weist auf eine der besagten Grenzen hin: wenn eine kranke Schwangere die Behandlungsmethode ihres Frauenarztes ablehnt, muß der Vertragsarzt ihre Mutterschaftsvorsorge abbrechen und die Frau woandershin überweisen, will er korrekt nach seinen Richtlinien handeln. (Fragt sich, wie es dann für die Schwangere weitergeht.) Auf die Frage warum so wenig niedergelassene Frauenärzte zu Hausgeburten kommen, weist Malter auf den Kostenfaktor hin – dem ärztlichen Honorar von 180 DM für eine Hausentbindung stünden für den Arzt 15.000 DM Versicherungsbeitrag pro Jahr gegenüber – derselbe Beitrag, der auch für Belegärzte gilt. Im Plenum wird dieses Argument nicht akzeptiert. Immerhin sagt der diplomatische und disskussionsbereite Dr. Malter zu, zurück in seine Gremien zu tragen, was er in Dresden beim Kongreß „gelernt“ habe.
Frau Dr. Claudia Schumann vom AKF und niedergelassene Frauenärztin in Nordheim, empfindet die Polarisierung der Professionen als lähmend. Ihr scheint, daß die Gräben zwischen Hebammen und Frauenärzten eher größer geworden seien. „Die, die hineinfallen, sind die Frauen.“ In ihrer Praxis arbeitet sie erfolgreich mit einer Hebamme zusammen. Für sie beinhaltet das Wort Betreuung die Begriffe „Treue“ und „Vertrauen“ – und „Selbstbestimmung“ dürfe nicht mit „Alleinlassen“ verwechselt werden.

Risiko – Begriff aus der Kaufmannsprache

Prof. Dr. Barbara Duden, unnachahmlich in ihrer Begabung, den tiefen Sinn auf den Punkt zu bringen, gibt in der Diskussion zu bedenken, daß auch „Beratung zur Nicht-Beratung“ ihre Notwendigkeit haben kann – es gäbe in unserer Gesellschaft „ein Sprechritual, ein leere und mächtige Zumutung“. Gerade im sehr persönlichen Bereich,< „braucht es die Stille – weil es sonst weg ist!“. Als Mittlerin zwischen toten und lebenden Hebammen stellt sich die Historikerin in ihrem Vortrag vor. Sie wolle uns eine Waffe an die Hand geben, gegen das Gespenst „Risiko“ – gegen den „Huckauf auf den 9 Monaten Schwangerschaft der Frauen“. Das Risikoprofil der Schwangeren in der Geburtsmedizin verberge die Frau als Person – überhaupt entstamme der Begriff Risiko aus der Kaufmannsprache, einer Sprache der Mathematik, der Kalkulation – diese Begrifflichkeit, die noch vor 20 Jahren in der Verwaltungstechnik, in der Betriebswirtschaft gesprochen wurde, sei heute dabei, zum professionellen Standard zu werden. Frühere Hebammen wußten demgegenüber schon immer um die „Gefahr“ und wie ihr zu vorzubeugen und zu begegnen sei. Das Wort Risiko beinhalte nichts Intimes, es bleibe auf Statistiken begrenzt, die „den Fall“ durch das Gitter der Wahrscheinlichkeiten sähen. Dabei müsse jede Geschichte einzeln für sich betrachtet werden, sie könne niemals über einen Leisten geschlagen werden – eine zutiefst persönliche Geschichte, die weniger von Geburt, als vom Gebären erzählt. Die Geburt – mit all ihren individuellen Eigenarten – an sich wieder „normal“ sein zu lassen, ohne sie in den statistischen Durchschnitt hineinzuzwingen, das ist der Appell von Frau Prof. Dr. Duden.

Energieverschwendung?

