Am vierten Verhandlungstag, dem 28. August, hatte Strafverteidiger Armin Octavian Hirschmüller eine geburtshilflich-gynäkologische Begutachtung durch eine:n andere:n Sachverständige:n gefordert. In seinem ausführlichen Antrag begann er um 9.30 Uhr das von der Verteidigung in Auftrag gegebene Gutachten von Dr. Wolf Lütje vorzulesen. Dieser hatte zunächst die seelische Situation der Schwangeren gewürdigt, die aus der Erstgeburt traumatisiert hervorgegangen war. Die Hebamme habe das erkannt. Es habe »unterlassene Hilfeleistung« im Raum gestanden, falls sie die Betreuung der Hausgeburt abgelehnt hätte. (Siehe Teil 6, DHZ 4/2024 Seite 82ff.)

Hirschmüller fährt fort: Der ehemalige Chefarzt der Frauenklinik am Hamburger Amalie Sieveking Krankenhaus betone in seinem Gutachten ausdrücklich, es habe kein Verstoß der Hebamme gegen die Sorgfaltspflicht vorgelegen. Er widerspricht damit den Einlassungen der Gutachterin Dr. Christiane Nübel. Die Kriterien für Hausgeburten sähen zwar vor, dass bei den vorliegenden Risikofaktoren besondere Sorgfalt bei Aufklärung, Planung und Durchführung der Hausgeburt angezeigt sei. Dem sei aber fallbezogen entsprochen worden: Die Geburtstraumatisierung sei hinterlegt und berücksichtigt worden, mehrere Personen, insbesondere Ärztinnen, hätten ihre Bedenken begründet vorgetragen. Die Hebamme habe das Risiko einer möglichen erneuten postpartalen Blutung im Rückblick auf die erste Geburt – mit tagelanger Einleitung, vaginal-operativer Beendigung mit großem Dammschnitt und unter Kristellerhilfe sowie manueller Lösung in Intubationsnarkose – zu Recht relativiert und habe sich bei der Hausgeburt ärztlicher Mithilfe gewiss sein können.

Die Makrosomie des Kindes, die Nübel bei einem Geburtsgewicht des Jungen von 4.220 g der Hebamme als Risikofaktor angelastet habe, sei nicht bekannt gewesen: Eine Pränataldiagnostikerin habe drei Tage nach dem errechneten Termin das Gewicht des Kindes per Ultraschall auf 3.835 g geschätzt. Die Geburt selbst sei schnell und unkompliziert verlaufen. Mehrere Faktoren, die bei der ersten Geburt eine Rolle gespielt hätten und die jeder für sich ein um etwa 100 % erhöhtes Wiederholungsrisiko für eine postpartale Blutung nahelegten, seien hier nicht im Spiel gewesen, wie eine Oxytocin-unterstützte Einleitung, eine vaginal-operative Entbindung und eine protrahiert verlaufende Geburt. Im No-Risk-Kollektiv sei immer ein Grundrisiko von 5 % für eine postpartale Blutung gegeben. Hier sei das Risiko vermutlich erhöht gewesen, aber die von Dr. Nübel angenommenen 30 % seien haltlos und unqualifiziert. Unter den Rahmenbedingungen dieser Zweitgeburt sei nicht zwangsläufig von unbeherrschbaren Komplikationen bei der Mutter auszugehen gewesen. »Es erfolgte also durchaus Shared-decision-Making auf Basis der Risiken mit der Erkenntnis, dass die Hausgeburt alternativlos ist und die Restrisiken tragbar sind unter diesen ganz besonderen, einmaligen Umständen mit zwei Notärztinnen vor Ort.«

Oxytocingabe post partum zwingend?

Weiter geht Lütje auf die besonderen Umstände der Geburt ein. Trotz Risiken, einschließlich nicht vorbekannter Makrosomie, sei die Geburt des Kindes zunächst problem- und komplikationslos verlaufen: »Das Kind wird top fit geboren«, fasst er zusammen. Die Leitlinie »Vaginale Geburt am Termin«, die die postpartale Gabe von Oxytocin stark empfehle, sei zum Zeitpunkt dieser Geburt noch nicht veröffentlicht gewesen. Die Gabe von Oxytocin wäre hier rückblickend wünschenswert gewesen, jedoch nicht zwingend. Trotz Vorgeschichte habe der Geburtsverlauf nicht unbedingt erwarten lassen, dass es nach der Geburt zu dramatischen Blutungen kommen würde. Unter dieser Prämisse sei der Verzicht auf Kontraktionsmittel zu vertreten gewesen. Es bleibe offen, ob die prophylaktische Gabe von Oxytocin den tragischen Verlauf entscheidend beeinflusst hätte. Selbst für den Fall einer Blutung als kausale Ursache sei nicht gesichert, dass das Leben der Mutter hätte gerettet werden können: »Unter der Annahme einer Fruchtwasserembolie als Ursache hat die Oxytocingabe so gut wie keine Relevanz.«

Der weitere postpartale Verlauf erschließe sich nicht klar aus den Unterlagen. Die Beteiligten hätten unterschiedliche Angaben gemacht. »Es ist nicht auszuschließen, dass diese ex post der eigenen Entlastung dienen«, meint Lütje. Im Gutachten von Dr. Nübel sei ein Foto erwähnt, das um 6.39 Uhr, also 15 Minuten post partum entstanden sei. Darauf erkenne die Gynäkologin eine deutliche Rotfärbung des Poolwassers. »Jeder Mediziner – insbesondere mit großer Erfahrung mit Wassergeburten – weiß, dass selbst kleinste Blutmengen zu intensivster Rotfärbung führen und den Eindruck großen Blutverlustes vortäuschen«, betont Lütje. Aus der rein optischen Wahrnehmung auf einem Foto könne man nicht schließen, dass eine ungewöhnliche Blutung vorlag. Schon gar nicht könne anhand der Färbung des Geburtswassers die Menge eines Blutverlustes definiert werden. »Die Gutachterin Frau Dr. Nübel spricht von geschätzten 1.500 ml Blut, was haltlos ist und wenig qualifiziert klingt«, urteilt Lütje.

Der sich dann abzeichnende Schockzustand bei der Mutter habe weder von der Hebamme noch den anderen Beteiligten einer schweren Hämorrhagie zugeordnet werden können. Selbst wenn der von der Hebamme geschätzte Blutverlust um 7.28 Uhr nicht 500 ml, sondern 1.000 ml gewesen wäre, erkläre dies nicht die Notwendigkeit verschärfter Reanimationsmaßnahmen. Wie Dr. Nübel in ihrem Gutachten richtig ausgeführt habe, komme es zu einem solchen blutungsbedingten Schockzustand bei gesunden Frauen erst ab einem Blutverlust von mindestens zwei bis drei Litern. »Für diesen Fall hätte das Poolwasser von Blut und Koageln dick durchtränkt sein müssen, was offenbar nicht vorlag.« Selbst wenn sich Blut in der Scheide gesammelt hätte, wäre jemandem der Abgang großer Koagel aufgefallen. Dies sei aber nirgendwo dokumentiert. »Es ist also nicht auszuschließen, dass bei diesem tragischen Fall ein anderes akut lebensbedrohliches Ereignis wie eine Fruchtwasserembolie vorlag«, resümiert Lütje.

Verantwortung der beiden Notärztinnen

Das unklare Bild der Störungen habe bei dem völlig überforderten Betreuungsteam ohne klare Abstimmungen und Aufträge im Zusammenhang von Kollision und Befangenheit zu einer laienhaften Erstversorgung mit erheblicher Zeitverzögerung geführt. Mögliche hebammenspezifische Maßnahmen wie die dann erfolgte Gabe von Cytotec zur Plazentalösung oder das Legen eines Katheters hätten für den weiteren Verlauf eine untergeordnete Rolle gespielt. Während der Reanimation habe die Frau nicht geblutet, der Uterus sei gut kontrahiert gewesen. Ob unmittelbar postpartal eine kurzfristige Atonie bei partiell gelöster Plazenta aufgetreten sei, bleibe offen. Eindeutige Beschreibungen in der Dokumentation wären für eine nachträgliche gutachterliche Beurteilung erforderlich gewesen, beispielsweise »Badewasser gefüllt mit Koageln und dickem Blut«.

Aus Sicht von Lütje trugen die beiden anwesenden Notärztinnen »die Hauptverantwortung für die insuffiziente Erstversorgung, die ohne Frage ihnen oblag.« Dass der Rettungsdienst so spät gerufen worden sei, sei eine ärztliche Fehlleistung. »In einer Situation der Hochpathologie mit Reanimation steht die Hebamme überall in zweiter Linie und ist für Organisation und Behandlung nicht primär verantwortlich.« Er fragt, warum sich die Ärztinnen nicht bewusst gewesen seien, dass sie für den Fall von Komplikationen in der Mitverantwortung gestanden hätten und zwangsläufig im Notfall – so wie auf der Straße – Erste Hilfe hätten leisten müssen. Hier hätten sie sogar die Möglichkeit gehabt, sich entsprechend einzurichten. Warum hatten sie sich nur halbherzig mit Ambubeutel, Kanüle, Infusion vorbereitet, nicht aber der möglichen Situation entsprechend professionell? Beispielsweise hätten die beiden Notärztinnen problemlos zwei Gramm Tranexamsäure vorhalten können – einen lebensrettenden Gerinnungsstabilisator.

In der Klinik kostbare Zeit verloren?

Auch die weitere Behandlung nach Verlegung ins Bochumer St. Elisabeth-Krankenhaus stellt Lütje in Frage. Die Mutter sei im Schockraum interdisziplinär versorgt worden. »Alle Befunde sprechen für einen äußert kritischen Zustand mit fast infauster Prognose«, schildert er die Lage. Die anwesenden Gynäkolog:innen hätten keine Blutung festgestellt, auch nicht bei der offenbar unkomplizierten Plazentalösung. Die auch mit Ultraschall verifizierte Situation habe die Gynäkolog:innen sogar dazu veranlasst, die Inspektion der Geburtswege und eine Ausschabung der Gebärmutter mit Einlegen eines Ballons oder einer Tamponade zu unterlassen. »Dies ist ein schwerer Behandlungsfehler«, urteilt Lütje. Es könne sein, dass im Schockzustand die Blutzufuhr zum Uterus im Sinne einer Zentralisierung komplett heruntergefahren werde. Entsprechend könne es nach Stabilisierung erneut bluten, was fatalerweise hier auch geschehen sei.

Nach dem Leitsatz der Medizin »Was häufig ist, ist häufig – was selten ist, ist selten«, hätten die Ärzt:innen zunächst von den naheliegenden Diagnosen »postpartale Hämorrhagie« oder »Fruchtwasserembolie« ausgehen und diese konsequent behandeln müssen. Tragischerweise hätten sie aber der raschen Durchführung einer Computertomografie den Vorzug gegeben, weil sie die wahrscheinliche Ursache der Reanimationspflichtigkeit »völlig unbegründet in Frage gestellt« hätten. Auch hier habe offenbar ein tragischer Diagnose-Irrtum vorgelegen. Das CT habe erwartungsgemäß keinen zielführenden Befund gebracht. Auffälligkeiten hätten sich allerdings im Uterus gezeigt: Noch während der Untersuchung habe es dramatisch zu bluten begonnen, so dass bei der frisch Entbundenden im OP eine Ausschabung durchgeführt worden sei – angeblich ohne Plazentareste. Vorsorglich sei ein Bakri-Ballon eingelegt worden. Dennoch sei es zu erneuten Blutungen gekommen – nun vermutlich aufgrund einer manifesten Gerinnungsstörung. Daraufhin sei die Notfall-Hysterektomie vorgenommen worden. Die pathologische Untersuchung der Gebärmutter habe später ein relativ großes Areal mit Plazenta-Anteilen bei Plazenta accreta gezeigt.

»Sowohl im häuslichen Bereich als auch in der Klinik führten Diagnose-Irrtümer zu jeweils falschen Annahmen und Behandlungen«, beurteilt Lütje die komplexe Situation. Die sofortige Ausschabung nach Plazenta-Entfernung mit Einlegen eine Ballons oder einer Celoxtamponade hätten vielleicht einen weiteren Blutverlust verhindert, der möglichweise der entscheidende Faktor zur Auslösung der tödlichen Gerinnungstörung war. Diese Einschätzung bleibe jedoch hypothetisch und bedürfe der weiteren gutachterlichen Einschätzung durch eine:n Intensivmediziner:in und Hämostasiolog:in.

Wahllos Infusionenen verabreicht?

Hinsichtlich der Gerinnungsstörung stellt Lütje auch das Infusionsmanagement in Frage. Gemäß der Protokolle seien seit Eintreffen des Notarztes bis zum Ende der Behandlung im Schockraum »wahllos« wahrscheinlich insgesamt viereinhalb Liter Trägerlösungen wie Jonosteril infundiert worden. Im Rahmen der sogenannten Flüssigkeitsreanimation und des Algorithmus der PPH-Konsensus-Gruppe »wird der eher restriktive Umgang mit kristallinen Trägerlösungen empfohlen mit der Gabe von maximal drei bis dreieinhalb Litern.« Der Flüssigkeitsersatz müsse zudem sehr gut gesteuert werden – insbesondere über den zentralen Venendruck. »In diesem Fall hat die Flüssigkeitsüberladung sicher einen gewaltigen Verdünnungseffekt ausgelöst und die instabile Gerinnungssituation möglicherweise zusätzlich verschlechtert.«

Hirschmüller trägt schließlich Lütjes Resümee vor: Eine schwere, mitunter auch okkult ablaufende postpartale Hämorrhagie werde selbst im klinischen Setting nicht immer rechtzeitig diagnostiziert und könne damit auch nicht immer erfolgreich behandelt werden. In diesem Fall müsse unabhängig von der nicht zu beweisenden Diagnose »von einer extremen Fulminanz ausgegangen werden«. Somit sei das Überleben der Mutter »auch im klinischen Setting selbst unter bestmöglichen Rahmenbedingungen keineswegs garantiert gewesen.« Nach 45 Minuten kommt Hirschmüller nun zum Ende und tritt mit seinem Papier an den Richtertisch. Der Vorsitzende Richter Josef Große Feldhaus diktiert für das Protokoll: »Herr Hirschmüller verlas einen Antrag, den er in Schriftform überreichte.«

Anschließend sollen Fotos und Videoaufnahmen von der Geburt am 10. September 2020 angeschaut werden. Der Vorsitzende Richter verkündet dazu einen Gerichtsbeschluss: »Für die Inaugenscheinnahme der Lichtbilder und Geburtsaufnahmen soll die Öffentlichkeit ausgeschlossen werden, weil es sich um ein höchstpersönliches Geburtsgeschehen handelt.« Die Zuschauer:innen verlassen den Saal.

Obduktion zwölf Tage nach dem Tod

Um kurz vor 11 Uhr geht es weiter: Der Gerichtsmediziner Dr. Kurt Trübner vom Institut für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums Essen erstattet sein Gutachten von der Obduktion der verstorbenen Mutter. Er hatte die Untersuchung mit einem weiteren Facharzt für Rechtsmedizin am 23. September vorgenommen – zwölf Tage nach ihrem Tod. Die Obduktion sei spät erfolgt, erst nachdem die Ehefrau der Verstorbenen Vorwürfe gegen die Hebamme erhoben habe.

In der eineinhalbstündigen Untersuchung des Leichnams seien Zeichen massiven Multiorganversagens gefunden worden. Man habe die Organe auch feingeweblich untersucht: Bei der Leber habe sich ein Normalbefund gezeigt. Beim Herz habe man keine Herzmuskeluntergänge gefunden, aber geringe Einblutungen in die Herzaußenhaut – insgesamt auch ein Normalbefund. Der Dickdarm sei allerdings schwer geschädigt gewesen. Es habe eine »nekrotisierende und akut entzündliche Dickdarmschleimhaut« vorgelegen, führt Trübner aus und erläutert, die Dickdarmschleimhaut sei teilweise massiv eingeblutet und entzündlich infiltriert gewesen. Das untergegangene Darmgewebe sei im Rahmen eines abdominellen Kompartmentsyndroms schwärzlich-dunkelrot verfärbt gewesen.

Schwer geschädigte Lunge

Der Gerichtsmediziner kommt nun zur Untersuchung der Lunge: Auch die Lunge sei zum Zeitpunkt des Todes, knapp einen Tag nach dem Schock, schwerstens geschädigt gewesen mit massiver Lungenüberwässerung. Das Gewebe sei aber relativ blutarm gewesen – sogar eine gewisse Blässe habe hier vorgeherrscht. Man habe den Zustand nach Anlage einer EKMO, einer Extrakorporalen Membranoxygenierung, vorgefunden. Bei diesem Verfahren übernehme eine Maschine vorübergehend die Funktion der Lunge und versorge den Körper mit Sauerstoff. Es habe das Vollbild einer Lungenfunktionsstörung als Folge des Schockgeschehens vorgelegen. Trübners Diagnose: schwere eitrige Entzündung der Luftröhre und der Bronchien mit beginnender Lungenentzündung, akute Blutstauung, Lungenödem, deutliche Reduktion von funktionstüchtigem Lungengewebe, Verdacht auf Pilz-Pneumonie. Feste Bestandteile als Hinweise auf eine Fruchtwasserembolie seien im Lungengewebe nicht gefunden worden.

Trübner schließt mit seiner Einschätzung: »Unter Einbeziehung der Vorgeschichte muss davon ausgegangen werden, dass der Blutung die entscheidende todesursächliche Bedeutung zukommt. Im Rahmen dieser Blutung kam es zu einem schweren Schock mit Abfall des pH-Wertes.« Der Kreislauf habe durch die intensivmedizinischen Maßnahmen zwar zunächst erhalten werden können. »Ausgangspunkt und damit todesursächlich war aber hier die klinisch bereits bekannte Blutung mit dem hämorrhagischen Schock.« Trübner geht nun noch einmal die Geburt und das Geschehen danach durch und kommentiert die Unterlagen im Hinblick auf seine Deutung der Todesursache. Dabei sieht er vor allem das Vorgehen der Hebamme kritisch, diese Hausgeburt übernommen zu haben und bei Beginn der Komplikationen nicht frühzeitig einen Notarzt gerufen zu haben. Besonders die Azidose der Mutter beim Eintreffen in der Klinik sieht er bedenklich: Der pH-Wert war gegenüber dem Norm-Wert von 7,3 bis 7,4 abgesunken auf 6,3 – und nach Therapie nur auf 6,8 angestiegen. Wenn die Frau rechtzeitig im Krankenhaus gewesen wäre, hätte man schnell reagieren und puffern können. »Die Azidose ist die Folge der Blutung über einen sehr langen Zeitraum. Sie ist das entscheidende Problem für den moribunden Zustand gewesen, mit dem die Patientin im Krankenhaus eingetroffen ist«, urteilt Trübner. Man habe zu diesem Zeitpunkt nichts mehr machen können. »Der niedrige Hb-Wert von 5,8 g/dl beim Eintreffen in die Klinik ist ein klarer Fakt, an dem kommt man nicht vorbei.« Alles andere seien Folgen. Als Rechtsmediziner sei er kein Gynäkologe, aber: »Die Wahl des Settings war falsch!« und nach der Geburt »wurde die Situation nicht richtig eingeschätzt«, das steht für ihn außer Frage.

Nun wird der Gerichtsmediziner von den Richtern und den Anwälten ausführlich zu Details seiner Einschätzung hinsichtlich Blutverlust und Reanimation befragt und dem Zeitpunkt verschiedener Maßnahmen, die ergriffen worden waren. Strafverteidiger Hirschmüller geht auf den niedrigen initialen Hb-Wert bei Ankunft in der Klinik ein. Nach ihrer ersten Geburt, habe die Mutter einen Hb-Wert von 5,5 g/dl gehabt bei einem Blutverlust von 700 ml. Sie habe sich damals aber nicht in einem lebensbedrohlichen Zustand befunden. »Für mich ist das lebensbedrohlich.«, entgegnet Trübner. »Kann es sein, dass Menschen unterschiedlich reagieren?«, fragt der Verteidiger weiter. »Normalerweise ist das pathologisch und lebensbedrohlich. Die Reserve eines Menschen ist immer unterschiedlich«, räumt der Gerichtsmediziner ein. »Sie wurde dann mit einem Hb-Wert von 6,4 g/dl nach Hause entlassen«, hakt Hirschmüller nach. »War das ein lebensbedrohlicher Zustand?« Nach einem kleinen Austausch über den Hb-Wert, dem Trübner einen hohen Stellenwert in seinem Gutachten gegeben hatte, gibt er zu: »Ich hatte diese Unterlagen nicht und wusste nicht, dass sie mit einem solchen Wert entlassen wurde.« Hirschmüller fragt auch genauer zur anderen diskutierten Todesursache nach, auf die der Vorsitzende vorher schon angesprochen hatte: »Sie sagten, Sie hatten keine Anhaltspunkte für eine Fruchtwasserembolie. War es zu dem späten Zeitpunkt der Obduktion überhaupt noch möglich eine Fruchtwasserembolie nachzuweisen?« Trübner antwortet, ohne auf den zweiten Teil der Frage genauer einzugehen: »Eine Embolie kann durch eine EKMO therapiert werden. Dazu muss ich mich schlau machen, ob das auch für eine Fruchtwasserembolie zutrifft. Wir haben bei der histologischen Untersuchung der Lunge keine Fruchtwasserbestandteile gesehen – weder in den kleinen Gefäßen noch in der Lunge. Wenn man sonst nichts anderes findet – die Klinik passte überhaupt nicht dazu!« Um 14.10 Uhr wird der Gerichtsmediziner entlassen.

Nachdem der Vorsitzende sechs neue Verhandlungstermine für weitere sechs Wochen bis Mitte Oktober festgelegt hat, ergreift er abschließend das Wort: »Nach vorläufiger Würdigung der Beweisaufnahme neigt die Kammer zu der Annahme, dass die Hebamme ein Übernahmeverschulden trifft.« Den Ansatz dafür sehe die Kammer in der Berufsordnung für Hebammen, ergänzt er und zitiert: »Hebammen leisten Hilfe bei allen regelrechten Vorgängen der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbetts.« Die Geburtsbegleitung sei unzureichend gewesen, die Hebamme hätte die Betreuung der Hausgeburt ablehnen müssen, weil sie keine ausreichende Qualifikation hatte. Die Kriterien für die Versorgung mit Hebammenhilfe nach dem fünften Sozialgesetzbuch würden nicht nur für gesetzlich Krankenversicherte gelten, sondern so wie hier auch für Privatversicherte. In diesem Fall hätten Risiken vorgelegen, wie eine Blutung bei der ersten Geburt sowie eine Terminüberschreitung bei dieser Geburt. Die Hebamme habe kein fachärztliches Konsil eingeholt. Der Vorsitzende erläutert: »Die Kammer gibt ihre Auffassung bekannt, wo die Reise hingeht. Das ist so üblich, wenn die Beweisaufnahme so gut wie abgeschlossen ist.«

Überraschendes Prozessende

Für den fünften Verhandlungstag am 1. September scheint wenig anzuliegen. Zeug:innen oder Gutachter:innen sind nicht geladen. Im Zuschauerraum sind nur wenige Interessierte anwesend. Von den Prozessbeteiligten fehlt Strafverteidiger Hirschmüller wegen einer Erkrankung. Der Vorsitzende Richter verkündet zunächst den Beschluss der Kammer: Der Antrag von Strafverteidiger Hirschmüller, eine neue geburtshilflich-gynäkologische Begutachtung durch eine:n andere:n Sachverständige:n anzuordnen, wird abgelehnt. Anschließend wird die Beweisaufnahme geschlossen, aus Sicht der Kammer sei alles geklärt. Alle drei Parteien werden gefragt, ob sie heute noch plädieren könnten.

Staatsanwalt Jens Cieslak und der Anwalt der Nebenkläger:innen, Marcus Tewes, sind darauf eingestellt und bejahen. Pflichtverteidiger Marcus Bartscht hält dies für unglücklich, weil sein Kollege Hirschmüller nicht anwesend ist, der die Angeklagte federführend vertreten hatte. Er habe beantragt, den Termin zu verschieben, was die Kammer abgelehnt habe. Wenn es nicht anders ginge, könne er aber plädieren.

Überraschenderweise stellt der Vorsitzende nun die Einstellung des Verfahrens in Aussicht – nach einer entsprechenden Erklärung der Hebamme. Neben anderen Anschuldigungen in der Anklageschrift der Staatsanwaltschaft, die das Gericht nach Abschluss der Beweisaufnahme nicht aufrecht erhalten habe, stehe am Ende noch ein Übernahmeverschulden der Hebamme im Raum. Zunächst fragt der Vorsitzende Richter den Staatsanwalt, ob die Einstellung für ihn eine Option sei. Der antwortet: »Es gibt einiges, was gegen die Angeklagte spricht. Aber es gibt auch einiges, was für die Angeklagte spricht.« Deshalb würde er dem Vorschlag der Kammer zustimmen. Auch der Anwalt der Nebenklage Tewes stimmt sofort zu, ebenso wie Pflichtverteidiger Bartscht. Nachdem auch die Angeklagte zugestimmt hat, wird die Verhandlung für eine Beratungspause unterbrochen.

Zurück im Gerichtssaal, verliest die Hebamme eine vorbereite Erklärung: Mit dem Wissen aus heutiger Sicht hätte sie die Vorgeschichte der ersten Geburt genauer recherchiert und die Betreuung der Hausgeburt dann nicht übernommen. Damals seien ihr bedeutende Details zur ersten Geburt nicht bekannt gewesen und auch durch das Paar leider nicht bekannt gemacht worden. Auch im Mutterpass seien keine Risiken dokumentiert gewesen, bei allen aufgeführten Risiken sei explizit »Nein« angekreuzt gewesen. Selbst in der Epikrise zur ersten Geburt habe die Klinik keine der Komplikationen wie Uterus-Atonie, manuelle Nachtastung bei unvollständiger Plazenta accreta und Kürettage in Intubationsnarkose im Mutterpass dokumentiert, ebensowenig wie die niedergelassene Gynäkologin, die durch Arztbriefe entsprechend informiert gewesen sei. Da ihr diese Informationen nicht vorgelegen hätten, habe die Hebamme keinen Anlass gesehen, zur ersten Geburt weiter zu recherchieren. Sie schaut die Witwe an und setzt hinzu: »Es tut mir leid«.

»Niemand trägt die Schuld am Tod der Frau«, stellt der Vorsitzende Richter abschließend fest. »Auch Sie nicht«, ergänzt er mit Blick auf die Witwe. Mit einer Zahlung von 12.000 Euro von der Hebamme an den Bochumer Kinderschutzbund soll das Verfahren beendet werden. Die Kosten des Verfahrens trägt die Landeskasse. Die Hebamme hat ihre eigenen Auslagen zu tragen, wie die erheblichen Kosten für ihren Strafverteidiger, ebenso die Auslagen und Anwaltskosten aller Nebenkläger:innen – der Witwe, die auch im Namen ihrer beiden Kinder geklagt hatte. Die Hebamme ist damit weder schuldig gesprochen noch vorbestraft.

Am dritten Verhandlungstag, dem 14. August, tritt vormittags als zweite Sachverständige die gynäkologische Hauptgutachterin Dr. Christiane Nübel auf. Sie ist Chefärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am St. Johannisstift Paderborn. Schon häufiger sei sie Gutachterin gewesen, allerdings noch nicht in einem Strafprozess, schickt sie voraus. Der Vorsitzende Richter Josef Große Feldhaus erläutert, im Strafprozess würden Gutachten in der Hauptverhandlung mündlich so verwertet, dass auch medizinische Laien sie verstehen. Die Frauenärztin beginnt, ihr Gutachten vom 15. August 2022 zum Todesfall der Mutter vorzutragen.

Der Fall und die Vorgeschichte

Am 1. September 2023 wurde am Landgericht Bochum der Strafprozess gegen eine 60-jährige freiberufliche Hebamme wegen fahrlässiger Tötung am fünften Verhandlungstag überraschend eingestellt – gegen die Zahlung von 12.000 Euro an den Bochumer Kinderschutzbund. Die Staatsanwaltschaft hatte der Hebamme zur Last gelegt, verantwortlich für den Tod einer Mutter zu sein. Die 45-jährige Zweitpara hatte am 10. September 2020 um 6.24 Uhr bei einer zunächst physiologisch verlaufenen Hausgeburt ihren gesunden Sohn zur Welt gebracht. Später bekam sie zunehmende Kreislaufprobleme, die sich dramatisch ausweiteten bis hin zu einem Herzstillstand. Um 7.39 Uhr war der Rettungsdienst eingetroffen und sie war unter Reanimation in die Klinik verlegt worden. Dort wurde die Plazenta manuell gelöst.

Die frisch Entbundene hatte dann am Vormittag massive atonische Nachblutungen mit Gerinnungsstörungen entwickelt, die auch mit einer Hysterektomie nicht zu beherrschen gewesen waren. Etwa 20 Stunden nach der Geburt war sie an einem Multiorganversagen gestorben.

Am 7. August 2023 wurde die Hauptverhandlung eröffnet. Am ersten Verhandlungstag sagten als Zeuginnen die Witwe der verstorbenen Mutter sowie eine Freundin aus, die bei der Geburt dabei gewesen waren. Beide sind ausgebildete Notärztinnen und beriefen sich darauf, nur in der privaten Rolle anwesend gewesen zu sein. Als sich die Kreislaufsituation der Mutter zuspitzte, hatten sie die Wiederbelebungsmaßnahmen übernommen. Die Ehefrau hatte schließlich auch den Notarzt gerufen, was die Mutter lange Zeit abgelehnt und auch die Hebamme zunächst nicht für nötig gehalten hatte. Die Mutter hatte nach einer traumatischen Erstgeburt in der Klinik unter allen Umständen ihr zweites Kind zu Hause zur Welt bringen wollen. Zwei Kriminalbeamtinnen schilderten am zweiten Verhandlungstag, dass die Ärzt:innen im Krankenhaus zunächst von einem schicksalhaften Geschehen mit natürlicher Todesursache ausgegangen seien. Erst nach Intervention der Witwe hätten sie im Totenschein »unklare Todesursache« angekreuzt.

Die Videoaufzeichnung der polizeilichen Vernehmung der Hebamme vom 8. November 2022 wurde im Gerichtssaal vorgeführt. Darin wurde sie von den Kriminalbeamtinnen offensiv befragt, ob sie den Blutverlust nach der Geburt nicht unterschätzt hätte. Die Hebamme wies das zurück und stand zu ihren Entscheidungen.

Am dritten Verhandlungstag erstattete die Pathologin Prof. Dr. Andrea Tannapfel ihr Gutachten. Sie erläuterte die Untersuchungsbefunde der Placenta accreta und des Uterus, die sie nicht beunruhigt und deren Zustand nicht zwingend zur Nachblutung geführt hätten.

Unstimmigkeiten beim Gewicht

Zunächst schildert sie die Eckpunkte der Schwangerschaft und der Hausgeburt. Der Vorsitzende wirft zwischendurch ein: »Die Angabe zum Gewicht der Verstorbenen hat sich inzwischen relativiert.« Bei einer Größe von 168 cm habe ihre behandelnde Frauenärztin das Ausgangsgewicht von 70 kg, wie es im Mutterpass dokumentiert sei, »für nichts Besonderes« gehalten, 24,8 sei kein erhöhter BMI. In der Anklageschrift der Staatsanwaltschaft hatte es zu Beginn der Hauptverhandlung noch geheißen, die Schwangere sei von adipöser Statur gewesen, was als Risikofaktor für eine Hausgeburt der Hebamme zur Last gelegt worden war. Nübel hatte in ihrem Gutachten, das der Anklageschrift des Staatsanwalts zugrunde gelegen hatte, ein Gewicht von 100 kg und eine unzutreffende Körpergröße von 173 cm angenommen mit einen BMI von 33,4. Im Mutterpass der Frau war dieses Gewicht nirgends dokumentiert.

Die Sachverständige entgegnet: »Ich hatte das Körpergewicht von 100 kg dem Obduktionsbericht entnommen«, ein BMI von 25 sei tatsächlich völlig normal. 76 kg sei die letzte dokumentierte Gewichtsangabe in der 32. Schwangerschaftswoche gewesen, bis zum Ende der Schwangerschaft sei es vermutlich noch etwas angestiegen. Offensichtlich hatte die Sachverständige ihr schriftliches Gutachten für die Staatsanwaltschaft erstellt, ohne den Mutterpass einzubeziehen, denn der wurde dem Gericht erst zum Auftakt des Prozesses von der Witwe überreicht.

Es habe hier ein Zustand nach Vakuumextraktion bei der ersten Geburt 2017 bestanden, mit anschließender schwerer postpartaler Blutung und einem Abfall des Hb-Wertes auf 6,4 g/dl. Infolge »Übertragung« sei die Geburt seinerzeit eingeleitet worden, wegen der Blutung dann eine manuelle Plazentalösung vorgenommen worden, anschließend eine Ausschabung.

Unter Reanimation in die Klinik

Bei der zweiten Geburt am 10. September 2020 sei um 6.24 Uhr ein Junge mit einem Gewicht von 4.220 zur Welt gekommen, Apgar 10/10/10, nach einer »rechnerischen Übertragung von elf Tagen«, wie die Frauenärztin die Terminüberschreitung bezeichnet. In der weiteren postpartalen Phase sei die Entbundene kollaptisch und reanimationspflichtig geworden und schließlich vom verständigten Notarzt intubiert worden. Um 8.20 Uhr sei sie in die Notaufnahme des St. Elisabeth-Krankenhaus Bochum eingeliefert worden. Der Hb-Wert habe bei Aufnahme bei 5,8 g/dl gelegen, der pH-Wert im nicht messbaren Bereich. Erst um 9.48 Uhr habe der pH-Wert der Mutter mit 6,8 erstmals nachgewiesen werden können, was deutlich zu niedrig sei.

Der hinzugerufene Gynäkologe habe um 8.40 Uhr die Plazenta manuell gelöst. Zu dem Zeitpunkt habe sich keine verstärkte Blutung gezeigt, die Patientin habe Oxytocin als Uterotonikum erhalten. Die Patientin sei jedoch weiterhin in einem kritischen Zustand gewesen mit schwerster Blutungsanämie, trotz der Gabe von Blutersatzprodukten – der Hb-Wert habe inzwischen sogar bei 5,6 g/dl gelegen. Auch Gerinnungsstörungen seien diagnostiziert worden.

Um 10.48 Uhr sei der Uterus kürettiert und ein Bakri-Katheter eingelegt worden bei fortbestehender Uterusatonie. Um 11.43 Uhr sei bei immer noch fortbestehender Blutung schließlich die Gebärmutter mit Bauchschnitt entfernt worden.

Nachmittags sei die Patientin zur weiteren intensivmedizinischen Versorgung ins St. Josef-Hospital Bochum verlegt worden. Hier wurde der Bauch der Patientin aufgrund eines akuten Abdomens erneut per Längsschnitt eröffnet. Zwei Stunden später sei die Operation wiederholt worden. Es sei ein Kompartmentsyndrom des Darmes diagnostiziert worden, »aufgrund diffuser intraabdominaler und retroperitonealer Blutungen bei disseminerter intravasaler Gerinnung«. Bei einer solchen Komplikation sei »der Darm nicht ausreichend durchblutet« und werde schließlich »schwarz«. Die lebenserhaltenden Maßnahmen seien daraufhin eingestellt worden. Am 11. September 2020 sei die Patientin um 3.23 Uhr verstorben.

Bei der Obduktion hätten sich ausgeprägte Schockzeichen mit Einblutungen in multiple Organe gezeigt, ein Lungenödem sowie ein Kompartmentsyndrom des Darmes. Histologisch hätten sich keine Zeichen einer Fruchtwasserembolie gezeigt, hingegen Zeichen einer eitrigen Entzündung der Atemwege.

Über Risiken aufgeklärt

Nübel fasst die Vorgeschichte zusammen: Die verstorbene Mutter »wünschte aufgrund der ersten Geburt unbedingt eine Hausgeburt«. Die Erstgeburt sei damals »nachvollziehbar dramatisch« verlaufen durch eine Placenta accreta, eine Komplikation, bei der der Mutterkuchen mit der Gebärmutterwand verwachsen gewesen sei. Die betreuende Gynäkologin und auch die Hebamme hätten nach Aussage der Ehefrau »über die Risiken aufgeklärt bis hin zum Tod durch Verbluten«. Die Schwangere habe dann ihre Gynäkologin nach dem 30. Juni nicht mehr aufgesucht. Obwohl das Kind zu groß gewesen sei, habe es keine weitere Kontrolle bei der Ärztin gegeben.

Es hätten »erhebliche Risikofaktoren« vorgelegen, die laut Nübel »eine Hausgeburt nicht sinnvoll erscheinen« ließen, darunter Risikofaktoren »für einen verlängerten Geburtsverlauf, für eine Uterusatonie und auch für eine Fruchtwasserembolie«.

Erstens sei die Patientin »mit 45 Jahren in einem deutlich fortgeschrittenen Alter für eine Gebärende« gewesen mit einen erhöhten Risiko für Hypertonie, HELLP-Syndrom, schwangerschaftsbedingten Diabetes, akutes Herzversagen, Nierenversagen sowie Plazentationsstörungen.

Zweitens habe ein Risiko für einen Blutverlust bestanden. Die Komplikationen der ersten Geburt führten zu einem Wiederholungsrisiko von 20 bis 30 % für eine erneute Atonie.

Drittens sei die Schwangerschaft durch Embryotranfer nach Eizell- und Samenspende als Risikoschwangerschaft einzuordnen. Das Risiko für eine Präeklampsie sei erhöht, peripartale Blutungen seien häufiger, die Wahrscheinlichkeit einer Sectio sei doppelt so hoch.

Viertens trete ein zu hohes kindliches Geburtsgewicht häufiger auf, das in der Regel vor der Geburt durch Ultraschalluntersuchungen erkannt würde. Die Sachverständige ergänzt: »Auch hierdurch ist das Risiko einer Uterusatonie erhöht.«

Gemeinsam entscheiden

»Eine Hausgeburt unterliegt dem Kriterienkatalog des Bundes freiberuflicher Hebammen Deutschlands, des BfHD, in der aktuellen Fassung vom 1. April 2020«, fährt Nübel fort. Danach sei abzuschätzen gewesen, ob eine Hausgeburt möglich sei. Ein hoher Blutverlust bei der ersten Geburt sei demnach kein Ausschlusskriterium per se – hier hätte es ein »Shared Decision Making« gemeinsam mit der Ärztin und der Hebamme geben sollen »mit einer speziellen Risikoaufklärung«. In diesem Fall zu den vorliegenden Risikofaktoren »hoher postpartaler Blutverlust bei vorangegangener Schwangerschaft«, »Zustand nach manueller Lösungsstörung der Plazenta« und »Verdacht auf fetale Makrosomie mit Gewicht über der 95. Perzentile.« Der letzte Punkt zum angeblichen Risiko verwundert, denn am zweiten Verhandlungstag hatte eine Gynäkologin ausgesagt, die die Schwangere zur Abklärung des Geburtsgewichts aufgesucht hatte. Sie hatte das Gewicht des Ungeborenen laut ihrer Ultraschalluntersuchung auf der 70. Perzentilen als »völlig okay« beurteilt. Gutachterin Nübel fährt zur Risikoaufklärung fort: »Die jeweilige Entscheidung muss zwischen der Hebamme und der Schwangeren dokumentiert und von beiden Seiten unterschrieben werden.«

»Mir liegen keine Unterlagen zur Risikoaufklärung vor«, beanstandet die Gynäkologin. »Die Angaben auf der Karteikarte der Hebamme waren extrem gering, für das, was gewesen ist.« Es habe keine Absprachen mit der Ärztin gegeben. Der Vorsitzende wirft ein, dass die beiden Frauenärztinnen, die der Schwangeren von einer Hausgeburt abgeraten hätten, ihre Unterlagen unterdessen dem Gericht überreicht hätten: »Die würde ich Ihnen gerne zur Kenntnis bringen.« Er erläutert: »Ein Strafprozess ist ein fließendes Gebilde.«

Er fragt die Gutachterin nach Leitlinien. »Die gibt es, aber die sind zu weich«, meint sie. »Man muss sich daran nicht halten.« Es solle einen Vordruck geben, einen Risikokatalog für Geburtshäuser, aber sie habe kein Äquivalent für Hausgeburten gefunden.

Der Vorsitzende fragt nach den Risiken durch den Embryonentransfer. »Ob das hier eine Rolle gespielt hat, kann ich nicht sagen«, so die Gynäkologin. Große Feldhaus fragt weiter nach den Risiken »bei einer Übertragung von zehn oder elf Tagen«. »Das Ausschlusskriterium gilt ab 14 Tagen, beim errechneten Termin schwimmen die Grenzen«, erläutert Nübel.

Nach den Zwischenfragen fährt die Gutachterin fort: »Der Verlauf der Geburt und der postpartale Verlauf können nur anhand der erst sekundär entstandenen Angaben auf der Karteikarte der Hebamme und der Aussagen der Ehefrau beurteilt werden.« Der Verlauf bis zur Geburt sei unauffällig gewesen.

Aktives Management der Plazentageburt

Postpartal werde bei Risikofaktoren empfohlen, »eine aktive Plazentarperiode durchzuführen« und großzügig Medikamente zu geben, um »die Lösung der Plazenta zu beschleunigen« und »einer Uterusatonie vorzubeugen«. Diese trete in 2 bis 8 % aller Geburten auf, vor allem bei »Überdehnung der Uterusmuskulatur bei großem Kind«, »protrahierten Geburtsverläufen« und »Zustand nach Uterusatonien«. »Die typischen Symptome sind unmittelbar postpartal einsetzende kontinuierliche oder intermittierende schwallartige Blutungen«, erläutert Nübel den Richtern eine Atonie. Es gebe in den Aufzeichnungen der Hebamme keine Angaben zu Hilfsmaßnahmen oder zur Kontrolle des Fundus der Gebärmutter.

Als die Mutter um 6.43 Uhr aufgefordert worden sei, den Pool zu verlassen, sei die Plazenta noch in utero gewesen, das Kind noch nicht abgenabelt. »Ein mitgeliefertes Foto von 6.39 Uhr zeigt eine deutliche Rotfärbung des Wassers im Pool, so dass von einer stärkeren Lösungsblutung oder atonischen Blutung ausgegangen werden muss«, urteilt die Gutachterin. Die Patientin habe da schon Symptome einer Hypotonie aufgewiesen, Fotos von 6.43 Uhr zeigten sie mit blassem Hautkolorit und blassen Lippen. Angaben in der Dokumentation über eine Blutung gebe es nicht, ebenso wenig über eine Blutdruckmessung, zum Fundusstand oder zu Lösungszeichen.

»Erstmals wird um 7.05 Uhr ein Blutdruckwert von 100/60 mm/Hg angegeben.« Er sei niedrig und auffällig gewesen, schildert sie. Im Mutterpass war der Blutdruck allerdings über die ganze Schwangerschaft hinweg in diesem Bereich dokumentiert worden. Nübel fährt fort: »Erst um 7.10 Uhr wird ein intravenöser Zugang gelegt und eine Infusion mit Jonosteril zur Kreislaufunterstützung angehängt.« Sie schätzte das als zu spät ein.

Um 7.15 Uhr sei die Mutter nach Angaben der Hebamme »schockig« geworden, mit Kaltschweißigkeit, Blässe, Bewusstseinstrübung und Agitiertheit. Die Gutachterin geht hier schon von einem Blutverlust vom 1.000 ml aus. »Sie beginnt mit der kardiopulmonalen Reanimation«, schildert Nübel den Einsatz der Hebamme. Dann fährt sie fort: »Das Kind wird erst um 7.15 Uhr abgenabelt, der Uterus wird zu diesem Zeitpunkt als gut kontrahiert beschrieben.« Zehn Minuten später sei die Plazenta noch nicht gelöst gewesen. »Die Patientin erhält jetzt erstmals Cytotec rektal zwei Tabletten sowie oral eine Tablette«. Der Blutverlust sei um 7.28 Uhr in der Dokumentation mit weniger als 500 ml beschrieben worden. »Diese Angabe erscheint mir allerdings als viel zu gering, da bereits im Pool eine deutliche Blutung stattgefunden haben muss.« Die Mutter sei weiterhin von der Ehefrau und ihrer Freundin kardiopulmonal reanimiert worden. »Erst um 7.32 Uhr erfolgt der Notruf der Feuerwehr.« Die Gutachterin beendet die Zusammenfassung der dramatischen Entwicklung mit der Bemerkung: »Damit vergehen 50 Minuten nach der Geburt, in denen keine adäquate Therapie zur Verhinderung einer postpartalen Hämorrhagie erfolgt.«

Der Ablauf der Nachgeburtsperiode, den die Gutachterin dem Gericht schildert, wirft Fragen auf: Erst 16 Minuten, nachdem die Hebamme mit der kardiopulmonalen Reanimation begonnen haben soll, sei der Notarzt gerufen worden? Und zur gleichen Minute, als sie zu reanimieren begonnen habe, soll die Hebamme auch noch das Kind abgenabelt und den Uterus als gut kontrahiert getastet haben? Ist die Gutachterin hier bei den Zeitangaben durcheinander geraten? Verglichen mit den Aussagen der beiden Zeuginnen, der Dokumentation und den Aussagen der Hebamme ergibt sich eine zeitliche Diskrepanz: Um 7.15 Uhr soll nach Aussage der Hebamme die Mutter gegenüber ihrer Ehefrau noch vehement eine Verlegung in die Klinik abgelehnt haben. Mit der kardiopulmonalen Reanimation durch die Hebamme und die anwesende Freundin der Familie, einer ausgebildeten Notärztin, wurde nach ihrer Aussage um 7.31 Uhr begonnen, der Notarzt von der Ehefrau unmittelbar danach um 7.32 Uhr gerufen, der dann mit seinem Team um 7.39 Uhr die Reanimation übernommen hatte. Auch die Ehefrau und die Freundin hatten in ihren Zeuginnenaussagen geschildert, dass unmittelbar nach Beginn der Reanimation der Rettungsdienst gerufen worden war. Das Gericht geht nicht näher auf die Unstimmigkeiten ein.

Müttertodesfälle weltweit

Die Gutachterin erläutert allgemein die postpartale Hämorrhagie, die weltweit für ein Viertel aller Müttertodesfälle verantwortlich sei. In der westlichen Welt trete sie bei zwei von 1.000 Geburten auf, meist aufgrund einer Uterusatonie. Von einer schweren postpartalen Blutung spreche man ab 1.500 ml. Dabei sei mit einem hämorrhagischen Schock zu rechnen, der als Folge der Minderdurchblutung der Organe schnell in ein Multiorganversagen mit in­fauster Prognose übergehen könne. Ein Blutverlust von mehr als 2.000 ml gehe normalerweise mit einer Gerinnungsstörung einher. In der Gebärmutterhöhle könne sich unbemerkt eine Blutmenge von 500 bis 1.000 ml ansammeln. Generell gelte, dass ein Blutverlust visuell um 30 bis 50 % unterschätzt werde. »Je größer der Blutverlust, desto größer das Ausmaß der Unterschätzung«, gibt sie zu bedenken.

Die Gabe von 3 bis 5 IE Oxytocin könne bis zu 79 % der postpartalen Blutungen in der Hochrisikogruppe verhindern. »Inwieweit die Hebamme sich vor der Hausgeburt auf eine mögliche Blutungskomplikation vorbereitet hat, kann ich den Unterlagen nicht entnehmen«, merkt die Sachverständige an. »Oxytocin als Prophylaxe der Atonie oder zur Plazentalösung wurde nicht gegeben.« Eine Angabe zum Fundusstand finde sich in der Karteikarte erst 40 Minuten post partum um 7.15 Uhr. Auch die Entleerung der Harnblase sei bei Uterusatonien wichtig. Ob und wann eine Blasenentleerung erfolgt sei, sei nicht dokumentiert.

Bei Aufnahme der Mutter im St. Elisabeth-Krankenhaus habe der Hb-Wert nur bei 5,8 g/dl gelegen, was nicht einmal 50 % des Normalwertes entspreche. Die Gutachterin schätzt das Blutvolumen der Mutter vor der Geburt auf »circa 7.700 ml«. Sie legt bei ihrer Berechnung die Formel zugrunde: 65 ml/kg Körpergewicht + 50 %. Bei einem Blutverlust von 30 % seien das mehr als 2.200 ml, was zu schweren Gerinnungsstörungen führe.

Fruchtwasserembolie?

Auf die Fruchtwasserembolie als weitere denkbare Todesursache geht die Gutachterin ebenfalls ein: Sie sei mit 2 bis 6 Fällen auf 100.000 Geburten sehr selten, aber eine schwere Komplikation mit hoher Letalität. Die Fruchtwasserembolie gehe mit einer klassischen Trias einher: Hypoxie, Hypotonie und Koagulopathie, einer Störung der Blutgerinnung. Dem könnten Agitiertheit, Abgestumpftheit oder Lichtempfindlichkeit vorausgehen. Dazu sei in den Unterlagen aber nichts erwähnt. Die typischen Symptome seien ausgeprägte Zyanose, Tachykardie, Tachypnoe, Hypotonie und ein plötzlicher Herzstillstand. Es komme auch zu Blutungen aus der Gebärmutter. Die Ehefrau habe die Mutter allerdings eher als blass, nicht als zyanotisch beschrieben. Eine Fruchtwasserembolie bleibe häufig unerkannt und sei schwer nachzuweisen. Auch wenn man bei der Obduktion keine Fruchtwasserbestandteile finde, sei sie nicht sicher auszuschließen.

In diesem Fall »spricht der Verlauf der Symptome eher für eine postpartale Hämorrhagie, wahrscheinlich ausgelöst durch eine Uterusatonie bei Plazentaretention«, urteilt die Gutachterin. »Im Krankenhaus wurde für die Patientin eine Maximaltherapie durchgeführt. Allerdings war die Prognose schon beim Eintreffen als extrem schlecht beziehungsweise infaust anzusehen.«

Aufgrund der Risikofaktoren hätte man von einer Hausgeburt zwingend Abstand nehmen müssen. Weil man dem ausdrücklichen Wunsch der Mutter habe nachgeben wollen, hätte man sich besser auf Komplikationen vorbereiten und darauf reagieren müssen, beanstandet die Sachverständige: »Die entsprechenden Symptome wurden nicht erkannt.« Auch im Krankenhaus hätte es mit hoher Wahrscheinlichkeit postpartale Probleme gegeben, »man hätte dort aber sehr viel schneller und besser darauf reagieren und damit wahrscheinlich einen Exitus verhindern können«, schließt die Gutachterin.

Fragen an die Sachverständige

Nach einer Pause, in der die Gutachterin die nachgereichten Unterlagen der behandelnden Frauenärztinnen durchsieht, geht es mit einer intensiven Befragung weiter. Die Unterlagen bestätigten, dass beide Frauenärztinnen der Schwangeren von einer Hausgeburt dringend abgeraten und sie zu den Risiken »aufs Heftigste aufgeklärt« hätten, resümiert Nübel. Der Vorsitzende erläutert: Das Problem, das das Gericht zu klären habe: »Hat sich ein Risiko verwirklicht, in strafrechtlich relevantem Erfolg?«

Es geht nun im Frage-Antwort-Austausch detailliert um die verschiedenen Risiken und darum, wie man auf Komplikationen genau reagiert. Der Vorsitzende fragt: »Wie viele Frauen versterben im Krankenhaus bei der Geburt?« »Sechs Frauen auf 100.000 Geburten,« antwortet Nübel und ergänzt: »davon ein bis zwei Frauen aufgrund von Blutungen.« Der Vorsitzende erkundigt sich: »Wenn eine Frau sagt, ich bin gegen eine Geburt in der Klinik, gibt es aus ärztlicher Sicht Dinge, die man in der Vorbereitung beachten sollte?« Nübel bejaht: »Wenn man sich eines Risikos bewusst ist, muss man dann das Problem schnell erkennen.« Man sollte beispielsweise wissen, warum es blute, ob der Grund eine Verletzung oder Gerinnungsstörungen sei, und dann zügig Medikamente einsetzen. »Hier war es nicht zügig genug?«, fragt der Vorsitzende. »Ja«, bestätigt die Gynäkologin.

»Welches Zeitfenster besteht?«, möchte Richter Große Feldhaus wissen. »Kann es einen Zeitpunkt geben, wo es bei einer Verlegung zu spät ist, vier Stockwerke hinunter zu kommen und für den Weg bis zum Schockraum im Krankenhaus?« Nübel antwortet: »Das ist schwer einzuschätzen. Manchmal muss man innerhalb weniger Minuten reagieren, man läuft der Zeit hinterher.« Hier sei über eine Stunde vergangen von der Geburt bis der Rettungsdienst gerufen worden sei, statt 20 Minuten nach der Geburt, als er bereits hätte gerufen werden müssen.

Es geht weiter um Fragen zu verschiedenen Blutungen bei der Geburt und wie man darauf reagiert. Die beisitzende Richterin fragt: »Ist Cytotec verschreibungspflichtig?« Nübel bejaht: »Es ist ein probates Mittel, das wird jede Hebamme zur Verfügung haben.« Staatsanwalt Jens Cieslak, der sich normalerweise zurückhält, fragt die Gutachterin, ob in der konkreten Situation eine Verlegung aus der Wohnung in die Klinik die einzige Option gewesen sei. Die Sachverständige antwortet: »Ich gehe davon aus, dass zu Hause keine Kürettage möglich gewesen wäre.« Auch der Anwalt der Witwe der Verstorbenen, die als Nebenklägerin auftritt, stellt ein paar Fragen. Und die Witwe selbst fragt, obwohl sie Notärztin ist: »Wie lange braucht eine Infusion von 1.000 ml Jono, um durchzulaufen – länger als 20 Minuten?« »Man kann das nicht generell sagen«, antwortet die Sachverständige.

»Haben die Verteidiger Fragen?«, wendet sich nun der Vorsitzende Richter an die beiden Strafverteidiger, die rechts neben der angeklagten Hebamme sitzen.

Am 1. September wurde am Landgericht Bochum der Strafprozess gegen eine 60-jährige freiberufliche Hebamme wegen fahrlässiger Tötung am fünften Verhandlungstag überraschend eingestellt – gegen die Zahlung von 12.000 Euro an den Bochumer Kinderschutzbund. Die Staatsanwaltschaft hatte der Hebamme zur Last gelegt, verantwortlich für den Tod einer Mutter zu sein. Die 45-jährige Zweitpara hatte am 10. September 2020 um 6.24 Uhr bei einer zunächst physiologisch verlaufenen Hausgeburt ihren gesunden Sohn zur Welt gebracht. Später bekam sie zunehmende Kreislaufprobleme, die sich dramatisch ausweiteten bis hin zu einem Herzstillstand. Um 7.39 Uhr war der Rettungsdienst eingetroffen und sie war unter Reanimation in die Klinik verlegt worden. Dort wurde die Plazenta manuell gelöst. Die frisch Entbundene hatte dann am Vormittag massive atonische Nachblutungen mit Gerinnungsstörungen entwickelt, die auch mit zahlreichen Interventionen wie einer Hysterektomie nicht zu beherrschen gewesen waren. Am 11. September, etwa 20 Stunden nach der Geburt, war sie an einem Multiorganversagen verstorben.

Am ersten Verhandlungstag war die Anklageschrift von Staatsanwalt Jens Cieslak verlesen und als erste Zeugin die Witwe der verstorbenen Mutter vernommen worden, eine Notärztin und Anästhesistin in Facharztausbildung. Sie war als Nebenklägerin am Prozess beteiligt, auch im Namen ihrer beiden Kinder. Das Gericht hatte ihr als Beistand einen Rechtsanwalt zur Seite gestellt. Die 55-jährige hatte Selbstvorwürfe geäußert, nicht früher ein Rettungsteam gerufen zu haben – insbesondere während der offensiven Befragung durch Strafverteidiger Armin-Octavian Hirschmüller. Ihre Partnerin hatte nach einer traumatischen ersten Geburt die Klinik vehement abgelehnt und unbedingt eine Hausgeburt angestrebt (siehe Teil 1, DHZ 10/2023).

Die Patentante der ersten Tochter
Nachdem die angeklagte Hebamme der Witwe in persönlichen Worten ihr Mitgefühl ausgesprochen hatte, spricht der Vorsitzende Richter Große Feldhaus sie an: Die Kammer habe ihr genau zugehört und sich Notizen gemacht, was sie zur Zeugin gesagt habe. »Sie gestehen keine Schuld ein?« »Nein«, antwortet die Hebamme.

Anschließend wird eine 54-jährige Freundin der später Verstorbenen vernommen. Sie war nach der Geburt aus Berlin angereist, weil die Ehefrau der frisch Entbundenen, die da schon in der Klinik lag, nicht mehr mit der Hebamme habe sprechen wollen: »Ich habe die Kommunikation übernommen.« Sie sei mit der Mutter 18 Jahre befreundet gewesen, Patentante der erstgeborenen Tochter, berichtete sie. In der zweiten Schwangerschaft habe sich ihre Freundin mit der ersten Geburt auseinandergesetzt und sei der Auffassung gewesen, dass die anschließende Blutung in der Klinik durch die tagelange Einleitung ausgelöst worden sei. Deshalb habe sie sich diesmal für eine Hausgeburt entschieden.

Ob sie über die Bedenken der behandelnden Gynäkologin gegen eine Hausgeburt gesprochen hätten, fragt sie der Vorsitzende, die ja aufgrund der ersten Geburt davon abgeraten habe. Nein, nur vom Hörensagen habe sie davon gewusst, die Schwangere habe ihr das nicht gesagt. Sie habe eigene Bedenken gehabt, arbeite als Kinderkrankenschwester auf der Intensivstation: »Ich war der Meinung, dass sie eine Risikoschwangere ist, vom Alter her und nach der atonischen Blutung bei der ersten Geburt.« Die Hebamme habe die Schwangere in ihrem Wunsch bestärkt. Sie selbst habe sie letztlich unterstützt.

Strafverteidiger Hirschmüller hakt später nach: »Sie sind Kinderkrankenschwester, woher wussten Sie, dass es eine atonische Blutung war? War das eine Vermutung?« »Das könnte sein«, antwortet die Zeugin. »Haben Sie sich die Risikofaktoren selbst hergeleitet?«, insistiert der Strafverteidiger? Die Angesprochene bejaht. »Worin bestand das Risiko einer Hausgeburt?«, fragt er nach. »Ich habe eine geteilte Meinung zur Hausgeburt«, bekennt die Zeugin. Wenn eine Hausgeburt »schief gegangen« sei, kämen die Kinder zu ihr auf die Station. »Haben Sie Sorge um das Ungeborene gehabt?«, fragt der Verteidiger. »Um beide«, antwortet sie. »Können Sie beurteilen, was ein Risiko ist oder nicht?« »Nein«, antwortet die Zeugin.

Die Trauzeugin des Paares
Nach der Mittagspause wird eine 58-jährige Zeugin vernommen, wie die Witwe ebenfalls ausgebildete Notärztin, die privat bei der Hausgeburt dabei gewesen war. Der Vorsitzende Richter beginnt: »Was haben Sie mit den Eheleuten zu tun?« Sie sei mit der Partnerin der verstorbenen Mutter befreundet, mit der sie 2015 zusammengearbeitet habe. In der zweiten Hälfte 2017 habe sie deren Lebensgefährtin näher kennengelernt, als diese mit dem ersten Kind schwanger war. Sie sei Trauzeugin des Paares gewesen und später Patin der Tochter geworden. »Sind Sie Fachärztin?«, fragt der Vorsitzende. »In der Facharztausbildung«, antwortet sie. Sie arbeite in der Intensivmedizin. Vorher sei sie Anästhesie­schwester gewesen.

Zum Verlauf der ersten Geburt habe sie keine besondere Erinnerung – die Freundin habe dabei relativ viel Blut verloren, sei ein paar Tage später wieder zu Hause gewesen. Man habe nicht viel über diese Geburt gesprochen. Ob sie psychisch angeschlagen gewesen war, sei ihr nicht aufgefallen. Sie habe gewusst, dass sie sich diesmal eine Hausgeburt gewünscht und sich mit einer Hypnobirthing-CD vorbereitet habe: »Ich kannte das nicht.«

Sie habe die zweidreiviertel Jahre alte Tochter des Paares während der Hausgeburt hüten sollen, sei aber nicht in den Kreis um die Geburt einbezogen gewesen. Als sie im Raum war, habe sie versucht, nicht zu stören. Die Gebärende habe sie gebeten, viele Fotos zu machen. Als das Kind geboren war, habe zunächst alles gut ausgesehen: »Dem Kind ging es gut, ihr ging es gut.« Die hinzugeholte erstgeborene Tochter sei eingeschüchtert und berührt gewesen. Da habe die Hebamme vorgeschlagen, raus auf die Dachterrasse zu gehen und die Familie in Ruhe zu lassen. Als die beiden nach wenigen Minuten wieder hereingekommen seien, habe sie gedacht, die Freundin müsse nun raus aus dem Wasser. Die Hebamme habe auch gleich gesagt: »Jetzt komm mal aus dem Pool.« Die Mutter habe es versucht – sei aber zusammengesackt. Sie und die Ehefrau hätten ihr rausgeholfen, die Hebamme habe das noch angenabelte Kind genommen.

Die Frage nach dem Notruf
Die Zeugin habe der Mutter Traubenzucker zu trinken gegeben und gefragt, ob sie den Notarzt holen solle. Sowohl die Mutter als auch die Hebamme hätten gesagt: »Nein.« Sie hätten die Freundin, die zunächst kurz auf dem Fußboden lag, dann auf eine Matratze umgelagert, Oberkörper hoch, Beine hoch. Ihr sei klar gewesen: »Sie muss Volumen haben.« Weil die Partnerin, ebenfalls eine Notärztin, gezittert habe, habe sie es übernommen, einen venösen Zugang zu legen und Jonosteril zügig reinlaufen zu lassen. »Die Hebamme hat dazu gesagt, ›Na wenn du meinst‹. Sie schien zu denken, das ist nicht indiziert.«

Das Kind sei abgenabelt worden. Die Ehefrau habe dann noch einmal wegen des Notarztes gefragt. Doch die Hebamme habe das wieder abgelehnt und dann mit Zustimmung der Mutter Kontraktionsmittel gegeben, die Gebärmutter getastet und gesagt: »Der Uterus ist fest.« »Sie war noch orientiert?«, fragt der Vorsitzende wegen der Zustimmung zum Medikament. »Dafür hat es gereicht, auch für ein Nein zum Arzt. Inwieweit sie noch genau orientiert war, weiß ich nicht«, schätzt die Zeugin.

Der Mutter sei es schließlich noch schlechter gegangen. Ihre Ehefrau habe dann entschieden: »Jetzt ruf ich den Notarzt.« Die Hebamme habe zu dem Zeitpunkt keine Einwände gehabt. Weiter schildert die Zeugin: »Direkt nach dem Anruf war der Beginn der Reanimation.« Sie hätten die bewusstlose Freundin mit dem Tuch, in dem sie lag, von der Matratze auf den Boden gezogen, sie habe mit Herz-Druck-Massage reanimiert. Die Hebamme habe eine Atemspende gegeben. »Ein Zyklus ist – man zählt bis 30, dann kommt eine Atemspende.« Kurz danach sei das Rettungsteam eingetroffen und habe übernommen.

Die Co-Mutter habe dann ihre Tochter in die Kita gebracht. Bis sie wieder zurückgekommen sei, sei ihre Partnerin ins Krankenhaus gebracht worden. Der Vorsitzende ergänzt mit Blick in die Unterlagen, die Rettungskräfte hätten sie unter Beatmung aus dem vierten Stock abtransportiert. Er fragt, ob es Gespräche gegeben habe mit der Hebamme und der Partnerin? Die Zeugin habe zunächst blitzartig versucht, alles aufzuräumen: »Auch wenn es nicht viel Unordnung ist, sieht es bedrohlich aus«, schildert sie den Zustand des Geburtszimmers. Ob sie den Pool ausgeleert habe, fragt der Vorsitzende. »Mit der Pumpe«, antwortet sie, zum Schluss habe sie Blutkoagel mit der Hand aus dem Pool geholt, die mit dem Schlauch nicht abgepumpt worden seien – eine Müslischale voll und noch etwas mehr. Der Vorsitzende fragt nach Blut auf dem Fußboden. »Dort war ein größerer Fleck, keine gravierende Menge, auch nicht auf der Matratze«, erinnert sie sich. Aber das Wasser im Pool habe gewirkt, als sei darin viel Blut gewesen.

Die Reanimation

Nachmittags habe sie gemeinsam mit der Hebamme ein Gedächtnisprotokoll angefertigt. Die Karte mit der Dokumentation der Hebamme lag auf dem Tisch. Zusammen hätten sie die Zeiten rekonstruiert, auch anhand der Zeitangaben zu den Fotos und Videos in ihrer Kamera.

Am nächsten und übernächsten Tag habe sie noch ein weiteres handschriftliches Protokoll erstellt. »Haben sie es nochmal durchgelesen, sehen Sie das heute anders?«, fragt der Vorsitzende Richter. »Was da steht, weiß ich alles noch«, bekräftigt die Zeugin. Dazu kämen noch die Fotos. Warum sie ihr Protokoll am 11. und 12. September so detailliert angefertigt habe, fragt der Vorsitzende Richter Große Feldhaus. Das sei üblich in der medizinischen Situation. »Es geht schnell, dass man sich nicht mehr erinnern kann. Ich habe in der Pflege und als Ärztin gelernt, zu dokumentieren«, erläutert die Anästhesistin. »Eigentlich war es eine schöne Geburt«, setzt sie hinzu.

Der Richter fragt noch nach Details aus ihrem Protokoll. Die Zeugin erinnert sich an das sehr blasse Gesicht der Mutter, die Lippen seien weiß gewesen, die Zunge bleich, als sie aus dem Pool geholt worden sei. Der Vorsitzende erwähnt die körperliche Unruhe, die Hebamme habe einen Blutdruck von 100/60 RR gemessen. »Ich habe femoral getastet, der Puls war noch gut zu tasten. Bradykard war sie nicht, eher tachykard.« »Hier steht ›Pupille mittelweit‹«. »Ich habe ihr direkt in die Augen geschaut«, beschreibt die Zeugin.

Richter Große Feldhaus möchte genauer wissen, was unter »unruhig« zu verstehen ist. »Sie hat sich immer wieder bewegt, hatte eine sehr schnelle Atmung«, schildert die Ärztin. Sie hätten sie deshalb in eine Tüte atmen lassen. Sie habe auch immer wieder Abwehrbewegungen gemacht, keine gezielten Bewegungen, habe versucht, hochzukommen und habe ihre Frau angeschaut. Schließlich habe sie weder Atmung noch Herzschlag gehabt.

Das sei wohl der Zeitpunkt der Bewusstlosigkeit gewesen, fragt der Vorsitzende Richter mit Blick in die Unterlagen nach. Die Hebamme habe eine Atemspende gegeben. »Ohne Tubus oder etwas dazwischen?«, möchte er wissen. Die Atemspende der Hebamme sei ungerichtet gewesen, schildert die Ärztin. Einen Laryx-Tubus für die Beatmung hätten sie nicht einführen können, weil der verkrampfte Kiefer sich nicht habe öffnen lassen. Sie habe die Kardiopulmonale Reanimation durchgeführt.

Nach etwa zehn Reanimationszyklen seien der Notarzt und die Rettungsassistenten da gewesen und hätten übernommen. Sie hätten ein mechanisches Kardiokompressionsgerät mitgebracht, mit dem man auch »schocken« könne. Beim Anlegen der Paddles auf der Haut sei auf dem Monitor eine Nulllinie zu sehen gewesen, dann die Rückkehr des Spontankreislaufs mit einer Herzfrequenz von 200. Ob vor Ort ein Elektroschock verabreicht worden sei, fragt der Vorsitzende. »Bei einer Nulllinie macht man das nicht«, erläutert die Ärztin, »nur bei Kammerflimmern.«

Der Vorsitzende fragt nach weiteren Erinnerungen. Sie sei beeindruckt gewesen, dass die Hebamme nicht reagiert habe: » … dass man seine Notfälle erkennen und handeln muss.« Der Vorsitzende Richter sagt zu der Zeugin: »Dass wir uns einig sind, das ist eine Wertung.« »Ja«, entgegnet die Ärztin: »Das ist eine Wertung.«

Die Verteidigung stellt Fragen

Die Befragung durch die Verteidigung folgt sehr ausführlich. Strafverteidiger Hirschmüller lässt sich mit der Formulierung seiner Fragen teilweise viel Zeit, denkt zwischendurch lange nach, formuliert neu. Manchmal unterbricht der Vorsitzende Richter ihn ungeduldig, das sei bereits gefragt worden. Der Verteidiger lässt sich dadurch nicht beirren, fragt dann noch einmal mit anderem Fokus.

Als erstes interessiert ihn der zeitliche Ablauf. Die Mutter sei zunächst aus dem Pool gekommen, im Bett gelagert worden und habe Traubenzucker erhalten. Das sei gegen 6.50 Uhr gewesen. »Hatten Sie den Eindruck, dass ein Notfall vorlag?« »Erst fand ich das normal. Nachdem es nicht besser wurde, dachte ich, das geht nicht in Ordnung«, schildert die Ärztin. »Gingen Sie von einem Notfall aus?«, präzisiert Hirschmüller. Sie habe sich auf die Hebamme verlassen. »Hätten Sie sonst andere Maßnahmen ergriffen?«, hakt er nach. »Ja!«, antwortet die Zeugin.

Der Strafverteidiger zitiert den zeitlichen Ablauf, den die Zeugin gemeinsam mit der Hebamme nach der Geburt rekonstruiert hatte: »6.43 Uhr war die Order, den Pool zu verlassen, der Blutdruck von RR 100/60 war 7.05 Uhr gemessen worden. Der venöse Zugang wurde 7.10 Uhr gelegt … Wie war der Allgemeinzustand nach einem Liter Jonosteril?«, fragt er. »Besser«, antwortet die Zeugin. »Sie haben den Notruf abgesetzt, als die zweite Flasche durchlief?« Die Ärztin antwortet: »Es wurde zwischendurch etwas besser, das ließ danach wieder nach. Man kann kein Blut ersetzen mit Jono.« »Wollten Sie Blut ersetzen?«, erkundigt sich Hirschmüller, und ob sie der Auffassung gewesen sei, dass die Mutter einen erheblichen Blutverlust erlitten habe. »Es ging ihr zunehmend schlecht, bis hin zum Kreislaufversagen«, beschreibt sie. »Haben Sie das auf die Aufregung zurückgeführt?« »Eine Zeit lang ja. Irgendwann nicht mehr – nachdem sie in die Tüte atmen musste«, bekennt die Zeugin.

»Irgendwann sieht sie rosiger aus«, entnimmt Hirschmüller ihrem Erinnerungsprotokoll. »Sind Sie denn vom Notfall ausgegangen?« »Ja«, ist die Antwort. »Die Frau hatte nach einem Liter Jonosteril einen verbesserten Allgemeinzustand«, konstatiert Hirschmüller. Die Ärztin erläutert, man habe gehofft, dass es ein Kreislaufgeschehen post partum sei, das sich wieder stabilisiere. »Haben Sie sich mit Ihrer Freundin und Kollegin über den Allgemeinzustand ausgetauscht?«, fragt der Verteidiger. »Ja, als sie auf dem Boden lag, ganz kurz – wieso atmet sie so schnell, kurze Statements«, schildert die Ärztin. »Bezog sich der Austausch auf die Ergreifung geeigneter Maßnahmen zur Stabilisierung des Kreislaufsystems?«, will es der Anwalt genauer wissen. »Ja, die Infusionen wirkten, so dass ich dachte, es wird besser. Es wirkte dann doch nicht.« Hirschmüller stellt fest: »Ein Auf und Ab im Rahmen des Allgemeinzustandes.« »Eigentlich abwärts, nicht ein normales Niveau«, schätzt die Zeugin im Nachhinein ein. »Ein kontinuierliches Abwärts, aber Sie sahen keine Veranlassung, einen Notruf abzusetzen?«, fragt Hirschmüller ungläubig. »Wenn ich nicht privat eingebunden gewesen wäre, hätte ich sofort einen Notruf abgesetzt«, begründet die Ärztin ihr Zögern. »Woran machen Sie das fest?« Als er keine Antwort erhält, fragt der Verteidiger weiter: »Haben Sie Ihre ärztliche Kompetenz an der Garderobe abgegeben?« »Ja, mit Ansage«, erwidert die Angesprochene.

Der Rollenkonflikt

Die Gebärende und die Hebamme hätten im Vorfeld klargemacht, dass die Hebamme die Geburt leite: »Das war für mich vorher akzeptabel. Es war nicht an mir, da einzugreifen« »Sind Sie dazu nicht verpflichtet?«, fragt Hirschmüller. »Ja, wenn ich außenstehend wäre. Ich war aber Wahlverwandte«, schildert die Zeugin ihre Situation. Sie habe keinen Abstand gehabt. Wann sie die ärztliche Rolle abgelegt habe und wieso sie dann die Infusionen verabreicht hätte, fragt der Anwalt beharrlich: »Sind Sie partiell in die ärztliche Rolle geschlüpft?« Das klinge für sie zu technisch, entgegnet die Befragte.

»Also bis kurz vor Absetzen des Notrufs sind Sie nicht von einem Notfall ausgegangen«, setzt der Verteidiger noch einmal an. »Nein«, entgegnet die Ärztin, sie habe der Hebamme geglaubt. »Ich hatte keinen Abstand. Das muss ich mir vorwerfen!« Sie habe am Boden daneben gekniet: »Der geliebte Mensch stirbt. Das darf nicht sein, dass man keinen Abstand hat!« »Reicht das als Begründung aus, ein Nähe-Verhältnis? – Also, Sie konnten das nicht einschätzen«, arbeitet der Verteidiger heraus und fragt weiter, ab wann sich das geändert habe. »Spätestens nach der Schocklagerung.« »Sie haben sich von der Hebamme leiten lassen, die Weisungen kamen von der Hebamme?« »Ja.«

Der Strafverteidiger weist darauf hin, in ihrer polizeilichen Vernehmung habe die Witwe ausgesagt, sie selbst habe gesagt, »dass es besser geht. Lass uns noch abwarten.« »Ich kann mich nicht erinnern. Wenn sie es gesagt hat, wird es stimmen«, räumt die Ärztin ein. »War die Reanimation vor oder nach dem Notruf?« »Danach.« »Also dann waren Sie der Auffassung, dass es keine andere Handlungsoption gab?« Die Ärztin schildert: »Bis dahin habe ich gedacht, das darf nicht passieren. Wenn ich als Notärztin gekommen wäre …«

Sehr lange insistiert der Strafverteidiger, um den »Kipppunkt« herauszuarbeiten, wann genau die Zeugin aus ihrer Position als Freundin in ihre Verantwortung als Ärztin in das Geschehnis eingestiegen sei – »egal, wer die Chefin ist«. Ab wann habe sie ihre Einschätzung gebildet, dass ein Notfall vorlag? Was sei der Unterschied zu vorher gewesen und wann sei sie ihrer Einschätzung gefolgt?

Pflichtverteidiger Marcus Bartscht stellt nun ebenfalls eine Frage: »Waren Sie sich mit Ihrer Freundin im Hinblick auf den Notarzt einig?« Er zitiert die Aussage der Witwe, als sie einen Notarzt rufen wollte und schilderte: »Ich fühlte mich hilflos, weil drei gegen mich waren.« »Wenn ich gesagt habe, ›Lass uns nochmal warten,‹ kann sein, dass sie sich gebremst gefühlt hat. Wir sind zwei Ärztinnen«, bekennt die Zeugin. Es sei bitter, emotional eine Riesenfrage: »Warum haben wir uns nicht im Einklang durchgesetzt?«

Katja Baumgarten: Wohin können Eltern sich wenden, wenn sie mit der Behandlung unzufrieden sind – auch wenn kein Schadensfall eingetreten ist?

Armin Octavian Hirschmüller: Wir erleben, dass unzufriedene Eltern sich entweder beim jeweiligen Hebammen-Landesverband beschweren oder beim Gesundheitsamt als Berufsaufsichtsbehörde.

Katja Baumgarten: Wie können Hebammen sich gegen unangemessene Beschwerden wehren?

Armin Octavian Hirschmüller: Sie wenden sich an einen Anwalt, die DHV-Mitglieder wenden sich an uns. So etwas kommt häufiger vor.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Wenn Eltern sich an die Landesverbände wenden, die ja keinen Aufsichtsauftrag haben, ist das ein relativ stumpfes Schwert. Die Hebammen kommen zu uns, wenn sich die Aufsichtsbehörden bei ihnen melden. In der Regel gibt es eine Anhörung der Hebamme. Manche Behörden sind sehr »bürgerfreundlich«, da brauchen die Hebammen Hilfe, um sich angemessen zu wehren und zu Wort zu kommen.

Armin Octavian Hirschmüller: Wir übernehmen das dann. Wir nehmen die Hebammen aus dem Fokus und korrespondieren mit der Berufsaufsicht …

Ann-Kathrin Hirschmüller: … damit es keine rechtlichen Sanktionen für die Hebamme nach sich zieht.

Katja Baumgarten: Wie lauten beispielsweise Vorwürfe gegen Hebammen?

Armin Octavian Hirschmüller: Wir haben die klassischen Geschichten, dass die Eltern im Nachhinein monieren, ihr Kind sei beispielsweise nicht ordnungsgemäß überwacht worden oder Einzeltätigkeiten im Rahmen der Nachsorge seien nicht beachtet worden, sie hätten keine ordnungsgemäße Stillberatung erhalten. Dann der Datenschutz – die Verletzung der Schweigepflicht, weil die Hebammen teilweise aufgrund des Verdachts der Kindeswohlgefährdung oder dergleichen Meldung machen oder sich mit Ärzt:innen austauschen. In jedem Bundesland sagt die Berufsordnung, was Hebammen eigenverantwortlich ausführen dürfen. Wenn diese Beschwerden kommen, sagt die Behörde, aus unserer Sicht liegt ein Verstoß gegen die Berufsordnung vor. Beispielsweise bei unzureichender Aufklärung oder Nachsorgetätigkeit, wie einer mangelhaften Überwachung des Kindes oder der Mutter.

Katja Baumgarten: Sind die Tätigkeitsabläufe so klar definiert, dass die Eltern dann konkret gegen die Hebamme vorgehen?

Armin Octavian Hirschmüller: Ja, die Eltern führen teilweise akribisch Protokoll.

Katja Baumgarten: Hat die Hebamme nicht eine Art Therapiefreiheit, wie man das bei Ärzt:innen nennt?

Armin Octavian Hirschmüller: Hebammenbetreuung ist eine bedarfsgerechte Versorgung. Es gibt einen gewissen Standard im Rahmen der Nachsorge, der nicht unterschritten werden darf. Dann stellt sich im Rahmen des jeweiligen Individualbedarfs die Frage für die einzelne Hebamme, ob sie darüber hinausgehende Untersuchungen entweder selbst durchführen oder initiieren muss. Es steht und fällt letztlich mit der Beurteilung, ob die Wochenbettversorgung im Einzelfall dem Standard beziehungsweise dem wissenschaftlichen Stand entsprach – und das natürlich auch bedarfsgerecht. Das ist der Klassiker, was die Kinder betrifft: Einige Kinder schimmern etwas gelb – eine erfahrene Hebamme sagt, wenn das Kind sonst topfit ist, wenn es gut trinkt und gut ausscheidet, wir gucken uns das mal an, ich komme morgen wieder. Die nächste Hebamme sagt, gehen Sie lieber mal zum Kinderarzt und lassen Sie den Bilirubinwert untersuchen! (siehe auch Seite 42) Und eine andere Hebamme sagt, ich komme in drei Tagen wieder. Angenommen, das Kind muss dann in die Klinik, der Bilirubinwert steigt stark an, es geht alles gut. Aber die Eltern beschweren sich dann beim Gesundheitsamt und meinen, da seien die Kontrolle und das Vorgehen völlig unzureichend gewesen, die Hebamme habe das Kind dadurch in Gefahr gebracht.

Oder das Vorgehen bei einer Brustentzündung: Die Hebammen gucken sich das genau an, beraten zum Stillen oder wenden Quarkwickel an. Und dann kommt es doch zu einer pathologischen Entwicklung, zu einer Brustentzündung, gegebenenfalls auch mit Abszess­bildung. Dann kann es sein, dass eine Mutter hinterher sagt: Wie konnte die Hebamme denn bei mir in diesem Zustand nur Quark- und Retterspitz-Umschläge anwenden? Meine Brust war ja schon am Explodieren.

Katja Baumgarten: Also ist die Bereitschaft, sich zu beschweren …

Armin Octavian Hirschmüller: … die ist gestiegen.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Die Schweigepflicht war schon immer ein hohes Gut. Damit muss man verantwortungsbewusst umgehen. Das ist einer der Kernvorwürfe der Eltern im Rahmen der Beschwerden an die Berufsaufsicht. Datenschutzverletzungen sind auch ein häufiges Thema.

Katja Baumgarten: Welche Vorwürfe gibt es da zum Beispiel?

Ann-Kathrin Hirschmüller: Die Weitergabe von Daten an den Kinderarzt ist der Klassiker, die Weitergabe von Daten ans Jugendamt ist sowieso ein Dauerbrenner.

Katja Baumgarten: Die Hebamme darf ohne Einverständnis der Eltern nicht Rücksprache halten mit dem Kinderarzt, wenn ihr etwas seltsam vorkommt?

Armin Octavian Hirschmüller: Nein. Es ist eine Frage des Einzelfalls.

Katja Baumgarten: Könnte sie das anonym besprechen, nach dem Motto: Ich habe hier einen Fall, da mache ich mir Sorgen?

Ann-Kathrin Hirschmüller: Wenn die Hebamme sich Sorgen macht, kann sie natürlich nach § 4 des Gesetzes zur Kooperation und Information im Kinderschutz, des sogenannten Kinderschutzgesetztes, KKG, vorgehen. Da gibt es ein Stufenverfahren, in dem genau beschrieben wird, wann sie welche Daten weitergeben darf oder welche Schritte sie gehen muss, um Daten ans Jugendamt weiterzugeben. So kann sie sich auch anonymisiert Hilfe holen bei dem Verdacht auf Kindeswohlgefährdung. Bei Rücksprache mit dem Pädiater steht ihr die Herausgabe von Daten nur im Notfall zu. Ansonsten braucht sie eine Schweigepflichtentbindungserklärung der Eltern. Der kollegiale Austausch mit dem Pädiater oder der Pädiaterin ist rechtlich nicht vorgesehen.

Armin Octavian Hirschmüller: Sich durch fachlichen Austausch mit dem Pädiater über das Vorgehen abzusichern, ist für die Hebamme natürlich wichtig. Das kann sie anonym machen – dann ist es keine Datenschutzverletzung und keine Verletzung des KKG. Im Gesetz zur Kooperation im Kinderschutz sind alle Leistungserbringer:innen aufgefordert, eine Kindeswohlgefährdung zu melden, beziehungsweise erst einmal in Stufen vorzugehen. Das sind aber nicht die Klassiker, die zu rechtlichen Problemen führen. Sondern das sind eher Fälle, wo die Hebamme sagt, suchen Sie bitte einen Arzt oder die Klinik auf, das ist sehr wichtig. Die Eltern sagen das auch zu. Dann versucht die Hebamme am nächsten Tag, die Eltern anzurufen, ob sie beim Arzt waren – und was er gesagt hätte. Sie erreicht die Eltern aber nicht und wird unruhig. Und dann ruft sie beim Kinderarzt an und fragt, ich habe die Familie Xy vor zwei Tagen zu Ihnen geschickt, war sie da? Da wird es kritisch, das geht so einfach nicht. Wenn die Eltern nicht beim Arzt waren, dann folgt daraus möglicherweise für die Hebamme und auch für den Kinderarzt eine Kindeswohlgefährdung. Dann geht es ans Jugendamt und es werden möglicherweise Daten preisgegeben. Im Nachhinein wird dann auch geprüft, war diese Datenweitergabe unter diesen Voraussetzungen ohne Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht korrekt? Gerade dann, wenn das Jugendamt einschreitet.

Dazu hatte ich ein Strafverfahren – das war aber wirklich ein absoluter Ausnahmefall. Da hatte eine Hebamme tatsächlich mit dem Jugendamt aufgrund der Kindeswohlgefährdung korrespondiert und gesagt, aus ihrer Sicht müsse das Kind aus der Familie rausgenommen werden. Da lief es schon nicht mehr nach dem Motto, wir schauen mal anonym, sondern es stand eine konkrete Kindeswohlgefährdung im Raum. Das Jugendamt ist aktiv geworden und hat das Kind tatsächlich in Obhut genommen. Die Eltern haben daraufhin Strafanzeige erstattet gegen alle Beteiligten des Jugendamtes, insbesondere auch gegen die Hebamme wegen der Beihilfe zur Entziehung Minderjähriger. Das Verfahren wurde dann für die Hebamme zu ihren Gunsten beendet.

Aber an der Stelle wird deutlich, in welchen Konstellationen man sich aufhält und wie sensibel dieser Bereich ist. Man muss gut aufpassen und sorgfältig entscheiden, ob man Daten weitergibt. Und man muss sich immer fragen, unter welchen Voraussetzungen darf ich die Daten in erlaubter Weise weitergeben – ohne die Entbindung von der Schweigepflicht? Und wann muss ich mich regelhaft auf die Schweigepflichtsentbindung zurückziehen und sie erst mal einholen? Das gilt für alle Beteiligten, sowohl für den Arzt oder die Ärztin als auch für die Hebamme oder für klinisches Personal. Solche Beschwerden landen bei den Berufsaufsichtsbehörden – bei den Gesundheitsämtern bisher und neuerdings auch bei den Landesdatenschutzaufsichtsbehörden. Da werden dann auch entsprechende Auskünfte bei der Hebamme eingeholt nach der Datenschutzgrundverordnung, der DSGVO.

Katja Baumgarten: Welche Konsequenzen drohen einer Hebamme schlimmstenfalls?

Ann-Kathrin Hirschmüller: Eine Geldstrafe, Ordnungsgelder.

Katja Baumgarten: Kein Berufsverbot?

Armin Octavian Hirschmüller: Nein, aber mit einem Verstoß gegen den Datenschutz kann automatisch auch eine Schweigepflichtsverletzung einhergehen. Dann sind wir im strafrechtlich relevanten Bereich und überdies wieder bei der Berufsaufsicht.

Katja Baumgarten: Haben Sie Fälle erlebt, dass eine Hebamme dann mit ernsthaften Sanktionen belegt wurde?

Armin Octavian Hirschmüller: Aufgrund einer Verschwiegenheits­verletzung? Nein, das gab es bei uns noch nie. In den Fällen, wenn ich die Hebammen verteidigt hatte, sind sie entweder freigesprochen oder die Verfahren eingestellt worden. Auch beim Datenschutz gibt es bis jetzt noch keine rechts­kräftigen Entscheidungen. Die Fälle haben wir bisher alle gut geregelt und abgewendet, da gab es keine Konsequenzen. Wir müssen nur schauen, was kommt jetzt Neues auf die Hebammen zu?

Ann-Kathrin Hirschmüller: Die Eltern sind sensibler geworden, was den Datenschutz angeht. Was auch sehr zugenommen hat, sind die negativen Bewertungen auf Internetplattformen und in den sozialen Medien.

Katja Baumgarten: Wie kann sich eine Hebamme dagegen wehren – auch gegen falsche Behauptungen? Manchmal gehen sie in Richtung Verleumdung.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Das kommt auf den Fall an: Man kann sich direkt bei Google melden, sie haben eigene Richtlinien. Dabei habe ich gute Erfahrung gemacht: Wenn die Hebamme sagt, das war nicht so, und das belegen kann, löschen sie den Eintrag sofort. Dann muss man schauen, ob der strafrechtliche Bereich tangiert ist – also ob es sich um eine Beleidigung handelt oder eine Verleumdung. Das ist schwieriger, da sind die Hebammen teilweise sehr aufgebracht. In der Regel ist es am zielführendsten, die negative Bewertung einfach löschen und das auf sich beruhen zu lassen, wenn bestimmte Grenzen nicht überschritten wurden. Da ist das, was rechtlich möglich ist, aber manchmal leider weit entfernt von dem, was eine Hebamme gerne hätte, die sich persönlich angegriffen fühlt.

In der Regel machen wir gute Erfahrungen, wenn tatsächlich böswillige Vorwürfe erhoben wurden. Wenn die Frau unzufrieden mit der Betreuung ist, ist es ihr gutes Recht, das zu schreiben. Wenn sie nicht lügt, dann ist das nun mal so! Es ist natürlich manchmal schwer zu ertragen, wenn jemand die Betreuungsqualität anders wahrgenommen hat als man selbst. Die Hebamme kann natürlich immer eine Gegendarstellung schreiben, wenn sie eine andere Sicht auf die Dinge hat.

Katja Baumgarten: Solche Bewertungen bleiben stehen. Manchmal sind die verrücktesten Behauptungen Jahre später noch im Netz zu finden.

Armin Octavian Hirschmüller: Wenn das erlaubte Maß überschritten ist, empfehlen wir den Hebammen, sich anwaltlich zur Wehr zu setzen und sich mit einem entsprechenden Unterlassungs- und Beseitigungsanspruch an die Frau zu wenden, damit solche Einträge aus dem Internet entfernt werden.

Eine persönliche Meinungs­äußerung ist nicht angreifbar. Man muss sich diese Bewertung im Einzelnen genau anschauen, denn oftmals ist sie doch eine Schmähkritik oder hat beleidigenden Charakter, oder es werden unwahre Tatsachen behauptet. An der Stelle kann ich dann eingreifen, das ist mein Einfallstor, um dagegen vorzugehen. Das Internet ist kein rechtsfreier Raum. Darüber müssen sich die Eintragenden im Klaren sein.

Katja Baumgarten: Sie haben einen großen Überblick, was unseren Berufsstand betrifft.

Armin Octavian Hirschmüller: Ja. Wir arbeiten jetzt im zwölften Jahr für den DHV und für die Hebammen. Wir können nicht alles machen, oftmals sind wir nur der Wegweiser für die einzelne Hebamme.

Katja Baumgarten: Was können Sie nicht übernehmen?

Armin Octavian Hirschmüller: Theoretisch könnten wir natürlich alles machen. Aber unser Rechtsgebiet ist das Strafrecht und das Medizinrecht. Mietrechtliche, sozialrechtliche oder arbeitsrechtliche Angelegenheiten sind nicht unser Spezialgebiet – wobei wir das auch im Einzelfall machen. Bei vielen rechtlichen Fragen sind wir Wegweiser und können eine Ersteinschätzung geben. Es ist auch Teil unserer Beratung, zu sagen: »Wenden Sie sich bitte an den entsprechenden Fachanwalt oder die Fachanwältin, der oder die zu diesem Rechtsgebiet eine höhere Expertise aufweist«.

Katja Baumgarten: Haben Sie nur mit Hebammen zu tun?

Armin Octavian Hirschmüller: Nein, auch mit anderer Mandantschaft.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Aber die juristischen Probleme von Hebammen sind ein klarer Schwerpunkt von uns. Ich sehe bei der nachfolgenden Generation, den Studierenden, dass sie rechtlich sehr umfassend informiert sind. Sie denken auch kaufmännischer. Man kann als Hebamme heute nicht mehr sagen, ich hole Kinder auf die Welt und alles andere interessiert mich nicht.

Katja Baumgarten: Ja, das Selbstverständnis war früher anders.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Einige, oftmals jüngere Hebammen, kommen zu mir: Hier ist meine Homepage, gucken Sie mal drüber? Man merkt dann, dass man sich im Vorfeld mit diesem Thema ausgiebig auseinandergesetzt hat. Während andere sich mit solchen Dingen nicht gerne beschäftigen. Die junge Generation wächst da schon mehr hinein. Wenn man freiberuflich tätig ist, muss man sich aus anderen Professionen Hilfe holen. Man kann ja nicht in allem gut sein. Ich würde mir wünschen, dass die Hebammen nicht nur aus ihrem Herzen heraus, sondern mehr mit dem Kopf handeln und sich absichern. Denn die Eltern sind heutzutage anders und alles schlägt größere Wellen durch die sozialen Medien.

Katja Baumgarten: Die Sorge vor juristischen Konse­quenzen und das eigene Absicherungsbedürfnis sickern heute überall in die Arbeit ein, auch in medizinische und geburtshilfliche Entscheidungen.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Es gab in den USA eine Untersuchung, dass wenn sich ein Arzt entschuldigt, dies wohl die Rate um 30 % senkt, verklagt zu werden. Ich kann mir gut vorstellen, dass ein solcher Umgang in einigen Fällen tatsächlich zielführender wäre. Aber man kann es eben nicht mit Sicherheit vorhersagen. Daher muss man rein rechtlich immer raten, lieber nichts zu sagen. Und deshalb machen das die Ärzt:innen im Krankenhaus nach meiner Erfahrung auch nicht, weil der Haftpflicht­versicherer ihnen sicherlich rät, sich bloß nicht zu positionieren. Vielleicht würde ein anderer Umgang mit Fehlern die Klagebereitschaft wieder eingrenzen. Hier in Deutschland ist es haftungsrechtlich schwierig, weil man insbesondere das Problem haben könnte, dass einem eine Entschuldigung dann in einem Strafprozess eventuell auf die Füße fällt.

Katja Baumgarten: Kann man seine Empathie in einer tragisch ausgegangenen Situation nicht anders formulieren?

Ann-Kathrin Hirschmüller: Ja, man kann sagen: Mir tut es um den Ausgang leid. Aber zur Sache äußern sollte man sich nicht. Deswegen ist es gut, wenn die Hebamme sich nach so einem Fall schnell telefonisch bei uns meldet, um zu wissen, was sie machen kann, wenn zum Beispiel die Kripo Fragen hat.

Katja Baumgarten: Was sollte die Hebamme grundsätzlich wissen, bevor ein Schaden eingetreten ist? Betroffene machen sonst vielleicht Fehler, wenn sie im Schock etwas Unbedachtes sagen.

Ann-Kathrin Hirschmüller: DHV-Mitglieder erhalten einen klaren Leitfaden: Was tue ich nach einem schlimmen Vorfall? Wo melde ich mich zuerst für eine vorsorgliche Schadensmeldung? Rufe ich den Verband an? Rufe ich gleich in der Kanzlei an, wenn ich DHV-Mitglied bin? Was mache ich mit meiner Dokumentation? Wir erklären den Hebammen, die anrufen, alles Notwendige. Wenn sie direkt beim Verband anrufen, geben die beratenden Hebammen ihnen genau diese Vorgehensweisen an die Hand. Sie sind nicht alleingelassen, wenn ein solcher Fall eintritt und sie sich melden.