„Zufriedene, effektive Hebammen – warum verschwenden Hebammen ihre Energie?“ der humorvoll gehaltene und gleichzeitig kritisch-konstruktive Vortrag von Christine Outsdorn aus den Niederlanden gehört für mich zu den Highlights in Dresden. Was sie in unserer Profession als Hebammen sieht, sei „horizontale Gewalt, Burn-Out, und Frustration“. „Wir fordern zwar unsere Professionalität ein, dies ist aber kein professionelles Verhalten. Ein solches Verhalten ist typisch für unterdrückte Gruppen. Nach Jahrhunderten der Unterdrückung haben wir dieses Verhaltensmuster in der Arbeit verinnerlicht, ohne es zu merken, oder zu realisieren, was wir da tun.“
Wer in den Pausen zwischen den Vorträgen mit rauchendem Kopf voller Zahlen und Fakten ins Freie tritt, stößt auf den Traum aller Hebammen, die schon mal zur Berufsverkehrszeit zu einer eiligen Geburt gerufen wurden: Da steht im hellen Sonnenschein ein knallrotes Auto mit Martinshorn und blinkendem Blaulicht, dazwischen leuchtet: „Hebamme im Einsatz“! Mit wenigen Handgriffen sei der Aufsatz mit den Saugnäpfen auf dem Dach befestigt, ohne weitere Eingriffe am Fahrzeug, verspricht der Aussteller. Allerdings muß zuvor die Zulassung bei der KFZ-Behörde genehmigt sein. Kostenpunkt für diese eindrucksvolle Inszenierung: über 3100 DM.

In eigener Sache

Der Bericht meiner Eindrücke vom Kongreß bliebe unvollständig, würde ich nicht erwähnen, daß ich auch in eigener Sache in Dresden dabei war: mein soeben fertiggestellter Dokumentarfilm „Mein kleines Kind“ (siehe auch DHZ 11/2000) fand in den Kolleginnen ein wunderbares Publikum. Der autobiografische Film handelt von meinen Konflikten nach der erschütternden Diagnose bei einer Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft mit meinem vierten Kind und von meinem Versuch einen eigenen, gewaltfreien und respektvollen Weg für meinen kleinen Sohn und unsere Familie zu finden. Die intensive, mich selbst sehr bewegende Resonanz, die er hervorrief und die anschließenden persönlichen Kommentare, Gespräche und auch Tränen, zeigten wieder deutlich, wie ungelöst die behandelte Problematik noch immer in der Gesellschaft dasteht und wieviel seelischen Schmerz nicht nur betroffene Frauen selbst, sondern auch die sie betreuenden Hebammen mit sich herumtragen.
Auf dem letzten Kongreß in Bremen vor drei Jahren fand zum Thema Pränatale Diagnostik und ihre Folgen eine intensive Diskussion statt – nennenswert geändert hat sich bis heute offenbar kaum etwas. Bleibt zu wünschen, daß die Vision „selbstbestimmt gebären“ die diesen neunten Kongreß als roter Faden durchzog, aus den drei Tagen in Dresden einen wirksamen neuen Schub erhalten hat.

„Sie sind eine potentielle Mörderin!“ Gegen Sätze von solchem Kaliber seitens mancher Gynäkologen mußte ich zu Beginn meiner Hausgeburtspraxis gelegentlich gewappnet sein. Vor 17 Jahren stärkte mir der Austausch mit den wenigen ähnlich arbeitenden Kolleginnen in meinem Umkreis und vor allem die freigiebige Lebenserfahrung mancher älterer Kollegin an der Pensionsgrenze den Rücken. Umso begeisterter erlebte ich den 1. Europäischen Kongress für außerklinische Geburtshilfe.

In Aachen trafen sich vom 28. September bis 1. Oktober an die 250 freiberufliche Hebammen aus zahlreichen europäischen Ländern. Ein hochkarätiges Programm aus Vorträgen und Workshops mit den neusten Erkenntnissen aus der Forschung der Hebammengeburtshilfe war Grundlage für reichhaltige Anregungen und lebendigen Austausch. Eingeladen hatten die vier Organisatorinnen Bärbel Kesting (Pegasus-Fortbildungsakademie für Hebammen), Eva Maria Müller-Markfort (Bund freiberuflicher Hebammen Deutschlands – BfHD), Christina Oudshoorn (European Workgroup of Independent Midwives) und Anna Rockel-Loenhoff (BfDH und European Workgroup of Independent Midwives).