Katja Baumgarten: Manche Hebamme leidet darunter, wenn sie für die Frauen zur Gegnerin wird. Oft fordert auch die Versicherung, dass sie keinen Kontakt mehr mit der Frau haben darf, obwohl sie vielleicht mehrere Geburten miteinander erlebt haben. Die Frauen und die Hebammen werden gegeneinander aufgebracht.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Ich muss ehrlich sagen, auch wir beraten so. Angenommen, eine Frau will eine bestimmte Maßnahme partout nicht – beispielsweise die Hebamme möchte den Rettungswagen rufen, weil ihr beim Geburtsverlauf etwas nicht gefällt. Die Hebammen fragen mich auf Fortbildungen: Wenn die Frau nicht will, was mache ich dann? Dann sage ich: Sie rufen den Rettungswagen! Auch um aus der Haftung zu kommen. Denn die Frau, die entschieden sagt, bloß keinen Rettungswagen, ist später die erste, die sagt, hätte ich gewusst, dass mein Kind sterben kann, wäre ich natürlich einverstanden gewesen.

Das Klima wechselt leider schnell von Seiten der Frauen, nicht von Seiten der Hebammen. Das muss man wissen. Für ein Vertrauensverhältnis ist es schwierig, im Hinterkopf zu haben, dass es sich schnell in Feindseligkeit wandeln kann. Deswegen ist es die richtige Beratung nach einem Schadensfall, möglichst wenig Kontakt zu haben oder in der Nachsorge nicht darüber sprechen. Das ist ein Balanceakt, im rechtlichen Interesse der Hebamme ist es aber nicht anders möglich. Aber darunter leiden die Hebammen, denn sie sind oft auch Frauenrechtlerinnen.

Katja Baumgarten: Nicht immer sind es die Frauen, die gegen die Hebammen vorgehen, sondern ihre Krankenversicherung möchte den Prozess anstrengen, weil sie bestimmte Leistungen nicht bezahlen und sie an die Haftpflichtversicherung weitergeben wollen.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Das ist unser System. Die Tendenz ist nun einmal so, dass die Versicherungen den Hut aufhaben. Sie nehmen dann die Position ein: Wir zahlen, deshalb mischen wir jetzt mit.

Katja Baumgarten: Die Hebammen sind rechtlich angreifbarer geworden.

Armin Octavian Hirschmüller: Das ist der Gegenpol zur berufspolitisch gewollten Entwicklung. Die Hebammen sollen in der ersten Reihe stehen und damit auch eine ganz eigene Verantwortung wahrnehmen. Je mehr Verantwortung übernommen wird, umso mehr steht man im Fokus und desto angreifbarer ist man.

Katja Baumgarten: Sie auch?

Armin Octavian Hirschmüller: Ja, sicher. Wir stehen dafür, wie wir Dinge bewerten, die wir teilweise erstmalig bewerten. Dafür müssen wir uns verantworten. Nicht jedem wird unsere Auffassung gefallen – dann werden wir angegriffen. Je mehr ich in den Vordergrund komme, desto eher bekomme ich möglicherweise Gegenwind. Auch damit müssen die Hebammen umgehen können.

Katja Baumgarten: Dass Eltern eine Entschädigung bekommen, wenn wirklich ein Kunstfehler passiert ist, das ist etwas Positives. Manchmal hat man heute allerdings den Eindruck, dass die Krankenversicherungen über diese Prozesse ihre Kosten auf die Haftpflichtversicherungen abwälzen wollen.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Die Klagebereitschaft hat insgesamt zugenommen. Wenn ein Kind gestorben ist, bringt es kein Geld der Welt zurück.

Armin Octavian Hirschmüller: Wenn ihr Kind gestorben ist, geht es den Eltern in der Regel nicht ums Geld. Sie fordern aus ihrer Sicht Gerechtigkeit und benötigen eine verantwortliche Person für den erlittenen Verlust. Ganz allgemein habe ich das Gefühl, dass ein größerer Anteil der Gesellschaft immer weniger akzeptieren will, dass es auch schicksalhafte Verläufe gibt, die wir nicht im Griff haben. Die Tendenz, dass man eine Person oder mehrere unbedingt schuldhaft an den Pranger stellen will, hat sich verstärkt. Wir können immer schwerer akzeptieren, dass es Bereiche im Leben gibt, die wir als Mensch trotz unseres technischen Fortschritts nicht kontrollieren können, vielleicht auch niemals kontrollieren werden oder sollen. Etwas als schicksalhaft hinzunehmen, ist offenbar immer schwerer zu ertragen.

Katja Baumgarten: Umgekehrt gibt ja auch so etwas wie ein Versprechen – alles ist machbar. Das geht von Mediziner:innen, vielleicht auch von Hebammen aus – eine Art Überheblichkeit oder fehlende Demut.

Armin Octavian Hirschmüller: Das ist ein gutes Stichwort, Demut. Mangelnde Demut. Ich habe manchmal den Eindruck, dass die Ärzteschaft oder andere im medizinischen Bereich tätige Personen sich anmaßen, über den Menschen und seine persönlichen Interessen hinweg zu entscheiden, koste es, was es wolle – beispielsweise die unbedingte Lebenserhaltung, unabhängig davon, was der jeweilige Mensch oder die Eltern eines Neugeborenen tatsächlich wünschen.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Was bei alten Menschen sich teilweise als schwierig darstellt, ist auch bei Neu­geborenen manchmal schwer durchzusetzen. Wir hatten einen Fall, in dem die Eltern gesagt hatten, sie wollten nach der Geburt ihres viel zu früh geborenen Kindes keine lebenserhaltenden Maßnahmen, weil klar war, es würde immer schwer geschädigt bleiben. Das Kind kommt auf die Welt und die Ärzte lassen ihm Maximalversorgung zukommen – entgegen der Entscheidung der Eltern. Was soll man da machen? Jetzt ist das Kind ein Pflegefall und lebt. Jetzt streitet man, ob man die Maschinen abstellt.

Armin Octavian Hirschmüller: Die Auseinandersetzung mit dem Leben und dem Tod ist pervertiert geworden. Es darf kein Mensch mehr sterben. So ist es aber nicht vorgesehen. Manchmal drängt sich der Eindruck auf, dass man seitens der Ärzteschaft und der Gutachter:innen dem Schicksal oder dem tragischen Zusammentreffen verschiedener Umstände gar keinen Raum mehr lässt oder lassen will. Man muss einen Schuldigen finden.

Katja Baumgarten: Das Gesundheitswesen selbst ist nicht so perfekt, wie man von Einzelnen in einem Gerichtsverfahren erwartet, wie sie hätten handeln müssen.

Ann-Kathrin Hirschmüller: … und wie die Eltern auch immer denken: Wir gehen in eine Klinik der Maximalversorgung, hier passiert mir nichts. Es muss die perfekte Geburt sein – selbstbestimmt am besten. Und dann geht etwas schief. Die Bilder im Kopf stimmen mit der Realität nicht überein. Die unterbesetzten Kreißsäle, der Personalmangel oder die überarbeiteten Hebammen. Eigentlich steigt die Fehleranfälligkeit aktuell. Man merkt es noch nicht, weil die Hebammen alles geben, um Missstände auszugleichen, aber wenn irgendwann etwas passieren sollte, wäre es kein Wunder bei dem Druck.

Armin Octavian Hirschmüller: Wenn ich mich als Hebamme um sieben Kreißende gleichzeitig kümmern muss, ist es nur eine Frage der Zeit, bis etwas passiert. Das führt natürlich zu einer gewissen Defensivhaltung, weil alle Angst vor Haftung und Schaden haben. Aber darunter leidet die Versorgungsqualität. Man hat die juristischen Risiken im Hinterkopf.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Der Personalmangel ist noch nie so schlimm gewesen. Wobei es auch tatsächlich Kliniken gibt, die ausreichend und zufriedenes Personal haben.

Katja Baumgarten: Viele Kreißsäle haben sich in ihrem Anspruch einer humanen Geburtshilfe positiv verändert. Man hat aber eine falsche Vorstellung, wie die Arbeitsrealität durch den Fachkräftemangel heute zuweilen aussehen kann.

Armin Octavian Hirschmüller: Die Hebammen sind permanent gestresst. Dennoch muss man sich auf jede Frau einstellen, die berechtigterweise den Anspruch hat, dass sie jetzt hier die wichtigste Person ist. Die Rahmenumstände lassen doch dieses persönliche Eingehen auf die Frau gar nicht mehr zu. Man kann die Diskussion wieder aufleben lassen: Was hat eine physiologische Geburt im Krankenhaus zu suchen? Eigentlich gar nichts, das ist für krankhafte oder regelwidrige pathologische Zustände vorgesehen. Vielleicht kann sich eine Struktur etablieren, wo eine physiologische Geburt bedarfsgerecht stattfinden kann – außerklinisch oder klinisch oder eine Mischung. Natürlich mit der Hilfestellung sämtlicher Akteure im Fall der Fälle.

Vielen Dank Ihnen beiden für das ausführliche Gespräch und Ihre Sicht als Jurist:innen auf den Hebammenberuf.

Die Interviewten
Dr. Ann-Kathrin Hirschmüller und Armin-Octavian Hirschmüller arbeiten als Rechtsanwält:innen in gemeinsamer Kanzlei in Hannover. Seit 2012 sind sie die juristische Vertretung des Deutschen Hebammenverbands, beraten Hebammen im Rahmen der Rechtsstelle des DHV und vertreten sie im Rahmen von juristischen Auseinandersetzungen.

Der Deutsche Hebammenkongress fand in diesem Jahr nach der Corona-Pandemie zum ersten Mal seit vier Jahren wieder in Präsenz statt: vom 15. bis 17. Mai im Berliner Estrel Congress Center unter dem Motto »Begegnung, Bildung, Bündnisse – wir alle in Berlin!« Fast 3.300 Hebammen waren in die Bundeshauptstadt gekommen, weit mehr als die Veranstalter:innen vom Deutschen Hebammenverband (DHV) zu hoffen gewagt hatten, wie Ulrike von Haldenwang betonte. Sie war als Leitung mit ihrem Team für die Kongressorganisation verantwortlich.

Erstmals habe ein Beirat aus acht Kolleg:innen das Programm mitbestimmt und praxisnahe Perspektiven aus unterschiedlichen Bereichen der Hebammenarbeit eingebracht. »Es war ein richtiger Schatz, mit ihnen zusammenzuarbeiten«, schwärmte von Haldenwang im persönlichen Gespräch. Sie seien per Losverfahren aus etwa 40 Bewerber:innen ausgewählt worden und hätten die inhaltliche Ausrichtung mitbestimmt. 100 Veranstaltungen mit etwa 200 Referent:innen trugen zum Programm bei, mit Podiumsdiskussionen, Seminaren und Workshops oder interaktiven Veranstaltungen. Das neue Format »Thementisch« – ein Thema, eine Referentin, eine Stunde – sei sehr gut angekommen. Ein Highlight war auch die große Hebammenparty, wo Kolleginnen ausgelassen feierten und tanzten.

Das Veranstaltungszentrum habe bereits 2019 fest angemietet werden müssen, schilderte von Haldenwang. Als sich die Pandemie, Krieg in Europa und die Inflation als Herausforderungen entwickelten, habe man gebangt und mit allenfalls 2.000 Teilnehmer:innen gerechnet. Deswegen seien manche Seminarräume zu klein gewesen, wofür es Kritik gehagelt habe. Man habe sich um schnelle Lösungen bemüht. Auch in das künftige Fortbildungsangebot des DHV würden diese Angebote einfließen, an den nicht alle Interessierten hatten teilnehmen können. Bei den Aussteller:innen seien die ökonomischen Herausforderungen besonders stark zu spüren gewesen: Kleine Firmen, die früher zehn Quadratmeter gebucht hätten, seien diesmal mit der Hälfte ausgekommen, was sich spürbar aufs Gesamtbudget des Kongresses ausgewirkt habe.

Künftig solle der Deutsche Hebammenkongress des DHV alle zwei Jahre stattfinden, so Haldenwang, statt wie bisher alle drei Jahre: Abwechselnd ein kleinerer hybrider Kongress an wechselnden Veranstaltungsorten, der für etwa 1.000 Präsenz-Teilnehmer:innen vorgesehen ist, und ein großer Kongress in Präsenz in Berlin. Der nächste Deutsche Hebammenkongress werde vom 5. bis 7. Mai 2025 in Münster stattfinden. Mit Berlin als Veranstaltungsort alle vier Jahre richte der DHV den Fokus auf seine berufspolitische Arbeit.

Als Gastgeberin führte die Präsidentin des DHV, Ulrike Geppert-Orthofer, durch die Eröffnungsveranstaltung. Der achtköpfige LGBTIQ-A-capella-Chor »Kleine Berliner Chorversuchung« sorgte für die musikalische Untermalung und erhielt begeisterten Beifall. Zwei Grußworte aus der Bundesregierung würdigten die Bedeutung der Hebammenarbeit: Mit Gesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) und Familienministerin Lisa Paus (Die Grünen), die auch Schirmherrin war, unterstützten beide Ministerien den Kongress. Die niederländische Hebamme Franka Cadée sprach ein weiteres Grußwort für den Internationalen Hebammenverband (ICM). Als Weltpräsidentin leitet sie den ICM seit 2017. Die international hochengagierte Kollegin nahm am ganzen Kongress teil und kam bei mehreren Veranstaltungen zu Wort.

Beziehungen machen glücklich und gesund

In ihrem Festvortrag »Glücklich im Anthropozän? Herausforderungen und Chancen für Hebammen heute« reflektierte Prof. Dr. Beate Schücking von der Universität Leipzig, wie sehr das Zeitalter menschengemachter Veränderungen der Erde durch Klimawandel und Folgephänomene unsere Welt und damit die Hebammenarbeit bereits prägten. Die aktuellen politischen Weichenstellungen durch Gesetzesänderungen müssten die hebammengeleitete Geburtshilfe stärken. »Frauen brauchen Hebammen« sei seinerzeit eine wichtige Parole des DHV gewesen. »Heute hieße es wohl eher: Frauen und alle, die schwanger werden?«, fragte Schücking. Mit Formulierungen wie »Menschen mit Uterus, people who get pregnant« fühle sie sich unbehaglich, sie wolle Frauen auch weiterhin explizit benannt wissen, positionierte sie sich selbst als Feministin. Dennoch – gerade in Gesundheitsberufen komme man nur mit Offenheit für unsere bunte Welt und ihre unterschiedlichen Menschen weiter. Die vorurteilsfreie Begleitung aller müsse die Basis professionellen Handelns sein, in der Praxis wie im Studium.

Schücking stellte auch den Wert der Bindung heraus: Sie sei die Basis für gute Beziehungen im ganzen Leben. Die seit mehr als 75 Jahren laufende Harvard-Happiness-Studie zeige: Für unsere Gesundheit und unser Glück seien Beziehungen bei weitem wichtiger als Erfolg oder Wohlstand.

Geburtshilfe da anbieten, wo Familien leben

In ihrer kämpferischen Eröffnungsrede erläuterte Ulrike Geppert-Orthofer die berufspolitischen Meilensteine, um die der DHV in den vergangenen Monaten erfolgreich gerungen habe und weiterhin ringe: Als einziger Berufsverband vertrete der DHV mit gut 22.000 Mitgliedern die Interessen aller Hebammen – angestellter und freiberuflicher Kolleg:innen, werdender Hebammen, Kolleginnen im Rentenalter, Praktiker:innen, Forscher:innen, Lehrender und Berufspolitiker:innen. Beispielsweise habe die Richterin bei der Gerichtsverhandlung zum Hebammenhilfevertrag vor wenigen Monaten betont, die Interessenvielfalt der Hebammen sei innerhalb des DHV gegeben. Diese gelte es vor der Einflussnahme Dritter zu schützen, aber auch vor einer Ungleichgewichtung einzelner Tätigkeitsbereiche der Hebammen. Nur so könne man sicherstellen, dass die Interessen der kleinen Berufsgruppe nicht gegeneinander ausgespielt würden.

Aktuell gehe es um die Krankenhausstrukturreform: Nicht mehr alles solle überall vorgehalten werden, gleichzeitig müsse überall eine gute Grundversorgung sichergestellt werden. Es brauche einen Kulturwandel, wie wir die Geburt betrachten, forderte Geppert-Orthofer: »Geburtshilfe muss da angeboten werden, wo Familien leben. Immer weiter zu zentralisieren, immer mehr Stationen unkoordiniert zu schließen und immer weitere Fahrzeiten in Kauf zu nehmen – das ist der falsche Weg.« Die Hebammen-geleitete Geburt müsse als verbindliche Säule der Grundversorgung etabliert werden, klinisch und außerklinisch, einschließlich der Hausgeburten und Geburten in Geburtshäusern. »Unser Ziel ist, die Facharzt- und Notfallversorgung für die Frauen und Kinder frei zu halten, die sie wirklich brauchen, oder die sie aktiv wünschen, und gleichzeitig gesunde Frauen vor zu frühen und zu vielen Eingriffen zu schützen.«

Belastende juristische Risiken

Mit einem Programmpunkt in eigener Sache, begann der Kongress für mich selbst: An die 1.000 Hebammen waren zur Vorführung meines neuen Dokumentarfilms »Gretas Geburt« gekommen, der wenige Tage zuvor Premiere gehabt hatte. In einer persönlichen Langzeitbeobachtung über zehn Jahre hatte ich, Katja Baumgarten, von 2012 bis 2014 den Schwurgerichtsprozess am Landgericht Dortmund gegen eine Ärztin und Hebamme beobachtet, die wegen Totschlags schuldig gesprochen und zu Haftstrafe, Berufsverboten und Schadensersatzzahlungen verurteilt worden war. Ein kleines Mädchen war aus Steißlage zur Welt gekommen und kurz darauf gestorben. Der Film zeigt auch die Jahre nach dem Urteil, die Zeit im Gefängnis bis nach der Entlassung aus der Haft (siehe DHZ 5/2023).

Ich war auf eine kontroverse Diskussion eingestellt gewesen. Stattdessen meldeten sich vorwiegend Kolleginnen mit nachdenklichen und empathischen Kommentaren zu Wort. Häufig erzählten sie von ihren eigenen Ängsten vor juristischen Risiken – sowohl bei der Arbeit in der freien Praxis als auch im Kreißsaal. Auch an den folgenden beiden Kongresstagen wurde ich oft angesprochen: Beispielsweise hörte ich von zwei ähnlich gelagerten Fällen, wo ebenfalls Kinder leblos geboren worden seien, ohne dass sie zu reanimieren gewesen waren – obwohl sie im Krankenhaus zur Welt gekommen und sofort durch ein neonatologisches Team erfolgreich intubiert worden waren. Das eine Kind war aus Schädellage, das andere aus Beckenendlage geboren. Beide waren gestorben, zu einem juristischen Nachspiel sei es nicht gekommen.

Das hochaktuelle Veranstaltungsprogramm kann in seiner Fülle hier nicht wiedergegeben werden. Beim Podium »Klimakrise als medizinischer Notfall – Implikationen für das Hebammenwesen« diskutierten Ricarda Lang (Bündnis90/die Grünen), Ulrike Geppert-Orthofer, Franziska Dresen, Dr. Sabine Baunach und Maike Voss, die zunächst in ihrem Impulsvortrag »Die Zusammenhänge zwischen Klimawandel und Gesundheit rund um die Geburt« erläuterte. In der Session »Identitäten und Hebammenarbeit«, ging es um »Hebammenarbeit und Sexarbeit«, »Erfahrungen von Migrantinnen bei der Informationssuche in der Zeit um die Geburt« und um die »Versorgung geflüchteter Mütter rund um Schwangerschaft und Geburt«. In der Podiumsveranstaltung zur Internationalen Hebammenarbeit »Role of the midwife in disaster and emergency prepardness« (Die Rolle der Hebamme bei der Notfallversorgung und im Katastrophenschutz) hielt ICM-Präsidentin Dr. Franka Cadée den Impulsvortrag: »Hebammenhilfe in humanitären Einsätzen ist kein Luxus, sondern ein grundlegendes Menschenrecht.« Die rumänische Hebamme Melania Tudose erhielt für ihre Präsentation »Romanian midwives act for the Ukrainian women and children fleeing the war« standing Ovations.

Katja Baumgarten: Viele freiberufliche Hebammen haben sich mit der Arbeit am Computer lange schwergetan. Wie hat sich das entwickelt?

Ursula Jahn-Zöhrens: Durch die Coronazeit haben alle Hebammen eine Lernkurve entwickelt, die wir uns nie hätten vorstellen können. Kolleginnen haben gute Erfahrungen mit virtuellen Kursen gemacht. Wir wissen durch eine Studie der Hochschule für Gesundheit in Bochum, dass 50 % der Versicherten diese digitalen Angebote positiv sehen. Aber 50 % wünschen sich ausdrücklich, den Kontakt in Präsenz zu haben. 88 % geben an, digitale Angebote sollten ergänzend zur Verfügung stehen, sie könnten den persönlichen Kontakt nie ersetzen.

Sind die älteren Kolleginnen noch etwas zurückhaltender?

Durch Corona hat sich das egalisiert. Die Hebammen, die voll in der Arbeit stehen – etwa von Mitte 30 bis Anfang 60 – haben diesen Arbeitsbereich selbstver­ständlich aufgenommen. Im ersten Schritt ist es vielleicht eine Verschärfung, bis ich die Dinge gelernt habe und weiß, welche Technik für mich passt und bis ich meine Ausrüstung angepasst habe. Unterm Strich muss der Benefit größer sein als die Belastung.

Was wir auch sehen müssen: Wir verlangen, dass die Hebammenhilfe im Gesundheitswesen einen festen Platz hat, und wollen deren Professionalisierung. Wir haben den Anspruch, dass wir die physiologischen Vorgänge rund ums Kinderkriegen selbstständig begleiten. Dann dürfen wir uns nicht davor verschließen, dass die Digitalisierung des Gesundheitswesens auch in unserer Arbeit Einzug hält. Das bedeutet, wir müssen mitgestalten, uns einmischen und wir müssen erreichen, dass die Vorteile für die Hebammen dann auch verwirklicht werden, zum Beispiel durch die elektronische Versichertenbestätigung und lückenlosen Zugang zu Befunden.

Wie wird die Digitalisierung konkret umgesetzt?

Die Gematik, die Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH (siehe Kasten), ist für die Einführung, Pflege und Weiterentwicklung der Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen zuständig. Sie wurde 2005 gegründet, um die elektronische Gesundheitskarte der gesetzlichen Krankenkassen, die eGK – das teuerste Gesundheitsprojekt weltweit – und die elektronische Patientenakte, ePA, einzuführen. Bis heute gibt es bei beiden Probleme. Für die Etablierung der Telematikinfrastruktur mussten jetzt die »Fälle« der Hebammenarbeit in diese Technik überführt werden: Für die Programmierung werden Fall­beschrei­bungen gebraucht, die zu erarbeiten sehr anspruchsvoll war. Die Informatiker:innen der Gematik waren sprachlos über die Vielfältigkeit des Hebammenberufs und dankbar, dass die Fachfrauen vom DHV ihnen all diese Fallbeschreibungen geliefert haben.

Vorgestellt

Gematik

Die Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH (Gematik) wurde im Januar 2005 von den Spitzenorganisationen des deutschen Gesundheitswesens gegründet. Sie ist die Nationale Agentur für Digitale Medizin und trägt die Gesamtverantwortung für die Telematikinfrastruktur (TI), die zentrale Plattform für digitale Anwendungen im deutschen Gesundheitswesen.

Mit der Definition und Durchsetzung verbindlicher Standards für Dienste, Komponenten und Anwendungen in der TI gewährleistet die Gematik, dass diese zentrale Infrastruktur sicher, leistungsfähig und nutzerfreundlich ist und bleibt. Sie kooperiert international mit »National Digital Health Agencies« anderer Länder.

Die Gesellschafter der Gematik sind das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), die Bundesärztekammer (BÄK), die Bundeszahnärztekammer (BZÄK), der Deutsche Apothekerverband (DAV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV-SV), der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV).

Das Gesundheitsministerium hält aktuell 51 % der Geschäftsanteile. Der GKV-Spitzenverband, der 22,05 % hält, finanziert die Arbeit der Gematik zu 100 % mit einem Betrag in Höhe von 1 Euro je Mitglied der Gesetzlichen Krankenversicherung. Der Verband der Privaten Krankenversicherung ist mit 2,45 % an der Gematik beteiligt. Die restlichen 24,5 % der Geschäftsanteile verteilen sich auf die Spitzenorganisationen der Leistungserbringer.

Gründung, Existenz und Zweck der Gematik basieren auf gesetzlichen Grundlagen, die in § 291 b des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) verankert sind. Dort werden auch die Aufgaben beschrieben, die von der Gematik zu erfüllen sind, im Wesentlichen sind das technische Spezifikation der erforderlichen Datenformate, Dienste und Komponenten für die Telematikinfrastruktur zu entwickeln, Test und Zulassung der Dienste und Komponenten sowie Betrieb eines Teils der Telematikinfrastruktur. Die Gematik schätzte die Gesamtkosten des Projekts auf 14 Milliarden Euro.

Quelle: www.gematik.de, Wikipedia

mio42

Das Unternehmen mio42 GmbH mit Sitz in Berlin entwickelt in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) die sogenannten »Medizinischen Informationsobjekte«, MIOs. Damit können medizinische Daten standardisiert dokumentiert werden – beispielsweise in einer elektronischen Patientenakte.

MIOs können als kleine digitale Informationsbausteine verstanden werden, die universell verwendbar und kombinierbar sind. Sie sollen digitale Antworten auf Probleme in der Kommunikation des Gesundheitswesens sein.

Die »42« im Namen des Unternehmens ist ein Zitat aus der Kult-Romanreihe »Per Anhalter durch die Galaxis« des britischen Schriftstellers Douglas Adams, deren erster Teil Ende der 1970er Jahre erschienen ist. Die Zahl steht symbolisch für die »Antwort auf alles, das Leben, das Universum und den ganzen Rest«.

Quelle: www.mio42.de

Welche Herausforderungen gibt es?

Ich erhoffe mir durch die Digitalisierung einen Hierarchieabbau im deutschen Gesundheitswesen. Das wird nicht von allen so gesehen. Rund um Lese- und Schreibrechte in der ePA mussten wir lange Diskussionen führen, bis eine Lösung gefunden war.

Ich erinnere mich auch an eine Diskussion mit mio42 zum ärztlichen Entlassungsbrief. mio42 ist eine Tochtergesellschaft der kassenärztlichen Bundesvereinigung (siehe Kasten). Dort schreiben Mediziner:innen und Informatiker:innen die Programme für die Telematikinfrastruktur. Als es um den ärztlichen Entlassungsbrief ging, habe ich an allen Stellen immer wieder drauf hingewiesen: Die Pflege braucht den Überleitungsbericht und die Hebammen brauchen den Geburtsbericht. In der virtuellen Sitzung zur Umsetzung des ärztlichen Entlassungsbriefs mit rund 80 Teilnehmer:innen verschiedenster Couleur habe ich angeregt, bei der Programmierung für den Arztbrief möge man doch die Entlassungsbriefe für die Hebammen gleich mitdenken. Von der ärztlichen Seite kam daraufhin, es ginge nicht, dass alle huckepack auf den Arztbrief aufspringen. Das sei jetzt zunächst ein ärztlicher Bericht, die anderen Leistungserbringer sollten erst einmal warten.

Ein dickes Brett wird da gebohrt: Als ich 2017 an einer Tagung zur Digitalisierung im Gesundheitswesen teilnahm, ging es drunter und drüber mit verschiedenen Systemen und Schnittstellen, die häufig nicht kompatibel waren. Es geht um einen bedeutenden Markt – auch Machtfragen spielen eine Rolle.

Ich habe das Thema Digitalisierung im März 2018 bei meinem Amtsantritt als Beirätin für den Freiberuflichenbereich von Susanne Steppat übernommen, der damaligen Beirätin für den Angestelltenbereich. Da war abzusehen, dass die ePA die freiberuflichen Hebammen mehr betrifft. Damals habe ich die alten Protokolle gesichtet: Bis etwa 2013 hatten die Ärzteverbände, die als Gesellschafter in der Gematik sitzen, die anderen Leistungserbringer überhaupt nicht im Blick. Sie wollten das quasi in ihrem Kreis klären. Ein starker Entwicklungsschub, dass auch die anderen Gesundheitsberufe in die Telematikinfrastruktur einbezogen wurden, kam erst 2019 mit dem für uns ärgerlichen Terminservice- und Versorgungsgesetz, dem TSVG, wo uns ja dann unsere Hebammen-Suchliste vom GKV-Spitzenverband verordnet wurde. Für Hebammen ist die Anbindung an die TI noch freiwillig. Damals gab es noch Unklarheiten zum Beispiel zur Refinanzierung der damit verbundenen Kosten oder auch zu den Schreib- und Leserechten in der ePA binden Arbeitszeit.

Wie ist die Gematik organisiert?

In der Gesellschafterversammlung sitzen Vertreter:innen des GKV Spitzenverbands und verschiedener Ärzte-, Zahnärzte- und Apothekerverbände und Kammern, ansonsten sind keine weiteren Gesundheitsberufe vertreten. Im Beirat der Gematik hat allerdings auch die Vertretung der Pflege einen Sitz und einen weiteren hat der Spitzenverband der Heilmittelverbände. Darin sind fünf Mitgliedsverbände vereint aus den Berufen der Sprachtherapie und Logopädie, der Podologie, Ernährungstherapie, Ergotherapie und der Physiotherapie. Auch wir Hebammen hatten angefragt, aber keinen Sitz bekommen. Damit haben wir uns arrangiert.

Wir nutzen unsere guten Kontakte mit den anderen Berufsgruppen und können im Beirat unseren Bedarf anmelden. In der Struktur der Gematik sind die Abläufe bei den Hebammen und beispielsweise bei den Physiotherapeut:innen nicht gravierend unterschiedlich. Und wir finden bei der Gematik Gehör.

Beim Bundesministerium für Gesundheit, dem BMG, werden wir in der dafür zuständigen Abteilung deutlich mehr gehört als in anderen Fachabteilungen des Ministeriums. Wir waren auch in die Arbeitsgruppen zur Digitalisierungsstrategie eingebunden, den das BMG vor drei Monaten veröffentlicht hat. Wir hatten dort vehement kritisiert, dass die technische Ausstattung mobil noch nicht zur Verfügung stand, sondern nur die stationären TI-Konnektoren, was bedeutet, dass Zugang zur ePA nur in den Räumen der Hebamme oder des Geburtshauses möglich ist. Wir brauchen aber die mobile Anbindung, weil wir mehrheitlich aufsuchend unterwegs sind.

Was wird sich für die Hebammen finanziell ändern?

Die Refinanzierung der Hardware und Software für die Telematikinfrastruktur ist gesetzlich geregelt. Die ursprüngliche Kostenerstattung hat bislang zwei Komponenten: einmal ein großes Paket der Erstausstattung, das eins zu eins bezahlt wird. Hebammen erhalten einmalig etwa 4.100 bis 4.400 Euro für den Konnektor, der als zentrale Komponente die sichere Anbindung der Praxen an die Telematikinfrastruktur gewährleistet, das Kartenlesegerät, die Software und den elektronischen Heilberufsausweis. Dieses Paket hatte die KBV, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, mit dem GKV-SV ausgehandelt. Alle anderen Leistungserbringer:innen müssen nach demselben System bezahlt werden. Das Laptop oder Tablet, das die Hebammen ebenfalls benötigen, müssen sie selbst anschaffen. Als zweite Komponente erhalten Hebammen außerdem monatliche Abschläge für Betriebskosten, etwa 260 bis 270 Euro: für die Fortführung des Systems, beispielsweise für Software-Updates, die elektronische Institutionskarte oder für Schulungen.

Diese Regelung möchte das BMG ändern. Das große Paket der Einmalzahlung soll verschwinden und dafür sollen die monatlichen Abschläge angepasst werden. Zu der Laufzeit der Karten gibt es unterschiedliche Angaben, die Software bleibt zwei bis drei Jahre aktuell, bevor ein Update ansteht. Die durchschnittlichen Kosten könnten auf den monatlichen Betrag umgelegt werden, den man für Neuanschaffungen auf die hohe Kante legen muss. Die erste Anschaffung müsste man dann vorstrecken.

Warum soll die Refinanzierung geändert werden?

Das Ministerium argumentiert, so wie die Finanzierung zunächst gedacht gewesen sei, greife die Industrie zu viel Profit ab. Es gebe keinen Anreiz für Wettbewerb, die Preise seien überteuert. Das BMG hat die Änderung im vergangenen Dezember in einem Gesetz formuliert. Darin hat es der KBV aufgetragen, mit dem GKV-SV eine neue Vereinbarung zu treffen. Künftig soll alles über monatliche Abschläge finanziert werden.

Eine Hebamme, die sich an die Telematikinfrastruktur, die TI anschließt, muss dann für die Kosten in Vorleistung gehen. Die dann tatsächlich aufgerufenen Preise kennen wir nicht. Denn unsere Finanzierung hängt gesetzlich verpflichtend an der Finanzierung der Ärzt:innen. Die Umsetzung ist inzwischen gescheitert, denn die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-SV konnten sich nicht einigen. Das BMG muss nun bis zum 30. Juni in einer Verordnung festlegen, wie diese Finanzierung künftig aussehen wird.

Können die Hebammen darauf Einfluss nehmen?

Für den DHV habe ich schon im März dem BMG die Situation der Hebammen geschildert und unsere Bedenken formuliert: Bei den Ärzt:innen ist die Anschaffung der Erstausstattung abgeschlossen, wozu sie seit 2019 verpflichtet sind. Wir Hebammen befinden uns bislang in einem frei­willigen Bereich. Nach Wunsch des BMG sollen alle Akteur:innen im Gesundheitswesen bis 2026 verpflichtend an die TI angebunden sein. Manche Berufsgruppen verfügen nicht über große Geldmittel. Deshalb sollte eine Übergangsmöglichkeit geschaffen werden. Da muss man sich einmischen, einbringen und Koalitionen schmieden. Ich hatte jetzt gerade mit den Physiotherapeut:innen und der Pflege Gespräche dazu. Zusammen mit anderen Leistungserbringer:innen haben wir Ende Mai nochmal einen Brief an des BMG gerichtet und darin gefordert, dass für uns die Refinanzierung zum Anschluss an die TI anders bewertet wird als im ärztlichen Bereich.

Was verändert sich durch die Digitalisierung gegenüber der Zeit, als viele Kolleginnen ihre Rechnungen noch selbst geschrieben haben?

Nur 2 bis 3 % der Hebammen schreiben heute ihre Rechnungen noch mit der Hand. Zunehmend organisieren Kolleginnen auch ihren Arbeitsalltag digital: beispielsweise mit Kalendern oder über die Hebammen-App »ammely«. Wir sind verpflichtet, unsere telemedizinischen Beratungen und Online-Kurse – also die Beratungen per Video – mit einem besonderen datengeschützten Programm durchzuführen. Die Liste der Anbieter für diese Tools ist auf der Homepage des GKV-SV zu finden und wird dort regelmäßig aktualisiert. Dank der Übergangsvereinbarung zur Videobetreuung ist die Bezahlung dieser Leistungen geregelt bis der neue Hebammenhilfevertrag in Kraft tritt und dann die Videobetreuung in das Regelwerk aufgenommen ist. Die Telematik­infra­struktur bedeutet, dass es ein geschütztes Datennetz gibt, in dem in der Hoheit der Versicherten ihre medizinischen Befunde in einer elektronische Patientenakte, der ePA, hinterlegt sind.

Was ist das Trägermedium dieser elektronischen Patientenakte?

Es ist die Kombination aus der elektronischen Gesundheitskarte der Krankenkasse, der eGK mit dem Chip, in dem die Daten der Nutzerin gespeichert sind, und einer App auf ihrem Tablet oder Smartphone, um sie zu lesen.

Die betreute Frau muss ein Smart­phone besitzen?

Sie braucht als Trägermedium ein so genanntes Frontend. Das kann ein Smartphone, ein Tablet, es kann auch ein PC zu Hause oder ein Laptop sein. Wenn die Versicherte es wünscht, müssen Leistungserbringer:innen verpflichtend ihre Daten in diese ePA einpflegen – die Verpflichtung geht von der Versicherten aus.

Die Datenhoheit liegt also bei den Versicherten beziehungsweise Patient:innen?

Ja, es gibt aktuell eine Rangelei mit den Ärzt:innen, die auf dem Standpunkt stehen: »Was in die ePA rein und raus kommt, müssen wir bestimmen.« Das könne die Versicherte nicht allein entscheiden. Fakt ist, die Versicherte hat erstens das Anrecht, eine elektronische Patientenakte zu nutzen, und zweitens, die Hebamme muss dann alles, was sie an Befunden erhebt, in diese ePA eingeben – und zwar in die vorgeschriebenen Programme. Das entspricht dem, was wir heute als Mutterpass aus Papier kennen. Er wird eins zu eins in die ePA übernommen. Die Dinge, die wir heute mit dem Kugelschreiber eintragen, würden wir dann in die ePA eintippen, nicht mehr und nicht weniger.

Was heißt das für freiberufliche Hebammen konkret?

Als Hebamme muss ich mich über kurz oder lang darauf einstellen, dass die betreute Frau diesen Wunsch an mich heranträgt. Die Schwangere sagt beispielsweise: »Mein Mutterpass ist übrigens in meiner ePA enthalten und ich möchte, dass Sie sie bedienen.« Die Hebamme kann dann antworten: »Es tut es mir leid, Sie müssen sich eine andere Kollegin suchen, ich nutze diese Technik nicht.« Oder sie sagt: »Selbstverständlich, wir verbinden uns.«

Die Finanzierung des Mutterpasses wird für denjenigen aufgerufen, der ihn anlegt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dazu festgestellt, dass nur eine Art der Führung bezahlt wird – entweder der Papier-Mutterpass oder der elektronische Mutterpass. Wir haben das kritisiert, weil aktuell weder Hebammen noch Rettungsdienste oder Krankenhäuser flächendeckend den eMutterpass lesen können. Dies ist ein eklatantes Risiko für die Schwangere.

Der Mutterpass sollte ursprünglich vorrangig in die ePA eingebunden werden. Mittlerweile ist er nachrangig, weil seine Programmierung so kompliziert ist. Wir haben also bis heute noch nie eine Schwangere mit einem elektronischen Mutterpass getroffen, weil er noch nicht programmiert ist. Die Hürden werden wohl bis 2024 genommen sein. Deswegen sollten Hebammen sich jetzt schon damit beschäftigen.

Die Frau hat also die Datenhoheit und das Gerät, das ihr den Zugang zu ihrer elektronischen Patientenakte ermöglicht. Wo trägt die Hebamme ihre Befunde dann ein?

Als Hebamme benötige ich folgende Komponenten: Um mich in die Telematikinfrastruktur einzuwählen, brauche ich einen elektronischen Heilberufsausweis, der etwa 500 Euro kostet, eine Instituts-Kennkarte, die etwa 470 Euro kostet, ich brauche einen Konnektor, der auch in einem Rechenzentrum stehen kann – und ich brauche ein mobiles Kartenlesegerät, wo die elektronische Gesundheitskarte der Versicherten und meine Karte gleichzeitig gelesen werden. Damit öffnet sich für mich die Tür in die elektronische Patientenakte dieser Versicherten.

Mein Laptop oder Tablet wird also mit dem Kartenlesegerät verbunden, in das die beiden Karten eingeschoben sind, und dann sehe ich den Mutterpass?

Ja, dann kann die Hebamme auch ihre Befunde eingeben. Heute kann sie Befunde oder Berichte in der ePA als PDF hochladen. Diese Technik wird vielleicht bald überholt sein. Auch die Labore sind zum Beispiel in das System eingebunden. Künftig kann es sein, dass der Laborbericht, wenn die Hebamme eine Antikörper- oder Hb-Kontrolle veranlasst hat, über andere Wege in die ePA eingegeben wird. Vieles ist noch im Fluss.

Lohnt sich die ganze Anschaffung und Umstellung für Kolleginnen, die nur wenig arbeiten?

Der Abschlag wird für alle Hebammen gleich sein – es spielt keine Rolle, ob ich zwei Frauen oder 20 Frauen im Monat betreue. Und noch wissen wir nicht, ob die Refinanzierung kostendeckend sein wird. Die Kollegin mit dem traditionellen Konzept arbeitet so viel, dass sie damit gut zurechtkommt. Alle anderen werden sich in Gruppen zusammentun. Dann braucht nicht jede Hebamme alles anzuschaffen, beispielsweise wenn sie bei einer Arbeitgeber-Hebamme angestellt ist, die als Institution die Infrastruktur bereitstellt.

Wie aufwendig ist es, bis eine Hebamme sattelfest mit dem neuen System umgehen kann?

Zur mobilen Anbindung gibt es ein Software-Lernprogramm. Vom Aufwand her ist die Änderung gut zu bewerkstelligen. Auch Dienstleister werden Hebammen unterstützen, so wie jetzt beim Abrechnungssystem auch. Sie werden sicher am Anfang viel helfen und dann wird man sich freischwimmen. Diese Entwicklung wird natürlich auch etwas anderes auslösen: Einige Kolleginnen sagen, das ist mir alles zu viel. Wenn das kommt, gehe ich raus aus dem Beruf oder in Rente. So wie damals, als das Qualitätsmanagement für Hebammen verpflichtend eingeführt wurde. Der DHV bietet monatlich eine offene Sprechstunde zu dem ganzen Projekt an, um die Kolleginnen gut zu informieren.

Es wurde diskutiert, ob gewisse Befunde nur für bestimmte Gesundheitsanbieter lesbar sein sollten. Wie ist das aktuell vorgesehen?

Wir erwarten in Kürze einen Gesetzentwurf vom BMG, der zwei Punkte regelt. Erstens soll die Zustimmung zur ePA eine Opt-out Regel werden: Jede Versicherte erhält eine ePA und muss aktiv widersprechen, wenn sie keine will. Bis vor kurzem sollte Opt-in gelten, die Versicherte beantragt aktiv ihre ePA. Es könnte eine heiße Diskussion dazu geben, ähnlich wie beim Organspendeausweis.

Zweitens soll die Versicherte Bereiche sperren können: Es geht beispielsweise meinen Zahnarzt nichts an, wenn ich einen Schwangerschaftsabbruch hatte. Es gab beim Thema Datenhoheit Ärzt:innen, die die Einschränkungen kritisiert haben. Ich denke, wenn ich mit einer Schwangeren ihre Anamnese erhebe, weiß ich auch nur das, was sie mir sagen möchte. Dieses Recht muss in der ePA erhalten bleiben.

Der DHV vertritt klar die Meinung, die Hoheit liegt bei der Besitzerin der ePA. Das gilt auch für den Mutterpass. Er gehört der Schwangeren. Ich habe Frauen immer ermutigt, ihre Beobachtungen auch selbst mit Datum in den Mutterpass einzutragen, wann sie ihr Kind zum ersten Mal gespürt haben oder wann sie Kreislaufprobleme hatten.

Auf der anderen Seite gibt es die Meinung, in den Mutterpass dürften nur die Ärzt:innen etwas eintragen. Die Versicherte zu stärken, du hast diese ePA und sie ist in deiner Hoheit, das unterstützt der Hebammenverband massiv. In jeder Stellungnahme wird benannt, dass die höchsten Rechte der Versicherten zu achten sind. Der Datenschutz ist in unserem Fokus. Missbrauch kann dennoch nicht hundertprozentig ausgeschlossen werden.

Es gibt immer wieder Datenlecks, wo Hacker sich Zugang zu geschützten Systemen verschaffen.

Ja, tiefste Kriminalität kann man nicht aufhalten. Der Chaos Computer Club – der als Sicherheitsexperte durchaus akzeptiert ist – versucht regelmäßig, die Telematik zu hacken. Dessen Mitglieder waren es auch, die sich einmal einen Arztausweis an eine Supermarkt-Fleischtheke in Berlin haben liefern lassen. Solche Überprüfungen von Dritten, die technisch sehr versiert sind und der Gematik entsprechenden Druck machen, zeigen, dass dieses System grundsätzlich schon ziemlich gut ist. Datenschützer sind dennoch auch besorgt, dass doch mehr Daten an Dritte herausgegeben werden, was Rückschlüsse auf die betroffenen Menschen erlauben könnte. Gesundheitsdaten gelten als höchstes Gut.

Ich habe von Ärzt:innen auch schon die Auffassung gehört, je ernster Patient:innen von Erkrankungen betroffen seien, desto weniger spiele Datenschutz eine Rolle, als sei das ein Luxusproblem. Anscheinend ist das eine Machtfrage: Wer so krank ist, dass er von Mediziner:innen abhängig ist, verliert zunehmend diese persönlichen Rechte.

Ein Beispiel, das Gesundheitsminister Karl Lauterbach anführt, ist das israelische System. In Israel gibt es die ePA schon lange, dort gibt es an Gesundheitsdaten nichts, was man nicht weiß – natürlich anonymisiert beziehungsweise pseudonymisiert. Zu Zeiten von Corona hatten die Israelis die schnellsten Auswertungsergebnisse zur Verfügung. Man kann hoffen, dass durch die Auswertung der Daten gesundheitliche Erkenntnisse ans Licht kommen. Von Betroffenen seltener Erkrankungen wird die wissenschaftliche Auswertung der ePA eher gewünscht.

Worin besteht letztlich der Benefit der ePA für die Gesundheit der Betroffenen?

Erstens stehen allen Personen dieselben Informationen zur Verfügung und vielleicht wird auch die eine oder andere Querverbindung schneller erkannt. Die Künstliche Intelligenz, die KI, wird beim digitalen System oft mitdiskutiert: Können Algorithmen bei der Auswertung der ePA zur Diagnostik beitragen? Ich kann mir das vorstellen, aber der Einsatz von KI kann auch problematisch sein. Dort eine Balance herzustellen, ist die größte Herausforderung.

Gibt es für die einzelne Nutzerin noch die Transparenz und die Wahl, was für sie nützlich ist und was nicht?

Für mich ist es ein Indikator, ob und inwieweit diese Diskussion Opt-out oder Opt-in in der Gesellschaft eine Welle schlägt. Von Berufsverband aus werden wir die Entwicklung kritisch begleiten, wir werden die Probleme benennen.

Ich würde jede meiner Kolleginnen, die mit der digitalen Akte konfrontiert ist, bitten, dass sie das aufklärend und sensibel behandelt. Ich verlange das von allen, die in diesem System beteiligt sind. Niemand sollte hier unkritisch etwas eintragen oder übernehmen. Beim Datenschutz gilt, dass nur das digital hinterlegt wird, was zwingend erforderlich ist. In die ePA wird ja nicht meine persönliche Dokumentation aufgenommen, sondern es werden Fakten aufgenommen. Das, was ich mit der Schwangeren bespreche über ihre Befindlichkeiten oder ihre psychische Situation, wird nicht in der ePA stehen, sondern das ist Bestandteil meiner Hebammendokumentation. In der ePA werden wichtige Daten vom Geburtsbericht stehen, vielleicht anders als wir es von der Perinatal­erhebung kennen. Nur messbare Befunde oder standardisierte Berichte können in der ePA hinterlegt werden. Wenn die Versicherte zum Beispiel ein Konsil beim Psychologen hatte oder stationär in einer Klinik aufgenommen wurde. Individuelle Einschätzungen und Beobachtungen bleiben in der Dokumentation der Hebamme.

Haben Nutzer:innen durch ihre Bildung oder die ökonomischen Ressourcen nicht sehr unterschiedliche Bedingungen, ihre Hoheit bei der ePA wahrzunehmen?

Ein Vorteil der ePA ist – und den Anspruch muss man haben – dass das Softwareprogramm die Sprache regelt. Das erleben wir auch jetzt schon bei der Videoberatung von Menschen mit Sprachbarrieren. Andererseits ist die Aufklärung bislang mangelhaft. Das betrifft sowohl das Gesundheitswesen als auch alle anderen Bereiche, die wir digitalisieren.

Die Revolution, die uns heute ins Haus steht, erscheint mir noch gigantischer als die industrielle Revolution im 18. und 19. Jahrhundert. Von dieser Warte aus betrachtet, ist es ein kleines Rädchen, das der DHV dreht. Wir hoffen, dass es uns immer gelingen wird, uns Gehör zu verschaffen: Wenn du weißt, das Boot fährt den Fluss hinab, ist es besser, du stehst mit am Ruder und schaust ihm nicht hinterher. Von den Techniker:innen erhalten wir viel Wertschätzung und werden geduldig in die technischen Zusammenhänge eingeführt. Sie lassen die Leistungserbringer nicht im Regen stehen. Sie wissen natürlich auch, wenn sie uns nicht mit ins Boot holen, haben sie nachher umso mehr Ärger mit der Umsetzung.

Was denken Sie, wie sieht das System in zehn Jahren aus?

In zehn Jahren werden selbstverständlich jeder Versicherten und jeder Hebamme auf einem geeigneten Gerät alle Informationen zur Verfügung stehen – vom Onlinebanking über die Gesundheitsakte bis hin zu lebenswichtigen Notfalldaten. Davon gehe ich aus.

Vielen Dank, liebe Ursula Jahn-Zöhrens für diesen spannenden Blick in die nähere Zukunft!

Die Interviewte
Ursula Jahn-Zöhrens ist seit weit über dreißig Jahren freiberufliche Hebamme mit und ohne Geburtshilfe. Seit 1993 ist sie in verschiedenen Funktionen für den Deutschen Hebammenverband (DHV) und die Hebammengemeinschaftshilfe (HGH) tätig. Seit 2018 ist sie Beirätin für den Freiberuflichenbereich im Präsidium des DHV. Als Autorin von Büchern und Artikeln ist sie Verfechterin einer eigenverantwortlichen Hebammenarbeit.

Katja Baumgarten: Der juristische Druck scheint für Hebammen auf allen Ebenen immer größer zu werden – kein Vergleich zu meinen ersten Berufsjahren, Anfang der 1980er Jahre. Das rechtliche Risiko ist auf einem ganz anderen Niveau angelangt.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Ja – und zwar insgesamt, auch was den Datenschutz angeht oder Schweigepflichtverletzungen. Hebammen haben heute mehr mit rechtlichen Themen zu tun als noch vor elf Jahren, zu Beginn unserer Arbeit als Rechtsanwälte für den DHV. Die Sensibilität der Bevölkerung – in unserem Fall der Eltern – und die Klagebereitschaft haben zugenommen.

Armin Octavian Hirschmüller: Wobei sich in der Regel die berufsrechtlichen Sanktionen automatisch bei solchen Strafangelegenheiten anschließen. Durch das neue Hebammengesetz kann die Behörde das Ruhen der Berufserlaubnis anordnen bis beispielsweise ein Strafverfahren rechtskräftig abgeschlossen ist.

Katja Baumgarten: So war es vorher nicht?

Armin Octavian Hirschmüller: Nein. Vorher hätte eine Behörde im Rahmen der Gefahrenabwehr vorsorglich entscheiden können, die Berufserlaubnis zu widerrufen – gegebenenfalls mit sofortiger Wirkung – wenn nach ihrer Einschätzung von einer Hebamme eine Gefahr für die Volksgesundheit ausging, ohne auf die rechtskräftige Entscheidung im Strafverfahren zu warten. Das habe ich allerdings bisher noch nicht erlebt, sondern die Behörden haben abgewartet – zumindest was in der ersten Instanz entschieden wurde. Manchmal warteten sie auch bis zur Rechtskraft des Urteils, dann schloss sich das Berufsrechtliche an.

Katja Baumgarten: Wie ist der berufsrechtliche Ablauf heute?

Ann-Kathrin Hirschmüller: Die Staatsanwaltschaft hat bestimmte Meldepflichten. Die Behörden werden über ein Ermittlungsverfahren informiert oder wenn es zu einer Anklage kommt, bei der eine Hebamme wegen berufsrelevanter Vorwürfe vor Gericht steht.

Armin Octavian Hirschmüller: Sobald ein Ermittlungsverfahren eingeleitet wird, greift eine Norm, in der die Informationspflichten der Staatsanwaltschaft gegenüber den Berufszulassungsbehörden geregelt sind: In Niedersachsen ist es das Landessozialamt, in Hessen und in Bayern sind die Regierungspräsidien zuständig, in Nordrhein-Westfalen die Bezirksregierungen – je nachdem, welche Behörde die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung erteilt hat. Das ist in den Ländern unterschiedlich. Die Behörde wird in der Meldung darüber informiert, dass die Hebamme Beschuldigte in einem Ermittlungsverfahren ist und wird dann über den jeweiligen Sachstand in Kenntnis gesetzt.

Katja Baumgarten: Wie verhält sich eine Hebamme, wenn etwas Schlimmes oder Trauriges – wenn ein Schadensfall passiert ist?

Armin Octavian Hirschmüller: Unab­hängig davon, ob das im klinischen oder im außerklinischen Bereich geschehen ist, melden sich DHV-Mitglieder oder auch andere Hebammen in der akuten Situation in der Regel zu allererst bei uns: »Letzte Nacht ist ein Kind bei der Geburt verstorben.« Melden sie sich in der Geschäftsstelle des DHV, werden sie auch zur weiteren Klärung an uns verwiesen. Wir geben ihnen einen ersten Wegweiser mit: Wie können sie sich verhalten? Was können sie zu Hause vorbereiten? Womit müssen sie als nächstes rechnen?

Zunächst muss der ärztliche Dienst, der den Tod feststellt, darüber entscheiden, was er im Totenschein einträgt. Es gibt drei Möglichkeiten: »natürliche Todesursache«, »nicht natürliche Todesursache« und »ungeklärte Todesursache«. Alle Fälle, die nicht eine »natürliche Todesursache« betreffen, finden automatisch den Weg zur Staatsanwaltschaft beziehungsweise zur Kriminalpolizei. Dort wird ein allgemeines Todesermittlungsverfahren eingeleitet. In der Regel wird der Leichnam des Kindes zunächst sichergestellt, obduziert und ein rechtsmedizinisches Gutachten erstellt. In diesen Gutachten wird in der Regel empfohlen, ein fachspezifisches gynäkologisch-geburtshilfliches Gutachten einzuholen.

Möglicherweise kommen noch histologische oder toxikologische Gutachten in Betracht. Das geschieht im Rahmen eines allgemeinen Todesermittlungsverfahrens, wo es noch keinen konkreten Anfangsverdacht gegenüber einer Hebamme und noch kein Ermittlungsverfahren gegen sie gibt. Sie hat in diesem Zeitraum noch Zeugenstatus und hat keine unmittelbare Möglichkeit auf dieses Verfahren einzuwirken. Nach Auswertung aller Gutachten, die von der Staatsanwaltschaft eingeholt werden, entscheidet diese, was weiter passiert. Entweder schließt sie das Todesermittlungsverfahren, weil nach den bisherigen Erkenntnissen nichts dafürspricht, dass eine dritte Person den Tod schuldhaft verursacht oder mitverursacht hat. Das Verfahren wird eingestellt. Oder es werden Ermittlungsverfahren gegen Personen eingeleitet, wenn etwas auf mögliches Fremdverschulden konkreter Beteiligter hindeutet: Es gibt eine Einleitungsverfügung. Die Hebammen erfahren davon erst dann, wenn die Kriminalpolizei sich bei ihnen meldet, entweder telefonisch, manchmal durch einen persönlichen Besuch oder schriftlich. Man eröffnet ihnen: »Sie sind Beschuldigte in einem Ermittlungsverfahren unter Hinweis auf den Tatvorwurf. Wir würden Sie gerne dazu vernehmen.«

Katja Baumgarten: Das kann ja sehr viel später sein – was ist üblich?

Armin Octavian Hirschmüller: Ja, das ist unterschiedlich. Es können ein Jahr oder anderthalb Jahre dazwischen liegen. Es kann auch zügig gehen – sogar innerhalb weniger Wochen, wenn die Gutachten eindeutig sind und ein Ermittlungsverfahren direkt eingeleitet wird. Ab da weiß die Hebamme, ich bin jetzt Beschuldigte in einem Ermittlungsverfahren. Für diesen Fall hat sie vorher mit uns telefoniert: Wie sie sich dann zu verhalten hat und an wen sie sich wenden kann.

In der Regel meldet sich die betroffene Hebamme dann bei mir, ich bestelle mich als Verteidiger gegenüber der Kripo oder gegenüber der Staatsanwaltschaft direkt. Ich teile mit, dass sich die Hebamme zur Sache nicht einlassen wird und beantrage Akten­einsicht. In der Ermittlungsakte informiere ich mich über den Stand der Dinge. Ein Verteidiger kann dann im Rahmen des Ermittlungsverfahrens gegebenenfalls angezeigte Anträge stellen und auf das Verfahren einwirken, beispielsweise die Staatsanwaltschaft darauf hinweisen, ob weitere Gutachten einzuholen sind. Wenn die Staatsanwaltschaft spezifische Fachgutachten von Geburtshelfern eingeholt hat, arbeite ich mit namhaften Chefärzten zusammen, die für uns Privatgutachten erstellen und sich mit den Ergebnissen der Staatsanwaltschaft auseinandersetzen. Ich brauche dann medizinischen Input, den ich als Verteidiger im Rahmen des Verfahrens verarbeiten kann. Dann wird auf das Verfahren entsprechend Einfluss genommen.

Katja Baumgarten: Also manchmal relativ spät. Zurück zu dem verstorbenen Kind: Bei der Obduktion kann der Untersuchende nur die Hinweise finden, nach denen er sucht oder die offensichtlich sind. Das Kind könnte eine seltene Vorschädigung haben, die schwer zu erkennen ist.

Armin Octavian Hirschmüller: Man würde unterstellen, dass sie während der Obduktion ermittelt wurde.

Katja Baumgarten: Falls bestimmte Untersuchungen nicht durchgeführt wurden, weil sie wieder vergessen oder nicht für nötig gehalten wurden?

Armin Octavian Hirschmüller: Ich sehe aufgrund des ausführlichen Obduktionsberichtes, was untersucht wurde, welche Organe entnommen wurden, welche Feststellungen getroffen wurden. Diese Gutachten bekommen auch meine Gutachter. Bei Auffälligkeiten, wenn etwas vergessen wurde, kann ich darauf hinweisen. Im Zweifel, wenn die Staatsanwaltschaft nicht sauber ermittelt hat, wirken diese Versäumnisse letztlich zugunsten der Beschuldigten.

In der Hauptverhandlung kann die Verteidigung im Rahmen der Beweisaufnahme noch etwaige Beweisanträge stellen. Dann entscheidet die Kammer, ob sie diesen Beweisanträgen folgt oder sie zurückweist. So etwas macht die Verteidigung nicht selten, um die Revisionsinstanz vorzubereiten.

Katja Baumgarten: Überprüft der BGH in der Revision nicht nur die formalen Fehler eines Prozessablaufs?

Armin Octavian Hirschmüller: Ja, der BGH ist keine weitere Tatsacheninstanz, sondern eine reine Revisionsinstanz und prüft, ob Rechtsfehler vorliegen. Hat die Kammer im Rahmen der Beweiserhebung prozessuale Fehler gemacht? Hat sie Beweise fehlerhaft gewürdigt? Zum Beispiel diese Punkte überprüft der BGH.

Katja Baumgarten: Also geht es um die formelle Richtigkeit.

Armin Octavian Hirschmüller: Es geht beim BGH darum, ob ein Urteil rechtsverletzend ist und gegen etwaige prozessuale Vorgaben verstoßen hat.

Katja Baumgarten: Der BGH gibt auf seiner Internetseite an, dass er nur 5 % der Urteile aus Strafverfahren, für die eine Revision beantragt wird, überhaupt zur Überprüfung zulässt. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Urteil zurückgewiesen wird, ist also eher gering.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Wenn nicht allzu viel zurückgegeben wird, ist das nicht unbedingt ein schlechtes Zeichen. Der BGH ist ja nicht irgendwer. Ich fände es schlimmer, wenn regelmäßig etwas zurückgegeben würde, dann könnte man sich auf die Instanzen vorher nicht verlassen.

Katja Baumgarten: Was Kolleginnen von ihren Prozesserfahrungen berichten – wie es ihnen dabei ergeht – klingt manchmal beunruhigend, auch bei Zivilprozessen. Welche Rolle nehmen dabei der Haftpflichtversicherer und sein Anwalt gegenüber der Hebamme ein? Sollte sich eine Hebamme bei einem Zivilprozess von Anfang an auch von einem eigenen Anwalt vertreten lassen?

Armin Octavian Hirschmüller: Auch wir werden von den Haftpflichtversicherern mit solchen Mandaten beauftragt und übernehmen sie, das ist gang und gäbe. Das ist das Grundkonzept in allen Leistungsbereichen, egal ob es Kliniken, Ärzte oder Hebammen betrifft, dass der Haftpflichtversicherer die bestmögliche anwaltliche Vertretung stellt und auch bezahlt. Dabei kommt auch ein Mandatsverhältnis zwischen der Hebamme und dieser Kanzlei zustande und natürlich sollte es zwischen ihnen einen ausreichenden Informationsaustausch geben. Dass daneben noch selbst anwaltliche Vertretungen durch die Hebamme selbst beauftragt werden, ist nicht angezeigt.

Katja Baumgarten: Wenn Sie von einer Haftpflichtversicherung eingesetzt werden, haben Sie gleichzeitig auch ein Mandatsverhältnis mit der betroffenen Hebamme?

Armin Octavian Hirschmüller: Natürlich, wir vertreten die Hebamme in diesem Prozess.

Katja Baumgarten: Manche Kolleginnen berichten, der Anwalt habe in erster Linie die Interessen der Versicherung vertreten und nicht ihre eigenen. Manchmal äußern die Kolleginnen ein Gefühl von Ohnmacht während des Verfahrens.

Armin Octavian Hirschmüller: Möglicherweise ist das ein Gefühl, das aufgekommen ist, eine Fehlinterpretation ihrer Position. Wir versuchen, ein solches Gefühl auf der Seite der Hebamme zu vermeiden. Mit den Hebammen, die wir vertreten, habe ich regelmäßigen Kontakt und Austausch, sofern Bedarf besteht. Wenn sie Nachfragen haben, werden die natürlich geklärt.

Die Hebamme wird im Verfahren über ihren Anwalt gehört. Die Kanzleien, die von den Haftpflichtversicherern in solchen Verfahren eingesetzt werden und die Kollegen und Kolleginnen, die diese Verfahren begleiten, wissen nach unserer Erfahrung was sie tun. Sie wissen, was vorgetragen werden muss und was besser nicht. Da gibt es oftmals unterschiedliche Auffassungen, dass die Mandantin das Gefühl hat, etwas müsse unbedingt gesagt oder vorgetragen werden. Der Anwalt entgegnet jedoch, das brauchen wir nicht, es wäre vielleicht sogar kontraproduktiv. Er braucht eine gewisse Ruhe, damit er den Fall vernünftig begleiten und bearbeiten kann. Er wird nur das in Betracht ziehen und umsetzen, was im Ergebnis dem prozessualen Erfolg zuträglich ist. Wenn einzelne Informationen nicht verwertet werden, die aus Sicht der Mandantin unbedingt eingebracht werden müssen, dann wohl aus gutem Grund.

Wir kennen das auch: Hebammen, die sich in solchen Verfahren befinden, tragen viel zusammen, machen sich Mühe, nicht nur mit dem Gedächtnis­protokoll, sondern ergänzen auch eine Bewertung und führen Literatur an. Das hilft dann manchmal nicht weiter, weil es im Kern tatsächlich um etwas anderes geht. Aber dann erkläre ich das. Wir lassen die betroffene Mandantin in dem Moment nicht alleine, weil das die oben geschilderten Vermutungen hervorrufen würde. Ich erkläre, warum ich nur das übernehme, was in diesem Prozess aus meiner Sicht zu verwerten ist. Ich entscheide letztlich, was in den Schriftsatz aufgenommen wird und was nicht, weil ich unterschreibe – ich trage dafür die Verantwortung.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Es ist immer die Frage, wie man die Mandantschaft abholt. Wenn die Anwälte sagen, ich korrespondiere nur mit der Versicherung und mich interessiert die betroffene Hebamme wenig, dann fühlt sie sich natürlich nicht gut aufgehoben. Das heißt nicht, dass der Anwalt die Interessen nicht gut vertreten hat.

Es gibt immer wieder Hebammen, die von Kolleg:innen vertreten werden und dennoch bei uns anrufen und fragen. Oft kann man sich nicht äußern, wenn man den Fall nicht genau kennt. Aber wenn man manche Punkte erklärt, sind sie oft schon zufrieden. Ich habe das auch schon öfter mitbekommen, dass sie sich nicht gut abgeholt fühlen.

Armin Octavian Hirschmüller: Genau. Dann wird manchmal eine Verknüpfung hergestellt, zwischen einer ungünstigen gerichtlichen Entscheidung und der Empfindung einer schlechten Vertretung. Nach dem Motto: Kein Wunder, dass ich den Prozess verloren habe, der Anwalt hat mich ja nie gehört. Er hat wichtige Punkte, die ich beigesteuert hatte, nicht verwertet. Diese Verknüpfung muss nicht richtig sein. Es kann sein, dass der Anwalt oder die Anwältin sehr gut gearbeitet haben, aber das ungünstige Urteil dennoch völlig korrekt ist.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Die Versicherungen haben ein Interesse zu gewinnen, sie müssen sonst bezahlen. Insofern geben die Anwälte der Versicherung auch ihr Bestes, sie kämpfen auf einer Seite.

Katja Baumgarten: Aber ich habe auch schon gehört, dass manche Hebammen sich ausgeschlossen gefühlt haben.

Katja Baumgarten: Wie entwickelt sich ein Fall, wenn die zugesprochene Deckungssumme aufgebraucht ist?

Armin Octavian Hirschmüller: Die Versicherung wird dann nur mitteilen, dass die zur Verfügung stehende Summe verbraucht ist. In diesem Fall müsste die Hebamme ihr Privatvermögen einsetzen.

Katja Baumgarten: Gibt es eine Stelle, an die man sich wenden kann, um sich »coachen« zu lassen, wie man sich während eines Prozesses sinnvollerweise verhält – wo man durch so einen Prozess begleitet wird?

Armin Octavian Hirschmüller: Wenn ich in einem Prozess anwaltlich vertreten bin, egal ob strafrechtlich oder zivilrechtlich, und innerhalb dieser Vertretung das Gefühl aufkommt, ich müsste mich parallel auch noch durch einen anderen Anwalt unterstützen oder informieren lassen, dann stimmt meiner Meinung nach in diesem Mandatsverhältnis etwas nicht. Das sagen wir auch. Wenn Hebammen sich bei mir melden, und sagen, sie sei eigentlich schon anwaltlich vertreten, aber sie würde das gerne mal von uns überprüfen lassen, sagen wir ihnen, dass die Verantwortung der betreuenden Kanzlei obliegt.

Katja Baumgarten: Welche Rolle nehmen Sie als Anwalt gegenüber Ihrer Mandantin ein?

Armin Octavian Hirschmüller: Wir müssen unterscheiden zwischen zivilrechtlicher Vertretung und Strafverteidigung. Ein Strafverteidiger hat eine ganz eigene Position. Er ist nicht Sprachrohr der Beschuldigten oder der Angeklagten. Er ist auch nicht weisungsabhängig. Der Strafverteidiger trifft eigene Entscheidungen und entsprechend werden auch die Äußerungen und Maßnahmen des Strafverteidigers der Beschuldigten und Angeklagten nicht zugerechnet, so wie in einem Zivilprozess. Ich bin kein Prozessvertreter als Verteidiger.

Katja Baumgarten: Sprechen Sie sich dann mit der betroffenen Hebamme ab?

Armin Octavian Hirschmüller: In der Verteidigung? – Ja, selbstverständlich, wenn sich die Mandantin damit einverstanden erklärt. Sagt sie, nein, damit komme ich nicht klar, dann bin ich der falsche Verteidiger.

Ich sage ihr genau – das gilt auch für die Vorbereitung des Prozesses – wie sie sich zu verhalten hat: Wann und in welcher Form sie etwas sagen sollte. Sie weiß, dass man die Gerichtsverhandlung unterbrechen kann, wenn sie eine Frage hat. Der Verteidiger gibt auch Verhaltensweisen vor, beziehungsweise sie werden abgesprochen.

Das ist ein wichtiger Unterschied: Im Strafprozess wird die Hebamme nicht vertreten, sondern sie wird verteidigt.

Katja Baumgarten: Sie führen Ihre Mandantinnen offenbar mit guter Kommunikation durch den Prozess. Andere Hebammen berichten manchmal, dass sie sich dabei ganz auf sich gestellt gefühlt haben.

Armin Octavian Hirschmüller: Es gibt Perioden der Funkstille, weil nichts passiert, was zu berichten wäre. Dann kommt dieses Gefühl auf, ich bin jetzt ganz allein. Aber das ist die Hebamme nie.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Das ist für die Mandantin schwer auszuhalten. Wenn in der Sache ein paar Wochen oder Monate nichts passiert, wundert sie sich – meldet sich hier keiner? Das ist ein allgemeines Problem, das der Anwalt auffangen sollte.

Katja Baumgarten: Gibt es Konzepte, sich frühzeitig mit den Eltern zu einigen, wenn ein möglicher Schadensfall eingetreten ist? Eine Art Schlichtungsstelle, so dass es gar nicht erst zu einer großen juristischen Auseinandersetzung kommt?

Armin Octavian Hirschmüller: Es geht immer darum, die jeweilige Position der Hebamme nicht zu verschlechtern oder zu gefährden. Da scheiden sich die Geister in der Herangehensweise. Wir müssen immer schauen: Wenn ein Kind stirbt, ist der strafrechtlich relevante Bereich nicht so fern. Dass sich strafrechtliche Ermittlungen gegen diese Hebamme anschließen, ist nicht ausgeschlossen.

Man muss aufpassen, wie man sich in diesem Zeitraum verhält. Es gibt auf zivilrechtlicher Ebene die Position, dass man offen zugibt, dass etwas schiefgelaufen ist: Ja, das war unser Fehler, wir regulieren das. Man versucht es durch gute Kommunikation zu lösen, damit es keine großen Wellen schlägt. Das ist aber kein Garant dafür, dass es damit tatsächlich 100 % befriedet wird. Zivilrechtlich muss man auch immer schauen, welcher Haftpflichtversicherer ist davon betroffen? Mit dem sind vorherige Schritte abzustimmen.

Entweder gibt es vom Versicherer das »Go« oder der Haftpflichtversicherer tritt direkt in Regulierungsgespräche ein. Das betrifft das Zivilrechtliche, da geht es ja in Anführungszeichen nur ums Geld. Wenn die Hebamme auf die Eltern zugeht, beispielsweise im außerklinischen Bereich, und sagt, »das tut mir leid, da ist ein Fehler passiert«, in der Hoffnung, dass daraus nichts erwächst, kann das kontraproduktiv sein, weil diese Äußerungen später in einem Strafverfahren gegen sie verwendet werden können. Wenn ich die Einschätzung habe, es könnte zum Ermittlungsverfahren kommen, verhänge ich den Hebammen, salopp gesagt, einen ›Maulkorb‹: »Äußern Sie sich jetzt über diesen Fall bitte nicht.« Es gibt Konstellationen, in denen die Mutter trotz eines außerklinischen Todesfalls in der Nachsorge noch von dieser Hebamme betreut wird, man ist täglich im Austausch. Natürlich kommen dann Fragen unter Tränen: »Hast du eine Erklärung dafür, warum mein Kind gestorben ist?« Was soll die Hebamme antworten? Gerade, wenn sie wirklich Fehler gemacht hat. Ich schlage dann vor, dass eine Kollegin die Nachsorge übernimmt und empfehle: »Wenn Sie die Nachsorge selbst übernehmen, können Sie nur allgemein mit der Frau darüber sprechen, aber auf keinen Fall ins Detail gehen.« Alle eigenen Erklärungsversuche der Hebamme fallen später möglicherweise auf sie belastend zurück.

Vielen Dank für diese Einblicke in Ihre Arbeit!

Die Interviewten
Dr. Ann-Kathrin Hirschmüller und Armin Octavian Hirschmüller arbeiten als Rechtsanwält:innen in gemeinsamer Kanzlei in Hannover. Seit 2012 sind sie die juristische Vertretung des Deutschen Hebammenverbands, beraten Hebammen im Rahmen der Rechtsstelle des DHV und vertreten sie in von juristischen Auseinandersetzungen.

Katja Baumgarten: Sie arbeiten seit 2012 mit Ihrer Rechtsanwaltskanzlei für den Deutschen Hebammenverband. Wie bewältigen Sie das breit gefächerte Gebiet zwischen Berufsgesetzen, Gebührenverhandlungen und juristischen Auseinandersetzungen von Hebammen?

Ann-Kathrin Hirschmüller: Mein Mann und ich haben uns die Bereiche aufgeteilt. Wir arbeiten oft als Tandem. Einer der Schwerpunkte meines Mannes liegt im Strafrecht. Ich übernehme beispielsweise die Fälle zum Sozialgesetzbuch VIII, alles was die Arbeit von Familienhebammen betrifft. Mein Schwerpunkt lag schon immer im Verwaltungsrecht, allgemein im öffentlichen Recht und auch im Arbeitsrecht. Deshalb kümmere mich auch um die Umsetzung der Akademisierung. Bei ihrer Einführung habe hauptsächlich ich beraten. Mein Mann ist meist bei den Vertragsverhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband dabei.

Katja Baumgarten: Wie erleben Sie den Start in die Akademisierung?

Ann-Kathrin Hirschmüller: Die Akademisierung ist spannend, auch für mich. Sie steckt aber teilweise noch in den Kinderschuhen: Die Gesetze sind schon lange in Kraft getreten, müssen jetzt aber in der Praxis umgesetzt werden und es stellen sich Herausforderungen, die wir teilweise im Entstehungsprozess zwar mitbedacht haben, die der (Bundes-)Gesetzgeber aber nicht alle gelöst hat beziehungsweise lösen konnte. Das Hochschulrecht ist beispielsweise Ländersache. Im Bereich der Akademisierung haben wir daher immer wieder Anfragen, weil neue Gesetze immer auch Auslegungsfragen aufwerfen. Wenn man miterlebt hat, wie ein Gesetz »geboren« wird, um in der Hebammensprache zu bleiben, kann man es ganz anders interpretieren als andere, die sich fragen, was der Hintergrund der Regelung war. Denn auch in der Gesetzesbegründung findet sich nicht immer eine Antwort.

Katja Baumgarten: Gibt es dazu unterschiedliche Sichtweisen?

Ann-Kathrin Hirschmüller: Natürlich kann man an der einen oder anderen Stelle die Gesetzesauslegung diskutieren. In bestimmten Bereichen müssen nun erste Rechtsmeinungen gesetzt werden, denn das Gesetz muss angewandt werden. Noch gibt es da aber keinen Streit. Die Hochschulen sind lösungsorientiert, die Kliniken möchten eine rechtssichere Umsetzung und die Hebammenseite natürlich auch. Wir sind auch mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft gelegentlich im Austausch. Man stimmt sich ab. Solange alle Beteiligten Interesse daran haben, eine gute Lösung zu finden, wüsste ich nicht, warum es Probleme geben sollte. Aber man muss die Gesetze eben an einigen Stellen nach dem gesetzgeberischen Willen auslegen. Dabei gibt es manchmal Schwierigkeiten praktischer Art, für die man keine schnelle Lösung hat.

In den letzten Jahren hat sich gesetzgeberisch eine Menge getan, nicht nur das neue Hebammengesetz und die Studien- und Prüfungsverordnung für Hebammen, auch das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz, wo die Hebammen zunächst aus dem Pflegebudget gestrichen und dann zwei Monate später im Krankenhauspflegeentlastungsgesetz wieder aufgenommen wurden. In diesem Arbeitsbereich kommt eigentlich nie Langeweile auf.

Katja Baumgarten: Können Sie zur Entscheidung des DHV etwas sagen, die Doppelmit­glied­­­schaft in zwei Verbänden nicht mehr zuzulassen? Das hat für viel Diskussion gesorgt.

Armin Octavian Hirschmüller: Mehrere Landesverbände haben diesen Antrag gestellt. Er wurde auf der Bundesdelegiertentagung im November in Berlin erörtert. Am Ende wurde der Antrag mit über 80 % Zustimmung angenommen und entspricht offensichtlich einer deutlichen Mehrheit der Mitglieder. Dieser Beschluss muss noch in den 16 Landessatzungen umgesetzt werden.

Katja Baumgarten: Die verschiedenen Interessenvertreter haben unabhängig von der Anzahl ihrer Mitglieder bei Verhandlungen über die Hebammengebühren jeweils eine gleichwertige Stimme. Bei demokratischen Entscheidungen geht es normalerweise um Proporz. Warum greift das bei den Verhandlungen mit dem GKV-SV nicht?

Ann-Kathrin Hirschmüller: Der DHV hat als größter Verband bis jetzt das Paritätsprinzip mitgetragen. Manche sehen das in Bezug auf den demokratischen Willen seiner Mitglieder kritisch.

Katja Baumgarten: Könnte das Paritätsprinzip verändert werden?

Ann-Kathrin Hirschmüller: Ob man das ändern kann, müsste man prüfen. Ob man es ändern will, ist eine andere Frage. Natürlich ist es bei näherer Betrachtung auffällig, dass trotz unterschiedlicher Mitgliedsstärke nach dem Paritätsprinzip verfahren wird.

Armin Octavian Hirschmüller: Wir werden in jegliche Richtung überlegen. Welche Überlegungen dann in die Tat umgesetzt werden, obliegt dem Vorstand oder dem entscheidungspflichtigen Gremium. Wir sind als Anwälte keine berufspolitischen Entscheidungsträger, sondern beraten zur Zielerreichung berufspolitischer Vorhaben.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Wir öffnen mögliche Türen und der Vorstand beziehungsweise die Gremien des DHV entscheiden, durch welche Tür man gehen möchte. Wir öffnen nicht nur eine einzige Tür, wir öffnen immer alle in Frage kommenden.

Armin Octavian Hirschmüller: Wir skizzieren Möglichkeiten und Wege im Rahmen der angeforderten Beratung. Und wir sind dann die juristische Exekutive, die eine Entscheidung umsetzt oder umzusetzen versucht, wenn die eine oder andere Richtung eine Mehrheit gefunden hat.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Für uns ist das kein Neuland. Wir hatten 2013 zum Beispiel das Verfahren mit dem DFH, dem Fachverband für Hausgeburtshilfe, bei dem es ebenfalls darum ging, ob er ein maßgeblicher Berufsverband nach § 134a Absatz 1 des Sozialgesetzbuchs V ist. Damals wurde auch vorab in alle Richtungen geprüft. Das war notwendig, weil es das erste Verfahren in dieser Art war.

Katja Baumgarten: Der DFH wollte die Hausgeburtshebammen bei den Gebührenverhandlungen vertreten. Das Netzwerk der Geburtshäuser nimmt jetzt für sich in Anspruch, die freien Hebammen verantwortlich zu vertreten. Damals fiel die Entscheidung, der DFH sei kein maßgeblicher Verband, um mit am Verhandlungstisch zu sitzen.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Das Verfahren war berufspolitisch wichtig, um die Hebammen nicht weiter zu spalten. Denn jede Hebamme darf Hausgeburtshebamme sein, wenn sie sich dementsprechend versichert, es gibt im Hebammenberuf ja keine Spezialisierung in dem Sinne. Will man nach bestimmten Einsatzorten differenzieren, dann spaltet man die Gruppen. Insofern war das damals eine wichtige und richtige Entscheidung für den Berufsstand der Hebammen.

Armin Octavian Hirschmüller: Es steht mit den gesetzlichen Vorgaben nicht im Einklang, dass sich ein Verein gründet und selbst entscheidet, dass man jetzt gerne mit an den Verhandlungstisch kommen möchte. Der alleinige Maßstab ist, was das Gesetz an der Stelle sagt. Der Gesetzgeber hat aufgrund der Gewährleistung, dass die Hebammen auf Bundesebene durchsetzungsstark und effektiv vertreten werden müssen, also dass ein angemessenes Gegengewicht zum GKV-Spitzenverband geschaffen wird, Schranken und damit Voraussetzungen formuliert, die einen Verband berechtigen, an diesen Tisch zu kommen. Andernfalls wären Tür und Tor geöffnet für jegliche Partikularinteressenvertretung. Das gilt es im Sinne der Hebammen zu überwachen und zu schützen, denn andernfalls würde es die Durchsetzungsfähigkeit und die Interessenvertretung auf Hebammenseite deutlich schwächen.

Katja Baumgarten: Ist das Netzwerk der Geburtshäuser gegen das Gerichtsurteil vom 25. Januar dieses Jahres, dass es über die Hebammengebühren nicht mitverhandeln und entscheiden darf, in Berufung gegangen?

Armin Octavian Hirschmüller: Es hat angekündigt, man habe auf der Mitgliederversammlung entschieden, dieses Urteil nicht zu akzeptieren. Mittlerweile hat das Netzwerk der Geburtshäuser Berufung eingelegt. Es ist ein legitimes Mittel, das Urteil überprüfen zu lassen. Damit werden wir uns jetzt in der nächsten Instanz auseinandersetzen. Die Frage ist nur, wie wir in der Zwischenzeit mit den Vertragsverhandlungen umgehen.

Katja Baumgarten: Ruhen die Gebührenverhandlungen solange?

Armin Octavian Hirschmüller: Wir hatten dem GKV-SV und dem Netzwerk noch vor Ablauf der Rechtsmittelfrist wieder einen Kompromissvorschlag unterbreitet: Wir haben angeboten, wenn beide gegnerische Parteien, sowohl Kassen als auch das Netzwerk, auf Rechtsmittel gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin verzichtet hätten, dann hätten wir das Netzwerk der Geburtshäuser im alten Status der beratenden Funktion bei den Gebührenverhandlungen wieder akzeptiert. Aber dafür hätten sie, wie gesagt, auf Rechtsmittel verzichten müssen. Das hat das Netzwerk nicht getan.

Katja Baumgarten: Hat der GKV-Spitzenverband das Urteil akzeptiert?

Armin Octavian Hirschmüller: Es hat aus unserer Sicht alles dafür gesprochen, dass der GKV-SV das Urteil akzeptieren würde. Entweder gibt es noch eine einvernehmliche Lösung oder es muss wieder streitig entschieden werden, was mit diesem Übergangszeitraum bis zum rechtskräftigen Abschluss des Verfahrenspassiert. Wir können dabei aber dieses Urteil und die Entscheidungsgründe nicht komplett ausblenden. Das Gericht hat im Januar geurteilt, dass die Verhandlungen fortzufüh­ren sind, ohne Beteiligung des Netzwerks – egal in welcher Form.

Der Druck an der Basis ist verständ­licherweise enorm, wenn man sich die wirtschaftliche Entwicklung und die Preissteigerungen der letzten Jahre vor Augen hält. Man muss das vor dem Hintergrund sehen, dass seit 2017 aufgrund der Schiedsstellenentscheidung keine Vergütungserhöhung möglich war, weil der Vertrag über Jahre bis Ende 2020 für Änderungen geschlossen war. Erstmals ab 2021 konnte er wieder zur Verhandlung geöffnet werden.

Katja Baumgarten: Die Gebühren sind seit 2017 eingefroren?

Armin Octavian Hirschmüller: Genau. Zudem hatten wir in der Zwischenzeit mit Corona zu kämpfen und haben dafür entsprechende Übergangsregelungen getroffen. Nachdem wir 2021 wieder in die Verhandlungen einsteigen konnten, hatten wir ein enormes Interesse daran, insbesondere die Höhe der Vergütungen schnell zu erörtern. Da sagte auf einmal das Netzwerk der Geburtshäuser, es möchte den neuen Vertrag jetzt auch verantwortlich mitverhandeln und mitzeichnen. Das hat plötzlich alles zum Stillstand gebracht.

Ich möchte dazu auf die obigen Ausführungen zum DFH hinweisen. Der DHV war auch hier der Auffassung, dass das Netzwerk die erforderlichen Voraussetzungen nicht erfüllt. Der Druck auf den DHV war sehr hoch, weil die übrigen Beteiligten wie der GKV-Spitzenverband, der BfHD – der Bund freiberuflicher Hebammen Deutschlands – und auch das Bundesministerium für Gesundheit der Auffassung waren, dass der DHV mit seiner Rechtsauffassung allein auf verlorenem Posten stünde. Man warf uns unberechtigterweise vor, wir würden die Verhandlungen blockieren. Das gerichtliche Urteil am 25. Januar hat unsere Auffassung bestätigt.

Katja Baumgarten: Sie vertreten und verteidigen auch Hebammen in juristischen Auseinandersetzungen. Im vergangenen November wurde eine Kollegin am Landgericht Verden wegen Totschlags zu einer mehrjährigen Gefängnisstrafe verurteilt, nachdem ein Kind bei der Geburt gestorben war. Vor der Verurteilung einer Ärztin und Hebamme am Landgericht Dortmund im Jahr 2014 hat man von solchen Urteilen nie gehört. Werden Hebammen inzwischen härter angegangen?

Armin Octavian Hirschmüller: Ohne die Hintergründe zu kennen, lässt sich schwer etwas zu diesem Fall sagen. Die Hürden sind hoch, bevor ein Gericht zu einem Urteil »Totschlag durch Unterlassen« kommt. Die Strafkammer muss nach der Beweisaufnahme von einem Vorsatz überzeugt sein – bedingter Vorsatz reicht aus. Wenn sie überzeugt ist, dass ein bedingt vorsätzliches Handeln oder entsprechendes Unterlassen vorlag, sind wir aus dem Fahrlässigkeitsbereich raus und dann bleiben im Rahmen der Tötungsdelikte nicht viele Alternativen, außer Totschlag. Bei fahrlässiger Tötung – ebenfalls ein Tötungsdelikt – fehlt das Vorsatzmerkmal. Sie resultiert aus einer Sorgfaltspflichtverletzung – keiner bewusst gewollten beziehungsweise bedingt vorsätzlichen.

Katja Baumgarten: Auch im Dortmunder Urteil wegen Totschlags ging es um bedingten Vorsatz.

Armin Octavian Hirschmüller: Ich verteidige bundesweit nicht wenige Hebammen aufgrund von Vorwürfen, die Tötungsdelikte betreffen. Früher bezogen sich Vorwürfe der Staatsanwaltschaft im Ermittlungsverfahren in der Regel auf fahrlässige Tötung. Grundsätzlich geht die Staatsanwaltschaft zunächst von einer Verletzung der Sorgfaltspflicht aus. Die Eltern des verstorbenen Kindes sind in solchen Ermittlungsverfahren auch beteiligt und lassen sich anwaltlich vertreten. Anhand der Ermittlungsakten, die ich jeweils einsehe, weiß ich, dass die Anwälte der Eltern unter Verweis auf das Urteil des Landgerichts Dortmund die Staatsanwaltschaft oft auf die Schiene des Totschlagvorwurfs zu führen versuchen.

Katja Baumgarten: Das Urteil des Landgerichts Dortmund nimmt also Einfluss auf Hebammenprozesse?

Armin Octavian Hirschmüller: Ja, seitdem taucht es in Ermittlungsakten auf. Seitens der Staatsanwaltschaften nicht unbedingt eigeninitiativ, aber die anwaltlichen Vertretungen der Eltern, die dieses Urteil kennen, führen ausführlich aus, warum es im vorliegenden Fall keine Fahrlässigkeit mehr sei, sondern warum es hier zum Totschlagsvorwurf kommen muss. Ich habe es bisher noch nicht erlebt, dass die Staatsanwaltschaft die Sachlage daraufhin anders bewertet und den entsprechenden Vorwurf erhoben hat. Es blieb zumindest in meinen Fällen immer bei der Fahrlässigkeit.

Katja Baumgarten: Haben Strafprozesse aufgrund von Schadensfällen zugenommen?

Armin Octavian Hirschmüller: Reprä­sentativ auf Bundesebene können wir nicht sprechen – wir können nur über Fälle aus unserer Kanzlei berichten. Das sind nicht alles Fälle von fahrlässiger Tötung, sondern auch Körperverletzungsdelikte, Schweigepflichtverletzungen oder Vorwürfe wegen Abrechnungsbetrugs. Bei uns melden sich auch Hebammen: »Wir hatten jetzt eine kritische Geburt.« Den Ausgang einer Geburt mit einem verstorbenen Kind haben wir leider häufiger. Manchmal stellt sich aber bei der Obduktion heraus, dass es ein schicksalhaftes Versterben war, das nicht auf einem Fehler der Hebamme beruhte.

Aber es spitzt sich nach meiner Erfahrung schon zu. Im Dezember habe ich einen Prozess in Bochum zu Ende gebracht. Eine Hebamme und eine Ärztin waren wegen fahrlässiger Tötung angeklagt in einem klinischen Setting. Dieser Prozess unterstrich die allgemeine Tendenz, dass man den Hebammen seitens der Gutachter und auch seitens der Gerichte immer mehr Verantwortung und noch mehr Aufgaben im Rahmen der Remonstration zuspricht. Auf der einen Seite ist das zu begrüßen, damit wird ja auch die gewichtige Rolle und die Verantwortung der Hebamme unterstrichen. Es bedeutet aber auch, dass Hebammen besonders im fachlichen Konflikt mit dem ärztlichen Dienst viel deutlicher auftreten müssen.

Katja Baumgarten: Was wurde von der Hebamme erwartet?

Armin Octavian Hirschmüller: Im konkreten Fall hatte die Assistenzärztin die primäre Verantwortung übernommen. Die Hebamme war mit dem Verlauf der Geburt nicht einverstanden, hatte Auffälligkeiten beobachtet und die Ärztin immer wieder darüber in Kenntnis gesetzt. Mehrmals wurde auch die Sectio ärztlicherseits angesprochen, aber nicht sehr dringlich. Die Frau wollte angeblich der Sectio nicht zustimmen. Die Hebamme wurde inzwischen sehr unruhig, die Assistenzärztin hat den Chefarzt angerufen und von da an war auch er involviert. Lange Rede, kurzer Sinn, der geburtshilfliche Gutachter, ein Chefarzt aus Norddeutschland, hat bei Gericht tatsächlich sinngemäß ausgeführt: »Wenn die Hebamme denkt, jetzt müsste sectioniert werden, dann darf es für sie keine Rolle mehr spielen, ob die Assistenzärztin das anders sieht und noch zuwartet oder ob der Chefarzt zuwartet. Dann hat sie auf den roten Knopf zu drücken und hat die Notsectio auszulösen.«

Ich dachte, tatsächlich? Das entspricht nicht der Realität in den Kreißsälen. Was passiert denn in den Kreißsälen? Gesetzt den Fall, der ärztliche Dienst, also Assistenzärzte, Oberärzte und der Chefarzt – alle drei Beteiligte rufen die Notsectio nicht aus – und die Hebamme würde sagen, die Einschätzung der Ärzte interessiert mich nicht, ich rufe jetzt die Notsectio aus! Wenn sie das macht, kann das im Zweifel die absolut richtige Entscheidung gewesen sein: Das Kind würde überleben. Aber sie wird die längste Zeit dort gearbeitet haben. Gleichwohl werden diese Anforderungen an die Hebammen offenbar vermehrt gestellt. Ob die gutachter­liche Einschätzung in diesem Verfahren ein Einzelfall war, bleibt abzuwarten.

Katja Baumgarten: Ja, die Arbeitsrealität im Kreißsaal ist anders!

Armin Octavian Hirschmüller: Dafür interessiert sich das Gericht im Zweifelsfall nicht und dann kommen solche gutachterlichen Aussagen. Diese galt es durch eine entsprechende Vernehmung der Verteidigung zu hinterfragen.

Das Verfahren gegen die Hebamme wurde dann abgetrennt und unter sehr guten Bedingungen eingestellt. Dadurch waren auch keine berufsrechtlichen Konsequenzen zu erwarten. Deshalb hatte es sich erübrigt, die Aussagen des Gutachters weitergehend zu problematisieren. Für die Hebamme ist es im Endeffekt gut ausgegangen. Die Ärztin wurde wegen fahrlässiger Tötung verurteilt. Aber ich war dennoch sehr erstaunt, dass das Gericht die besondere Position und Eigenverantwortlichkeit der Hebamme stark herausgestellt hat und im Kern den Ausführungen des Sachverständigen insoweit gefolgt ist, als dass gesagt wurde, wenn die Hebamme die Gefahr erkannt hat oder hätte erkennen müssen, dann hätte sie sich im Zweifel über alle hinwegsetzen müssen. Von einem solchen Umfang der Remonstrationspflichten wäre die Strafkammer ausgegangen, wenn es zu einer Entscheidung, zu einer Urteilsfindung gegen die Hebamme gekommen wäre.

Katja Baumgarten: Es ist noch keine 15 Jahre her, als ich zum ersten Mal über das Ausmaß der Remonstrationspflicht »bis hin zum Eklat« gehört habe. Früher herrschte die Vorstellung, die Hebamme sei in Krisensituationen Gehilfin bei ärztlichen Entscheidungen.

Armin Octavian Hirschmüller: Ja, und so einfach ist es eben nicht. Seit Jahren betonen wir, die Hebammen bilden eine eigene Säule im Klinikum – neben der Ärzteschaft und der Pflege. Wenn man diese Säule, die Eigenständigkeit und Eigenverantwortlichkeit auf der einen Seite stärkt, insbesondere mit Blick auf die Akademisierung, muss man auch akzeptieren, dass damit mehr Verantwortung übernommen werden muss. Das angemessene Maß darf dabei aber nicht übertroffen werden.

Katja Baumgarten: Mit dem Zuwachs an Verantwortung sollten die Hebammen auch besser bezahlt werden.

Armin Octavian Hirschmüller: Sicher, diese Medaille hat zwei Seiten. Ich kann argumentieren, es gibt einen anderen Bildungsstandard und Verantwortungsrahmen, dadurch hat die Hebamme Anspruch auf mehr Vergütung. Aber dann muss sie sich gefallen lassen, dass sie mehr Verantwortung trägt.

Katja Baumgarten: Das wird offenbar von den Hebammen auch ohne angepasste Vergütung erwartet.

Armin Octavian Hirschmüller: Ja, diese Haltung gegenüber der Hebamme im Bochumer Fall ist zum Glück nirgendwo verbrieft, sonst hätte ich das in der zweiten Instanz vehement angegriffen, weil das über das erlaubte und gebotene Maß hinausgegangen wäre. Anhand dieses Verfahrens wird aber deutlich, wie wichtig die Kenntnis über die sekundäre Verantwortungsebene der Hebamme ist, um sie auch wahrzunehmen. Das Besondere in dem Fall war sogar, dass diese Hebamme zu dem Zeitpunkt, als das Ereignis stattgefunden hat und dieser Schaden eingetreten ist, erst circa sechs Monate im Beruf war – sie war Berufsanfängerin. Trotzdem sagt das Gericht, das sei unerheblich, als Hebamme müsse sie in der Lage sein, ihre Position vollumfänglich ausüben zu können.