Fast zuviel des Guten – viele interessante Vorträge und Workshops mit über 70 Referentinnen und Referenten liefen parallel, da ging es nicht ohne die Qual der Wahl und es kam in den vier Kongresstagen ein wenig Atemlosigkeit auf. Schade, daß angesichts des exzellenten Angebots nicht noch viel mehr Hebammen den Weg nach Aachen gefunden haben. Gerade in der freien Praxis mag eine so lange Abwesenheit für viele Kolleginnen undurchführbar gewesen sein.

Den Eröffnungsvortrag hielt Prof. Dr. Beate Schücking: „Frauengesundheit und Hebammengeburtshilfe“. Anhand von wissenschaftlichen Studien belegte sie, wie durch gute, kontinuierliche Hebammenbegleitung die medizinische Interventionsrate vermindert und die Kompetenz und Zufriedenheit der gebärenden Frauen gestärkt würde. Andererseits könne durch ein traumatisches Geburtserlebnis die sekundäre Sterilitätsrate erheblich ansteigen. Von einem Sectio-Symposium in Zürich berichtete sie u.a. von einer bemerkenswerten Berechnung: jedes Prozent Anstieg der Sectio-Frequenz in Deutschland führt zu zusätzlichen Ausgaben für das Gesundheitswesen um je 22 Mio. DM.

Der Workshop „Präklinisches Notfallmanagement für Mutter und Neugeborenes“ war „der Renner“: die Veranstaltung wurde von dem Notarzt Dr. Claus-Bert Lennartz dreimal durchgeführt und war jedesmal ausgebucht. Einleitend eine Anekdote zu Picassos Lebensanfang: er kam leblos zur Welt, schrie nicht, atmete nicht – die Hebamme wandte sich von ihm ab, der Mutter zu. Zum Glück gab ihn sein Onkel nicht sofort auf, sondern blies ihm den Rauch seiner Zigarre in die Nase – ein Reiz, der ihm das Leben gerettet haben soll. „Die Zahl der Neugeborenen, die durch einfache Atemwegsmaßnahmen hätten gerettet werden können, wird weltweit auf etwa 800.000 / Jahr geschätzt.“ Ein praxisnaher Vortrag über Lebensrettungssofortmaßnahmen folgte, mit angenehmer Aufgeschlossenheit für den Erfahrungsschatz aus den Reihen der teilnehmenden Hebammen. Seine empfohlene Notfallausrüstung lag zur Anschauung und zum Ausprobieren bereit.

Ebenfalls sehr anregend der Workshop „Erfahrungsaustausch zur Entwicklung der Beckenendlage“. Prof. Dr. A. Rockenschaub zog das Resümee aus 1013 dokumentierten Steißlagen während seiner Zeit als Leiter der Ignaz-Semmelweis-Klinik in Wien 1965 bis 1987. 44.500 Kinder wurden in dieser Zeit dort geboren – in der er „möglichst alles ignorierte, was in der Geburtsmedizin erfunden wurde“. Stattdessen wurde so vorgegangen, wie erfahrene Hebammen Geburtshilfe leisten. „Wir wissen nichts!“ war einer der wiederholten Aussprüche des kritischen Geburtshelfers, der die gängige Lesart der Schulmedizin fortwährend in Frage stellt und der sich auch mit der Frage nach den Ursachen befaßte, warum ein Kind in Beckenendlage liegt. Eine der Spuren, die er lebenslang verfolgte, war die Annahme, daß möglicherweise eine Unreife des Mittelhirns mit daraus folgender Entwicklungsunreife der Stellreflexe die Ursache sein könnte. Steißgeburten wurden grundsätzlich spontan erwartet: Sectio-Rate 2%! (1% Sectio-Rate insgesamt). Für die beste Gebärposition bei BEL hält er die Hocke: erstens, weil das Kind so am Besten „von selbst“ geboren wird, zweitens, weil in dieser Position keine störenden Eingriffe der Geburtshelfer möglich sind. Das Kind hilft selbst bei seiner Geburt mit, wenn man es läßt – so hat Prof. Rockenschaub beobachtet, das das Kind bei der Gefahr hochschlagender Arme, diese selbst wieder zurückzieht.