Katja Baumgarten: Die Praxiserfahrung während der Ausbildung ist gar nicht umfassend genug, als dass sich eine junge Hebamme auf ihr erlerntes Wissen mehr verlassen könnte als auf die Expertise der erfahrenen Ärzt:innen im Team.

Armin Octavian Hirschmüller: Die Hebamme möchte ich sehen, die den Mut hat – erster Arbeitgeber, sechs Monate im Beruf – zu sagen, Leute, was ihr macht, ist eure Sache, aber ich drücke jetzt auf den Knopf zur Notsectio.

Ann-Kathrin Hirschmüller: Das war jetzt ein einzelner Gutachter, aber wir werden das künftig im Blick behalten. Das Remonstrationsrecht war haftungsrechtlich schon immer ein Schwerpunkt.

Wir müssen die Entwicklung abwarten: Die Akademisierung führt zu mehr Verantwortung – mehr Verantwortung bietet eben auch mehr Angriffsfläche. Die Studierenden sollten wissen, dass sie mehr Verantwortung tragen und damit auch anders auftreten müssen. Darauf arbeiten wir auf der anderen Seite auch hin. Wir beobachten das: Dies war das erste Mal, dass es so einen Ausreißer bei einem Sachverständigen gab. Die Haltung dieses Gerichts liegt nicht schwarz auf weiß vor, aber es ist die Frage, ob diese Auffassung noch woanders Blüten schlägt.

Vielen Dank Ihnen beiden für diese Einblicke!

Im zweiten Teil des Gesprächs wird es unter anderem um den Verlauf eines Strafprozesses gehen.

Die Interviewten
Dr. Ann-Kathrin Hirschmüller und Armin Octavian Hirschmüller arbeiten als Rechtsanwält:innen in gemeinsamer Kanzlei in Hannover. Seit 2012 sind sie die juristische Vertretung des Deutschen Hebammenverbands, beraten Hebammen im Rahmen der Rechtsstelle des DHV und vertreten sie in von juristischen Auseinandersetzungen.

Katja Baumgarten: Wann kommt die nächste Gebührenerhöhung für die Hebammen?

Ursula Jahn-Zöhrens: Das ist aktuell leider unberechenbar. Als wir im Frühjahr 2021 die Vertragsverhandlungen zwischen den Hebammenverbänden und dem GKV-Spitzenverband der Krankenkassen aufgenommen haben, hatte ich die stille Hoffnung, dass wir es spätestens in der ersten Jahreshälfte 2023 geschafft hätten. Nun ist das Ende nicht absehbar, weil die Verhandlung stagniert. Wir versuchen trotzdem weiter zu arbeiten, aber verbindliche Absprachen mit dem GKV-Spitzenverband können wir derzeit nicht treffen.

Woran liegt das?

Neuerdings gibt es überraschenderweise zwei Rechtsauffassungen zum ersten Absatz von § 134a des fünften Sozialgesetzbuches, dem SGB V, der die Versorgung mit Hebammenhilfe regelt: Wer ist eigentlich Vertragspartner für den Rahmenvertrag, der die Vergütung der Leistungen aller freiberuflichen Hebammen festlegt?

Seit über 13 Jahren waren sich alle Beteiligten einig, wer für den Rahmenvertrag verantwortlich zeichnet, und wer für den Ergänzungsvertrag, der die Betriebskosten von Geburtshäusern regelt. Bisher waren das für den Rahmenvertrag die beiden Berufsverbände der Hebammen: der Deutsche Hebammenverband, der DHV, und der Bund freiberuflicher Hebammen Deutschlands, der BfHD. Beim Ergänzungsvertrag waren die beiden Berufsverbände gemeinsam mit dem Netzwerk die Vertragspartner des GKV-Spitzenverbandes.

Weil es im Gesetz in Absatz 1 heißt, »Verbände der von Hebammen geleiteten Einrichtungen«, ist jetzt die Frage aufgekommen, ob das Netzwerk der Geburtshäuser auch ein gleichberechtigter Vertragspartner für den Rahmenvertrag sein kann, will oder muss. Nachdem der GKV-Spitzenverband, das Netzwerk, der BfHD und der DHV dazu in den letzten Monaten viele Gespräche in unterschiedlicher Besetzung geführt haben, herrscht heute Einigkeit, dass wir Rechts­sicherheit brauchen. Solange die Frage nicht gerichtlich geklärt ist, riskiert man, dass die Vertragsabschlüsse nachher nicht für alle Beteiligten gesetzlich verbindlich sind.

§ 134a SGB V

Versorgung mit Hebammenhilfe

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt mit den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Berufsverbänden der Hebammen und den Verbänden der von Hebammen geleiteten Einrichtungen auf Bundesebene mit bindender Wirkung für die Krankenkassen Verträge über die Versorgung mit Hebammenhilfe, die abrechnungsfähigen Leistungen unter Einschluss einer Betriebskostenpauschale bei ambulanten Entbindungen in von Hebammen geleiteten Einrichtungen, die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen, die Anforderungen an die Qualität der Hebammenhilfe einschließlich der Verpflichtung der Hebammen zur Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen sowie über die Höhe der Vergütung und die Einzelheiten der Vergütungsabrechnung durch die Krankenkassen. Die Vertragspartner haben dabei den Bedarf der Versicherten an Hebammenhilfe unter Einbeziehung der in § 24f. Satz 2 geregelten Wahlfreiheit der Versicherten und deren Qualität, den Grundsatz der Beitragssatzstabilität sowie die berechtigten wirtschaftlichen Interessen der freiberuflich tätigen Hebammen zu berücksichtigen. Bei der Berücksichtigung der wirtschaftlichen Interessen der freiberuflich tätigen Hebammen nach Satz 2 sind insbesondere Kostensteigerungen zu beachten, die die Berufsausübung betreffen.

Wie war das bisher?

Noch 2013 hatten beide Rechtsbeistände, sowohl vom GKV-Spitzenverband als auch vom Netzwerk der Geburtshäuser, schriftlich ausgeführt, dass die Vertreter:innen des Netzwerks sich nicht als Vertragspartner für den Rahmenvertrag sehen. Deren Auffassung hat sich plötzlich geändert, obwohl sich der Wortlaut des Paragrafen nicht verändert hat.

Wie kam es zu dieser plötzlichen Änderung?

Meine Kolleginnen im DHV-Präsidium und mich traf das Ansinnen des Netzwerks der Geburtshäuser völlig unerwartet und auch, dass der GKV-Spitzenverband den Anspruch akzeptiert hat.

Wie begründet das Netzwerk der Geburtshäuser seine neue Forderung?

Weil die Vertreter:innen des Netzwerks immer wieder mit am Verhandlungstisch sitzen und mitsprechen, möchten sie nun auch den Rahmenvertrag für die Gebühren der freiberuflichen Hebammen mit unterschreiben.

Warum sitzt das Netzwerk immer mit am Verhandlungstisch?

Das ist eine neu gewachsene Geschichte. Es gibt seit 2020 verschiedene eigenständige Vereinbarungen mit dem GKV-Spitzenverband, die weder Bestandteile des Rahmenvertrags noch des Ergänzungsvertrags sind. Dazu zählen beispielsweise die Pauschalen rund um die Praxiseinsätze der Studierenden im außerklinischen Bereich. Geburtshäuser haben hier eine wichtige Aufgabe und sind bei der Erstattung von Kostenpauschalen ausdrücklich im Gesetz genannt. Auch bei der Kostenerstattung für den Anschluss an die Telematikinfrastruktur sind die hebammengeleiteten Einrichtungen genannt. Das ist auch richtig: Ein Geburtshaus als hebammengeleitete Einrichtung muss eine Kosten-­erstattung erhalten, wie auch Arztpraxen. Immer dann, wenn Geburtshäuser als Institutionen direkt betroffen sind, begrüßen wir die Vertragspartnerschaft des Netzwerks der Geburtshäuser sehr.

Im Rahmenvertrag, der sich auf die Arbeit der Hebammen bezieht, sehen wir das anders. In früheren Äußerungen durch Vertreter:innen des Netzwerks selbst ist zu lesen, dass die Expertise des Netzwerks zu einzelnen Punkten erfragt werden kann und gleichzeitig verhindert werden muss, dass Partikularinteressen zu stark vertreten sind.

Wie begründet das Netzwerk, dass es die Vergütung aller freiberuflichen Hebammen mitverhandeln will?

Uns gegenüber argumentiert es so, dass es auch die Hebammen vertrete, die in hebammengeleiteten Einrichtungen tätig sind. Daraus leitet es seinen Anspruch ab.

Diese Hebammen wären dann ja doppelt vertreten – durch ihren Berufsverband und durch das Netzwerk.

Man könnte auf den Gedanken kommen, je mehr Vertreter:innen am Tisch sitzen, umso stärker ist ihre Durchsetzungskraft. Aber wenn man weiß, wie politische Wege gehen und wie Verhandlungen in der Selbstverwaltung laufen, dann wird klar: Um etwas zu erreichen, müssen gleich starke Partner auf beiden Seiten sitzen. Das beobachtet man auch bei den Ärzt:innen: Wenn die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die KBV, als Ganzes mit dem GKV-Spitzenverband die Bundesmantelverträge der Ärzt:innen aushandeln, dann ist es eine ganz andere Position, als wenn jeder Verein der Ärzt:innen einzeln auf der einen Seite steht und der große GKV-Spitzenverband auf der anderen Seite.

Die einzelnen Verbände der Krankenkassen, die früher gemeinsam die Verhandlungen geführt haben, wurden nicht grundlos zu einem Dachverband, dem GKV-Spitzenverband, zusammengeschlossen. Der Alltag bei den Sitzungen sieht so aus, dass auf Kassenseite neben den Vertreter:innen des GKV-Spitzenverbandes auch diejenigen der Bundeskassenverbände sitzen. Das letzte Wort und die Unterschrift hat aber der GKV-Spitzenverband, sonst niemand.

Ist es bei den Ärzt:innen auch üblich, dass dort Nicht-Ärzt:innen ihre Honorare mit aushandeln?

Nein! Die Führungsspitze der KBV, die über die Gebühren verhandelt, besteht ausschließlich aus Ärzt:innen.

Gibt es einen Proporz bei Entschei­dungen – hat ein Verband, der viele Mitglieder vertritt, eine gewichtigere Stimme als kleinere Verbände?

Nein, es gibt keinen Proporz. In unseren internen Arbeitsgruppen erarbeiten wir gemeinsam einzelne Positionen. Ich habe das Ziel, Forderungen zu formulieren, die von einer breiten Basis getragen werden. Beim Rahmenvertrag haben BfHD und DHV gegenüber dem GKV-Spitzenverband die gleiche Stimme, beim Ergänzungsvertrag auch das Netzwerk gemeinsam mit den beiden Berufsverbänden. Es ist unumstritten, dass ich die Verhandlungsführerin bin als Vertretung des DHV. Wortmeldungen kommen von allen Beteiligten.

Im DHV gibt es durchaus scharfe Kritik von unseren Mitgliedern: Sie fragen, wie kann es sein, dass der DHV mit fast 22.000 Mitgliedern und über 100 Geburtshäusern als Mitglieder das gleiche Votum hat wie der BfHD, der deutlich weniger als 1.000 Mitglieder vertritt, und das Netzwerk der Geburtshäuser, in dem etwa halb so viele hebammengeleitete Einrichtungen organisiert sind wie im DHV. Das Netzwerk der Geburtshäuser ist aus unserer Sicht übrigens kein Verband, sondern mangels erforderlicher Größe lediglich ein Verein. Der Proporz ist an keiner Stelle gewahrt, auch nicht in der Schiedsstelle. Es ist eine offene Wunde der DHV-Mitglieder, dass in der letzten Schiedsstelle der BfHD gemeinsam mit dem GKV-SV gegen den DHV gestimmt hat, als es um Beschränkungen für die Beleghebammen und die geforderte Erhöhung der Gebühren ging.

Aus welchen Berufsgruppen stammen die Vertreterinnen des Netzwerks, die bei den Verhandlungen der Hebammengebühren künftig mitentscheiden wollen?

Gegenwärtig sind das neben einer Hebamme auch eine Psychologin und eine Betriebswirtin. Wer künftig für das Netzwerk spricht, weiß ich nicht. Auch Jurist:innen oder Verwaltungsfachleute wären denkbar. Es gibt hier keine vorgeschriebene Qualifikation.

Wäre es auch möglich, dass gar keine Hebamme dabei ist?

Laut aktueller Satzung des Netzwerks muss im dreiköpfigen Vorstand mindestens eine Hebamme sein. Gesetzlich vorgeschrieben ist dies nicht. Geburtshäuser sind hervorragende Einrichtungen, auch als Unterstützer im Zusammenspiel zwischen Hebammen und Nicht-Hebammen. Es gibt Vereine, die Hebammen ermöglichen, ein Geburtshaus zu betreiben. Wir haben auch Geburtshäuser, in denen Hebammen die Träger sind. Das ist alles wertvoll. Aber wir sehen eine Gefahr: Im Gesetzestext steht »Verbände der von Hebammen geleiteten Einrichtungen«. Wir müssen davon ausgehen, dass sich weitere Interessensvertretungen für Geburtshäuser gründen. Inwieweit dann dort Hebammen im Vorstand vertreten wären, bleibt künftig unberechenbar.

Wir hoffen sehr, dass sich die Rechtsauffassung des DHV bestätigt. Andernfalls könnte jede bundesweit agierende Gruppierung, die Träger von Geburtshäusern vertritt, den Anspruch erheben, bei den Vertragsverhandlungen für die Hebammengebühren mit am Tisch zu sitzen. Eine Schieflage zu Ungunsten der Hebammen wäre dann nicht mehr aufzuhalten. Ich sehe ganz klar ein gesundheitspolitisches Kalkül: Eine starke Berufsvertretung für Hebammen ist nicht gewünscht.

Falls ein Klinikkonzern beschließt, ergänzend zu seinen Geburtskliniken auch Geburtshäuser auf dem Krankenhausgelände anzusiedeln, könnte er dafür eine eigene Vertretung gründen und dürfte sich an den Gebührenverhandlungen für die Hebammenleistungen beteiligen?

Genau das ist es, was wir aktuell verhindern wollen. Wir können es gerade gut bei medizinischen Versorgungszentren beobachten: Klinikverbünde kaufen gegenwärtig Kassenarztsitze auf und nehmen darüber Einfluss auf die Arbeit niedergelassener Ärzt:innen. Entsprechend spezialisierte Anwält:innen könnten Verträge so gestalten, dass sie im Einklang mit dem Ergänzungsvertrag stehen. Wir müssen davon ausgehen, dass dann auch Vertreter:innen eines solchen Trägers von Geburtshäusern mit am Verhandlungstisch über die Hebammengebühren sitzen würden.

Wer kann überhaupt Träger einer hebammengeleiteten Einrichtung sein?

Für den DHV ist klar, dass die derzeit geltenden Bedingungen laut Ergänzungsvertrag weiterbestehen müssen. Dazu gehört, dass nur ausgewählte Gesellschaftsformen als Träger einer hebammengeleiteten Einrichtung in Frage kommen, dass in den Entscheidungsgremien Hebammen eine Mehrheit haben und die fachliche Leitung eine Hebamme sein muss.

Wir fürchten, dass der Schutz der Hebammen angegriffen wird, den wir bisher für gegeben gehalten haben. Im Zuge der Gesundheitswirtschaft entwickelt sich eher eine Liberalisierung. Wir riskieren damit auch, dass die homogene kleine, aber starke Berufsgruppe der Hebammen bei dem maßgeblichen Vertrag über Geld und Bedingungen ihrer Arbeit nicht mehr die Verhandlungshoheit behält.

Das hätte berufspolitisch erhebliche Auswirkungen …

Diese Sorge haben wir verschiedentlich vorgetragen. Welche Berufsgruppe kann es sich erlauben, dass Berufsfremde über die Basis ihrer Existenzgrundlage mitentscheiden?

Der DHV mit seinen 22.000 Mitgliedern trägt die Verantwortung dafür, dass jede Hebamme ihre Tätigkeit bestmöglich ausüben kann, unabhängig davon, ob sie Hausgeburtshilfe anbietet, Kurse oder Wochenbettbetreuung, ob sie im Geburtshaus arbeitet, als Beleghebamme im Schichtdienst oder Eins-zu-eins-Betreuung in der Klinik anbietet. Für uns darf das keine Rolle spielen. Wir müssen alle Hebammen maximal unterstützen. Kleinere Verbände vertreten verständlicherweise eher Partikularinteressen. Zwar sehen wir aktuell die Schnittmenge mit dem Netzwerk, aber die Träger von hebammengeleiteten Einrichtungen und deren Interessen werden sich verändern. Damit könnte diese Schnittmenge deutlich kleiner werden. Für Hebammen, die in diesen Einrichtungen arbeiten, könnte sich die Lage verschlechtern. Wir dürfen nicht vom heutigen Ist-Zustand ausgehen.

Wie läuft die Zusammenarbeit mit dem Netzwerk der Geburtshäuser generell?

Wir kommen gut mit den Kolleginnen vom Netzwerk aus, da gibt es keine persönlichen Animositäten. Wir müssten hier wirklich an einem Strang ziehen, man muss das von einem Stockwerk höher aus betrachten: Es gibt die berufsständische Vertretung der Hebammen, den BfHD und den DHV – und es gibt eine Vertretung der Träger von Einrichtungen, in denen Hebammen arbeiten. Niemand käme auf die Idee, die Deutsche Krankenhausgesellschaft zu den Verhandlungen zum Rahmenvertrag der Hebammen einzuladen, wenn es um die Gebühren für die Dienst-Beleghebammen geht. Ich halte es für gefährlich, wenn Leitungen von Institutionen Zutritt zu einem Vertrag erhalten, der die Einzelleistungen einer Berufsgruppe regelt. Man stelle sich auch einmal vor, die Träger von Pflegeeinrichtungen würden auf Seiten von Ver.di die Vergütung der Pflegenden mit verhandeln.

Welches Ziel hat die Klage des DHV?

Der DHV hat Mitte Juli Klage gegen den GKV Spitzenverband beim zuständigen Sozialgericht in Berlin eingereicht mit dem Ziel, dass die bisherigen spezifischen Zuständigkeiten der Verbände unverändert bestehen bleiben. Dabei geht es uns nicht um den DHV oder das Netzwerk, es geht um den Berufsstand als Ganzes. Die Klage soll Rechtssicherheit herstellen und den Rahmenvertrag vor Zugriff von Dritten schützen, denn er ist für uns Hebammen ein hohes Gut.

Die Physiotherapeut:innen haben jetzt erst ihren Rahmenvertrag erhalten, den wir schon seit vielen Jahren haben. Sie haben so lange gekämpft, als homogene Gruppe mit der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie, damit sie als Berufsgruppen einen Bundesvertrag bekommen. Und wir Hebammen, wir sollen das jetzt aufgeben? Das kann ja nicht sein!

Um trotz der unterschiedlichen Rechtsauffassung zügig mit den Verhandlungen fortfahren zu können, ringt der DHV mit den anderen Beteiligten um Lösungen: Wir wissen, dass die Hebammen dringend eine bessere Vergütung benötigen. Deswegen appellieren wir an alle Beteiligten bis zur rechtskräftigen gerichtlichen Klärung, die Verhandlungspraxis beizubehalten wie wir sie in den vergangenen Jahren erfolgreich gelebt haben.

Finanzinvestoren sollen in den vergangenen Jahren hunderte Arztsitze aufgekauft und zu Praxis-Ketten zusammengeschlossen haben, die ihre Leistungen ökonomisch ausrichten. Man möchte sich Vergleichbares für die Geburtshilfe und die Hebammenarbeit lieber nicht vorstellen …

Wir dürfen weder zulassen, dass Träger einer Einrichtung die Vergütung von Hebammen mitverhandeln, noch dürfen sie die inhaltliche Qualität­s­vereinbarung und das Audit mitbestimmen – es gibt viele Dinge, die damit zusammen­hängen, die wir heute nicht überschauen. Wo stehen wir in vier bis fünf Jahren? Wir werden kein staatliches Gesundheitssystem haben, obwohl ich das gerne einmal durchdenken würde – so dass jede Frau Anspruch auf eine gute Hebammenversorgung und jede Hebamme einen Anspruch auf eine gute Bezahlung hätte. Die Hebamme als Einzelunternehmerin soll es weiterhin geben. Junge Kolleginnen oder Hebammen, die in Familienzeit sind, möchten allerdings immer öfter angestellt arbeiten und dennoch aufsuchend tätig sein. Unsere Offenheit für verschiedene Versorgungsmodelle ist gut und richtig. Aber was Hebammen am Ende auf dem Konto haben, darf nicht fremdbestimmt sein.

Herzlichen Dank für das Gespräch!

Astrid, eine erfolgreiche, bekannte Kabarettistin, und Markus, ihr Manager – meisterhaft gespielt von Julia Jentsch und Bjarne Mädel – erwarten ihr zweites Kind. Als sie bei einer vorgeburtlichen Untersuchung jenseits der Mitte der Schwangerschaft von der Diagnose Down-Syndrom „kalt erwischt“ werden, sieht es zunächst so aus, als könnten sie sich auf das Leben mit ihrem behinderten Kind einstellen. Sie vertreten beherzt ihre Entscheidung gegen Skepsis und Widerstand in der Familie und im Freundeskreis. Markus steht, anders als man es im Rollenklischee von einem Vater in dieser Situation erwartet, entschieden zum neuen Familienmitglied und an der Seite seiner Frau – bei allen Zweifeln und Unsicherheiten, was auf die Familie zukommen wird.

Als bei einer weiteren Untersuchung auch noch ein schwerer Herzfehler beim Kind festgestellt wird, das ohne mehrere große Operationen kurz nach der Geburt keine Lebensaussichten haben würde, wendet sich das Blatt. Astrid entscheidet sich nach einem Besuch auf einer Kinderintensivstation dagegen, ihrem Kind die anstehenden Prozeduren zuzumuten. Sie möchte nun doch den Abbruch der Schwangerschaft. Nicht nur um ihrem Kind zu ersparen, was die Medizin für erforderlich hält, auch für sich selbst müsse sie diesen Schritt gehen, erklärt sie ihrem Mann. Der tritt weiter für das gemeinsame Kind ein. Astrid fährt ohne ihn in die Klinik.

Die medizinischen Vorbereitungen zum Spätabbruch nehmen ihren Lauf. Schließlich taucht Markus doch im Krankenhaus auf und die Eltern erleben gemeinsam den Eingriff, als ihrem Kind mit einem Fetozid das Leben genommen wird, bevor es mit der eingeleiteten Geburt auf die Welt kommt, die Hebamme ihnen den toten Sohn in den Arm legt und sie ihn verabschieden und betrauern.

Entscheidungsnot

Die schwierigen Tage nach der unerwarteten, belastenden Diagnose sind realistisch gezeigt – es gibt auch Freude und Momente von Leichtigkeit neben der bedrückenden Entscheidungsnot. Stark dargestellt, wie die Eltern versuchen, in enger solidarischer Partnerschaft die Zeit der schicksalhaften Not durchzustehen und sich beide an einem Punkt dann doch eine Zeitlang in ihrer eigenen Einsamkeit wiederfinden.

Die ZuschauerInnen erleben das emotionale Auf und Ab bis zum traurigen Ende mit, die Qual des Dilemmas dank der großartigen Leistungen der Schauspieler hautnah und nachvollziehbar – einschließlich des Fetozids, wenn ihrem Kind Kaliumchlorid ins Herz injiziert wird, was über die hilflosen, bestürzten Gesichter der Eltern erzählt wird. Manchmal ist es eine Nuance im Ausdruck, manchmal sprechende Kleinigkeiten.

Sie habe bei der Inszenierung des Spielfilms mit dokumentarischen Elementen gearbeitet, schildert die 34-jährige Regisseurin Anne Zohra Berrached im Anschluss an die Filmvorführung bei der Preview am 18. September, einer Diskussionsveranstaltung von pro familia im Kino am Raschplatz in Hannover. Das Gesundheitspersonal im Film sei „echt“ und habe nur die Rahmenhandlung des Films, nicht das genaue Drehbuch gekannt. Die Ärzte und die Hebamme – in einem umfangreichen Casting als Laiendarsteller ausgewählt – seien gebeten worden, sich so zu verhalten wie in einer vergleichbaren realen Situation. Berrached sei selbst überrascht gewesen, wie lebensnah und emotional sich alle eingebracht hätten. Der Hebamme seien beim Dreh sogar die Tränen gekommen, schildert sie offen. Sie habe diese Szene jedoch nicht mit in den Film hinein genommen. Die SchauspielerInnen hätten umgekehrt über die genauen medizinischen Abläufe nicht vorab durch das Drehbuch Bescheid gewusst und seien diesen ebenso situativ ausgesetzt gewesen, als kämen sie als Patienten. Die starke spontane Emotionalität, die im Film spürbar wird, ist wohl durch diese Improvisation zustande gekommen.

Es ist das Verdienst des Films, dass er das Unfassbare und das Unaussprechliche, das Eltern beim Tabuthema „später Schwangerschaftsabbruch“ und erst recht beim Fetozid fast immer unvorbereitet überfällt, und dem sie im Schock zumeist hilflos ausgeliefert sind, auf diese Weise in die breitere Gesellschaft trägt. Die Auseinandersetzung mit diesem Thema sollte zu einem Zeitpunkt stattfinden, wo akute Entscheidungen (noch) nicht anstehen und sie sollte nicht nur auf den Schultern von Eltern und Gesundheitspersonal lasten. Eine Entscheidung vorweg nehmen ließe sich mit Hilfe eines Films sicher nicht – wohl aber eigenen Lebenswerte ausloten und sich für Grenzsituationen sensibilisieren.

Polarisierung zweier Wege

Trotz ambivalenter Empfindungen – kein Film, der leicht zu konsumieren ist – konnte ich innerlich der Handlung folgen, ohne auszusteigen, was zweifellos der sensiblen Umsetzung geschuldet ist. Als Hebamme, die um die Belastungen im Zusammenhang mit den Konsequenzen nach PND für die Eltern wie für die Professionellen weiß, als Mutter, die vor Jahren selbst eine Entscheidung über Leben und Tod ihres ungeborenen Kindes zu treffen hatte, und als Filmemacherin, die mit dem Dokumentarfilm „Mein kleines Kind“ vor 15 Jahren ihre Lebenserfahrung mit einem anderen Weg aus der Krise zur Diskussion gestellt hat, war ich darauf eingestellt gewesen, dass ich vielleicht kritisch auf diesen Spielfilm reagieren würde.

Sie habe meinen Film in der Zeit ihrer Recherche für das Drehbuch vor drei Jahren intensiv angeschaut, erzählte mir Anne Zohra Berrached später – in meinem Fall sei mein Sohn ja nicht lebensfähig gewesen. „Ebensowenig das Kind in ‚24 Wochen’“, entgegnete ich. Ich sei überrascht, dass die Eltern, die im Film als unkonventionelle, kreative und durchaus „querdenkende“ Charaktere dargestellt seien, die ihr Kind mit viel Liebe willkommen geheißen hätten – zunächst auch mit dem Wissen um sein Down-Syndrom – in ihren ausführlichen Überlegungen und Diskussionen nicht einmal ansatzweise auch über einen dritten Weg nachgedacht hätten: Seine begrenzte Lebenszeit zu respektieren und es weder aktiv töten zu lassen, noch es auf einem aus Sicht der Mutter zutiefst leidvollen Weg zum Leben zu „zwingen“. Die Regisseurin stutzte kurz. Sie habe das so gewollt, sagte sie schließlich entschieden.

In dramaturgischer Hinsicht ist diese beabsichtigte Zuspitzung in der konventionellen Polarisierung der zwei dramatischen Lösungswege sicher effektvoll für einen Kinofilm und befördert die Diskussion. Was die Familie mit dem zutiefst traurigen Weg des vorzeitigen Todes gewinnt, ob er die Gesundheit der Mutter tatsächlich zu schützen vermag, wie es die medizinische Indikation vorsieht, fragt man sich. Denn was man miterlebt, ist einfach nur bestürzend – gerade in der gleichzeitigen Distanz und Intimität eines Kinosaals. So wendet sich Astrid, die Mutter, im Film ein Jahr später öffentlich an ihr Publikum, das sie über die familiäre Lebenskrise informiert hatte. Sie wisse nicht, ob ihre Entscheidung nun richtig oder falsch gewesen sei, spricht sie in die Kamera: „Wahrscheinlich von jedem ein bisschen.“

Dilemma ohne Widerspruch?

Es bleibt zu hoffen, dass die Nachdenklichkeit über den Film nicht bei der Polarisierung der beiden vorgegebenen Wahlmöglichkeiten stecken bleibt. Als müsse die Medizin notwendigerweise mit massiven, eigentlich übermenschlichen Eingriffen in der einen oder anderen Weise der Fügung des Schicksals ihre Macht entgegensetzen, Leben oder Tod selbst zu gestalten. Leicht könnte der Film als Beitrag verstanden werden, das Dilemma, das daraus erwächst, als notwendigen Teil heutiger Wirklichkeit zu akzeptieren und vorauseilend zu integrieren: Es scheint keinen Widerspruch zuzulassen und verriegelt die Suche nach eigenen Wegen. Die Tränen der sich selbst darstellenden Hebamme, die nicht im Film gezeigt werden, könnten ein Hinweis darauf sein.

Leitung und Verantwortung in Pränatal- und Geburtsmedizin“ lautete das Motto einer Tagung, die am 1. und 2. Juli in Köln stattfand. Sie stand unter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM) und der Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Ärztinnen und Ärzte in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe (BLFG e.V.). 75 TeilnehmerInnen waren gekommen, je zur Hälfte ChefärztInnen und leitende OberärztInnen. Drei Chefärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe im Ruhestand hatten in die Caritas-Akademie eingeladen und führten abwechselnd durch das Programm: Prof. Dr. Axel Feige aus Nürnberg, Prof. Dr. Werner Rath aus Aachen und Prof. Dr. Friedrich Wolff aus Köln.

Ökonomie und ärztliches Handeln

„Die Zukunft deutscher Frauenkliniken“ betrachtete Prof. Dr. Thomas Schwenzer, Leiter der Frauenklinik Dortmund. Er erinnerte in seinem Vortrag an die Frage des Mediziners und Philosophen Prof. Dr. Giovanni Maio, die dieser 2013 auf dem Ärztetag zur Diskussion gestellt hatte: „Wie weit ermöglicht die Ökonomie ärztliches Handeln und ab wann bestimmt die Ökonomie ärztliches Handeln?“ Während das Bruttoinlandsprodukt von 2005 bis 2014 um 30 Prozent gestiegen sei, seien die Gesundheitsausgaben um 39 Prozent gewachsen, beschrieb Schwenzer die aktuelle Situation. „Reicht das, um in einer alternden Gesellschaft mit wachsendem medizinischem Fortschritt das notwendige Angebot aufrecht zu erhalten?“, fragte er.

Entsprechend den Gesundheitsausgaben würden natürlich auch die Ausgaben der Krankenhäuser steigen. Allerdings sei der Nutzungsgrad der Betten in der Frauenheilkunde in Nordrhein-Westfalen (NRW) von 2000 bis 2010 um mehr als 16 Prozent zurückgegangen: von 69 Prozent auf 53 Prozent. Man beobachte hier einen Patientinnenschwund – für 2015 sei in NRW eine Überkapazität an Betten ermittelt worden. 57 Prozent aller Allgemeinkrankenhäuser in Deutschland hielten eine Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe. Bei relativ niedriger Auslastung seien hohe personale Fixkosten zu tragen. Die Vergütung der Bereitschaftszeiten werde künftig noch deutlich ansteigen, prognostizierte Schwenzer – weil die Zahl der „nachströmenden“ ÄrztInnen geringer sei als der Bedarf. Kliniken müssten mehr und mehr in Wettbewerb treten – auch was die Gehälter und Arbeitsbedingungen anginge. „Ich nenne keine Zahlen, damit ich die Preise nicht verderbe“, erklärte der Leiter der Dortmunder Frauenklinik.

Die mittlere Geburtenzahl einer Abteilung liege gegenwärtig bei 956 Geburten pro Jahr. Die Tendenz gehe dahin, dass kleinere Abteilungen geschlossen würden. Es komme zu einer Konzentration in der Geburtshilfe: Eine Klinik betreue sogar mehr als 4.000 Geburten pro Jahr, acht zwischen 3.000 bis 4.000, 37 Abteilungen 2.000 bis 3.000 und 182 Häuser 1.000 bis 2.000 Geburten.

Schwenzer stellte auch die AQUA-Zahlen zur Qualität bei der Sectio hinsichtlich der E-E-Zeit vor – der Zeitspanne vom Entschluss zum Notfallkaiserschnitt bis zur Entwicklung des Kindes. Dass von den 712 geburtshilflichen Abteilungen in Deutschland 56 Abteilungen eine E-E-Zeit von 20 Minuten nicht zuverlässig geschafft hatten, hielt er für „auffällig“. Denn schon 20 Minuten seien großzügig bemessen. „Wir schaffen jede Notsectio mit einer E-E-Zeit unter 10 Minuten“, erläuterte er den Stand an seinem Haus. Deutschland nehme mit einer perinatalen Mortalität von 1,6 Promille bis zum siebten Lebenstag keinen Spitzenplatz ein. Den halte Schweden mit 1,2 und es folge Finnland mit 1,3 Promille. Einer der Teilnehmer wandte später in der Diskussion ein, EU-weit sei eine E-E-Zeit unterhalb von 30 Minuten Konsens, so sei es auch in die britischen NICE-Guidelines übernommen worden.

Schwenzers Fazit: Der ökonomische Druck werde angesichts sinkender Fallzahlen und geringerem Auslastungsgrad nicht nachlassen. Deshalb sollten leitende ÄrztInnen die Veränderungen aktiv mitgestalten. Das Fach selbst sei wirtschaftlich nicht bedroht. Er sehe bei der jüngeren Generation – wovon ein beträchtlicher Anteil Frauen sei – allerdings eine begrenzte Bereitschaft, Führungsverantwortung zu übernehmen. „Meine Damen wollen das nicht“, war seine Einschätzung für das ÄrztInnen-Team seiner Abteilung aus 22 Frauen und 2 Männern neben ihm selbst. Die Chefarztposition sei nicht „vergnügungssteuerpflichtig“, schloss er seinen Vortrag.

„Die beste Leitlinie der Welt“

Einige geburtshilfliche Vorträge schlossen sich an zu Themen, wie „Mütterliche Todesfälle in Deutschland – Was sind die aktuellen Ursachen?“, „Lässt sich die Sectio-Rate in Deutschland senken?“, „Prädiktion und Prävention der Frühgeburt“, „Ultraschall im Kreißsaal – wann und warum?“. Über „Thromboembolieprohylaxe in der Schwangerschaft, nach Sectio und Geburt“ referierte Prof. Dr. Werner Rath. Zunächst setzte er sich mit den Leitlinien zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie auseinander. „Die deutsche S3-Leitlinie können Sie nicht nehmen“, warnte er. Sie sei nicht up to date, obwohl ihre überarbeite Auflage 2015 erschienen sei. Stattdessen empfahl er die britische Leitlinie des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): „Sie ist die beste Leitlinie der Welt“. Eine Möglichkeit der Prävention sei die Reduktion vermeidbarer Kaiserschnitte. Eine elektive Sectio berge ein zweifaches Thromboserisiko, gab er zu bedenken. Nach jeder Sectio sei sicherheitshalber eine sechswöchige Prophylaxe anzuschließen. Niedermolekulare Heparine seien dabei eindeutig besser, weil weniger Wundhämatome aufträten.

Zum Sinn von Thrombosestrümpfen entspann sich eine kleine Diskussion. Prof. Dr. Schwenzer warf ein: „Wir haben die Strümpfe zur Thromboseprophylaxe vollständig abgeschafft.“ Prof. Dr. Michael Abou-Dakn, Chefarzt am St. Joseph-Krankenhaus Berlin Tempelhof, schloss sich ihm an: Seit acht Jahren habe sein Haus die Thrombosestrümpfe abgeschafft. „Thrombosestrümpfe müssen richtig sitzen, sonst kommt es zur Strangulation! Wenn sie gut sitzen, senken sie das Risiko – auch auf Flugreisen. Aber eine amorphe Wurstbildung dürfen sie nicht haben“, warnte Rath zusammenfassend.

Hebammen in Verantwortung?

Größeren Raum nahm das Thema „Hebammen“ ein, etwa die aktuelle Versorgungssituation, die Zusammenarbeit mit freiberufliche Hebammen oder Haftungsfragen. Eine Hebamme war unter den ReferentInnen nicht vertreten. Prof. Dr. Wolff stellte in Auszügen eine Umfrage unter ChefärztInnen zur Hebammensituation vor. Der Bonner Rechtsanwalt Dr. Roland Uphoff, einziger Nicht-Mediziner unter den Vortragenden, war mit mehren Beiträgen vertreten, in denen er die Hebammenarbeit besonders in den Blick nahm. Er kritisierte, die begrenzten Haftpflichtansprüche gegenüber freiberuflichen Hebammen gemäß § 134a des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) zur „Versorgung mit Hebammenhilfe“ seien in der deutschen Gesetzgebung absolut außergewöhnlich. Sie seien „nur durch Gesundheitsminister Gröhe und die fantastische Lobbyarbeit der Hebammen“ möglich geworden. Zwar gelte der Ausschluss nicht für das geschädigte Kind, doch hätten die Sozialversicherungen keine Haftungsansprüche gegenüber der Hebamme, sofern sie nicht grob fahrlässig oder vorsätzlich gehandelt habe. Er halte das für verfassungswidrig. Warum gelte dies nicht auch für MedizinerInnen? Auch ein Belegarzt sei mit einer hohen Haftpflichtprämie von 60.000 Euro belastet.

Dem Thema „Hebammenkreißsaal – Pro und Contra“ war ein eigener Block gewidmet. PD Dr. Waltraut Merz, Chefärztin der Geburtshilfe an der Universitätsfrauenklinik Bonn, vertrat die Pro-Position. Sie berichtete von ihren positiven Erfahrungen bei der Einführung des Hebammenkreißsaals vor sieben Jahren. Bonn sei bislang die einzige Universitätsklinik mit einem Hebammenkreißsaal. Die Einführung habe nicht nur dem Bedürfnis vieler Frauen Rechnung getragen, sondern auch zu guten geburtshilflichen Ergebnissen geführt. Das Team sei dadurch enorm motiviert und darüber hinaus für die natürliche interventionsarme Geburt inspiriert und gestärkt worden – auch im ärztlich geleiteten Anteil des Kreißsaals. Eine umfassende Vorbereitung des gesamten Teams sei dem vorausgegangen. Viele Hebammen hätten gezögert, mehr Verantwortung zu übernehmen. Sie seien generell sehr vorsichtig bei der Betreuung und würden in Zweifelsfällen frühzeitig ärztliche Hilfe hinzuziehen. Keineswegs sei das Konzept mit mehr Risiken verbunden.

Dieser jahrelangen Erfahrung im eigenen Klinikalltag standen drei überzeugte Contra-Positionen ohne aktive Erfahrungen mit dem Konzept Hebammenkreißsaal entgegen. Prof. Dr. Jan Schmolling, Chefarzt der Frauenklinik am Krankenhaus der Augustinerinnen in Köln, äußerte sich sehr engagiert: Um die 16 Hebammenkreißsäle in Deutschland werde viel zu viel Aufhebens gemacht. Der hohe Aufwand sei ungerechtfertigt, dafür dass insgesamt nur wenige Kinder in Hebammenkreißsälen geboren würden. Ein hoher Anteil von Gebärenden müsse schließlich doch ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Die Eins-zu-eins-Betreuung im Hebammenkreißsaal sei eine einseitige Bevorzugung einiger weniger Frauen. Gerade manche Risikopatientinnen hätten diese intensive Betreuung ebenso nötig. Und schließlich sei die Ausbildung junger ÄrztInnen in Gefahr, wenn sie nicht mehr lernten, wie eine normale Geburt abliefe.

Prof. Dr. Axel Feige zeigte sich in seinem Einführungsstatement zur Diskussion besorgt, die Zuständigkeiten im Hebammenkreißsaal könnten unklar sein und warnte vor Fehlerquellen an den Schnittstellen der Zusammenarbeit, wenn die Verantwortung für die physiologische Geburt ganz in den Händen der Hebamme liege. Ein Arzt müsse immer bei einer Geburt anwesend sein, um im Zweifelsfall schnell reagieren zu können. Manchmal gehe es in der Geburtshilfe um Sekunden.

Er sei bekannt dafür, dass er kein Freund von Hebammen sei, wurde Dr. Uphoff vom Moderator Prof. Wolff eingeführt, bevor er sein Statement abgab. „Ich stehe auf der weißen Seite der Macht“, begann er. Er vertrete in seiner Kanzlei Kinder, die einen Geburtsschaden erlitten hätten. Vehement trat er für ein Verbot von Geburtshäusern ein. Auch Kliniken mit weniger als 1.000 Geburten müssten geschlossen werden, forderte er. In Tschechien sei die Hausgeburtshilfe generell gesetzlich verboten – abgesegnet vom Europäischen Gerichtshof. Es gebe einen originär Zuständigen für die Geburt und das sei der Facharzt, betonte er. Die MedizinerInnen müssten „Land zurück gewinnen.“ Der Krankenhausträger hafte für die Fehler von Hebammen. „Und die Daten gehen in Ihre Statistik ein!“, warnte er. Wenn ein Krankenhaus die medizinische Verantwortung für Beleghebammen nicht mittragen wolle, müsse es diese explizit ausschließen.

Dr. Merz gab später in der Diskussion zu bedenken: „Die Frauen wollen die Eins-zu-eins-Betreuung. Sie wollen Zuwendung und werden mit dem Hebammenkreißsaal angeworben.“ Wichtig sei es zu definieren, was hinter dem Konzept stecke. Sie forderte eine Zertifizierung mit Vorgaben, beispielsweise bei welchen Problemen ein Facharzt zu informieren sei, und ein Standardprozedere für Notfallsituationen. „In der Geburtshilfe gibt es zwei Berufsgruppen, deren Aufgaben sich überschneiden“, merkte sie an: „Man kann das zum Problem machen.“ Sie plädierte jedoch für eine konstruktive Zusammenarbeit. „Natürlich sind Hebammen haftbar“, wandte sie ein. Merz warb für Vertrauen in die Hebammenarbeit, auch wenn es für mache schwer auszuhalten sei, wenn Hebammen „hinter verschlossenen Türen“ Geburten betreuten.

Für und wider Hebammenkreißsaal

Verschiedene Diskussionen waren in Kleingruppen vorgesehen, darunter auch eine Fortsetzung des Themas „Was bringt der Hebammenkreißsaal? – Risiken, Marketing, Perspektiven“. Weitere Erfahrungen mit erfolgreichen Hebammenkreißsälen kamen zur Sprache, wie die von PD Dr. Yves Garnier. Der Chefarzt der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Klinikum Osnabrück outete sich als „Verfechter des Hebammenkreißsaals“: „Ich wehre mich gegen den Terminus ‚Marketing’ im Zusammenhang mit dem Hebammenkreißsaal“, wandte er ein: „Es gibt Frauen, die haben Probleme, sich zur Geburt an große Institutionen zu wenden.“ Von 150 Anmeldungen im Hebammenkreißsaal würden in Osnabrück 60 bis 70 Frauen tatsächlich ausschließlich mit Hebammenhilfe gebären. Und auch wenn schließlich doch MedizinerInnen hinzugezogen würden, gelte: „Die Frau hat bis dahin ihr Ziel erreicht, selbstbestimmt zu gebären. Es ist keine Niederlage, wenn am Ende der Geburt ein Anästhesist eine PDA legt oder anschließend eine Assistenzärztin zur Nahtversorgung dazu kommt.“

Die positiven Erfahrungsberichte schienen die Kritiker nicht spürbar zu beeindrucken. „Das Selbstbestimmungsrecht der Frau endet da, wo das Kind in Gefahr ist“, vertrat Uphoff und legte den Begriff „Gefahr für das Kind“ offenbar recht breit aus. „Wir haben unser Konzept mit dem Versicherungsträger abgestimmt“, entgegnete Chefärztin Merz. Mit Kopfschütteln reagierte der Rechtsanwalt auf ihre Aussage, es sei den Hebammen überlassen, ob sie sich für einen Überwachung mit Dopton oder für die zentrale CTG-Überwachung entschieden.

„Was hat der Fet davon, wenn er im Hebammenkreißsaal geboren wird?“, fragte eine Neonatologin aus der Schweiz. „Beispielsweise, dass er keine Übertherapie erhält“, erwiderte Merz. Es sei bekannt, dass durch das CTG bei einer normalen Geburt die Kaiserschnittrate oder die Zahl der vaginaloperativen Eingriffe ansteige, ohne besseres Outcome. Unnötige Eingriffe seien für das Neugeborenen eine Belastung. „Sie reden wie eine Hebamme“, bemerkte Uphoff. „Es ist ein Skandal, dass Gesundheitsminister Gröhe sich in einem Berliner Geburtshaus öffentlich zeigt“, ergänzte er seine kritische Haltung zur Hebammengeburtshilfe: „Es wird Zeit, dass der Wahnsinn der Geburtshäuser aufhört.“

Eine Teilnehmerin zitierte die Chefärztin Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel aus Regensburg, die während der Tagung in ihrem Vortrag gefragt hatte: „Wie kriegen wir die Hausgeburten in die Klinik?“ Vielleicht eine Kompromissformel für diese versammelte Runde, sich der Hebammengeburtshilfe im Krankenhaus gedanklich doch zu öffnen.

Kommunikation verbessern

„Wie mache ich eine Klinik für Geburtshilfe erfolgreich?“, erläuterte Prof. Dr. Abou-Dakn in seinem Vortrag. Seine 90-jährige Tante sei Hebamme gewesen, begann er. Noch immer habe sie verinnerlicht, dass man in die Klinik geht, wenn man krank ist. Er werde nachdenklich, weil sie ihn ungläubig frage: „Habt ihr so viele kranke Frauen?“, wenn sie höre, wie viele Geburten am St. Joseph-Krankenhaus stattfinden. Abou-Dakn erläuterte sein Konzept der bindungsorientierten Geburtshilfe, das bei den Eltern auf außerordentliche Resonanz stoße. Unterdessen kämen an die 4.000 Kinder im St. Joseph-Krankenhaus auf die Welt. „Ich schäme mich für manche Dinge, die ich vor 30 Jahren gemacht habe“, bekannte er: „Mir hat Empathie und Wissen gefehlt.“

Nicht allein medizinisches Training sei für den Veränderungsprozess im Team der Geburtshilfe entscheidend gewesen, sondern mehr noch die Arbeit an der Kommunikation. Dafür habe man „Geld in die Hand genommen“, um jemanden von außen zu engagieren. „Ihr müsst eure Kommunikation so verändern, bis euch jemand versteht“, sei eine Botschaft gewesen, die er mitgenommen habe. Nicht nur die Klinikstruktur sei ein entscheidender Faktor für den Erfolg einer Klinik – es sei vor allem die persönliche Arbeit aller. Freundlichkeit im Team sei die Voraussetzung für Empathie.

Abou-Dakn sprach auch den Aspekt „Knowledge Management“ an, die „Wissensverwaltung“. Die „Generation Y“ sei hochgradig bereit zu wechseln. Das geburtshilfliche Wissen und die Kompetenz einzelner müsse deshalb transparent gemacht und im Team weitergegeben werden, damit sie nicht verloren gingen, wenn ein Mitarbeiter kündige. Auch sollten Anstrengungen unternommen werden, MitarbeiterInnen mit einem wertschätzenden Konzept an das Haus zu binden.

„Generation Y“ war ein Stichwort, das in mehreren Vorträgen auftauchte. Die jüngere ÄrztInnengeneration der von 1980 bis zur Jahrtausendwende Geborenen habe eine andere Auffassung von Work-Life-Balance, als er es aus seiner eigenen Sozialisation als Mediziner kennen gelernt habe. „Ich finde das gut“, betonte Abou-Dakn, seine Generation sei im Klinikalltag häufig ausgebeutet worden.

Fazit

Die interessante Tagung machte die Perspektive zumindest eines Teils leitender ÄrztInnen deutlich. Wegen der guten Resonanz soll sie im kommenden Jahr fortgeführt werden. Auf Hebammentagungen würde man sich mehr von dieser Analyse und Standortbestimmung im wirtschaftlichen, gesellschaftlichen und gesundheitspolitischen Kontext wünschen.

Nachdenklich machte die sehr kritische Auseinandersetzung mit der Berufsgruppe der Hebammen, für die sich bei den teilweise harschen Statements relativ wenige Fürsprecher fanden. Falls die Stimmung den Hebammen – gerade den Freiberuflerinnen gegenüber – in Köln repräsentativ gewesen sein sollte, liegt vor den Berufsverbänden beider Seiten noch ein großes Stück Arbeit, um in Zeiten des demografischen Wandels und des Fachkräftemangels die Ressourcen zu bündeln und eine reibungslose professionelle Zusammenarbeit zukunftsfähig zu machen: für eine Geburtshilfe, die in erster Linie den Familien, den Frauen auf ihrem Weg zur Mutterschaft und vor allem dem gesunden Lebensbeginn dient.

Katja Baumgarten: Wie erleben Sie die Geschwisterkinder in der belasteten Situation eines späten Abbruchs?

Renate Mitterhuber: Vor kurzem habe ich eine Frau nach einem Abbruch mit einer embryopathischen Indikation betreut – in der 18. Schwangerschaftswoche, wegen eines Down-Syndroms. Ihr zehnjähriger Sohn hat natürlich gewusst, dass die Mutter schwanger ist und hatte sich sehr auf seinen Bruder gefreut – sie wussten, es wird ein Junge. Dann kam die Diagnose und die Eltern haben sich zum Abbruch entschieden: dieses Kind durch die Geburt versterben zu lassen – einzuleiten. Sie haben das ihrem Sohn auch gesagt und es ihm erklärt. Die Frau wurde ja auch in die Klinik aufgenommen. Der Junge hat sehr heftig darauf reagiert und gesagt: „Ich hasse euch, ihr bringt meinen Bruder um!“ In dieser Situation haben die Eltern mich angerufen, weil sie sich hilflos gefühlt haben, wie sie mit der Reaktion ihres Sohnes umgehen sollen.

Nachdem die Frau wieder zu Hause war, bin ich zu der Familie gefahren. Ich habe mit ihnen besprochen, wie man diesen Trauerprozess mit ihm gestalten kann. Sie hatten eine unterstützende Familie und hatten ein Begräbnis geplant. Ich habe ihnen erklärt, so wie ihr Sohn reagiere, sei er gesund in seiner Seele. Er spreche die Dinge aus, wie sie seien – sie müssten ihm Zeit geben: „Kinder haben noch einen anderen Zugang, bei ihnen ist das Emotionale viel ausgeprägter als das Rationale.“ Ich habe ihnen empfohlen, sie sollten einfach für ihn da sein, ihn nicht verurteilen und mit ihm sprechen, ihn in den Arm nehmen und gemeinsam traurig sein: „Denn euch tut es ja auch leid.“

Katja Baumgarten: Reagieren Kinder häufig emotional so heftig?

Renate Mitterhuber: Dies war das erste Mal, dass ich erlebt habe, dass ein Kind so heftig reagiert hat. Mit zehn Jahren konnte der Junge ja schon verbalisieren, was er empfand. Wir haben auch darüber gesprochen, dass sie ihm das Okay geben, mit jemandem außerhalb der Familie darüber zu reden, zum Beispiel in der Schule, so dass es nicht zu einem Geheimnis gemacht wird. Denn das ist ja für Kinder oft sehr belastend.

In den anderen Fällen waren die Geschwisterkinder kleiner. Sie haben es oft noch nicht bewusst erfahren, sondern ihnen war gesagt worden: „Das Baby ist gestorben und wir beerdigen es jetzt.“ Dann begleite ich diesen Trauerprozess. Ich ermutige sie, den Tod des Geschwisterkindes zum Thema zu machen, traurig zu sein, zu weinen, Kerzen aufzustellen, das Begräbnis vorzubereiten, Luftballons wegzuschicken, ihm beim Essen einen Platz zu geben – dem verstorbenen Kind einen sichtbaren Platz in der Familie einzuräumen.

Katja Baumgarten: Wie wichtig ist das Umfeld für die Familie?

Renate Mitterhuber: Eltern, die Unterstützung aus dem sozialen Umfeld haben, weil sie es einweihen können und Geheimnisse nicht notwendig sind, tun sich leichter. Da öffnet mir dann beispielsweise der Opa die Haustür, der auch schon weint und der sich später bedankt, weil ich da war und das seiner Tochter gut tut. Paare, die alleine bleiben, tun sich oft sehr schwer, weil die Männer ja oft anders trauern als die Frauen: „Wir haben das doch entschieden!“ Da ist dann kein Platz für dieses Hineingehen in diesen Schmerz und das Betrauern. Es gibt auch wenig Gleichgesinnte, man kann Frauen nach einem Abbruch nicht in eine Selbsthilfegruppe für Eltern nach Totgeburten vermitteln. Unterdessen gibt es schon Selbsthilfegruppen – in Wien gibt es eine – speziell für diese Frauen. Sie sollten sich mit ihresgleichen austauschen können. Es ist ja eine bestimmte Form von „Outing“. Man braucht einen sehr geschützten Rahmen. Die Schuldfrage kannst du den Eltern ohnehin nicht nehmen. Aber darüber sprechen und sie entlasten, weil es anderen Frauen auch so geht. Auf Wunsch und mit Einverständnis der betroffenen Frauen vernetzte ich die Frauen, die ich nachbetreut habe. Sich mit anderen Betroffenen auszutauschen, wird von ihnen als sehr unterstützend erlebt.

Katja Baumgarten: Wie geht es Ihnen persönlich mit den späten Schwangerschaftsabbrüchen? Sie haben eine 42 Jahre alte Schwester mit einem Down-Syndrom.

Renate Mitterhuber: Interessanterweise hatte ich lange Zeit keine Frau mit embryopathischer Indikation nach der Diagnose Down-Syndrom. Ich wusste natürlich, dass dies die meisten Entscheidungsgründe für einen Abbruch sind. Aber gerade diese Frauen sind lange Zeit nicht bei mir gelandet. Ich war gespannt, wie es mir damit gehen würde.

Ich erinnere mich noch genau daran, als ich einen solchen Fall zum ersten Mal hatte. Es war eine sehr herzliche Frau, sie hatte schon zwei Kinder – sie war sehr geerdet. Ich habe gemerkt, wie schwer ihr ihre Entscheidung gefallen war. Sie war religiös. Sie hat sich mit der Situation einfach überfordert gefühlt. Ihre anderen beiden Kinder waren noch klein. „Ich habe diese Kraft nicht. Ich weiß, was es braucht – ich habe auch nicht den Mann dazu. Ich kann das nicht, ich bin jetzt schon am Limit.“, hat sie gesagt. Bei ihr hatte ich das Gefühl, sie hat ihre Trauer und diesen Schmerz sehr angenommen. Ich konnte das gut nachvollziehen. Gedanken wie, naja, Down-Syndrom ist nicht so schlimm, sind mir nicht in den Sinn gekommen.

Als ich gegangen bin, habe ich nachgedacht: Gibt es etwas, was ich mir von ihr mitnehme, was meine Schwester betrifft? Ich habe gemerkt, nein, überhaupt nichts. Ihr Leben war ihres und mein Leben war meins. Ich hatte ihr natürlich nicht gesagt, dass ich eine Schwester mit Down-Syndrom habe. Aber ich konnte es bei ihr lassen und habe ihr Kind nicht mit meiner Schwester assoziiert.

Katja Baumgarten: Ging es Ihnen in anderen Fällen ähnlich?

Renate Mitterhuber: Ich habe später noch einmal eine Frau nach einem Abbruch wegen embryopathischer Indikation aufgrund eines Down-Syndroms ihres Kindes betreut. Es war die Frau, die gesagt hatte: „Ich will ein perfektes Kind.“ (siehe DHZ 2/2016, Seite 44ff.) Diese Aussage konnte ich auch ganz bei ihr lassen und habe sie nie in Verbindung mit meiner Schwester gebracht. Eigentlich ist es mir besser gegangen, als ich es mir vorgestellt hatte. Meine Schwester ist nie aufgetaucht als nicht perfekte Person. Wie es mir gehen würde, wusste ich aber vorher nicht. Genauso wenig wie ich gewusst habe, wie ich mit einem Fetozid umgehen kann.

Was ich aber wusste: Wenn es mir zu belastend wird, dann arbeite ich das mit einem Therapeuten auf, indem ich mir meinen Anteil dabei anschaue. Ich kenne meine Muster in solchen Fällen. Dann würde ich Therapie als Unterstützung in Anspruch nehmen. Das war bis jetzt selten nötig, ich bin aber sehr achtsam, was das betrifft. Allzu viel geht ohnehin nicht, ich könnte nicht häufig Frauen nach einem Abbruch annehmen. Ich beobachte mich immer, wie ich in eine Wohnung reingehe und wie ich rausgehe: Was spüre ich im Körper, wie fühlt sich mein Herz an, wie geht es mir? Dabei merke ich schon, gottseidank, ich gehe jetzt zu einer anderen Frau mit einem Kind, das lebt. Ich brauche diesen Ausgleich.

Katja Baumgarten: Wie oft übernehmen Sie diese Art von Betreuungen?

Renate Mitterhuber: Ich nehme inzwischen manche Frauen nach einem späten Abbruch nicht an, denn es geht nicht immer. Wenn ich sechs Frauen im Wochenbett betreue, kann ich eine solche Betreuung nicht zusätzlich übernehmen. Diese Frauen brauchen viel Zeit, da geht nichts schnell. Bei ihnen sitze ich lange, mindestens eine Stunde. Ich habe an die vierzig Frauen nach einem späten Abbruch aus embryopathischer Indikation betreut, nach Fetozid waren es zehn. Nachdem ich jetzt schon eine gewisse Erfahrung habe – auch mit der Anstrengung, die so eine Betreuung bedeutet – sage ich immer wieder einmal ab und entscheide mich, nein, ich muss nicht alles machen.

Katja Baumgarten: Übernehmen auch Ihre Kolleginnen im Umkreis diese Art der Betreuung?

Renate Mitterhuber: Ich weiß nur von einer Hebamme.

Katja Baumgarten: Wie werden betroffene Frauen auf Ihr Betreuungsangebot aufmerksam?

Renate Mitterhuber: Die Vermittlung läuft über Mundpropaganda. Die Hebammen oder auch Gynäkologen empfehlen mich. Es steht auch auf meiner Website, dass ich eine Fachfrau bin zu dem Thema.

Katja Baumgarten: Hilft Ihnen Ihre zusätzliche Ausbildung als Psychotherapeutin und Trauerbegleiterin?

Renate Mitterhuber: Ja, das alles hilft mir natürlich. Ich arbeite mit diesen Frauen normalerweise nicht als Therapeutin, sondern als Trauerbegleiterin. Das hilft mir auch als Hebamme, sie in dieser Situation professionell zu begleiten: Zum einen mich selbst gut zu schützen, es hilft mir aber auch, dass ich Auffälligkeiten bei den Frauen erkenne und sie anspreche, dass sie sich Unterstützung holen sollten.

Katja Baumgarten: Arbeiten Sie generell nicht therapeutisch mit diesen Frauen?

Renate Mitterhuber: Die Frauen wissen, dass ich auch Therapeutin bin. Mit manchen habe ich über die Hebammenbetreuung hinaus auch therapeutisch gearbeitet. Sie müssen die Kosten dafür selbst tragen. Mit der erwähnten Frau, die diesen Anspruch auf Perfektion hatte, habe ich beispielsweise therapeutisch gearbeitet. Sie hatte es sich von mir gewünscht, weil sie sich niemand anderem anvertrauen wollte, außer mir und ihrem Partner.

Katja Baumgarten: Wie sehen Sie die Rolle der Hebamme bei späten Schwangerschaftsabbrüchen – vor dem Hintergrund Ihrer langjährigen Erfahrung?

Renate Mitterhuber: In Hebammenkreisen ist das Thema Pränataldiagnostik mit ihren Konsequenzen für die Frau, das Paar, das Baby und die Hebamme ein Tabu. Es ist selten ein Thema bei Fortbildungen und auch nicht in der Hebammendiskussion. Ich habe dieses Thema an der Fachhochschule im Bachelorstudium Hebammenkunde unterrichtet: Bei den Studierenden gab es eine große Offenheit und auch persönliche Betroffenheit. Bei den Kolleginnen, die späte Schwangerschaftsabbrüche im Krankenhaus begleiten, gibt es dagegen wenig Reflexion, wenig Diskussion, wenig Bewusstsein. Von ihnen erhalte ich Antworten, wie: „Ja, sicher ist das Hebammenarbeit, wer soll es denn sonst machen?“ Dann frage ich weiter: „Ja, aber wie geht es dir als Hebamme dabei?“ „Ja, wie soll das sein?“, kommt dann als Antwort. Ich nehme schon wahr, dass es manchen Hebammen damit nicht gut geht. Sie könnten sich natürlich weigern, einen späten Schwangerschaftsabbruch zu unterstützen. Das geht – aber nur, wenn es genug andere Kolleginnen gibt, die diese Begleitung dann übernehmen. Es gibt keine Supervision dazu beziehungsweise wird sie von den Hebammen nicht angefordert. Würden die Hebammen diese Arbeit besser reflektieren, würden sie erkennen, dass sie auch für ihre eigene Befindlichkeit Unterstützung brauchen. Die Ärzte distanzieren sich und halten es danach schwer aus, wenn das Kind den Frauen gezeigt wird und der Trauerprozess durch die Hebamme unterstützt wird. Somit sind die Hebammen ganz alleine mit den Frauen beziehungsweise mit den Paaren und diesem Thema.

Katja Baumgarten: Wie könnte sich die Situation ändern?

Renate Mitterhuber: Ich biete zu diesem Thema Hebammen-Fortbildungen an, dabei geht es auch um die Betreuung durch die Hebamme bei einem Abbruch nach Pränataldiagnostik – bei der Geburt und im Wochenbett zu Hause oder im Krankenhaus, wie auch nach Fehlgeburten und Totgeburten, die spontan auftreten. Vor etwa 20 Jahren, nach meiner Ausbildung zur Trauerbegleiterin, habe ich als eine der ersten Fortbildungen für Hebammen zur Trauerbegleitung bei Totgeburt angeboten.

Wenn ich dahinspüre, einen späten Abbruch in der Klinik zu betreuen, weiß ich nicht, wie es mir gehen würde. Ich finde diese Vorstellung nicht so einfach: Im Nebenraum liegt eine Schwangere mit drohender Frühgeburt in der 24. Schwangerschaftswoche und ich betreue einen Schwangerschaftsabbruch in derselben Schwangerschaftswoche. Ich habe den Eindruck, das ist mit den Hebammen passiert – die Pränataldiagnostik passiert ihnen und sie sind dann Teil der Ausführenden. Die Entscheidung ist im Vorfeld mit den Pränataldiagnostikern und Psychologinnen gefallen, sie werden in die Entscheidung nicht einbezogen. Und dann werden diese Frauen im Kreißsaal von uns Hebammen betreut. Mir scheint, die Kolleginnen kommen teilweise gar nicht zum Denken und zum Überlegen und sind schon mittendrin. Bei der ganzen Pränataldiagnostik habe ich oft den Eindruck, man ist immer hinterher: Es gibt schon wieder etwas Neues, noch einen früheren Test, noch eine neue Untersuchung mehr – so dass du da sehr dran bleiben musst, damit du auf dem letzten Stand der Dinge bist. Die Hebammen sind kaum oder gar nicht einbezogen. Wir sind dann die Ausführenden, die Unterstützerinnen für das Paar – sprich, wir sind bei der belastenden Arbeit dabei: der vorzeitig eingeleiteten Geburt mit einem Kind, das verstirbt oder nach einem Fetozid tot zur Welt kommt.

Katja Baumgarten: Was sollten die Kolleginnen ändern?

Renate Mitterhuber: Die Hebammen müssen da sehr auf sich selbst aufpassen. Sie müssen ihre Haltung analysieren und reflektieren zu diesem Thema und zu den Frauen, die sich für diesen Weg entscheiden. Es gibt auch Hebammen, die sagen: „Nein, so etwas würde ich nie machen und solche Frauen würde ich auch nie nachbetreuen!“ Tatsache ist aber, dass es einfach passiert und gar nicht so selten ist, sondern wahrscheinlich sogar eher noch häufiger stattfinden wird. Wenn jetzt diese ganze Früherkennung vor der zwölften Woche stattfindet, dann wird die vorzeitige Geburt vielleicht nicht mehr im Kreißzimmer stattfinden. Wir Hebammen werden trotzdem immer wieder damit zu tun haben. Es wird immer Frauen geben, die erst spät von einer belastenden Diagnose für ihr Kind erfahren und sich dann auch spät für den Abbruch entscheiden werden.

Katja Baumgarten: Wie sehen Sie das Problem aus Ihrer Warte als Hebammendozentin? Werden die angehenden Hebammen in der Ausbildung ausreichend auf diese Realität vorbereitet?

Renate Mitterhuber: Es geht immer darum: Wie viel Bewusstsein haben die einzelnen Lehrenden dafür, wie kritisch dieses Thema den Studierenden vermittelt wird? An einigen Fachhochschulen haben sie für die Lehre Fachfrauen, die auch Psychologinnen sind, sich mit dem Thema sehr gut auskennen und auch sehr reflektiert mit den Studierenden arbeiten. An manchen Fachhochschulen wird das Thema Pränataldiagnostik nur aus der Sicht des Pränataldiagnostikers gelehrt. Das Thema sollte auch aus der Sicht von betroffenen Frauen, auch Moraltheologen, Ethikern, Genetikern und allen anderen betroffenen Fachleuten mit den Studierenden diskutiert, analysiert und reflektiert werden.

Katja Baumgarten: Gehört denn die Betreuung von Frauen rund um die Pränataldiagnostik aus Ihrer Sicht zur Hebammenarbeit?

Renate Mitterhuber: Ja, auch das gehört zur Hebammenarbeit: Wir sind mit diesen Frauen konfrontiert. Wir sind mit Schwangeren konfrontiert, die Pränataldiagnostik machen, wir sind mit den auffälligen Befunden konfrontiert und natürlich mit den anschließenden Geburten. Wir können das nicht ausblenden. Ich kann mich zwar entscheiden, ich arbeite nicht in einem Spital, wo Pränataldiagnostik durchgeführt wird. Aber die Abbrüche finden auch in Kliniken statt, die keine Pränataldiagnostik anbieten. Es ist sinnvoll, sich vorher damit auseinanderzusetzen: Wie ist meine ethische Haltung als Hebamme zum Abbruch, zum Fetozid, zur Reproduktionsmedizin, zur Mehrlingsreduktion?

Katja Baumgarten: Jede Hebamme sollte ihren individuellen Standpunkt finden, der dann auch respektiert werden sollte?

Renate Mitterhuber: Genau. Die Möglichkeit, dass man nein sagt, bedarf im Vorfeld einer Reflexion seiner eigenen Haltung.

Bewusstseinsfördernde Prozesse gehören in die Hebammenausbildung. Danach kann ich immer noch sagen, ich schaue es mir an oder ich schaue es mir nicht an. Es geht um die eigene ethische Haltung. Wenn etwas unreflektiert ist, projiziert man es unter Umständen auf die Frauen, verurteilt sie beispielsweise, macht Schuldzuweisungen. Dann wird es kein gutes Miteinander geben, dann wird sich die Frau durch die Hebamme auch nicht unterstützt fühlen.

Katja Baumgarten: Haben Sie schon einmal den ganzen Prozess von der Diagnose und der anschließenden Entscheidungsphase und der Zeit danach bei einem Elternpaar begleitet?

Renate Mitterhuber: Meistens werde ich erst kontaktiert, wenn die Entscheidung schon gefallen ist. Bei meiner Schwangerenvorsorge habe ich nur selten erlebt, dass dann etwas nicht in Ordnung war. Zweimal habe ich diese Entscheidungskrisenzeit auch begleitet. Bei den meisten Frauen, die ich in der Schwangerenvorsorge betreue, wurde die Pränataldiagnostik schon vorher gemacht und es gab keine Auffälligkeiten.

Katja Baumgarten: Gibt es in Wien überhaupt Hebammen, die den ganzen Prozess begleiten können?

Renate Mitterhuber: Wenn Frauen sich sehr früh anmelden, beziehungsweise wenn die Schwangerenvorsorge schon am Beginn der Schwangerschaft durch die Hebamme durchgeführt wird, wäre das theoretisch möglich.

Die Krankenkasse bezahlt in Österreich aber nicht die vollständige Schwangerenvorsorge durch Hebammen, sondern nur zwei Vorsorgetermine bei geplanter ambulanter Geburt oder vier Vorsorgetermine bei geplanter Hausgeburt bis zum Geburtstermin und eine Hebammensprechstunde bei allen Frauen in der 18. bis 22. Schwangerschaftswoche. Es ist somit auch ein finanzielles Problem für die Frauen, sich regelmäßige Schwangerenvorsorge durch die Hebamme zu leisten. Der derzeitige vertragliche Stand mit dem Hauptverband der Krankenkassen ändert sich hoffentlich in den nächsten Jahren.

Den ganzen Prozess begleiten, das heißt von der Beratung zur Pränataldiagnostik über die Entscheidung bei auffälligem Befund bis hin zum Schwangerschaftsabbruch und das Wochenbett danach, diese Prozessbegleitung macht meines Wissens keine Hebamme in Wien.

Katja Baumgarten: Sollten Hebammen betroffene Frauen möglichst so umfassend begleiten?

Renate Mitterhuber: Oh ja, ich finde es sehr sinnvoll, dass die Hebammen in die Entscheidungsphase mit einbezogen werden und dass sie dann mit der Frau weiter durch diesen Prozess hindurchgehen – dass sie die Frauen von Anfang an begleiten. Wir bräuchten dafür in der Ausbildung mehr Inhalte zum Thema Beratung. Es ist zu wenig, nur mit gutem Willen an diese Art der Betreuung heranzugehen. Unter Beratung verstehe ich nicht, dass eine Hebamme die Frau nur informiert, sondern dass sie sie wertfrei unterstützt, einen Weg für sich zu suchen und eine Entscheidung zu treffen. Dafür sind die meisten Hebammen nicht ausgebildet. Denn sonst stülpe ich unter Umständen der Frau wieder das über, was ich selbst für richtig halte. Wissen dahingehend, wie man eine Frau bei einem Schwangerschaftsabbruch bei der Geburt begleiten kann, bekommen die Hebammen in der Ausbildung. Aber für die Schwangerschaft, für die Schwangerenvorsorge bräuchte es noch einmal eine zusätzliche Beraterinnenausbildung, um diesen Prozess der Entscheidungsfindung auch begleiten zu können.

Katja Baumgarten: Wäre das ein Inhalt für die Masterausbildung?

Renate Mitterhuber: Ja, genau! Beratung in schwierigen Situationen – egal wann: vor der Schwangerschaft, in der Schwangerschaft, bei der Geburt, im Wochenbett, im ersten Jahr nach der Geburt. Bei der Beratung brauchen die Hebammen noch sehr viel mehr Wissen. Wir begleiten ja Frauen, Paare, Familien in vielen schwierigen Situationen, wofür wir eigentlich zu wenig ausgebildet sind.

Katja Baumgarten: Herzlichen Dank, Renate Mitterhuber, für das offene Gespräch zu diesem häufig verschwiegenen Thema!

Die Interviewte
Renate Mitterhuber MSc ist akademisch geprüfte Lehrhebamme, Still- und Laktationsberaterin IBCLC, ausgebildete Psychotherapeutin und Trauerbegleiterin. An der Donauuniversität in Krems studierte sie Pflegepädagogik. Sie ist Mitbegründerin des Geburtshauses Nussdorf in Wien, in dem sie zwölf Jahre tätig war. Von 2003 bis 2009 war sie angestellte akademische Lehrhebamme an der Fachhochschule Wien. Seit Mai 2009 arbeitet sie als freiberufliche Dozentin an mehreren Fachhochschulen in Österreich. Außerdem ist sie als freiberufliche Hebamme in der Praxis, insbesondere in der Wochenbettbetreuung tätig.

Katja Baumgarten: Sabine Schmuck, seit wann arbeiten Sie als freie Hebamme?

Sabine Schmuck: Ich habe nie im Krankenhaus gearbeitet, sondern mich 1988 sofort nach meinem Examen an der Hebammenschule Ingolstadt selbstständig gemacht. In den ersten zwei bis drei Jahren bin ich mit meiner Kollegin Christiane Liebe-Baader zu Hausgeburten mitgegangen. Sie hatte schon mehrere Jahre Erfahrung mit Geburtshilfe in der Klinik und zu Hause. Irgendwann habe ich auch alleine Geburten betreut.

Katja Baumgarten: Wie viele Geburten haben Sie über die Jahre betreut?

Sabine Schmuck: In den 14 Jahren von 1988 bis 2002, als ich ausschließlich Hausgeburten betreut habe, werden es insgesamt 500 bis 600 gewesen sein – zwischen 50 und 60 pro Jahr. Die Hausgeburtshilfe habe ich nie aufgegeben. 2002 haben wir dann das Geburtshaus hier in Ingolstadt eröffnet. Wir haben es selbst gebaut zusammen mit unserem Wohnhaus. Heute betreuen wir als Team im Jahr normalerweise 100 bis 120 Geburten – gemischt zu Hause und im Geburtshaus. Es sind 30 bis 40 Hausgeburten pro Jahr, und im Geburtshaus werden wir in diesem Jahr um die 90 bis 100 Geburten haben. Momentan können wir uns gar nicht retten vor Anfragen.

Katja Baumgarten: Wie kommt es zu dem vermehrten Zulauf?

Sabine Schmuck: Ich höre immer wieder von schwersttraumatisierenden Geburten in den Kliniken. Das ist wohl einer der Gründe. Der Anteil der Frauen, die mit Zustand nach Sectio zu uns kommen, liegt bei 20 Prozent. Hier in unserer Region haben wir eine extrem hohe Kaiserschnittrate: in manchen Kliniken mehr als 50 Prozent – es geht sogar hinauf bis zu 80 Prozent. Sie machen dort sehr viele Interventionen, es wird eigentlich nur eingegriffen in den Geburtsverlauf. Viele Einleitungen. Wenn es ihnen nicht schnell genug geht, wird ein Wehentropf angehängt. Wenn es zu schnell geht und noch fünf Kreißsäle besetzt sind, dann macht man eben eine Pause. Viele Gebärende bekommen eine PDA. Auch die anderen Frauen gebären nicht physiologisch. Sie bekommen nach der Geburt routinemäßig Oxytocin. Es wird sofort abgenabelt. Das ganze übliche Schnell-schnell.

Katja Baumgarten: Wie bewältigen Sie die große Nachfrage?

Sabine Schmuck: Ich arbeite mit einer Kollegin zusammen, wobei ich den Hauptanteil der Geburten übernehme. Meine andere langjährige Kollegin hat zum 1. Juli mit Geburtshilfe aufgehört. In den nächsten zwölf Wochen, wenn ich im Urlaub bin,ist eine Junghebamme mit im Dienst. Im September nach meiner Rückkehr sind wir zu dritt. Zum 1. Oktober fängt noch eine junge Kollegin an, die jetzt ihr Examen macht. Sie ist natürlich noch unerfahren, wir müssen sie einarbeiten, aber zum „Hüten“ und für Wochenbettbesuche, Kurse geben und bei Vorsorgen wird sie eine große Hilfe sein.

Katja Baumgarten: Als Sie 2002 den Betrieb Ihres Geburtshauses gestartet haben, wie hatten Sie das Organisatorische geregelt?

Sabine Schmuck: Anfangs haben alle Geburtshaushebammen freiberuflich gearbeitet. Später habe ich auch manche der Kolleginnen angestellt. Zu Beginn waren wir zu viert, nach zwei Monaten nur noch zu dritt und nach einem weiteren halben Jahr zu zweit. Dann kam wieder eine neue Kollegin dazu. Es gab Anfangsschwierigkeiten und ich habe mich immer wieder von Kolleginnen trennen müssen, weil es nicht hingehauen hat. Konkurrenz unter Frauen ist ein spezielles Thema. Das fand ich damals schwierig und es begleitet uns bis heute. Unterdessen sind wir hier gut aufgestellt, auch weil ich immer wieder Neuerungen eingeführt habe. Manche Kolleginnen haben eine Auffassung von der Hebammenarbeit, die nicht zu dem passt, wofür unser Geburtshaus stehen soll. Letztes Jahr hatte ich ein Burnout, bin dann aber schnell darauf gekommen, woran es lag. Nachdem ich mich kurzfristig von einer Kollegin getrennt habe, war ich wieder leistungsfähig. Seitdem macht mir die Arbeit wieder richtig Spaß.

Ein Problem ist, dass man nicht noch mehr Kolleginnen in die Arbeit hier im Geburtshaus reinziehen kann. Auf die junge Hebamme bin ich gespannt, sie ist sehr motiviert und will diesen außerklinischen Weg gehen. Wir werden auf jeden Fall ab Oktober wieder Supervision in Anspruch nehmen. Ich mag sie sehr, aber in manchen Punkten werden wir vielleicht aneinander geraten – da braucht man Unterstützung von außen.

Katja Baumgarten: Was ist das Trennende mit den Kolleginnen auf der fachlichen Ebene?

Sabine Schmuck: Ich bin eine konsequente und streitbare Person. Wenn es Kolleginnen – wie bei vielen GynäkologInnen auch – vor allem darum geht, wie sie aus einer Schwangeren möglichst viel Geld rausziehen können, kann ich das schwer ertragen. Das erlebe ich oft, auch dass mit der Angst der Schwangeren gearbeitet wird. Durch mein Studium bei der salutogenetisch orientierten Hebamme Verena Schmid an der Fachhochschule in Salzburg hat sich viel verändert in meiner Arbeit. Es ist nicht gut, die Frauen durch Überversorgung an sich zu binden. Man bindet sie besser dadurch, dass man sie in Freiheit lässt und sie stärkt, in dem was sie selbst empfinden.

Wenn wir in den Betreuungsprozess gehen, stelle ich immer klar: Die Frauen können gerne kommen, wenn sie das Bedürfnis dazu haben. Aber sie sollten wissen, dass sie nicht überversorgt werden müssen. Babys kommen nicht gesund auf die Welt, weil Hebammen oder GynäkologInnen so eine gute Vorsorge machen, sondern trotzdem. Das vermisse ich bei vielen Kolleginnen, die genau nach Plan vorgehen – mit Vorsorgeterminen alle vier Wochen, zweiwöchentlich oder wöchentlich. Auch die vielen routinemäßigen CTGs habe ich im Geburtshaus abgeschafft.

Katja Baumgarten: Schreiben Sie gar keine CTGs?

Sabine Schmuck: Wir schreiben CTGs nur nach strengster Indikation: Bei massiv abnehmenden Kindsbewegungen beispielsweise oder bei Terminüberschreitung nach 10 bis 14 Tagen fangen wir damit an. Auch nach vorzeitigem Blasensprung schreiben wir ein CTG – immer in Verbindung mit einer Blutabnahme alle vier bis sechs Stunden, je nach Befund.

Nach meinem Studium „Salutophysiologie für Hebammen“ habe ich bei uns das „verbale CTG“ eingeführt: Man stellt der Mutter viele Fragen in Verbindung mit einer eingehenden salutogenetischen Anamnese. Über den ganzen Schwangerschaftsverlauf wird das weiter ergänzt. Die Fragen sind sehr detailliert: was das Baby macht, wann es etwas macht, worauf und wie es reagiert. Wie es der Hand folgt, wie es mit der Mutter kommuniziert. Ob die Mutter Kontraktionen spürt und wie das Kind darauf reagiert. Das genaue Fragen braucht viel Zeit, deswegen machen es so wenige. Wir planen bei jeder Frau zur Vorsorge etwa eine Stunde ein.

Katja Baumgarten: Wann haben Sie Ihr Studium abgeschlossen?

Sabine Schmuck: Das Masterstudium an der Fachhochschule in Salzburg war 2013 fertig. Ich habe allerdings keine Masterarbeit geschrieben und möchte das auch auf keinen Fall tun. Auch da hat sich bei mir viel gewandelt: Mit der neuen Akademisierung gehe ich überhaupt nicht konform. Ich merke, dass ich das nicht bin – ich kann das nicht, eine Masterarbeit schreiben, es stresst mich – obwohl ich sicher ein „Master of Midwifery“ bin. Ich brauche die Masterthesis für mich nicht und ich möchte auch diesen ganzen Akademisierungswahnsinn nicht unterstützen. Ich sehe mich trotzdem auf Augenhöhe mit den Kolleginnen, die studiert haben.

Katja Baumgarten: Haben Sie von Ihrem Studium profitiert?

Sabine Schmuck: Das Studium war für mich außerordentlich wichtig. Es hat mich vollkommen verändert und mir einen Schub für unsere Arbeit gegeben. Seitdem haben wir einen derartigen Zulauf im Geburtshaus, dass wir gar nicht alle Anmeldungen annehmen können. Das Studium hat bewirkt, dass ich das, was ich immer schon wusste, nun endlich benennen kann. Mir ist klar geworden, wie wichtig die Physiologie ist und dass sie permanent vergessen wird. Unser Fokus liegt normalerweise immer auf der Pathologie. Auch bei mir war das so. Das haben wir um 180 Grad gedreht. Es geht mir vor allem um „gekonnte Nichtintervention“, also das Beobachten und Abwarten in einem sich selbst regulierenden Prozess.

Katja Baumgarten: Was machen Sie jetzt anders?

Sabine Schmuck: Wir erheben eine ganz andere Anamnese. Uns interessieren Fragen, zum Beispiel wie die Arbeitssituation der Frauen ist, wie sie empfinden, wie sie ihren Tag verbringen. Oder wie die Wurzelphase mit dem Kind verlaufen ist, das erste Trimenon der Schwangerschaft. Es ist die wichtigste Phase der Schwangerschaft. In dieser Zeit wird alles am sich entwickelnden Kind festgelegt, etwa die Stress­toleranz und die primäre Gesundheit, mit der dieser Mensch zur Welt kommen wird. Gerade dann ist es besonders wichtig, dass die Mutter die notwendige Ruhe hat, die ihr Körper einfordert, damit das Kind sich gut verwurzeln kann. Leider ist es für berufstätige Frauen oft sehr schwierig, sich diese Zeit zu nehmen. Hier wäre eine Reform der Mutterschutzgesetze angebracht.

Aus den Beobachtungen im ersten Trimenon lassen sich viele Rückschlüsse ziehen. Inwieweit man beispielsweise auf ein HELLP-Syndrom achten muss. Und eben auch ganz viele andere Faktoren, die deutlich machen, ob die Frau eher im Sympathikus oder mehr in Parasympathikus ist, ob sie schläft oder Schlafstörungen hat, wie ihre Verdauung funktioniert oder welche Ressourcen sie hat. Wie sie mit ihrem Kind in Kontakt ist. Es ist eine ressourcenorientierte Arbeit. Weil man dann auf belastende Anzeichen aufmerksam wird und erkennt, inwieweit die Schwangere sie kompensieren kann oder womit wir sie unterstützen und die Schwangerschaft stärken können. Beispielsweise mit einem Beschäftigungsverbot, einer Krankschreibung oder einer Haushaltshilfe. Oder mit Osteopathie, Craniosa­craltherapie oder Akupunktmassage hier im Haus. Wir können viel anbieten, was unterschiedliche Ebenen im Körper anspricht. Seitdem haben wir sehr wenige Verlegungen.

Katja Baumgarten: Warum lehnen Sie die Akademisierung ab, wenn das Studium für Sie so wertvoll war?

Sabine Schmuck: Das hat viele – auch politische Gründe: Dass wir eigentlich gar nicht mehr bestehen können als Hebammen, so wie wir sind, mit unserem Wissen. Dass es nicht als Wissenschaft anerkannt ist, sondern dass wir dafür erst an einer Universität oder einer Fachhochschule studieren müssen. Ich sehe ja, was die Studentinnen an der Fachhochschule lernen, weil ich permanent Schülerinnen hier habe. Sie lernen alles außer Physiologie. Die angehenden Hebammen kommen aus ganz Deutschland, auch aus Hebammenschulen.

Katja Baumgarten: Würden Hebammen durch einen akademischen Abschluss nicht einen anderen Rückhalt bekommen, weil sie dann gewohnt wären, auf wissenschaftlicher Grundlage zu denken und zu arbeiten oder selbst zu forschen?

Sabine Schmuck: Nein, das glaube ich nicht, im Gegenteil. Die Hebammen forschen ja nicht in Richtung Physiologie, sondern in Richtung Pathologie. Den Studentinnen, die zu uns kommen, fällt immer die Kinnlade runter, wenn sie miterleben, was wir hier machen und wie demgegenüber ihr Studium aussieht. Auch da geht es wieder nur um Profit: Für die Kliniken ist es ein gefundenes Fressen, dass die Hebammenstudentinnen für sie arbeiten und sie ihnen keinen Cent bezahlen müssen. Ich sehe, wie es ihnen geht, sie kommen traumatisiert hierher. Sie müssen Dinge tun, die sie von ihrem Wissen und ihrem Verstand her eigentlich gar nicht machen wollen. Ich sehe keinen Unterschied in der Qualität der praktischen Ausbildung zwischen Schülerinnen oder Studentinnen. Manche Studentinnen erzählen beispielsweise, sie haben nur drei Tage Kreißsaal-Einsatz. Dann ist wieder Schluss und sie werden woanders eingesetzt – ganz wirr und unausgegoren.

Natürlich ist die Ausbildung an den Fachhochschulen jetzt noch in einer Entwicklungsphase. Man muss aber grundsätzlich überlegen, wo es eigentlich hingehen soll mit unserer Geburtshilfe.

Katja Baumgarten: Wie müsste die Geburtshilfe aussehen?

Sabine Schmuck: Die deutsche Geburtshilfe, wie sie sich im Moment darstellt, ist gefährlich. Es gibt ja genügend Zahlen von QUAG, aber auch die klinischen Zahlen beispielsweise vom AQUA-Institut. Daran kann man sehen, dass die heutigen Interventionsraten nicht gesund sein können. Die Hebammen, die anders arbeiten könnten, werden verheizt. Wenn man die Geschichte zurückverfolgt, wann das angefangen hat, kann man in die 50er- und 60er-Jahre schauen, als die Hebammen mehr und mehr in Kliniken abgewandert sind. Damals hat die massive Spaltung des Hebammenstandes angefangen. Sie wird uns letztlich das Genick brechen.

Katja Baumgarten: Könnten Sie das näher erläutern?

Sabine Schmuck: Es gibt keine Hebammensolidarität. Ich erlebe hier immer wieder, wie Klinikhebammen über unsere angeblich verantwortungslose Arbeit den Kopf schütteln, aber keine Ahnung haben von dem, was wir eigentlich machen. Auch was sich unter den Schülerinnen über uns erzählt wird. Wir sind nur ein paar Hebammen in der Region, die anders arbeiten.

Katja Baumgarten: Wie viele Geburten müssen Sie in die Klinik verlegen?

Sabine Schmuck: Auf eine Verlegungsrate über zehn Prozent kommen wir selten, dieses Jahr liegen wir bis jetzt deutlich darunter. Hinzu kommen die Klinikgeburten, wo wir Frauen die Schwangerschaft hindurch begleitet haben und es sich dabei herausstellt, dass das Kind besser in der Klinik geboren werden sollte. Von den 38 Geburten, die in diesem Jahr im Geburtshaus begonnen haben, und außerdem noch 17 Hausgeburten, hatten wir vier Verlegungen in die Klinik – davon einen Kaiserschnitt, eine vaginal-operative und zwei spontane Geburten auf 55 Geburten im ersten Halbjahr. Das hängt damit zusammen, dass die Frauen gut betreut sind. Sie wissen viel, sie spüren viel und trauen sich die Geburt dann auch zu. Und wir sitzen sie mit ihnen aus. Das können wir, weil das Geburtshaus nur eineinhalb Kilometer von der nächsten Klinik entfernt liegt.

Katja Baumgarten: Schlägt es sich auf Ihre Arbeit im Geburtshaus nieder, wenn Sie manchmal so angegriffen werden?

Sabine Schmuck: Es interessiert mich nicht, was die anderen sagen. Für mich ist nur das eine wichtig: Ich muss für mich wissen, dass ich immer gute Arbeit mache. Wenn irgendetwas passieren sollte, beispielsweise so etwas wie der Prozess gegen die Geburtshelferin in Dortmund, und wenn ich je im Knast lande, dann will ich mir sagen, ich habe mir nichts vorzuwerfen.

Katja Baumgarten: Das juristische Risiko als freie Hebamme ist mit einem hohen persönlichen Risiko verbunden. Sie sehen dem ins Auge?

Sabine Schmuck: Ja, das ist mir bewusst, bei allem, wo der Weg in Deutschland hingeht. Das ist ja ein gesellschaftliches Thema. Es ist ein absolutes Risiko, so zu arbeiten, aber ich empfinde es nicht als riskant, da ich immer sehr zurückhaltend und voller Respekt vor den natürlichen Prozessen arbeite.

Katja Baumgarten: Wie sieht das Ihre Familie?

Sabine Schmuck: Mein Mann trägt meine Entscheidung natürlich mit. Er kann sich gar nichts anderes vorstellen. Bei allem anderen würde ich meine Seele verkaufen. Dann würde ich aufhören zu arbeiten. Meine fünf Söhne betrifft das nicht so sehr. Mein ältester Sohn ist jetzt 31 Jahre alt. Der nächste ist 27 und der dritte ist 24. Die beiden Jüngsten sind 16 und 12 Jahre alt. Die drei älteren sind aus dem Haus, wir sind jetzt zu viert. Weil die Schülerinnen während ihres Praktikums hier wohnen, bin ich froh über die frei gewordenen Zimmer.

Katja Baumgarten: Dass die Praktikantinnen bei Ihnen wohnen können, ist ja für das Arbeiten sehr sinnvoll.

Sabine Schmuck: Sie müssen bei mir wohnen, es ist die Bedingung, dass ich sie zum Praktikum annehme. Sie sollen auch meinen Alltag als Hebamme miterleben. Sie bringen sich auch im Haushalt ein, dafür zahlen sie für ihre Unterkunft nichts. Vor allem müssen sie immer parat sein, wenn eine Geburt ansteht oder mit mir zu Hausbesuchen fahren. Ich habe bei meiner Arbeit immer wieder Unterbrechungen: Ich arbeite bis mittags, abends geht es weiter. Würden sie woanders wohnen, wäre das schwierig.

Katja Baumgarten: Die Schülerinnen und Studentinnen lernen bei Ihnen eine Menge über die Freiberuflichkeit.

Sabine Schmuck: Das ist mir wichtig. In diese Richtung denke ich weiter, wenn ich einmal nicht mehr in der Geburtshilfe arbeiten will oder kann. Falls der GKV-Spitzenverband seine Forderungen zu den Ausschlusskriterien durchbringt, dann werden die Geburten bei uns wieder weniger. Wahrscheinlich nicht allzu viel: Wir leben hier in einer reichen Gegend, wo die Leute jetzt schon sagen, dass sie für ihre Geburt dann selbst zahlen würden. Aber alle Eltern werden das nicht können.

Im Moment geht es uns wirtschaftlich gut. Ich gehöre nicht zu den klagenden Hebammen, die mit 8,50 Euro auskommen müssen. Wie diese Rechnung zustande kommt, ist mir ohnehin ein Rätsel. Für 8,50 Euro stehe ich nicht auf. Gut, ich habe auch andere Voraussetzungen: Das Geburtshaus trägt sich mit der Betriebskostenpauschale wirklich gut. Ich habe gerade eine Berufshaftpflichtversicherung bei der Allianz für die nächsten drei Jahre abgeschlossen. Danach schaue ich, ob ich weitermache. Wenn nicht, würde ich gerne mein Wissen weitergeben. Wenn das dann überhaupt noch gewünscht ist.

Katja Baumgarten: Meinen Sie, dass sich der GKV mit seinen Vorstellungen durchsetzen wird?

Sabine Schmuck: Die Ausschlusskriterien werden sicher durchgehen. Ich befürchte, der DHV wird einknicken, denn er vertritt vor allem freiberufliche Hebammen, die in der Klinik arbeiten. Sie bekommen nur 250 Euro pro Geburt und brauchen dringend das höhere Honorar, das sie nach einer Einigung bekommen würden. Der Verband vertritt kaum außerklinisch tätige Hebammen. Ich setze die Wette darauf, der Plan ist so vorgezeichnet. Wenn man denkt, schlimmer geht‘s nimmer, geht es eben schon noch schlimmer.

Ich hoffe, es wird dann eine Klagewelle geben, denn niemand kann eine Schwangere zwingen, zum Frauenarzt zu gehen. Dann bin ich auch wieder dabei. Ich war schon bei einem Anwalt: Bis jetzt gibt es noch keine Handhabe, um eine Klage aufzusetzen. Aber wenn das durchkommt, gibt es eine: Dadurch würde von den Krankenkassen in mein Berufsfeld eingegriffen.

Wenn ich mir überlege, wie oft wir hier Terminüberschreitungen von 16 oder 17 Tagen haben: Es wird hier auf keinen Fall einen Frauenarzt geben, der dann den Frauen in Anführungszeichen „erlaubt“ – das ist ja schon ein Unding – außerklinisch zu gebären. Weil er dann in Haftung ginge.

Der DHV hat jetzt die Schiedsstelle angerufen. Das ist auch etwas, das mich massiv stört: Dass die Verbände nichts rauslassen. Es gibt beispielsweise auch keine Transparenz, was bei der Versicherung zwischen den Verbänden gelaufen ist.

Katja Baumgarten: Sie sind also nicht zuversichtlich? Ich fühle mich an die Zeit Ende der 1970er, Anfang der 80er-Jahre erinnert, als Hausgeburtshilfe auch schon einmal sehr gefährdet war.

Sabine Schmuck: Ja genau, damals sollte beispielsweise die Hinzuziehungspflicht abgeschafft werden. Sie haben das damals nicht geschafft, aber jetzt werden sie es schaffen. Das wird der nächste Schritt. Wir haben so einen massiven Hebammenmangel: Die Kliniken suchen, Geburtshäuser auch. Sie werden irgendwann sagen, das geht nicht mehr, wir haben nicht genügend Personal. Und ab 2016 gibt es auch vom DHV erst einmal keine Haftpflichtversicherung mehr. Keine schönen Aussichten.

In diesen Verband wäre ich nie eingetreten: Wenn ich keine Versicherung gefunden hätte, hätte ich mit der Geburtshilfe aufgehört. Der DHV ist für mich ein rotes Tuch: Er ist mitverantwortlich für die Misere, in der wir stecken. Noch bin ich im BfHD, denke aber über einen Verbandswechsel nach, weil auch der inzwischen für mich untragbar geworden ist. Aber ich muss ja mit dem Geburtshaus in irgendeinem Verband Mitglied sein, damit ich über den GKV abrechnen kann.