„Hände weg von der Steißlage“ hieß der Vortrag der schottischen Hebamme Mary Cronc, die mit ihrer Erfahrung und Erscheinung verkörperte, was man sich landläufig unter einer Hausgeburtshebamme vorstellt. Der Titel meinte ebenfalls das äußerst abwartende Vorgehen bei Beckenendlagengeburt: „Don’t touch anything!“ Keine Berührung des Kindes während des Durchtritts seines Körpers solange bis der Hals geboren ist – dann erst vorsichtig bei der Geburt des Kopfes unterstützen. Die von ihr empfohlene Geburtsposition bei BEL ist die Stellung, die die Frau natürlich wählt. Keine Wehenmittel: wenn es nicht weitergeht, sei das ein Zeichen für eine Sectio. Stattdessen hat sie kein Limit, was die Größe des Kindes angeht, solange die Wehentätigkeit und der Geburtsfortschritt gut sind. Die Geburt des 2. Zwilling ist für sie der einzige Grund das Kind aktiv zu entwickeln.

Schließlich stellte Tom Wennekers, männliche Hebamme aus den Niederlanden und Hebammenlehrer, die lebhaft diskutierte Frage, warum so wenige Hausgeburtshebammen Beckenendlagengeburten zu Hause betreuen. Die meisten Kolleginnen antworteten, daß sie sich durch ihre unzureichende Ausbildung fachlich nicht sicher genug fühlten. Eine Kollegin, die regelmäßig Beckenendlagengeburten begleitet gab an, daß ihr durch das Gesundheitsamt Steine in den Weg gelegt werden: sie wurde bereits durch ihren Amtsarzt abgemahnt. In den Niederlanden gehört die Entbindung von Steißlagen zu den normalen Aufgaben der Hausgeburtshilfe.

Im sehr bewegenden Workshop „Todgeburt – Trauer“ berichtete Rita Kamprad – Strothoff von ihren Erfahrung bei der Begleitung eines Elternpaares, das sich nach der Diagnose „Anencephalus“ entschieden hatte, sein Kind zu Hause zur Welt zu bringen. Die gleiche Diagnose für sein Kind war einem anderen Elternpaar gestellt worden. Das anwesende junge Paar berichtete aus der anderen Perspektive von seinem Erlebnis. Ihre Hebamme wollte die gewünschte Hausgeburt nicht verantworten. Die Tochter wurde im Krankenhaus geboren, anschließend nahmen die Eltern ihr Kind mit nach Hause, wo sie gemeinsam mit ihrem Kind seine kurze Lebenszeit verbrachten bis es starb.

Die Fülle der informativen und anregenden Eindrücke wiederzugeben sprengt diesen Rahmen. Es gab Vorträge zur Arbeitssituation der Hebammen aus verschiedenen europäischen Ländern, zu praktischen, medizinischen und organisatorischen Seiten der Hebammentätigkeit sowie zu ethischen Fragestellungen. Die Organisatorinnen haben einen Reader angekündigt auf den man gespannt warten darf. Die DHZ wird einige der interessanten Vorträge vorabdrucken.

Die Veranstaltung endete mit der Verabschiedung einer Resolution zur Stellung der Hebamme im Europäischen Gesundheitswesen, die während der Kongresstage von drei Arbeitsgruppen erarbeitet wurde und an das Europäische Parlament nach Brüssel weitergeleitet werden soll.