Katja Baumgarten: Wie war es im vergangenen Jahr zu Ihrer Petition im Bundestag gekommen?

Sabine Schmuck: Zunächst hatte Bianca Kasting letztes Jahr ihre Elternpetitionen bei der Petitionsplattform change.org wegen der Haftpflichtproblematik gestartet. Mit ihr und Katharina Hartmann, einer weiteren Aktivistin, war ich in engem Kontakt. Wir fanden, auch die Hebammen sollten aktiv werden und eine eigene Petition starten, also habe ich das übernommen. Laut der Petitionsausschussvorsitzenden hatte diese Hebammenpetition im vergangenen Jahr 88.000 Unterschriften. Ohne Facebook wären wir nie auf diese Anzahl gekommen. Auch nicht ohne change.org. Dort wurden alle angeschrieben, die auch Bianca Kastings Petition unterschrieben hatten. Die Anhörung im Petitionsausschuss des Bundestages war dann am 23. Juni 2014. Sie ist immer noch in der Prüfung.

Katja Baumgarten: Dann ist letztlich gar nichts daraus geworden?

Sabine Schmuck: Nein, nie! Wir leben in einer Scheindemokratie. Das verschwindet in der Kiste und interessiert niemanden mehr.

Katja Baumgarten: Hatte Ihre Auszeichnung mit dem „Werner-Bonhoff-Preis-wider-den-§§-Dschungel“ in diesem Sommer damit zu tun?

Sabine Schmuck: Ja, die Werner-Bonhoff-Stiftung hatte mich im Februar angeschrieben. Sie seien auf meine Petition aufmerksam geworden und wüssten gerne mehr dazu. Ich habe dort angerufen und die ganze Hebammenmisere geschildert: Die Frau am Telefon war fassungslos. Ich habe ihr Informationsmaterial geschickt, auch zum Stand der Verhandlungen mit den Krankenkassen und zum Problem der Berufshaftpflichtversicherung. Daraufhin wurde ich zu einem Gespräch nach Berlin eingeladen. Bei dieser Sitzung hatte ich den Eindruck, dass der Stiftung mein Anliegen viel zu groß und zu politisch erschien. Ich rechnete mir keine Chancen aus. Das Gute ist, dass dort lauter Juristen, auch Verfassungsrechtler vertreten sind, die gute Verbindungen in alle Branchen und bis in die höchsten Ämter der Politik haben. Menschen, die im Hintergrund arbeiten – sie verfolgen die Hebammenproblematik auch weiter. Beispielsweise verfassen sie gerade einen Brief an den GKV. Das fand ich spannend.

Katja Baumgarten: Die Werner-Bonhoff-Stiftung versteht sich als „Bürokratie-Therapie“, dafür steht der mit 50.000 Euro dotierte Preis. Das kann man als Licht in der düsteren Zeit sehen.

Sabine Schmuck: Ja. Ich habe mir erhofft, dass man dadurch noch einmal eine andere Plattform erhält. Vielleicht, dass ich zu Talkshows eingeladen werde. Günther Jauch war dort 2008 Preisträger. Im Berliner Gasometer über die Hebammensituation zu sprechen, würde ich mir schon zutrauen. Das Preisgeld werde ich für hebammenrelevante Investitionen einsetzen. Beispielsweise habe ich einen höheren Betrag für den Film „Sichere Geburt“ gespendet. Je nachdem, was beim GKV entschieden wird, könnte eine größere Summe für eine Klage benötigt werden.

Katja Baumgarten: Wie haben Sie in all den Jahren als freie Hebamme Beruf und Familie unter einen Hut gebracht – gerade mit Ihren fünf Söhnen?

Sabine Schmuck: Hebammenkinder müssen sehr selbstständig werden, das geht nicht anders und ist sicherlich manchmal nicht so schön: Man plant etwas, das Telefon klingelt und die Mutter lässt alles stehen und liegen und fährt weg. Meine Kinder kennen das nicht anders. Mein Mann versorgt sie mit dem, was sie brauchen. Wir haben auch eine angestellte Haushaltshilfe. Es ist nicht unbedingt einfach, aber mein Mann hat meinen Beruf immer mitgetragen. Er hat mich ja auch als Hebamme kennen gelernt – er ist mein zweiter Mann, wir sind seit 1997 zusammen. Er hat auch alle Kinder mitgetragen.

Katja Baumgarten: Stehen Ihre Söhne ebenfalls dahinter, wie Sie sich als Hebamme einsetzen?

Sabine Schmuck: Meine Großen finden das gut, sie waren auch bei der Anhörung letztes Jahr im Bundestag dabei. Sie unterschreiben jede Petition und verteilen sie weiter. Die beiden jüngeren sind mit anderen Dingen beschäftigt. Aber sie stehen sicher dazu. Letztlich profitieren sie von allem, wie wir leben.

Katja Baumgarten: Haben Sie noch etwas auf dem Herzen, was Sie den Kolleginnen mit auf den Weg geben möchten?

Sabine Schmuck: Ich wünsche mir, dass es eine Umkehr im Denken gibt. Nicht der Profit sollte ständig im Vordergrund stehen, sondern der Mensch, die Frauen, die Familien. Es trifft mich sehr, wie deren Belange mit Füßen getreten werden – auch von den Hebammen. Die Kolleginnen sollten mehr Bescheid wissen, was hierzulande in der Gesundheits- und Berufspolitik abgeht. Das wird uns nicht gefallen, was die Verantwortlichen bei den Krankenkassen und in der Politik machen werden! Ich wünsche mir mehr Aktivität – aktiv auf die Barrikaden zu gehen, das finde ich wichtig.

Katja Baumgarten: Nun werden Sie erst einmal Ihren VW-Bus für den Sommer auf Korsika packen. Danke vielmals, dass Sie sich vor Ihrem Urlaub Zeit für unser Gespräch genommen haben. Gute Erholung!

Die Interviewte
Sabine Schmuck ist seit 1988 freie Hebamme und betreut seitdem Hausgeburten. 2002 baute und gründete sie das Geburtshaus Ingolstadt. Von 2011 bis 2013 studierte sie im Masterstudiengang an der Fachhochschule Salzburg Salutogenese und Physiologie für Hebammen. Sie ist verheiratet und Mutter von fünf Söhnen. 2014 trug sie bei einer Anhörung im Petitionsausschuss des Bundestages die Problematik der freiberuflichen Hebammensituation vor. 2015 wurde sie mit dem Preis der Werner-Bonhof-Stiftung ausgezeichnet.

Vorgestellt
Die Werner-Bonhoff-Stiftung wurde 2002 von der Unternehmerin Elsbeth Bonhoff ins Leben gerufen zum Andenken an ihre beiden Kinder Erika und Werner Bonhoff, die durch Unglücksfälle ums Leben kamen. Schwerpunkte der Stiftung sind Gewaltprävention und unternehmerische Berufsbildung. Zu einem der Stiftungsprojekte, „bureaucratic transparency“, gehört die jährliche Verleihung des „Werner-Bonhoff-Preis wider den §§-Dschungel“: Herausragende Bürokratismus-Schilderungen einer Unternehmerin oder eines Unternehmers werden seit 2006 jährlich mit 50.000 Euro Preisgeld gewürdigt. Die Stiftung lobt den Preis aus, um bürokratiekritisches Engagement unternehmerischer Menschen zu fördern.

www.werner-bonhoff-stiftung.de

Diesmal war Deutschland als Veranstaltungsort an der Reihe – nach der 1. Zukunftswerkstatt 2011 im österreichischen Innsbruck und der 2. im Jahr 2012 im schweizerischen Bern. Abwechselnd soll in einem der drei deutschsprachigen Länder getagt werden. Die Werkstatt richtet sich an Interessierte, die Projekte in der geburtshilflichen Praxis oder individuelle Arbeiten auf Bachelor- und Masterniveau vorstellen und diskutieren möchten. Sie soll die Verbindung von Forschung und Praxis stärken, die PartnerInnen besser vernetzen, den Wissenstransfer in die Praxis erhöhen und die Kompetenz in der praxisorientierten Forschung fördern. Sie soll auch der wachsenden Eigenständigkeit des Berufsstands dienen, indem Hebammen selbst ihre Ausbildungsinhalte und Forschungsthemen vorgeben.

Der Hebammenverband Baden-Württemberg hatte am Tag vor seiner Landestagung gemeinsam mit der Fachhochschule Gesundheit (fhg) in Innsbruck, der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) und dem Schweizerischen Hebammenverband, Sektion Ostschweiz, zur dritten Zukunftswerkstatt nach Freiburg eingeladen. Die baden-württembergische Fortbildungsbeauftragte Marlis Binnig war für die Organisation vor Ort verantwortlich. Die Gesundheitswissenschaftlerin Dr. Christine Loytved hatte die wissenschaftliche Leitung übernommen und moderierte die Tagung unter dem Motto „Visionen für Forschung und Praxis in der Geburtshilfe“, zu der sich an die 50 Hebammen eingefunden hatten. Zum Auftakt bot sie eine Übersicht über relevante Datenbanken zur Literaturrecherche. Loytvet empfahl als Suchstrategie das PICO-Modell, ein Hilfsschema der evidenzbasierten Medizin zur Formulierung recherchierbarer Fragestellungen: P steht dabei für Population: „Um wen geht es?“, I steht für Intervention: „Um was geht es?“, C für comparison – für die Vergleichsintervention: „Was ist die Hauptalternative, mit der die Intervention verglichen werden kann?“, und O für Outcome, die Zielgröße: „Was soll erreicht werden?“

In der virtuellen Fachbibliothek Medpilot könne man medizinische Fachinformationen auf Deutsch und Englisch recherchieren. Man finde dort auch Artikel aus Hebammenzeitschriften, jedoch leider nicht aus den Schweizer und Österreichischen Hebammenzeitungen. Aktuell wird sie in das Suchportal Livivo überführt, von dem bereits eine Beta-Version existiert. Pubmed sei englischsprachig und ebenso wie Medpilot kostenlos. Kostenpflichtige Datenbanken seien beispielsweise Web of Science (ehemals ISI Web of Knowledge) oder die für Hebammen besonders relevante Datenbank MiDirs (maternity and infant care) mit Abstracts aus mehr als 550 englischsprachigen Zeitschriften oder Büchern. Die hebammenspezifische Datenbank der Universität Osnabrück werde seit 2012 nicht mehr gepflegt. Mit den Datenbanken könne man von zu Hause aus arbeiten und die gewünschten wissenschaftlichen Artikel oder Bücher dann per Fernleihe kostenpflichtig bestellen, wenn man keinen kostenlosen Zugang beispielsweise über eine örtliche Universitätsbibliothek habe. Selbst Bibliotheken fachfremder Fakultäten, wie Maschinenbau, hätten die medizinischen Datenbanken im Angebot. Manche Kliniken böten ihren MitarbeiterInnen kostenlosen Zugang zu Datenbanken, die das Krankenhaus nutzt. Viele wüssten nicht von dieser Möglichkeit. Selbst bei einer Stadtbibliothek könne man per Fernleihe bestellen. Dies sei allerdings ebenfalls mit Kosten verbunden, die sich bei intensiver Nutzung summieren könnten.

Anschließend fand die Vorstellung und Diskussion der Präsentationen statt. Ein breites Themenspektrum aus spannenden berufspolitischen wie handwerklich-geburtshilflichen Fragen der Hebammenarbeit war bearbeitet worden. Die Vorträge dauerten jeweils 20 Minuten, gefolgt von 10 Minuten Diskussion. Auch sechs Poster wurden vorgestellt. Mehrere Pausen boten reichlich Gelegenheit, um in kleinen Gruppen ins Gespräch zu kommen.

Freiberuflerinnen in der Krise

Clara Mössinger, die zunächst ihren Bachelorabschluss als Hebamme an der Fachhochschule in Graz absolviert, in London als Hebamme gearbeitet und schließlich in München Public Health studiert hatte, stellte im ersten Vortrag ihre Masterarbeit vor mit dem Titel: „Das Modell der Effort-Reward-Imbalance im Kontext von freiberuflichen Hebammen in der Geburtshilfe – Querschnittstudie in Bayern“. Dieses Modell zur Identifizierung beruflicher Belastung – einem Prädiktor für den Berufsausstieg – sei 1996 von dem Schweizer Medizinsoziologen Johannes Siegrist entwickelt worden. Sie hatte es mit den von ihm entwickelten Fragebögen genutzt, um die Situation freiberuflicher Hebammen zu untersuchen. Nach seinem Modell könne eine „Gratifikationskrise“ entstehen, die Krankheitspotenzial in sich berge, wenn sich eine berufstätige Person stark verausgabe und dafür nicht in angemessener Weise entschädigt würde – beispielsweise wenn der eigene Einsatz in Form von Engagement, Wissen, Zeit, Identifikation, Leistung und Persönlichkeit nicht durch entsprechende Belohnung kompensiert würde – etwa in Form von ausbildungsadäquater Beschäftigung, Lohngerechtigkeit, Arbeitsplatzsicherheit, Weiterbildungs-, Karriere- und Einflussmöglichkeiten.

Zwar war ihre Stichprobe mit 45 bayerischen freiberuflichen Hebammen, die noch Geburtshilfe anbieten, relativ klein. Dennoch deutet sie es als alarmierendes Zeichen, dass sie bei 50 Prozent der bei Hausgeburten oder im Geburtshaus tätigen Hebammen eine Gratifikationskrise ausgemacht habe und sogar bei 86 Prozent der freiberuflichen Hebammen im Schichtdienst in Krankenhäusern. Künftig müsse mit einem Versorgungsengpass gerechnet werden, wenn sich die Situation der Freiberuflerinnen noch weiter zuspitze. In der Wissenschaft werde das Thema kaum untersucht, bis auf eine Doktorarbeit, die gerade in Hamburg entstehe.

Eine weitere Präsentation setzte sich mit der aktuellen Hebammensituation auf andere Weise auseinander: „Hebamme ohne Geburt – Gefahr für die Zu(ku)nft“ hieß der Vortrag von Gerlinde Wascher-Ociepka. Grundlage war ihre Masterthesis als Abschluss ihres Studiums „Management im Gesundheitswesen mit Vertiefung Midwifery“ an der Donau Universität Krems. Neben einer Umfrage unter 1.074 Hebammen im Rahmen einer Onlinestudie, die im Team mit mehreren Studierenden entstanden war, hatte sie Hebammenberufsordnungen von 1943 bis 2002 verglichen. Dabei habe sie festgestellt, dass in den Formulierungen die Beistandspflicht der Hebamme – als eine ihrer Kernkompetenzen – in ihre Pflicht übergegangen war, unter bestimmten Bedingungen den Beistand eines Arztes zu veranlassen.

Sie forderte die Anpassungen der Berufsordnungen an die Kernkompetenzen des Berufes und die Berücksichtigung der Wünsche von Müttern. Außerdem eine selbstbestimmte Berufsvertretung und Verteidigung beruflicher Kernkompetenzen von Hebammen, weg von einer Kontrolle durch andere Berufsgruppen. Dies sei gegenwärtig in Deutschland rechtlich noch nicht möglich – beispielsweise die Abschaffung der Kontrolle durch AmtsärztInnen, die oft geringe Kenntnisse von den Erfordernissen und der beruflichen Wirklichkeit von Hebammen hätten.

Didaktische Denkmodelle

„Wie nehmen Hebammenschülerinnen den Leibkörper wahr?“ war die Forschungsfrage von Annekatrin Skeide, die an der Universität Bremen Pflegewissenschaft und Berufspädagogik studiert hatte. Sie stellte die Ergebnisse ihrer Masterarbeit vor unter dem Titel: „Ein mächtiger, vielleicht auch stechender und brennender Schmerz“. Dabei habe sie unter anderem den Forschungsstand methodisch mittels einer qualitativen Inhaltsanalyse nach Philipp Mayring analysiert. Der Begriff Leiblichkeit – im Gegensatz zum Körper – sei zunächst aus der Philosophie übernommen worden. In der Pflegewissenschaft habe er erst langsam Einzug gefunden, in der Hebammenwissenschaft beispielsweise durch Sabine Dörpinghaus, die sich unter anderem in ihrer Dissertation 2013 mit ihm auseinandergesetzt habe. Der Leib sei der beseelte Körper – eigentlich müsse man Leibarbeit sagen, statt Körperarbeit.

Zu den Rahmenbedingung, um den Begriff „Leiblichkeit“ in der Hebammenausbildung zu vermitteln, gehörten Kontinuität und eine Anbahnung eigener leiblicher Kompetenz: den eigenen Körper zu spüren und ihn als Instrument einzusetzen. Zentral sei die Berührung. Hinzu komme das Anknüpfen an altes Wissen, an das Beobachten und Deuten auch der eigenen Körpererfahrung und ein reflexiver Umgang damit.

Elisabeth Spiegel-Hefel und Andrea Stiefel, beide Dozentinnen des Hebammenstudienganges an der Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften (ZHAW) in Winterthur, stellten gemeinsamen ihr Poster vor: „Birth stool for the midwife: Ein Modell für die didaktische Umsetzung der Regelabweichung in der Geburtshilfe“. Die Regelabweichung bezeichne eine „Grauzone“ zwischen Physiologie und Pathologie, die eine kompetente und erfahrene Hebamme wünschenswerterweise wieder in den Bereich der physiologischen Geburt führen könne. Dies sei Teil ihrer Kernkompetenz. Daher würden die Studierenden im Bachelorstudiengang Hebamme in aufeinanderfolgenden Modulen in der Geburtshilfe bei regelrichtigen, regelabweichenden und regelwidrigen Zuständen unterrichtet.

Im Modell „Birth stool for the midwife“, entwickelt von der australischen Hebammenprofessorin Joan Skinner, würde dies an der Konstruktion eines einfachen Gebärhockers anschaulich gemacht: Um mit regelabweichenden Zuständen transparent umgehen zu können und Einflussfaktoren darauf zu identifizieren, biete das Modell eine Orientierung für Studierende. Eine zentrale Bedeutung habe dabei die partnerschaftliche, gleichwertige Beziehung zwischen Hebamme und Klientin – im Gebärhockermodell durch die Sitzfläche veranschaulicht. Die drei Beine repräsentierten jeweils drei Aspekte der Hebammenarbeit: Erstens gewährleisteten auf der professionellen Ebene solide Fachkenntnisse die Zuverlässigkeit in der Berufsausübung. Zweitens müsse das System mitbedacht und gegebenenfalls einbezogen werden. Betreuung fände nicht isoliert, sondern in einem Gesundheitssystem mit vielen Akteuren statt. Und drittens müsse hier mit der Komplexität gearbeitet werden: Komplizierte, vielschichtige Probleme ließen sich selten durch einfache Ursache-Wirkung-Strategien lösen. So nähmen Entscheidungen in der „Grauzone“ mit der Berufserfahrung zu. Ein weiterer Faktor sei der Austausch von Informationen und die Weitergabe eigener Erfahrungen, die das Verständnis der Komplexität in der Praxis unterstützten. Dieser Aspekt wurde im gezeichneten Modell durch die drei stabilisierenden Querverstrebungen der Hockerbeine veranschaulicht.

Wo und wie veröffentlichen?

Einige „Einschübe“ verliehen der Zukunftswerkstatt Vielfalt über die interessanten Vorträge hinaus. So veranstaltete Christine Loytved zusammen mit der Hebamme und Hebammenwissenschaftlerin Ans Luyben aus dem schweizerischen Thun, ein nicht allzu ernstes Methodenquiz zur Aufmunterung nach der Mittagspause. Später führte sie ein Interview mit Martina König-Bachmann, der Leiterin des Bachelorstudiengangs Hebamme sowie der Masterweiterbildung Midwifery am Zentrum für Gesundheitsberufe Tirol in Innsbruck über ihre Erfahrung mit dem Publizieren.

Die Zukunftswerkstatt endete mit einer Fragerunde – beispielsweise, wie die Ergebnisse von forschenden Hebammen Eingang in die Praxis finden können. Hier sei nicht allein die Veröffentlichung in den Hebammenfachzeitschriften wichtig. Kleine Forschungsgruppen könnten zusammenarbeiten, sich aufteilen und beispielsweise bei Kreistagen der Hebammenverbände ihre Forschungsergebnisse vorstellen und mit praktisch tätigen Kolleginnen diskutieren. Auch Social Media wie Twitter und Facebook würden zunehmend genutzt. Bei der Deutschen Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e.V. (DGHWi) entstehe ein Pool, in dem Anregungen zu relevanten Forschungsfragen aus der Praxis gesammelt werden.

Alles in allem wieder ein anregendes Zusammentreffen und ein fruchtbarer Dialog für ein stabiles Netzwerk von Forscherinnen und Praktikerinnen.

Einfach so weitermachen“, war diesmal wohl das Motto für die Auswahl der ReferentInnen beim Kongress „Geburtshilfe im Dialog“ am 27. und 28. Februar in Mannheim: Auf der RednerInnenliste fanden sich 14 Ärzte und nur eine Ärztin, gegenüber gerade einmal vier Hebammen. Dialog auf Augenhöhe? Als Moderatorinnen waren weitere fünf Hebammen auf der Bühne vertreten. Freundliche Helferinnen waren – wie könnte es anders sein – Hebammenschülerinnen. MedizinstudentInnen waren als AssistentInnen nicht darunter. Demgegenüber saßen im Publikum unter den 1.650 TeilnehmerInnen aus sieben Nationen – davon 1.400 aus Deutschland – 80 Prozent Hebammen und nur 20 Prozent ÄrztInnen. Man staunt, dass sich traditionelles Rollenverständnis und fachliche Definitionsmacht auf der Bühne zwischen ÄrztInnen und Hebammen bei diesem großrahmig angelegten Kongress immer noch so unschuldig rückwärts gewandt präsentieren. Warum sind sie nicht längst einem zeitgemäßen Dialog gewichen, der diese Bezeichnung verdient?

Vielversprechend las sich im Programm das angekündigte „Round-Table-Dialog-Gespräch“, angesichts der dramatischen Probleme: „Eine aktuelle berufspolitische Diskussion über die Zukunft der Geburtshilfe“ als Auftakt des zweitägigen Kongresses. Grund genug, sich auf den Weg nach Mannheim zu machen.

Das Podiumsgespräch fand nicht am runden, sondern an einem langen Tisch statt, an dem die TeilnehmerInnen ein­ander nur schwer ansehen konnten. Entsprechend schwerfällig gestaltete sich der Dialog. Ins Gespräch kommen sollten Martina Klenk, Präsidentin des Deutschen Hebammenverbandes (DHV), Moenie van der Kleyn, Delegierte des Österreichischen Hebammengremiums (ÖHG), Dr. Christian Albring, Präsident des Bundesverbands der Frauenärzte (BVF), Ruth Pinno, erste Vorsitzende des Bundes freiberuflicher Hebammen (BfHD), Prof. Dr. Rainhild Schäfers, Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Hebammenwissenschaften (DGHWI) sowie Barbara Stocker, Präsidentin des Schweizer Hebammenverbandes. Eingerahmt waren sie von den beiden ModeratorInnen rechts und links außen, PD Dr. Mechthild Groß, Leiterin der AG Hebammenwissenschaft an der Medizinischen Hochschule Hannover, sowie in einer Doppelrolle Prof. Dr. Frank Louwen, Chefarzt am Universitätsklinikum der Goethe Universität Frankfurt, der als Vorsitzender der AG Geburtshilfe auch die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) in der Runde vertrat. Armin Oktavian Hirschmüller, Rechtvertretung des Deutschen Hebammen Verbandes (DHV), hatte krankheitsbedingt absagen müssen.

Kein Interesse an der Diskussion

Der angefragte Gesundheitsminister Hermann Gröhe habe zugesagt und dann wieder abgesagt, bedauerte der wissenschaftliche Kongresspräsident und Veranstalter Dr. Ansgar Römer: Alle politischen Parteien und auch der GKV-Spitzenverband hätten ihre Teilnahme abgelehnt. Minister Gröhe habe angesichts der Haftpflichtproblematik bislang immer nur von den Hebammen gesprochen, nie von der Geburtshilfe. „Es geht um strukturelle Lösungen“, man sei nicht viel weiter gekommen, bemängelte Römer in seinem ausführlichen Einführungsstatement. Der Sicherstellungszuschlag für die Haftpflichtprämie der Hebammen, die ab nächstem Sommer 6.274 Euro, bei einem Vorschaden 7.842 Euro betrage, sei ein Nachlaufen, keine strukturelle Änderung. Der viel diskutierte Verzicht von Regressforderungen der Krankenkassen gegenüber den Haftpflichtversicherern sei wieder vom Tisch. „Warum konzentrieren sich die Themen auf die Hebammen, nicht auf die Geburtshilfe an sich?“ An den DHV gewandt kritisierte er, dessen jüngste Kampagne sei zwar hervorragend, was die öffentliche Aufmerksamkeit angehe. Allerdings kämen nun viele verängstigte Schwangere in seine Sprechstunde, die beklagten: „Ich habe ab 1. Juli keine Hebamme mehr!“

Wohnortnahe Versorgung

Martina Klenk nahm in ihrem Eingangsstatement Gesundheitsminister Gröhe in Schutz: 2014 sei etliches passiert, er habe den gesetzlichen Sicherstellungszuschlag erwirkt. Ein Regressverzicht hätte wenig Auswirkungen auf die Versicherungsprämie, habe man errechnet. Dies gelte nicht nur für die Hebammen, sondern auch für ÄrztInnen.

Klenk stellte die Möglichkeiten eines Haftungsfonds für Haftungsfragen aller Gesundheitsberufe vor. Der Sicherstellungszuschlag müsse refinanziert werden durch den GKV. „Frauen haben in Deutschland Wahlfreiheit für den Geburtsort. Wir Hebammen haben das Recht, Frauen bei physiologischen Geburten alleinverantwortlich zu betreuen“, stellte sie fest: „Wie wollen wir unsere Versorgungsleistungen gestalten? Wir haben hierzulande eine Gesundheitswirtschaft statt eines Gesundheitswesens. Wir brauchen mehr öffentliche Hand!“, forderte die Präsidentin des DHV. Sie plädierte für gemeinsame kommunale Versorgungszentren von ÄrztInnen, der Pflege und Hebammen mit aufsuchender Betreuung: „Für eine Hüft-OP können PatientInnen nach Hamburg oder Murnau fahren. In der Geburtshilfe brauchen wir eine wohnortnahe Versorgung.“ In England werde die Versorgung in Gesundheitszentren erfolgreich praktiziert. Ein reiches Land wie Deutschland dürfe das Gesundheitssystem nicht durch die Ökonomisierung dem Mammon opfern. „Es geht um Frauenrechte, weniger um uns“, gab sie zu bedenken. „Es kann sein, dass der DHV mit seiner Kampagne den Frauen Angst macht“, entgegnete sie auf die Kritik von Römer, hielt aber angesichts der aktuellen Lage dagegen: „Frauen sollten Angst haben!“

Moeni van der Kleyn, Hebamme aus Graz, schilderte, die Versicherungsproblematik sei noch nicht in Österreich angekommen. Sie bemängelte die fragmentierte Betreuung der Schwangeren. Eine Reihe zur Hebammenarbeit im Lancet habe gezeigt, dass die Hebammenbetreuung beispielsweise zu weniger Frühgeburten vor der 24. Schwangerschaftswoche und zu weniger Eklampsien führe. Auf maximal fünf Fachpersonen sollte sich eine Schwangere einstellen müssen, eine Person – möglichst eine Hebamme – sollte die Frau durch die Schwangerschaft hindurch kontinuierlich begleiten.

Dr. Christian Albring attestierte aus Sicht des Berufsverbandes der Frauenärzte ein gutes Verhältnis zwischen ÄrztInnen und Hebammen. Er beschrieb die ärztliche Schwangerenvorsorge, ohne dabei auf die Zusammenarbeit mit den Hebammen einzugehen oder entsprechende Ziele zu formulieren. Die Probleme durch steigende Haftpflichtprämien betreffe seit 1994 auch BelegärztInnen, die sich zunehmend aus der Klinik zurückzögen: 2005 seien es noch 1.000 gewesen, heute nur noch 200. Ein Belegarzt mit Geburtshilfe müsse 50.000 bis 75.000 Euro Versicherungsprämie im Jahr finanzieren. Bei etwa 200 Euro Honorar pro Geburt und gleichzeitiger Dauerrufbereitschaft rechne sich das nicht.

„Ich möchte mich den Worten von Martina Klenk anschließen“, begann Ruth Pinno vom BfHD und fuhr fort, ihr sei es unverständlich, warum die Haftpflichtversicherung für ihren Verband ab diesem Sommer nicht fortgeführt werde. Der letzte „Großschaden“ von mehr als einer Million Euro sei im Jahr 2004 zu verzeichnen gewesen. Die freiberuflichen Hebammen hätten riesige Fortschritte im Qualitätsmanagement gemacht – Leistungen, die nicht gesehen würden. 93 Prozent aller außerklinisch begonnenen Geburten endeten spontan. „Die Gesundheitswirtschaft ist ein profit­orientierter Sektor“, kritisierte Pinno. Sie sehe für Hebammen schwierige Zeiten kommen. Auch für die Geburtshilfe, wenn sie künftig nur noch in großen Geburtszentren stattfinde.

Prof. Dr. Rainhild Schäfers erinnerte sich an ihre 21 Jahre Praxis mit Haus- und Beleggeburten. Sie forderte, Hebammen sollten in allen bundesweiten Gremien mit Stimmrecht vertreten sein als Vertreterinnen für die 600.000 Frauen, die jährlich Kinder gebären – beispielsweise im Dachverband der Selbsthilfegruppen. Hebammen würden, anderes als Rechtsanwälte, als Patientenvertreterinnen jedoch nicht anerkannt, obwohl sie selbst Frauen und mit den Belangen von Schwangeren und Müttern bestens vertraut seien. Die akademische Entwicklung begrüßte sie. Wissenschaftliche Fragestellungen sollten aus der eigenen Berufsgruppe heraus entwickelt und bearbeitet werden.

Barbara Stocker berichtete aus der Schweiz: Ihr Verband vertrete 3.000 Mitglieder, darunter 1.000 Freiberuflerinnen. Sie hätten ebenfalls noch kein Problem mit der Berufshaftpflichtversicherung, beobachteten jedoch mit Sorge die Entwicklung in Deutschland. 600 Schweizer Franken zahle eine Hebamme für ihre Haftpflichtprämie, ÄrztInnen 8.000. Ein Problem sei der seit 20 Jahren bestehende Tarifvertrag mit den Krankenkassen, er sei in seiner Struktur veraltet. Die Kassen sähen nicht, was Hebammen leisteten. Auch sie bemängelte, dass Hebammen zu wenig in Gremien vertreten seien und zu wenig gehört würden. Beispielsweise sei das Honorar für die Schwangerenvorsorge zu gering und Frauen wüssten nichts von dieser Möglichkeit. Sie würden stattdessen zu GynäkologInnen gehen.

Die Einführung der DRG im Jahr 2012 habe zu einer Verlagerung der Versorgung in den ambulanten Bereich geführt. Dafür müssten neue Versorgungsmodelle entwickelt werden. Es gebe nur wenige hebammengeleitete Institutionen. Die Ausbildung auf Fachhochschulniveau ebne den Weg für eine interdisziplinäre Zusammenarbeit in der Geburtshilfe. Bislang gebe es nur wenige gemeinsame Empfehlungen und Leitlinien. Die standespolitischen Diskussionen mit den GynäkologInnen gestalteten sich schwierig, insbesondere was die hohe Kaiserschnittrate angehe.

Prof. Dr. Frank Louwen hob die Gemeinsamkeit von Hebammen und ÄrztInnen hervor: Beide Berufsgruppen hätten sich viel Respekt erarbeitet. Sie lägen nicht so weit auseinander in ihrem Ziel einer bestmöglichen Versorgung von Frauen und Kindern. An der falschen Entwicklung in der Geburtshilfe trügen die FrauenärztInnen eine Mitschuld, räumte er ein. Die Krankenkassen als Teil der Gesundheitswirtschaft verdienten hierzulande viel Geld. Früher hätten Eltern Klageverfahren angestrengt. Heute stoße der Medizinische Dienst der Krankenkassen Prozesse an. Es sei zwar Aufgabe der Krankenkassen für die Behandlung von Krankheiten zu zahlen, sie wollten dies aber durch die Schadensersatzklagen abwenden. Auch für Haftpflichtschäden aufgrund „grober Fahrlässigkeit“ müsse er sich unterdessen mit 80.000 Euro jährlich versichern, obwohl er als Chefarzt bisher schadensfrei gearbeitet habe. Medien berichteten nicht über glückliche Geburten, sondern über Schadensfälle, was Eltern verunsichere und zu Misstrauen gegenüber ÄrztInnen und Hebammen führe.

Zur Akademisierung der Hebammen sagte Louwen: „Ich finde das fantastisch!“, und sprach damit auch für die DGGG, wenngleich auch Hebammen aus Berufsfachschulen hervorragend seien. Die Entwicklung von Leitlinien sehe er als vordringliche Aufgabe, um die Geburtshilfe sicherer zu machen. Bei Minister Gröhe hätte er sich heute gerne bedankt: „Die Bundesregierung finanziert uns eine S3-Leitlinie zur Sectio und zur interventionsarmen Geburt mit 250.000 Euro.“

Staatsziel natürliche Geburt

Nach Eröffnung der Diskussion meldete sich aus dem Publikum der Dresdner Frauenarzt Dr. Sven Hildebrandt zu Wort: Seine Vision sei, die natürliche Geburt in den Verfassungsrang zu heben, als Staatsziel zum Schutz der normalen Geburt gegen die Ökonomisierung. Außerdem plädiere er für eine Lösung der Haftpflichtfrage weg von der Erzeuger-orientierten hin zu einer Ereignis-orientierten Versicherung. Dann würde sich die Prämie aus der Anzahl der geleisteten Geburtshilfefälle errechnen, nicht pauschal pro Hebamme, Ärztin oder Arzt. Rainhild Schäfers ging auf Hildebrandts Vorschlag ein: „Das hört sich gut an. Aber wie soll man das Staatsziel definieren? Was ist eine normale Geburt?“ Um Ausschlusskriterien zu formulieren, brauche es Forschung. Auch Leitlinien seien oft wenig evidenzbasiert, beispielsweise beim Thema Terminüberschreitung.

Prof. Dr. Michael Abou-Dakn, Chefarzt für Geburtshilfe am St. Joseph Krankenhaus Berlin und Professor am Studiengang Hebammenkunde der Evangelischen Hochschule Berlin, gab aus dem Publikum zu bedenken: Bei S3-Leitlinien würden nur Studien auf hohem wissenschaftlichem Niveau einbezogen: „Wir haben aber kaum Daten! Es gibt viele offene Fragen, die wir hingenommen oder aus Lehrbüchern abgeschrieben haben.“ Im vergangenen Jahr sei sein Vorstoß zusammen mit einer Hebamme abgelehnt worden, die „normale Geburt“ in die Liste des immateriellen Weltkulturerbes der UNESCO aufzunehmen. Deutsches Brot sei hingegen angenommen worden.

Andrea Wehling gab im Publikum bekannt, in diesem Jahr habe sie die Geburtshilfe nach vielen Jahre als Haus- und Beleghebamme in Köln aufgegeben, da sie absolut unwirtschaftlich geworden sei. „Hinzu kommt die ständige Angst, dass wir verklagt werden.“ Auf der anderen Seite werde heute stark interveniert, und durch diese Interventionen würden lebenslange Pflegefälle provoziert. Junge ÄrztInnen sollten in Geburtshäusern ganz normale Geburten miterleben, sie hätten häufig nur Pathologie im Kopf. Dies müsse in die Prüfungsordnung aufgenommen werden.

Nach einer kunterbunten Diskussion in alle Richtungen gab es noch eine Runde mit Abschlussstatements. Mechthild Groß dankte auch dem Publikum und griff noch einmal die Idee von Sven Hildebrandt auf: das „Staatsziel natürliche Geburt“.

Fazit

Mit schwirrendem Kopf blieb man nach diesem Austausch zurück. Sicher war der Versuch überambitioniert, in zwei Stunden in so großer Runde die Zukunft der Geburtshilfe aus der Perspektive zweier Berufsgruppen und dann noch die unterschiedlichen Probleme in den drei deutschsprachigen Ländern zu skizzieren, geschweige denn zu diskutieren. Ein lockeres Mosaik zum momentan nicht zukunftsfähigen Stand der Dinge wurde in den knapp angerissenen, vielschichtigen Problemen abgebildet und auch die besorgte Grundhaltung der Beteiligten zum Ausdruck gebracht. Eine schärfer und bescheidener formulierte Ausgangsfrage hätte vermutlich eher Konzentration und Tiefgang gebracht, vielleicht auch einen Dialog.

Der weitere Verlauf der beiden Kongresstage bot in den teilweise exzellenten Einzelvorträgen mehr Gewinn. Wieder ein interessanter Kongress in Mannheim, gerade auch beim Nachdenken darüber, welche Wünsche diesmal offen geblieben sind.

Wer Mitte Januar durch die winterlichen Schneeflocken den Weg nach Winterthur, der 100.000 Einwohner zählenden Stadt in der Nachbarschaft von Zürich gefunden hatte, wurde mit einem spannenden Programm belohnt. Das Motto des 3. Winterthurer Hebammensymposiums lautete „Hebamme zwischen Mythen und Fakten“. Beatrice Friedli, Leiterin des Instituts für Hebammen an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW), erinnerte zur Begrüßung an die Mythen, die in den 1970er und 80er Jahren als Wahrheit galten: Einlauf und Rasur gehörten zum Pflichtprogramm, für Neugeborene wurde die Bauchlage als das Beste angesehen.

Ende und Anfang eines Berufslebens

Das wissenschaftliche Tagungsprogramm wurde von zwei Kolleginnen unterschiedlicher Generationen eingerahmt: Hanni Bürgi, frei praktizierende Hebamme „alter Schule“ aus Opfikon bei Zürich, gab in ihrem Grußwort aus 50 Jahren Berufserfahrung Erinnerungen und Anekdoten zum Besten. 1965 hatte sie ihr Diplom abgelegt. Sie war in vielen Spitälern sowohl angestellt als auch freiberuflich tätig und hat auch mehr als 1.000 Hausgeburten betreut. Bis heute begleitet sie Frauen und ihre Familien in der Wochenbettzeit. Für Erheiterung im Publikum sorgte, wie sie ihre Eignungsprüfung zur Hebammenausbildung schilderte: Sie musste damals ein Fahrrad zeichnen, Prozentrechnung beherrschen und die Regierungsmitglieder des Schweizerischen Bundesrats aufzählen. Die Ausbildung verlangte den Schülerinnen einiges ab. Beispielsweise mussten sie, selbst wenn sie Nachtdienst geleistet hatten, morgens pünktlich zum Unterricht erscheinen. Stillzeiten, streng alle vier Stunden – auch wenn die Neugeborenen aus Leibeskräften schrien, gehörten damals ebenso dazu, wie Säle mit zwölf Betten, wo die Wöchnerinnen von nur einer diplomierten Hebamme zusammen mit einer Schülerin versorgt wurden. Die Geburt eines Kindes in einem kleinen Wanderzirkus schilderte sie als eine der schönsten Erinnerungen aus ihrer späteren Hausgeburtszeit: Alle ArtistInnen und MitarbeiterInnen des Zirkus hatten sich anschließend um den Zirkuswagen versammelt – jeder trug eine Kerze, um das Neugeborene zu begrüßen.

Mit einem flammenden Schlusswort forderte Svenja Kagerer aus Affoltern als Vertreterin der jungen Hebammengeneration auf, „zurück in die Zukunft“ zu blicken. Im Sommer 2012 hatte sie ihr Bachelorstudium zur Hebamme an der ZHAW abgeschlossen. „Liebe Hebammen, an die Macht!“, feuerte sie die Kolleginnen an, den akademischen Weg einzuschlagen mit Masterabschluss und Promotion. Hebammen und ärztliche GeburtshelferInnen sollten auf Augenhöhe aufeinander zugehen, um zusammen zu lernen und voneinander zu profitieren. Traditionelles Hebammenwissen müsse wissenschaftlich untersucht und belegt werden, um es für die Zukunft zu sichern.

Zwischen den beiden Statements der Kolleginnen mit Blick vom Ende und am Anfang ihres Berufslebens, standen vier Hauptreferate international renommierter WissenschaftlerInnen. Hinzu kamen mehr als 20 Kurzreferate und Posterpräsentationen zu Forschungsprojekten und -ergebnissen. Fast 200 Hebammen aus der Klinik, Freiberuflichkeit, Lehre, Forschung und Studium nutzten das alle zwei Jahre stattfinde Symposium für einen Diskurs zur Hebammenforschung, den Austausch zwischen Wissenschaft, Praxis und Lehre sowie zur Standortbestimmung innerhalb des Berufsstandes. Die Industrieausstellung bot in den Pausen einen Überblick über neueste Entwicklungen. In der Mittagspause hatten Interessierte die Gelegenheit, durch die Skillsräume beziehungsweise das Lernlabor der Hochschule geführt zu werden.

Gute Beobachtungsgabe ein Muss

Die Hebamme Dr. Mary Stewart vom University College in London war nicht nur viele Jahre lang als Gemeindehebamme und als Dozentin für Geburtshilfe tätig. Sie hat auch zwischen 2007 und 2010 an der Forschungsabteilung für Perinatale Epidemiologie in Oxford als Hebammenforscherin an der „Birthplace-Study“ mitgearbeitet. Heute ist sie an der „Life-Study“ beteiligt, einer großen Langzeit-Kohortenstudie. Diese Studie untersucht die Einflüsse des familiären, sozialen und physischen Umfelds auf die Gesundheit, Entwicklung und das Wohlergehen von Säuglingen und Kindern. In ihrem Referat sprach Stewart von der Verschränkung zwischen Forschung und Praxis: „Ein sicheres Paar Hände: Hebammenforschung nutzen für die beste Versorgung von Frauen und Familien“.

Mary Stewart erinnerte an die wichtigsten Studien, die ihren Horizont für die Hebammenarbeit erweitert hatten. Dazu zählten beispielsweise die Studien in den 80er Jahren, die den Nutzen der damals fast bei jeder Geburt durchgeführten Episiotomie nicht hatten belegen können. Eine gute Beobachtungsgabe sei in der Forschung eine wichtige Voraussetzung. Nicht immer könne wissenschaftliche Evidenz zu einer eindeutigen Empfehlung führen: Die künstliche Eröffnung der Fruchtblase sei meist nicht vorteilhaft, in manchen geburtshilflichen Situationen jedoch genau die richtige Entscheidung.

Zuckerlösung wirkt

Die Hebamme und habilitierte Pflegewissenschaftlerin Prof. Dr. Eva Cignacco forscht seit vielen Jahren zum Schmerzerleben von Neugeborenen. Sie leitet seit Anfang 2014 die Forschungsabteilung der Disziplin Geburtshilfe an der Berner Fachhochschule und ist Privatdozentin am Institut für Pflegewissenschaft der Universität in Basel. In ihrem Vortrag „Schmerzerleben von Neugeborenen. Von wissenschaftlichen Fehlschlüssen hin zur heutigen Evidenz – Eine Zeitreise“ schilderte die international anerkannte Expertin die verschiedenen Interpretationen und Theorien zum Phänomen des Schmerzes im Laufe der Jahrhunderte. Es sei auffallend, dass Kinder bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts von der wissenschaftlichen Erforschung des Phänomens „Schmerz“ ausgeschlossen worden seien. Vor allem Neugeborenen habe man jegliche Schmerzperzeption abgesprochen. Erst im Jahr 1985 habe sich dies durch einen öffentlichen Eklat geändert, als in den USA die Mutter des kleinen Jeffrey Lewson gerichtlich auf Einsicht in die Krankengeschichte ihres verstorbenen frühgeborenen Sohnes geklagt habe. Sie habe damals herausgefunden, dass er bei seiner Operation am offenen Herzen nur sediert, nicht aber narkotisiert worden sei. Eine heftige Medienreaktion sei die Folge gewesen. Schon zwei Jahre später hätten erste Forschungsergebnisse vorgelegen, dass das Nervensystem bei Frühgeborenen voll funktionstüchtig sei. Durch seine vermehrte Plastizität seien die Langzeitfolgen schmerzhafter Eingriffe sogar besonders gravierend.

Der Einsatz von zuckerhaltigen Lösungen sei durch die Forschung im Laufe der folgenden Jahre als extrem wichtig erachtet worden, weil sie bei kürzeren schmerzhaften Interventionen sehr wirksam seien. Mit der besten Evidenz habe diese Erkenntnis als erwiesen gegolten: 57 randomisierte kontrollierte Studien mit großen Fallzahlen hätten die Wirksamkeit der Gabe von zwei Milliliter einer mehr als zwölfprozentigen Zuckerlösung belegt.

Cignacco zeigte anhand eines eindrücklichen Beispiels, dass umfassende Forschung und hochwertige Evidenz allein noch nicht ausreichten, um die Praxis wirksam zu verändern: Im Jahr 2010 sei eine Studie der Londoner Neurowissenschaftlerin Dr. Rebeccah Slater im Lancet erschienen, die die Gabe von 0,5 Milliliter 24-prozentiger Saccharose versus sterilem Wasser verglich. Nur 59 reife Neugeborene seien einbezogen gewesen. Diese einzelne Studie sei zu dem Ergebnis gekommen, dass Sacharose nicht wirksam sei. Ihre Forschungsmethoden seien allerdings limitiert gewesen: Die Wirksamkeit der Schmerzbehandlung sei anhand von EEG-Messungen untersucht worden, was die Schmerzzentren im Gehirn nicht habe ausreichend erfassen können. Durch die Veröffentlichung in der renommierten Fachzeitschrift sei dieses falsche Forschungsergebnis dennoch außerordentlich wirkungsvoll verbreitet worden. In vielen Kliniken sei dadurch das lange erarbeitete Schmerzmanagement bei den zahlreichen kleinen schmerzhaften Eingriffen im täglichen Klinikbetrieb zurückgenommen, Zuckerlösungen seien nicht länger eingesetzt worden, auch eine Schmerzmessung werde häufig nicht mehr durchgeführt, beklagte Eva Cignacco. Sie hält diese Entwicklung ethisch für fragwürdig. Man rechne, dass es 14 Jahre dauere, bis eine neue Evidenz in der Praxis Fuß fasse – in diesem Fall habe diese eine fehlerhafte Studie an nur 59 Neugeborenen die Anstrengungen vieler Jahre zunichte gemacht. Selbst in Hebammenlehrbüchern oder dem Fachbuch „Das Neugeborene“ gebe es keinen Hinweis auf die erwiesene Wirksamkeit von Zuckerlösung zur unkomplizierten Schmerzbehandlung bei kurzen Interventionen (siehe auch DHZ 1/2015, Seite 39ff.).

Das Berufsprofil schärfen

Der Soziologe und Psychologe Dr. Raymond De Vries, seit 2010 Professor am Forschungszentrum für Hebammenwissenschaft der Academie Verloskunde Maastricht und gleichzeitig auch in den USA tätig, sprach über „The value of academic skills in midwifery: from technique to art“ – „Der Nutzen akademischer Kompetenzen in der Hebammenkunde: Von der Methode zur Kunst“. Er ging in seinem Referat auf die Wertschätzung der Hebammenarbeit durch die neue Forschung ein. In den USA wiesen die aktuellen Forschungsergebnisse auf den Wert der Hebammenarbeit hin.

Bislang habe man in Kategorien geburtshilflicher Techniken gedacht – heute werde der Beruf der Hebamme wiederentdeckt. Denn ihre Praxis sei mehr als technisches Können in der Geburtshilfe, sondern habe darüber hinaus eine wert­orientierte, innere Qualität und Wirksamkeit. Hebammen erlebten in ihrer Arbeit Situationen, in denen sie gefordert seien, ihr Wissen in neuer und kreativer Weise anzuwenden. Sie müssten darüber hinaus im modernen Gesundheitswesen ihr Profil schärfen, ihren Beruf bekannt machen und ihn schützen. Dafür bedürfe es eine Reihe akademischer Fähigkeiten, wie Neugierde, kritisches Denken und die Fähigkeit zur Kommunikation.

Mütter schützen

Nicht nur die Hauptreferate, auch die vielen Kurzpräsentationen boten wertvolle Anregungen zu Forschungsergebnissen. So schilderte Dominique Eisenegger, Hebamme und Studentin an der ZHAW, wie sie bei ihrem Externat während des Studiums in Sri Lanka die Babymassage kennengelernt hatte. In ihrem Vortrag „Berührung macht stark: Auswirkung der Babymassage auf die postpartale Depression“ berichtete sie vom schützenden Einfluss auf Mütter nach der Geburt. Sie hatte fünf Studien verglichen, von denen vier zu dem Ergebnis gekommen waren, dass Babymassage eine signifikante Verbesserung für den Gemütszustand der Mutter bewirke. Auch positive endokrinologische Wirkungen seien belegt.

Dr. Anke Berger, als Hebamme und promovierte Biologin an der Fachhochschule Bern tätig, berichtete von einem aktuellen Forschungsprojekt zur psychischen Gesundheit von Müttern vor und nach der Geburt: „Ante- und postnatale psychische Störungen. Forschung für eine wirksame Versorgung betroffener Frauen und Familien in der Schweiz“. Das Phänomen stehe vergleichsweise wenig im Fokus der Öffentlichkeit und der Fachwelt: 7 bis 19 Prozent aller Mütter erlitten schätzungsweise eine postpartale Depression. In der Schweiz, schätze man, könnten 6.000 bis 16.000 Mütter pro Jahr betroffen sein. Erste Ergebnisse zeigten, dass psychische Erkrankungen bei Müttern häufig nicht erkannt würden. Eine große Dunkelziffer von Frauen fielen durch die Raster der Hilfsangebote.

Dies habe auch gravierende Auswirkungen auf die Kinder. Aus einer britischen Studie wisse man, dass 40 Prozent der Mütter keine Behandlung erhielten, unter anderem, weil sie ihre Krankheit verschwiegen – häufig aus Scham oder aus Angst davor, dass ihnen ihre Kinder weggenommen würden. Die jährlichen 16.000 in der Schweiz auftretenden Schlaganfälle würden demgegenüber deutlich ernster genommen. Weitere Untersuchungen der Studie haben das Ziel, die Situation der Mütter in der Schweiz zu erhellen und eine wirkungsvolle interdisziplinäre Versorgung für betroffene Familien aufzubauen. Hebammen seien prädestiniert dafür, den primären Zugang zu therapeutischer Hilfe anzubahnen.

Wissen und Zweifel

Zum Abschied gab Prof. Dr. Jessica Pehlke-Milde von der ZHAW, die durch das Programm geführt hatte, den Teilnehmerinnen Goethes Worte mit auf den Weg: „Mit dem Wissen wächst der Zweifel“. Wenn sich bisher scheinbar gesicherte Fakten als Mythen herausstellten, seien Forschende nicht selten verunsichert. Dazu, die immer wieder neue Verunsicherung als schöpferische Antriebskraft gegen festgefahrene Wissensroutinen liebzugewinnen, hat die gelungene Tagung wieder beigetragen. Schon freut man sich auf das nächste Hebammensymposium in Winterthur im Januar 2017.

Die Grundgedanken der Salutogenese sind gerade für Hochrisikopatientinnen wertvoll. Es ist ein erster Schritt, wenn die erkrankte Schwangere sich der Quellen ihrer Kräfte bewusst wird. Es mag eine Gratwanderung sein – umso entscheidender ist es, dass sie der Herausforderung, die eine schwere Gestose ihr abverlangt, mit möglichst viel Selbstvertrauen entgegen tritt. Damit sie sich weiterhin als Handelnde erlebt und sich dem unter Umständen dramatischen Geschehen nicht hilflos ausgeliefert fühlt bis hin zur persönlichen Kapitulation, dem Gefühl von Versagen und Ohnmacht. Wie eine Frau ihre krisenhafte Schwangerschaft durchlebt hat, wird für ihren künftigen Umgang mit ihrer Gesundheit nicht ohne Folgen bleiben.

Die bislang verborgenen Schwachpunkte des eigenen Körpers, die unter der Belastung der Schwangerschaft zutage getreten sind, fordern langfristig von der betroffenen Frau die Kompetenz, mit ihnen zu leben. Sie muss in ihren kommenden Lebensjahren mit Herz-Kreislauf- Erkrankungen oder Stoffwechselstörungen rechnen. Wie geht es der Mutter und ihren Angehörigen, wenn sie sich nach einer schweren Gestose im Bann einer statistisch deutlich reduzierten Lebenserwartung wiederfindet? Frühzeitig sollte sie Lebensgewohnheiten ändern, um ihrem Körper auch langfristig gute Bedingungen zu schaffen, unter denen er so gut wie möglich „funktionieren“ kann. Auch die Lebensgefahr, in der die Mutter und ihr Kind möglicherweise geschwebt haben – vielleicht hat sie ihr Kind sogar verloren – wird bleibende Spuren hinterlassen. Manchmal äußert sich dies in einer posttraumatische Belastungsstörung. Die Mutter und ihre Familie brauchen kompetente professionelle Begleitung und Behandlung. Hier ist Hebammenhilfe gut eingesetzt!

Katja Baumgarten: Angesichts der Entlassung in die Selbstverwaltung machen sich viele Hebammen Sorgen um ihre Existenz.

Susanne Schäfer: Die Formulierung „Entlassung in die Selbstverwaltung“ klingt für viele Hebammen negativ und sie fragen sich ängstlich: Was kommt da auf uns zu? Wir wissen seit geraumer Zeit, dass wir künftig selbst mit den Krankenkassen verhandeln werden und haben uns Gedanken gemacht, welche Schwerpunkte wir einbringen wollen. Uns als BfHD geht es vor allem um eine Verbesserung der Lebenssituation von Kolleginnen, die ausschließlich freiberuflich arbeiten. Die letzten Erhöhungen der Gebührenordnung verliefen sehr schleppend und mit großen Abständen. Wir hoffen, dass dies künftig schneller geht. Schon jetzt zeigt sich, dass auch die Krankenkassen zügiger verhandeln wollen. Sie scheinen außerdem wahrgenommen zu haben, dass Hebammenarbeit effektiv ist und Kosten spart. Nach unserem ersten Treffen am 16. Februar haben wir den Eindruck, dass die direkten Verhandlungen große Vorteile für uns haben können.

Wie war die Runde zusammengesetzt?

Wir saßen in einer großen Runde mit den Referenten der Krankenkassen zusammen: mit jeweils einem Vertreter oder einer Vertreterin des Verbandes der angestellten Krankenkassen (VDAK), des AOK-Bundesverbandes, des Innungskrankenkassen-Bundesverbandes (IKK), der Knappschaft, des Bundesverbandes der landwirtschaftlichen Krankenkassen und der See-Krankenkasse. Wir waren mit dem kompletten Vorstand des BfHD vertreten: Hanna Ojus, Dorothea Kühn und ich. Helga Albrecht, Monika Selow und Britta Höpermann waren für den BDH dabei.

Waren auch Anwälte dabei?

Nein, wir sind noch nicht so intensiv eingestiegen, dass wir sofort Rechtsbeistand gebraucht hätten. Die Atmosphäre war sehr freundlich: Bis auf Hanna Ojus und mich – wir waren zum ersten Mal dabei – kannten sich alle. Als erstes wurde fest gestellt, dass das Ministerium immer noch nicht die ausstehenden zwei Änderungsstufen der Gebührenordnung auf den Weg gebracht hat. Für die Krankenkassen ist klar, dass das unsere gemeinsame Verhandlungsgrundlage ist.

Ist der letzte Stand der Gebührenverhandlungen unter der Obhut des Gesundheitsministeriums Ende des Jahres dann die Grundlage für die künftigen direkten Verhandlungen mit den Kassen?

Ja, wir gehen davon aus, dass die bereits verhandelte zweite Stufe der Gebührenerhöhung in diesem Jahr noch verabschiedet wird. Dafür setzen sich Krankenkassen und Hebammenberufsverbände in einem gemeinsamen Schreiben an das Gesundheitsministerium ein. Eine dritte Änderungsstufe wird es mit Sicherheit nicht mehr geben, obwohl dies vom Ministerium ursprünglich zugesichert wurde. An dieser Stelle wird deutlich, dass die Abhängigkeit vom politischen Willen keineswegs nur Vorteile für die Hebammen hatte: Trotz vielfachen Drucks von Seiten der Hebammenverbände wurde die bereits verhandelte Erhöhung der Hebammengebühren in den letzten Jahren immer wieder verzögert und bis heute verweigert.

Welche Vorteile hat die neue Situation für die Hebammen?

Ein großer Vorteil der Entlassung in die Selbstverwaltungen ist zunächst das Tempo: Es gibt künftig kürzere Wege, die Beschlüsse müssen nicht mehr so viele Instanzen durchlaufen. Die Kassen haben klar gesagt, dass sie an einer schnellen Einigung interessiert sind. Es musste auch, entsprechend der gesetzlichen Vorgabe, ein Entwurf über eine Schiedsstellenvereinbarung eingereicht werden. Die Krankenkassen haben geäußert, sie würden zwar auch einen Entwurf einreichen, aber sie gingen davon aus, dass wir die Schiedsstelle nicht brauchen werden. Das ist eine positive, klare Aussage.

Sind grundsätzliche Umstrukturierungen zu erwarten – wird es beispielsweise bei den Gebühren künftig mehr Pauschalen geben, analog zu den DRGs?

Die Krankenkassen haben uns noch keinen Entwurf zukommen lassen. Ich dachte auch, der Trend ginge in Richtung Pauschalen. Aber es sieht so aus, als wollten die Kassen auf der Grundlage der bestehenden Gebührenordnung weiter verhandeln. Wir sind ja überhaupt erst einmal dabei, uns zu terminieren und Vertragsgrundlagen zu klären.

Wird es künftig bei Gebührenverhandlungen nicht wesentlich härter zugehen als bisher, weil die Krankenkassen bekanntlich in allen Bereichen einsparen möchten?

Natürlich könnte es dazu kommen – wenn wir auf unsere existentiellen Belange aufmerksam machen und darauf beharren. Wir haben stark angestiegene Kosten, beispielsweise Kostensteigerungen durch die höhere Kfz- und Haftpflichtversicherung. Auch bei der elektronischen Abrechnung kommt auf jede Kollegin eine reale Einkommenskürzung zu: Entweder muss sie Hard- und Software anschaffen und sich entsprechend fortbilden oder ihre Rechnungen werden um fünf Prozent gekürzt. Bei einzelnen Punkten wird es vermutlich auch Diskussionen geben. Wir werden uns sicher einigen, aber es wird auch deutlich zur Sache gehen.

Wie haben sich die Verbände auf die Verhandlungen vorbereitet? Hat man sich Fachleute an die Seite geholt, wie Betriebswirtschaftler oder Vertragsanwälte?

Etwas Zeit bleibt uns ja noch, wir müssen nicht morgen schon ein stehendes Konzept haben. Unser erstes Treffen war ein Sondierungsgespräch, das wird auch im nächsten Gespräch noch so sein. Wenn es dann um Euro und Cent geht, braucht man natürlich ein Konzept in der Tasche. Der BfHD lässt sich von einer Betriebswirtin beraten, die mit uns eine aktuelle Bedarfsermittlung erstellt. Wir werden modellhaft darlegen, welchen Einkommens-Betrag eine freiberufliche Hebamme im Monat braucht.

Welches Einkommen sollte eine Hebamme erwarten können?

Das ist die große Frage! Wo siedeln wir uns an? Wer hat vergleichbare Berufe? Es ist ein Tabu-Thema, was bisher bei uns im Verband nicht offen gelegt wurde. Unsere nächste Sitzung im März wird dieses Thema zum Schwerpunkt haben. Es gibt so vielfältige Modelle, wie man arbeiten kann – ob man Kinder hat oder alleinstehend ist. Ich würde von einer voll arbeitenden, freiberuflichen Hebamme ausgehen, da wären wir mit dem monatlichen Einkommen vielleicht zwischen Assistenzarzt und Intensivschwester. Wir können nicht sagen, wir wollen mehr als ein Chefarzt verdienen, aber wir können auch nicht sagen, unser Einkommen soll unter dem einer Intensivschwester liegen.
Wir wollen im BfHD einen modellhaften Betrag erarbeiten. Fachleute berechnen für uns außerdem die anfallenden Kosten der Freiberuflichkeit. Wenn zum Beispiel 3.500 Euro am Ende rauskommen soll – das ist jetzt nur fiktiv – dann versuchen wir rückwärts zu rechnen: Wie viele Anmeldungen zur Geburt oder wie viele Nachsorgen brauche ich, um auf dieses Einkommen zu kommen – „Flauten“ und Ausfälle durch Krankheit, Fortbildungen und Urlaub müssen darin berücksichtigt sein. Ich muss wissen, was passiert in den Monaten, wo ich weniger Einnahmen habe.
Sowie erste Zahlen vorliegen, werden wir das intern und in unseren Quartalstreffen mit einer möglichst breiten Mitgliedschaft diskutieren. Zum Spätsommer werden wir dann Zahlen haben.

Reicht die Zeit aus, dass Sie diese Zahlen noch rechzeitig in die Verhandlungen einbringen können?

Die Zeit wird ausreichen. Man muss nicht alles bis ins letzte Detail ausgefeilt haben.
Ich glaube nicht, dass wir noch beweisen müssen, dass wir eine wichtige Arbeit leisten. Es wird ganz unromantisch an die Fakten gehen: Wie oft muss eine Hebamme telefonieren, wie viele Fahrten hat sie im Durchschnitt. Da ist es wichtig, dass wir Zahlen in der Tasche haben. Klar, sie müssen sparen und wir müssen jetzt sehen, wo können wir ein bisschen nachgeben. Das ist Verhandeln. Andererseits gibt es auch eine gesellschaftliche Verpflichtung uns gegenüber: dass wir nicht „verhungern“.

Werden die bisherigen Unterschiede von Ost und West bei den Verhandlungen auch bearbeitet? Soll die Gebührenordnung einheitlich werden?

Ich finde eine Angleichung der Gebühren sehr wichtig. Ich sehe das hier in Brandenburg: Ich bin an der Stadtgrenze von Berlin tätig und kann für die Brandenburger Frauen zehn Prozent weniger abrechnen als für Frauen aus der Stadt. Auch den Frauen gegenüber ist es ungerecht, wenn ich sage, ich nehme lieber die zwei „Westfrauen“ an. Die bisherige Regelung ist diskriminierend.

Im § 134a des SGB V findet sich der Passus, dass die Vertragsparteien die berechtigten wirtschaftlichen Interessen der freiberuflichen Hebammen zu berücksichtigen haben. Müssen die betriebswirtschaftlichen Belange von Hebammen offen dargelegt werden, um dem neuen Gesetz gerecht zu werden? Oder ist alles letztlich eine Sache der Verhandlungen?

Nein, diese Formulierung im § 134 a bedeutet, dass nicht nur die Krankenkassen mit ihren Einsparungsbestrebungen im Mittelpunkt der Verhandlungen stehen, sondern eben die wirklich berechtigten Bedürfnisse der Hebammen Berücksichtigung finden müssen. Natürlich werden wir verhandeln und unsere Vorstellungen benennen. Aber erst einmal schauen wir auch genau, was uns von der anderen Seite angeboten wird. Es kann sein, dass wir unsere Zahlen dann gar nicht aus der Tasche ziehen müssen.

Wie sollen Betriebskosten oder Verwaltungsaufwand künftig im Stundenlohn für die Hebammentätigkeit berücksichtigt werden, beispielsweise der zeitliche und finanzielle Aufwand für das Schreiben von Rechnungen, Anschaffungen für die Praxis oder berufliche Fortbildungen? Derartiger Aufwand scheint neben der tatsächlichen Hebammenleistung im bisherigen Stundenlohn nicht enthalten zu sein – bei Handwerkerrechnungen ist man daran gewöhnt.

Nein, diese Kosten sind heute in unserer Vergütung nicht enthalten. Wir sind am unteren Ende mit unserem Stundenlohn – es grenzt an Selbstausbeutung. Unsere Betriebswirtin schüttelt den Kopf, für welchen Lohn wir arbeiten und was wir dafür alles leisten. Viele sagen, unsere Tätigkeit sei „Liebhaberei“ und nicht ein richtiges Geschäft. Dabei tragen wir Verantwortung für Leben und Tod. Unsere Bezahlung muss realistisch angesiedelt werden. Die elektronische Datenübertragung bei der Abrechnung ist ein gutes Beispiel für Kosten, die auf uns zukommen. Die Krankenkassen haben dadurch große Vorteile, sie können beispielsweise auch leichter Plausibilitätsprüfungen durchführen. Langfristig ist es natürlich auch für Hebammen eine Arbeitserleichterung, die EDV zu nutzen.

Sind Hebammen zu bescheiden?

Vor 13 Jahren, als ich noch Schülerin war, stand bei einer Tagung eine Kollegin auf und sagte, wir müssten doch dankbar sein für unseren schönen Beruf. Gott sei Dank entwickelt sich zunehmend auch ein Geschäftssinn. Allein schon der „Eiertanz“, das Rufbereitschaftsgeld mit einer Frau zu vereinbaren – das muss man erst lernen.

Soll diese Rufbereitschaftsvergütung in Zukunft von den Kassen übernommen und in die Geburtspauschale eingerechnet werden? Paare, die sich für eine Geburt zu Hause oder einer Geburtshaus entscheiden, sind, verglichen mit einer Krankenhausgeburt, benachteiligt.

Wir werden erneut über die Rufbereitschaftspauschale verhandeln und hierbei auch Urteile aus anderen Berufen heranziehen, die besagen, dass die Rufbereitschaft als Arbeitsleistung und nicht als Freizeit anzurechnen ist.
Was die Geburtshäuser betrifft, wollen wir, dass die Betriebskostenpauschale im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) verankert wird und damit wäre sie dann eine Kassenleistung. Eine gesetzliche Grundlage für unsere Arbeit gibt es bisher nur in der Reichsversicherungsordnung von 1911. Wir wollen unsere Tätigkeitsfelder in das fünfte Sozialgesetzbuch einbringen. Das ist das Gesetz, worin geregelt wird, welche Ansprüche und Rechte die Frau, beziehungsweise die Leistungsempfängerin hat. Zum Thema Hebammenhilfe ist darin bisher so gut wie nichts zu finden. Allenfalls die Themen Empfängnisverhütung und Schwangerschaftsabbruch sind dort erwähnt. In einer Kooperation über fast zwei Jahre zwischen dem BDH, dem BfHD, dem Netzwerk der Geburtshäuser in Deutschland und der Koordinationsstelle der Berliner Geburtshäuser haben wir gemeinsam einen Entwurf zur Gesetzesänderung erarbeitet, den wir gerade eingereicht haben.

Wie funktioniert so eine Initiative? Muss man dazu Politiker im Boot haben?

Wir haben in unserer „SGB-V-Gruppe“ einen breitflächigen Entwurf erarbeitet, der die gesamte Hebammenarbeit abdeckt: alle Tätigkeiten von der Familienplanung bis zum Ende der Stillzeit, auch Punkte wie unsere Hinzuziehungspflicht werden da benannt. Dieser Gesetzesentwurf ist von unseren Justitiaren geprüft worden und wir haben außerdem einen Fachanwalt konsultiert, der darauf spezialisiert ist. Es war viel Arbeit, aber es ist ein guter Entwurf geworden; alle haben im demokratischen Stil daran mitgewirkt. Über den Gesetzesentwurf haben wir auch die Krankenkassen informiert, die ja unsere Verhandlungspartner sind. Sie stehen unserer Initiative zustimmend gegenüber. Dieser Rückhalt ist politisch natürlich sehr wichtig. Parallel dazu steht nun die Lobbyarbeit an: Alle, die jemanden aus dem politischen Leben kennen, machen ihn persönlich auf unser Anliegen aufmerksam. Natürlich nutzen wir auch alle politischen Kontakte, die im Laufe der vergangenen Jahre vom BfHD aufgebaut wurden.

Wann tritt die Gesetzesänderung frühestens in Kraft, vorausgesetzt sie wird angenommen?

Das ist schwer einzuschätzen. Solche Gesetzesinitiativen gehen einen langen Weg durch verschiedene Gremien, das kann schon ein oder zwei Jahre, manchmal auch länger dauern. Wichtig ist zunächst, die PolitikerInnen zu überzeugen, dass die Gesetzestextänderung notwendig ist. Dies dürfte nicht allzu schwierig sein. Ein Gesundheitssystem, das zum Thema Fortpflanzung lediglich Empfängnisverhütung und Schwangerschaftsabbruch regelt, steht in diesen Zeiten nicht gut da!

Es ist wenig passiert in den letzten Jahren, vermutlich sind deshalb auch viele Kolleginnen nervös geworden.

Gerade deswegen passiert im Moment besonders viel. Wir haben für 2006 ein volles Programm: Ganz oben stehen die Vertragsverhandlungen mit den Krankenkassen, gemäß dem Paragraphen 134a SGB V. In diesem Zusammenhang müssen wir uns über eine Schiedsstellenregelung einigen. Der BDH hat einen Vorschlag eingereicht, jetzt reichen die Kassen einen Gegenvorschlag ein. Dann wird man sich einigen, wie die Schiedsstelle aussehen wird – wie viele Mitglieder von jeder Berufsgruppe und wie viele unparteiische Mitglieder dabei sind. Und parallel dazu geht jetzt diese Änderung des fünften Sozialgesetzbuchs in den parlamentarischen Prozess, an dem die Verbände – nicht zuletzt im Hinblick auf die Selbstverwaltung – jahrelang gearbeitet haben. Wir gliedern uns damit stärker als bisher in das Gesundheitssystem ein, in dem wir bisher durch den Beistand des Ministeriums eine Sonderrolle eingenommen haben. Das hat vielleicht den Nachteil, dass wir unsere Tätigkeit nach außen transparenter präsentieren müssen. Aber es hat auch Vorteile: wir müssen als Berufsgruppe ernst genommen werden. Darunter darf natürlich unser Selbstbestimmungsrecht und unsere Autonomie nicht leiden.

Letztes Jahr gab es Konflikte zwischen Hebammen und Ärzten bei der Schwangerenvorsorge. Wird für die Zukunft sichergestellt, dass die Schwangerenvorsorge der Hebammen neben der ärztlichen unproblematisch abgerechnet werden kann?

Ich bin mir nicht sicher, ob dies wirklich auf die Dauer konfliktfrei ist, weil wir keine randscharfe Abgrenzung haben. Wenn unser Gesetzesentwurf durchkommt, wonach wir vom Eisprung bis zum Ende der Stillzeit unumstritten zuständig sind, wird es bleiben wie bisher, dass wir die Frau ausschließlich betreuen und das dann auch abrechnen können. Wir haben natürlich nichts gegen konstruktive Zusammenarbeit, aber die ganze normale Grundversorgung oder die physiologische Schwangerschaft liegt erst einmal in Hebammenhänden. Das ist nicht unbedingt immer allen klar.

Freiberuflich tätige Hebammen, die keinem Berufsverband angehören, müssen sich laut Gesetz dem Vertrag anschließen, der zwischen den Verbänden und den Kassen ausgehandelt wird. Wie geht das vor sich?

Dafür sorgen die Kassen: Sie werden einen entsprechenden Vordruck erstellen, mit dem solch eine Kollegin dem Vertrag beitreten kann. Genaueres wird Gegenstand der Verhandlungen sein.

Gehen Sie davon aus, dass der Vertrag mit den Kassen noch in diesem Jahr geschlossen wird? Werden die Hebammen Kompromisse eingehen, wenn die Zeit knapp wird?

Nein, keine Kompromisse! Wir werden uns einigen müssen, dazu sind wir gesetzlich verpflichtet – bis zum 30. November sollen die Verhandlungen abgeschlossen sein und ab 1. Januar 2007 sollen die neuen Regelungen gelten. Ich habe den Eindruck, dass die Kassen auch stark daran interessiert sind, dass wir das dieses Jahr noch schaffen. Wir müssen uns jetzt häufig treffen, haben für Mai sogar zwei Tage hintereinander reserviert.

Sie haben in früheren Jahren Erfahrungen in der Gewerkschaftsarbeit als Jugendvertreterin der Gewerkschaft und nachher Gesamtjugendvertreterin für Berlin gesammelt, kommt Ihnen das bei den Verhandlungen zugute?

Ich erlebe unsere Verhandlungen heute nicht so sehr als „Hauen und Stechen“, wie das damals in der freien Wirtschaft üblich war. Meine Erfahrung aus der Gewerkschaftsarbeit hilft mir heute. Ich habe „keine Bange“ vor den Verhandlungen, weil ich das bereits kenne. Aber es ist auch anders jetzt, die Fronten sind – bisher jedenfalls – nicht verhärtet, wir verhandeln auf Augenhöhe. Es macht einfach auch viel Spaß, weil es für uns so viel bedeutet.

Susanne Schäfer, herzlichen Dank für das Gespräch!

Die Interviewte
Susanne Schäfer hat 1979 Bürokauffrau gelernt. Sie war Gesamtjugendvertreterin für die Auszubildenden im Hertie-Konzern in Berlin und aktiv an der gewerkschaftlichen Frauenarbeit beteiligt. Anschließend arbeitete sie in selbstverwalteten Betrieben und hat nach der Hausgeburt ihres zweiten Sohnes die Hebammenausbildung begonnen. Seit 1996 ist sie Hausgeburtshebamme in Frankfurt am Main und Berlin, seit Sommer vergangenen Jahres Vorsitzende des Bundes freiberuflicher Hebammen Deutschlands (BfHD).

Katja Baumgarten: Wie werden Sie Ihr Amt als Präsidentin des BDH ausüben, welchen Führungsstil streben Sie an?

Helga Albrecht: Ich bin gerne im Gespräch und treffe meine Entscheidungen häufig erst über den Austausch mit anderen. Entscheidungen sollten nicht an anderen vorbei gehen. Jede Hebamme arbeitet unterschiedlich und hat andere Bedürfnisse. Ich bin froh, dass ich aus meiner eigenen beruflichen Erfahrung Vieles nachempfinden kann. Aber ein Mensch alleine kann das gar nicht angemessen einschätzen.

Sie möchten Ihre Entscheidungen auf eine breite Basis stellen?

Ganz genau. Ich verlagere gerne auf mehrere Schultern – im Sinne von Mitverantwortung tragen. Ich habe auch große Freude daran, Kontakt und ein gutes kollegiales Verhältnis mit den Hebammen zu haben. Konkurrenzdenken muss abgebaut werden. Wir können uns solche überflüssigen Probleme überhaupt nicht leisten, weil wir in ein paar Jahren zu wenige Hebammen sein werden – wenn man sieht, welche Leistungen in den ambulanten Bereich verlagert werden. Wir führen gerade eine Bedarfsanalyse zur genaueren Beurteilung der Hebammenarbeit durch. Nicht nur, ob wir wirklich fehlen – davon bin ich überzeugt – sondern wo wir fehlen.

Wann soll die Bedarfsanalyse veröffentlicht werden?

Die Arbeit steht am Anfang, zurzeit werden noch Gelder beantragt. Die Bedarfsanalyse ist sehr wertvoll, denn im Moment wird vieles noch aus „dem Bauch heraus“ beurteilt. Jeder erzählt, wie es bei ihm oder ihr in der Stadt oder auf dem Land gerade aussieht. Wir Hebammen müssen unsere Blickrichtung ändern – im Vordergrund sollte nicht nur stehen: „Was möchte ich arbeiten?“, sondern: „Was brauchen die Menschen hier in dieser Gegend?“ Das kann sehr unterschiedlich sein. Wenn man diese Lücken erkennt, verliert sich auch schnell die Konkurrenz – beispielsweise wenn in einer Region die Frage auftaucht: „Was machen wir mit der Geburtshilfe, wenn hier drei kleine Häuser schließen? Wer fängt das auf? Ist das eine Möglichkeit für uns?“ Diese Beweglichkeit fehlt mir noch bei den Hebammen. Wenn man vom Bedarf ausgeht, wird es sicher Überraschungen geben. Ich werde dafür werben, dass man sich nach diesen Bedürfnissen richtet, sonst entstehen Lücken, in denen es keine Hebammen gibt. Dann merkt man entweder: „Wir kommen gut ohne Hebammen aus!“ – das will ich nicht – oder aus der Not heraus übernehmen neue Gruppierungen angestammte oder vorbehaltene Hebammentätigkeiten. Das wäre schade. Wir haben einen tollen Beruf, in dem wir flexibel arbeiten können, wir müssen das nur nutzen!

Welche Ziele haben Sie hinsichtlich der drei Bereiche: Freiberuflichkeit, Angestelltenbereich und Ausbildung? Was werden die Schwerpunkte Ihrer Arbeit sein?

Bei den Freiberuflichen ist ein Schwerpunkt die Entlassung in die Selbstverwaltung. Wir brauchen dafür als Grundlage noch einmal eine Gebührenerhöhung und strukturelle Veränderungen der Hebammengebührenverordnung.

Es sollte doch noch zwei Stufen der Gebührenanhebung geben. Wann werden die umgesetzt?

Dafür werden wir die Zeit nicht haben. Es steht fest, dass am 1. Januar 2007 die Entlassung stattfindet. Wir müssen schauen, was wir in diesem Jahr erreichen können. Jetzt haben wir wenigstens wieder eine funktionierende Regierung.

Die Gesundheitsministerin Ulla Schmidt hat doch nicht gewechselt!

Ich hoffe, dass wir durch diese Kontinuität mit den Verhandlungen schneller zum Ziel kommen. Wir müssen ja außerdem noch mit den Krankenkassen über die Vorgehensweise für die Zeit danach sprechen. Da gibt es noch viel zu tun und das ist in diesem Jahr das Vorrangige.

Haben Sie bestimmte Schwerpunkte bei der Gebührenverhandlung?

Darauf möchte ich jetzt nicht gerne eingehen, denn die andere Seite liest mit!

Das Wegegeld, beispielsweise, ist zum letzten Mal 1994 erhöht worden – die Benzinpreise sind seitdem drastisch angestiegen!

Ja, das ist natürlich eine vordringliche Forderung – war es auch schon bei der letzten Verhandlung.

Ursprünglich sollten mit dem Wegegeld zu 40 Prozent die Kfz-Kosten und zu 60 Prozent der Zeitaufwand vergütet werden. Davon sind wir mittlerweile weit entfernt.

Ohne jetzt in eine falsche Richtung parteiisch zu sein, kann es auf der anderen Seite auch nicht sein, dass die Krankenkassen die explodierenden Benzinkosten auffangen – das muss man auch bedenken.

Aber das sind doch Kosten, die für die Hebammen anfallen. Die zunehmend teure Medizintechnik muss ja auch bezahlt werden. Da kann man doch die Krankenkassen in diesem Punkt nicht schonen.

Das ist auch richtig und da geht die Diskussion natürlich hin. Aber das ist sehr schwer durchzusetzen, da sind wir dran. Der zweite wichtige Schwerpunkt betrifft die Umstellung im Abrechnungssystem auf die DRGs in den Kliniken. Die freiberuflichen Hebammen sind dabei schlecht oder zum Teil gar nicht berücksichtigt. Wir müssen deutlich machen, wo wir mit unserer Tätigkeit in Erscheinung treten und in welchen DRGs wir berücksichtigt werden müssen. Sonst wird das eine Katastrophe! Das Thema DRGs betrifft auch immer mehr freiberufliche Hebammen, weil immer mehr Hebammen in Krankenhäusern Beleghebammen sind.

Es gibt immer noch viele Umwandlungen in Belegsysteme. Wie werden die Kolleginnen vom Verband unterstützt, dass sie vorteilhafte Verträge erhalten?

Verschiedene Expertinnen sind in diesem Bereich engagiert – vor allem die Beirätin für den freiberuflichen Bereich, Monika Selow. Bei ihr kommen meistens die Notrufe an. Außerdem ist das Thema seit vielen Jahren mein persönliches „Steckenpferd“: Ich habe viele Fortbildungen gegeben und betroffene Kolleginnen auch vor Ort beraten – bis heute. Die Kolleginnen sollten sich möglichst rechtzeitig melden, es steht von unserer Seite eine große Unterstützung für sie bereit! Es ist oft schon zu spät, wenn sie bereits Verträge in der Hand haben. Es gibt einen Mustervertrag vom BDH und viele Beratungs-Möglichkeiten. Wir haben außerdem vor einigen Jahren die Broschüre „Die Hebamme im Belegsystem“ herausgegeben.

Wie sehen Sie die Zusammenarbeit von freiberuflichen Hebammen und niedergelassenen Frauenärzten in deren Arztpraxen? Es gibt immer mehr Kolleginnen, die die Schwangerenvorsorge in den Arztpraxen machen und dabei zum Teil haarsträubende Verträge eingehen.

Auch dazu ist Aufklärungsarbeit notwendig und ich bitte alle Hebammen, sich beim BDH zu erkundigen.

Diese teuer erkaufte Symbiose bedeutet ja auch zum Teil Konkurrenz zu den freien Hebammen mit eigener Praxis, was manchmal zu Unmut führt.

Ja, ganz genau! Das entsteht aber oft aus Missverständnissen. Weil Hebammen, wenn sie in einer Praxis mitarbeiten, oft gar nicht klar ist, wie ihre Rechte sind. Manchmal scheuen sie sich auch, selbstbewusst aufzutreten, um endlich eine feste Arbeitsstelle zu haben. Aus solchen Beweggründen unterschreiben Hebammen auch unvorteilhafte Verträge – das ist bei Beleghebammen genau dasselbe. Das haben wir gar nicht nötig. Mir ist sehr wichtig, das Selbstbewusstsein von Hebammen zu stärken und unsere Eigenständigkeit zu erhalten, sodass wir anderen Berufsgruppen partnerschaftlich auf einer Ebene begegnen.

Was ist Ihr Augenmerk beim Angestelltenbereich?

Bei den Angestellten sind natürlich auch die DRGs ein wichtiger Punkt – das betrifft schon den Ausbildungsbereich, weil in den DRGs die Ausbildung noch nicht wirklich berücksichtigt wird. Keiner weiß genau, wie die Ausbildung in Zukunft finanziert wird.
Bei den angestellten Hebammen ist ebenfalls Selbstbewusstsein notwendig, zu schauen, wie man in der Klinik Stellen erhalten kann. Wie macht man sich interessant? Was kann man anbieten? Ich sehe oft, dass angestellte Kolleginnen in der Freiberuflichkeit das verwirklichen, wie sie eigentlich gerne arbeiten möchten. Dieses Potenzial geht den Kliniken verloren. Man muss dort erstmal die Kolleginnen motivieren, vielleicht auch eine Fortbildung machen und etwas ausprobieren. Man muss die Erlaubnis von der Ärzteschaft bekommen. Das ist anstrengend, aber es lohnt sich! Beispiele, wie die integrierte Wochenbettpflege, sind doch großartige Entwicklungen. Auch da sind wir gerne bereit, mit zu unterstützen.

Viele Kolleginnen arbeiten überbelastet im Krankenhaus, die Geburtenzahlen pro Hebamme haben zugenommen.

In diesem Punkt müssen wir uns bedeckt halten. Wir haben vor drei oder vier Jahren eine Analyse durchgeführt, wie die Situation der angestellten Hebammen ist. Damals ging man noch von der Personalanhaltszahl von einer Hebamme pro 118 Geburten aus. Bei dieser Analyse hat sich herausgestellt, dass einer Hebamme eigentlich nur im privatisierten Bereich beziehungsweise nur in konfessionellen Häusern mehr Geburten zugetraut werden. In den anderen Häusern sind sie gerade auf knapp 100 Geburten gekommen.

Tatsächlich? Prof. Vetter hatte beim Perinatalkongress im vergangenen Dezember von einer Zunahme der Geburten pro Hebamme gesprochen.

Ja, da hat jeder seine eigene Sichtweise.

Andererseits werden, wie ich gehört habe, nur zu 29 Prozent der Arbeitszeit tatsächlich Frauen bei der Geburt betreut – der Rest besteht aus anderen Tätigkeiten.

Das ist das Problem!

Ist es dann ein falscher Schlüssel, die Kreißsaalarbeit der Hebammen nur auf die Geburten zu beziehen?

Ganz genau. Wenn man es nur an den Geburten festmacht, kann man zunächst keine Überlastung erkennen. Aber die Tätigkeiten sind für Hebammen in einer Klinik ganz andere geworden. Deswegen haben sie nicht mehr die Zeit, sich wirklich um die Frauen zu kümmern. Aber es ist unglaublich, was Hebammen zusätzlich alles tun müssen – sie arbeiten teilweise bis zu 50 Prozent in der gynäkologischen Ambulanz. Wie soll ich denn eine Frau betreuen, wenn in meinem Dienst drei oder vier Frauen von draußen kommen, die ich dann erstmal versorgen muss? Solche Kolleginnen möchte ich unterstützen, Möglichkeiten zu suchen, wie sie wieder an die originären Tätigkeiten herankommen. Auch wenn die Drohung der Entlassung in die Freiberuflichkeit, ins Belegsystem im Raum steht. Oder zu gucken: Wie können Hebammen außerdem noch arbeiten? Zum Beispiel denken die wenigsten Hebammen an Aufstiegsmöglichkeiten in einem Krankenhaus. Ich finde es wichtig, auch Hebammen in Pflegedienstleitungen zu haben oder als Abteilungsschwester – dann ist es eben eine Abteilungshebamme. So etwas gibt es noch viel zu wenig.

Gibt es für Hebammen hinreichend spezielle Fortbildungen vom Verband?

Wir haben jetzt in Stuttgart den zweiten Durchgang der Weiterbildung zur Leitungshebamme. Diese Fortbildungen sind sehr erfolgreich. Die Hebammen, die sich dazu entschließen, machen das sehr gerne – häufig aber mit großen Einbußen, weil sie selten von ihren Häusern ausreichend unterstützt werden. Andererseits haben wir inzwischen auch viele Hebammen, die studiert haben, die dann im Pflegemanagement oder in der Pflegewissenschaft ebenfalls leitende Positionen einnehmen könnten. Da ist noch viel Potenzial, wo Hebammen sich noch nicht das Recht nehmen, diese Stellen einzunehmen.

Welche Ziele haben Sie zur Verbesserung unserer Hebammenausbildung?

Zunächst müssen wir eine Lösung finden, wie die Finanzierung von Ausbildungsplätzen sichergestellt werden kann. Ein Problem dabei ist außerdem: Es gibt Hebammenschulen, deren ärztliche Leiter kein Interesse daran haben, sie zu halten. Wenn die Ausbildung nicht ausreichend aus dem Pflegesatz finanziert wird – was ja schon immer schwierig war – dann wird es natürlich noch schwieriger und es wird Schließungen geben! Außerdem müssen auch die neuen EU-Richtlinien innerhalb unserer Ausbildung umgesetzt werden, dass wir da den Anschluss nicht verlieren. Da sind wir das Schlusslicht.

Muss dafür das Hebammengesetz geändert werden?

Nein, nicht für die Umsetzung der EU-Richtlinien. Aber wenn wir die akademische Ausbildung einführen, beispielsweise als Fachhochschulstudium, dann müsste unter Umständen das Gesetz geändert werden.

Wie stehen Sie zur Fachhochschulausbildung?

Zur Fachhochschulausbildung an sich stehe ich positiv, denn dadurch bekommt die Hebammenausbildung einen anderen Stellenwert. Mir ist natürlich außerordentlich wichtig, dass die praktische Seite der Ausbildung nicht zu kurz kommt. Deswegen bin ich auch von der Fachhochschule überzeugter, als von der Uni, weil man dort einen stärkeren Praxisbezug hat.

Kann man den Praxisbezug im Rahmen eines Studiums sicherstellen?

Ich habe kein Konzept in der Tasche, trotzdem bin ich davon überzeugt, dass es funktioniert. In den Diskussionen der letzten Jahre gab es große Skeptikerinnen. Ich selbst bin Hebamme ohne Abitur, mit zweijähriger Ausbildung und habe nicht das Gefühl irgendwelcher Defizite. Trotzdem erscheint es mir wichtig, sich der internationalen „Landschaft“ anzugleichen. Wenn wir das nicht tun, dann werden wir auch nicht anerkannt.
Alleine, wenn man daran denkt, wie schlecht die Stellung und die Bezahlung der Lehrerinnen für Hebammenwesen ist, im Verhältnis zu dem, was sie zu leisten haben. Sie sollen die zukünftigen Hebammen gut ausbilden – dafür sollten sie die entsprechende Unterstützung und Anerkennung bekommen.

Plädieren Sie für eine zweigliedrige Ausbildung – entweder Fachhochschule oder die klassische Hebammenschule im Krankenhaus – oder sollte es künftig nur noch die Fachhochschulausbildung geben?

Das kann ich noch nicht beantworten. Ich weiß auch nicht, wie weit das schon gediehen ist. Damit will ich mich in Kürze sehr intensiv auseinandersetzen, weil da Weichen gestellt werden, die für die nächsten Jahre bindend sind.

Haben Sie nicht die Sorge, dass bei einer Gesetzesänderung, die dafür eventuell notwendig ist, die Hinzuziehungspflicht verloren geht?

Natürlich, das ist die große Sorge. Aber nur aus Sorge darum können wir die Situation nicht so belassen, wie sie ist. Umso wichtiger ist es, dass wir weiter mit unserer Erhebung belegen, wie wichtig die Hebammenarbeit ist.

Ist Deutschland nicht das einzige Land, in dem die Hinzuziehungspflicht gesetzlich verankert ist?

Genau das ist der Grund, warum man mit dieser Sache auch von unserer Seite aus so zögerlich umgeht: weil diese große Angst besteht. Da kann man wirklich die Hebammen nur immer wieder in Erinnerung bringen und sagen, was wir tun – dass die Hinzuziehungspflicht nicht verloren geht und Deutschland vielleicht sogar Stolz darauf ist. Das muss unser Ziel sein, sonst dürfen wir das gar nicht anpacken.

Gibt es Konzepte, wie künftig die Finanzierung der Hebammenausbildung sichergestellt wird?

Ursprünglich war geplant, dass die Ausbildung von einem Teil des Pflegesatzes finanziert werden soll. Aber das ist zu wenig und da gibt es auch sehr viele unterschiedliche Interessen. Es werden ja nicht nur Hebammen in den Kliniken ausgebildet, sondern auch die Pflegekräfte und ihre Anzahl ist noch viel höher. Das Verständnis für dieses Problem fehlt noch. In den Kliniken arbeitet man dafür, dass dort die Versorgung stattfindet, die Ausbildung steht nicht an erster Stelle. Der deutsche Pflegerat und wir Hebammen machen immer darauf aufmerksam und ziehen hier an einem Strang. Da ist zuzeit viel in Bewegung. Martina Klenk, unsere Beirätin für den Angestelltenbereich und Lisa Janicke, die Beirätin für den Ausbildungsbereich, arbeiten daran mit. Mehr kann man im Moment noch nicht sagen, weil bei diesen DRGs immer sehr langsam durchsickert, bis man etwas erfährt.

Ich war bei den Diskussionen auf dem Perinatalkongress in Berlin erschrocken, wie wenig ausgereift das DRG-System noch zu sein scheint. Auch viele verantwortliche Klinikchefs warfen widersprüchliche Fragen auf.

Es gibt einige Kliniken, die zur Festsetzung der DRGs jetzt schon probeweise damit arbeiten sollen. Kliniken sind sehr unterschiedlich strukturiert. Viele Verantwortliche verschließen auch von Seiten der Kliniken die Augen und sagen: „Bevor das nicht fertig ausgearbeitet ist, befassen wir uns damit gar nicht erst.“ Es gibt da sehr unterschiedliche Reaktionen. Unser Problem ist, dass die Idee aus Australien kommt: Dort ist das System der medizinischen Versorgung ein völlig anderes ist und die Hebammen arbeiten dort anders. So müssen wir uns bei vielen Punkten melden und sagen: „Moment mal, hier fehlt die Hebamme!“

In Australien gibt es keine freiberuflichen Hebammen?

Genau – es ist ein ganz anderes System, wie die Hebammen dort arbeiten und wie sie bezahlt werden. Deswegen ist es für uns neu, was jetzt verlangt wird. Nun sind die Hebammen aber eine kleine Gruppe, wo jeder lächelt und sagt: „Dieses Problem muss man nicht vorrangig behandeln.“ – und dann sind wir bei den Fallpauschalen mal drin und dann wieder draußen. Das macht mich fertig! Da gibt es große Widerstände. Wer hat auch schon Lust eine solche Arbeit zu tun?

Offenbar haben nicht viele Fachleute Interesse daran, sich in die Thematik rein zu denken.

Ja, vor allem, wenn man sieht, wie viel Zeit die Ärzte in den Krankenhäusern brauchen, um diese Abrechnungen am PC zu machen. Das ist wirklich keine Freude, dadurch wird viel Arbeitszeit für die Patienten gekürzt. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH), das die Entwicklung der DRGs erarbeitet, ist ein großer Apparat. Dort gibt es 100 Anfragen oder Eingaben pro Tag. Wann die Hebammen mit ihren Belangen an Reihe kommen, ist die Frage. Das neue Abrechnungssystem betrifft und bewegt den ganzen Gesundheitsbereich. Selbst wenn jetzt gesagt wird, bis 2008 müssen alle Krankenhäuser mit diesem System abrechnen: Es fördert nicht gerade die zügige Berechnung, wenn man inzwischen hört, dass man in Australien davon schon wieder abkommt. Das motiviert nicht gerade!

Was ist Ihnen das wichtigste, vordringlichste Anliegen für die Zukunft der Hebammen?

Das Wichtigste ist mir, dass der Hebammenberuf nicht in die zweite Reihe rückt, sondern dass er eine noch zentralere Rolle spielt. Wir sind in den Familien – gerade in den ersten Jahren, wo sonst niemand die Kinder sieht, bevor sie in den Kindergarten kommen. Ich hoffe, dass wir auch in Zukunft genügend Hebammen für diese Arbeit haben.

Frau Albrecht, herzlichen Dank für das ausführliche Gespräch. Alles Gute für Ihr Amt als Präsidentin!

Im ersten Teil des Gesprächs blickt Helga Albrecht auf ihren beruflichen Werdegang als Hebamme zurück.

Die Interviewte
Helga Albrecht wurde1955 in Berlin geboren und machte ihr Hebammenexamen 1976. Bis 1995 war sie zunächst in Vollzeit, später in Teilzeit in verschiedenen Kliniken tätig. Seit 1983 nahm sie die freiberufliche Tätigkeit auf mit Geburtsvorbereitung, Rückbildungsgymnastik und Wochenbettbetreuung, von 1996 bis 2000 auch mit Hausgeburtshilfe und Praxis. Seit 1996 war sie ausschließlich freiberuflich tätig. Von 1991 bis 1998 war sie Landesvorsitzende des LV Schleswig-Holstein, von1997 bis 2002 Mitglied im Präsidium des BDH. Am 18. November 2005 wurde sie zur Präsidentin des BDH gewählt.